אבחון של קרע מפרצת

אבחון הקרע של מפרצת מתבצע על בסיס התמונה הקלינית שתוארה לעיל ונתונים של שיטות חקירה נוספות. יחד עם זאת, הגיל, מידע על מחלות במקביל (דלקת כלי הדם, סוכרת, מחלות דם, לחץ דם כלייתי, יתר לחץ דם) יש לקחת בחשבון.

לעתים קרובות יותר התפרצו מפרצות אצל אנשים צעירים ובני גיל העמידה שאין להם אנמנזה של יתר לחץ דם עורקי, אם כי נוכחותם של האחרונים אינה שוללת את האפשרות של קרע במפרצת. אם בעבר היו התקפות דומות של כאב ראש פתאומי עם תודעה לקויה ותסמינים נוירולוגיים מוקדמים, ניתן להניח במידה רבה של הסתברות של דימום מפרצוני. יחד עם זאת, אם היו יותר משלושה התקפים כאלה והחולה נשמר מבחינה תפקודית, כדאי לשקול את הקרע של המום arteriovenous, שכן הקורס שלהם הוא פחות חמור.

שיטה חשובה היא מדידת לחץ הדם על שני העורקים הברכיים. לחץ דם עורקי אצל אנשים שלא היו לו בעבר, מאשר את ההשערה של דימום אפשרי ממפרצת.

שיטה פשוטה, סבירה ואמינה מבחינה דיאגנוסטית לאימות דימום תת-קרקעי הוא ניקוב מותני. זה יכול להיות מיוצר בשעות הקרובות לאחר הקרע והוא מצוין בהחלט בנוכחות תסמונת קרום המוח.

התוויות נגד לנקב המותני הם:

• תסמונת פריקה;
• חסימת מסלולי הליקר;
• הפרות בולטות של תפקידים חיוניים: Cheyne-Stokes מצוקה נשימתי, ביוטה, מסוף; לחץ דם לא יציב עם נטייה לירידה (לחץ סיסטולי 100 מ"מ ומטה);
• נוכחות של המטומה בתוך הגולגולת האחורי
• גולגולת. 

הרבה CSF לא צריך להיות נסוגה, כפי שהוא יכול לעורר חוזרים דימום. הוא רק צריך למדוד את לחץ CSF ולקחת את המחקר של 2-3 מיליליטר, כדי להבטיח כי הדם בנוזל השדרה אינו נגרם על ידי מניפולציות שגויות מבחינה טכנית. כידוע, התכונה הפתוגונומית של הדימום התרחשה היא תערובת משמעותית של דם בנוזל השדרתי. לעתים קרובות קשה להבין אם הוא דם טהור או משקה חריף מוכתם בדם. הוכחת שהאחרון היא לחץ CSF גבוה נמדד על ידי מד לחץ, ולבצע בדיקה פשוטה, אשר מורכבת ביישום טיפות על הגזה (טיפת הדם יש צבע אדום מונוכרום, ואילו הנוזל השדרתי מוכתם בדם, ומשאיר טיפת שני טון במרכז - נקודה צבועה בצבעים העזים הוא מוקף בהילה של צבע כתום או ורוד). אם הדם הזה לרדת מן החללים תת-עכבישי מוחין, אז על ידי צנטריפוגה של המשקע יהיה שפע של תאי דם אדומים hemolyzed ו ב supernatant - המוגלובין חופשי, בשל אשר צבעו ורוד או אדום. בעת ביצוע מחקר בתקופה מאוחרת, כאשר תהליך של תברואה של CSF כבר בעיצומו, האחרון יהיה צבע xanthochromic. אפילו במקרה של הודאה מאוחרת יכול לקבוע את הנוכחות של הדם CSF באמצעות ניתוח spectrophotometric של הנוזל השדרתי המאפשר זיהוי של מוצרים לייצר ריקבון המוגלובין לאחר 4 שבועות.

השיטה המודרנית חשוב האבחון של קרע במפרצת וניטור constrictive - arteriopathy stenotic הוא דופלר transcranial קולי, אשר חשוב באסטרטגיה אבחון וטיפול משמעותי. השיטה מבוססת על אפקט דופלר ידוע: אות קולית מוחזר מן נע תאי דם משנה הקצב שלהם, אשר נקבע על ידי מידת מהירות הקווית זרימת דם. האצת מופעים שלה (חוק ברנולי) הצטמצמות לומן של כלי שיט לפי מחקר - כיווץ כלי דם או arteriopathy. Multisegmentarnaya ואופייני arteriopathy דיפוזי עבור קרע במפרצת, והצמצום בולט יותר, קצב זרימת דם סיסטולי הגבוה ומדד פעימה גבוה (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred שבו "= LSKsist LSKdiast + / 2).

בהתאם לכך, מבודדת, arteriopathy מובהק קריטי מבודד. נתונים אלה מאפשרים לך לבחור את הטקטיקה הטיפולית הנכונה. אם למטופל יש ארטריופתיה קריטית, טיפול כירורגי הוא התווית. ביצוע דופלרוגרפיה גולגולתי בדינמיקה מאפשר להעריך את מצב זרימת הדם במוח, על בסיס אשר לבחור את הזמן האופטימלי לביצוע התערבות כירורגית עם מינימום במונחים בודדים, מידת ההידרדרות של הפרוגנוזה. כפי שכבר צוין, תקופה זו מתרחשת בדרך כלל 12-14 ימים לאחר הקרע של מפרצת. החלת Nimotop מהיום הראשון של דימום מאפשר לך לבצע את הפעולה במועד מוקדם יותר. הדינמיקה של הצטברות לומן הכלים קשורה למרפאה: העמקת האיסכמיה מלווה בהחרפת מצבו של המטופל, עלייה בסימפטומים נוירולוגיים מוקדמים, פגיעה מתמשכת בתודעה.

מתאם דומה נצפה עם הנתונים של טומוגרפיה ממוחשבת צירית (ACT). זה האחרון לא רק אבחון, אלא גם ערך פרוגנוסטי, המאפשר לך לבחור את טקטיקות הטיפול הנכון ולחזות את התוצאה. על פי ACT, SAK יכול להיות מזוהה, במקרים מסוימים, הצטברות מקומית של דם בבורות הבסיס יכול לספק מידע על לוקליזציה של מפרצת קרועה. ב 15-18% מהחולים ACT מגלה hematomas heracerebral של נפח שונים, intraventricular שטפי דם. חשיבות רבה היא חומרת תסמונת העקירה: דפורמציה והעתקה של חדרי המוח, הדמיה ומצב המעטפת של גשר הגשר. עם טמפורו- tentorial wedging, הטנק הזה הוא מעוות, או לא דמיינו בכלל, אשר יש ערך פרוגנוסטי עניים. יחד עם זאת, ACT מאפשר לדמיין את האזור של בצקת איסכמית של המוח עם הפרטים של גודלו לוקליזציה.

בהתאם לחומרת מצבו, TCD נתונים קליניים, ACP, electroencephalography (EEG), ישנם שלושה דרגות החומרה של איסכמיה מוחית בשל כיווץ כלי דם - arteriopathy: פיצוי ו decompensated subcompensated.

1. איסכמיה מוגזמת מאופיינת ב: מצב החולים המקבילים לתא II-II ב H - H; סימפטומטולוגיה מוקדית קלה; CSA מעורבים 2-3 חלקים של העורקים של הבסיס של המוח; איסכמיה על פי טומוגרפיה ממוחשבת צירית, המכסה 1-2 חלקים של המוח; סוג II EEG (פי VV לבדב, 1988 -. הפרת מתונה בפעילות ביואלקטריים מוחות, אזור שינויים המאוחסנים רושם עורפי אלפא-קצב פולימורפיים, ב perednetsentralnyh מוביל - nonroughness מבוטאת - 0 פעילות).
2. איסכמיה תת-מחלתית: מצב החולים המקביל לכיתה ג 'לפי H-H; תסמין בולט סימפטום המתאים לאזור של עווית עורקים ואיסכמיה; התפשטות של CSA ל 4-5 חלקים של העורקים; התפשטות תהליך איסכמי לפי ACT על ידי 2-3 חלקים; סוג III EEG (הביע הפרעות בפעילות החשמלית, הפרעה ו - על פעילות polymorph קצב ברקע - בטווח 0 עד לרישום זיקוקי גבוהה משרעת בילטרלי - פעילות סינכרונית איטי-גל למשך זמן ארוך יותר 1 ms).
3. איסכמיה מפוצלת: חומרת המצב על פי H-H IV-V; סימפטומים נוירולוגיים מוקדמים ברוטו, עד אובדן מוחלט של פונקציות; CSA מופץ ל -7 קטעים של העורקים הבסיסיים ועוד; שכיחות האיסכמיה ע"י ACT היא 4 או יותר; IV סוג של שינויים EEG (הפרות ברוטו של הפעילות ביו אלקטריים של המוח, הפעילות של אופי סינכרוני סינכרוני של הלהקה A שולטת על כל מוביל).

חומרת חולים ביום הראשון מרגע קרע של מפרצת תלויה לא כל כך הרבה על arteriopathy (אשר עדיין לא הזמן לפתח היצרות של העורקים הנגרמת על ידי מנגנוני myogenic ויכול להיות מוסמך כמו arteriospazm) כפריצת דרך הדם SAH מסיבי החדרים של המוח, בנוכחות ולוקליזציה של התוך-מוחי המטומה, בעוד יום 4-7-ה, ובמיוחד על שבוע 2 של חומרת המצב נקבעת בעיקר לפי חומרת arteriopathy. בהינתן הדפוס הזה, הדרגתי לעיל אינו מקובל לחלוטין לכל הדימום במהלך תקופות, ומאפשר להגדיר את הסיכון התפעולי שפתח כתוצאת מאיסכמיה של ההודאה המאוחרת של מטופלים באמצעות ניתוח רב משתנה. לכן, במקרה של פיצוי Cerebrolysin 50 ניתוחי איסכמיה tral יכול להתבצע באופן מיידי, בעוד שאלת מדינת subcompensated של התערבות תוחלט על בסיס פרטני. איסכמיה decompensated היא אחת מתוויות לטיפול כירורגי בחולים כפופים טיפול שמרני פעיל דומה כדי לשפר את מצבם (בדרך כלל, ניתן יהיה 3-4 שבועות אצל החולים ששרדו).

"תקן הזהב" באבחון של מפרצת עורקית של כלי דם מוחיים הוא אנגיוגרפיה מוחית. היא מאפשרת לזהות את צק aneurysmal נושאת העורק שלו, את חומרת הצוואר ולפעמים תיק ילד (מיקום פרץ), בנוכחות פקיק בתוך המפרצת, את arteriopathy החומרה והשכיחות. הערך האינפורמטיבי של האנגיוגרפיה תלוי בשיטת החקירה ובכישרון האבחון של המנגנון האנגיוגרפי. מערכת מחשב מודרנית עיבוד angiographs המתמטי מצוידת בתמונות והאנגיוגרפית, מאפשר להגדיל את עורק חלק רצוי בניגוד להגדילו, כדי לחסל את התמונה של מבני עצם כלי שני, על גבי החלק נתח (אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלית). יש טכניקה זו יתרונות על פני סדרה קונבנציונלי לאור האפשרויות של מנוגדים כל הבריכות ללימוד אחד עם מינימום של חומר ניגוד, הוכחת חומר ניגוד קידום רציף עבור מיטת כלי דם (ניטור וידאו) כדי לחשב מהירות זרימת דם; ניהול ציר רב, בכל זווית רצויה, אנגיוגרפיה.

דיוק אבחון תוך שימוש בטכניקות כגון גבוהות ככל 95%. עם זאת, המחקר והאנגיוגרפית בתקופה החריפה עשוי להיות שקרית-שלילי. בחלק מהמקרים (2%) אפשרי בשל שק aneurysmal ביצוע או ההמונים טרומבוטיים הביע התכווצות accumbens קטע העורק עם חוסר מבנים בניגוד. מחקרים חוזרים מתבצעים 10-14 ימים והוא יכול לזהות מפרצה. לדברי מבנים פתולוגיים בספרות נתונים בעולם נמצאים 49-61% מהחולים עם SAH. דימום הנותרים בשל סיבות אחרות (microaneurysms לא דמיין ידי אנגיוגרפיה, יתר לחץ דם עורקים, גידולים, עמילואיד angiopathy, coagulopathy, נגע טרשתי של דפנות הכלי, וסקוליטיס, telangiectasia המורגי התורשתי).

התוויות-נגד למחקר הן:

• הפרעות נשימה מרכזיות (tachypnea, נשימה פתולוגית, עצירת נשימה ספונטנית), tachyarrhythmia חמורה;
• לחץ הדם מערכתית יציבה עם נטייה תת לחץ דם, כולל תרופות נשמר 100 מ"מ (בלחץ מתחת 60 מ"מ במהלך תופעה שנצפתה אנגיוגרפיה "" עצור - בניגוד "או psevdokarotidotromboz בשל לחץ יתר בחלל של הלחץ של הגולגולת בעורק התרדמה הפנימי, שבו הדם עם חומר ניגוד אינה לחדור לתוך כלי גולגולתי ואבחון מפרצת הוא בלתי אפשרי);
• הפרעות נשימה עקב חסימה של דרכי הנשימה (לפני חיסולו).

במקרה של המטופל IV-V על פי NN, המחקר יכול להתבצע רק במקרה של ניתוח דחוף; במקרים מנוגדים רצוי לדחות אותו עד שישתפר מצבו של המטופל.

שיטות האנגיוגרפיה שונות, אך ניתן לחלקן לשתי קבוצות: ניקוב וצנתור. טכניקות לנקב מבוצעות על פי סלדינגר שונים רק באיזה מן העורקים הוא ניקב להציג סוכן ניגוד לתוכו. אנגיוגרפיה של הצוואר (הכנסת ניגוד לעורק הראש הראשי) ואנגיוגרפיה של השחי (הכנסת ניגוד לעורק השן) מבוצעות לרוב. זה האחרון מאפשר בניגוד לעורק השדרה, ואם נעשה בצד ימין, אז האגנים של העורקים הימנית של החלבון הימני והימני הם מנוגדים.

שיטת לנקב מאפשרת להשיג ניגוד טוב של העורקים, קל יותר לסבול על ידי המטופלים ונותן פחות סיבוכים, כי דורש את ההקדמה של כמות קטנה יותר של סוכן ניגוד. חסרונה הוא חוסר היכולת של מחקר אחד לקבל מידע על כל אגני העורקים של המוח. לכן, באבחון של מפרצות, צנתור או אנגיוגרפיה סלקטיבית משמש לעתים קרובות. בדרך כלל צנתר מוחדר דרך העורק הפמוראלי אל קשת האב העורקים, ומשם הוא נישא בעקביות לכל העורקים המספקים דם למוח. לכן, עבור מחקר אחד אתה יכול לקבל מידע על כל אגני העורקים של המוח. זה חשוב במיוחד כאשר המרפאה ואת הנתונים של שיטות מחקר נוספות לא מצליחים להקים את לוקליזציה של מפרצת. בנוסף, יש צורך במידע על כל האגן, מכיוון שכאמור, 10-15% סובלים ממספר מפרצות של עורקים שונים. החסרון של השיטה הוא העמלנות שלה. משך המחקר ואת הצורך להשתמש כמות גדולה של בינוני בניגוד, אשר במספר מקרים יכול לגרום לסיבוכים בצורה של העמקת אנגיוספזם ואת הצמיחה של איסכמיה מוחית. ככלל, תופעות אלה הפיכות והן מוציאות בהצלחה רפואית.

[1], [2], [3]