אבחון של מפרצת קרועה

אבחון קרע במפרצת מבוסס על התמונה הקלינית שתוארה לעיל ועל שיטות מחקר נוספות. גיל ומידע על מחלות נלוות (דלקת כלי דם, סוכרת, מחלות דם, יתר לחץ דם בכליות, יתר לחץ דם) נלקחים תמיד בחשבון.

לרוב, מפרצות נקרעות אצל אנשים צעירים ובגיל העמידה שאין להם היסטוריה של יתר לחץ דם עורקי, אם כי נוכחותו של האחרון אינה שוללת את האפשרות של קרע במפרצת. אם התקפים דומים של כאב ראש פתאומי עם פגיעה בתודעה ותסמינים נוירולוגיים מוקדיים התרחשו בעבר, סביר מאוד שמדובר בדימום מהמפרצת. יחד עם זאת, אם היו יותר משלושה התקפים כאלה והמטופל נשמר תפקודית, כדאי לשקול קרע של מום עורקי-ורידי, מכיוון שמהלך הקרע פחות חמור.

שיטה חשובה היא מדידת לחץ דם בשני עורקי הזרוע. יתר לחץ דם עורקי אצל אנשים שלא סבלו ממנו בעבר מאשר את ההנחה של דימום אפשרי ממפרצת.

שיטה פשוטה, נגישה ובעלת ערך אבחנתי לאימות דימום תת-עכבישי היא ניקור מותני. ניתן לבצע אותו בשעות הקרובות לאחר הקרע והוא בהחלט מומלץ בנוכחות תסמונת קרומי המוח.

התוויות נגד לניקור מותני הן:

• תסמונת פריקה;
• חסימה של מסלולי נוזל השדרה;
• הפרעות חמורות בתפקודי חיוניים: הפרעות נשימה מסוג שיין-סטוקס, ביוט וטרמינלי; לחץ דם לא יציב עם נטייה לירידה (לחץ סיסטולי 100 מ"מ ומטה);
• נוכחות של המטומה תוך גולגולתית בגב
• גומת גולגולת.

לא מומלץ להוציא הרבה נוזל מוחי שדרתי, מכיוון שהדבר עלול לעורר דימום חוזר. יש צורך רק למדוד את לחץ הנוזל השדרתי ולקחת 2-3 מ"ל לניתוח כדי לוודא שתערובת הדם בנוזל השדרתי אינה תוצאה של מניפולציה שבוצעה בצורה שגויה מבחינה טכנית. כידוע, מאפיין פתוגנומוני של הדימום שהתרחש הוא תערובת משמעותית של דם בנוזל השדרתי. לעתים קרובות קשה להבין ויזואלית האם מדובר בדם טהור או בנוזל מוחי שדרתי מוכתם בדם בעוצמה. אישור לכך הוא לחץ נוזל מוחי שדרתי גבוה הנמדד על ידי מנומטר ובדיקה פשוטה המורכבת ממריחת טיפה על מפית גזה (לטיפת דם יש צבע אדום אחיד, בעוד שנוזל מוחי שדרתי מוכתם בדם משאיר טיפה דו-צבעית: במרכז יש נקודה בצבע עז מוקפת בהילה כתומה או ורודה). אם מדובר בדם שירד מהחללים התת-עכבישיים המוחיים, אז במהלך הצנטריפוגה יהיו הרבה אריתרוציטים שעברו המוליזה במשקע, והמוגלובין חופשי בסופרנטנט, שבגללם צבעו יהיה ורוד או ארגמן. בעת ביצוע מחקר בתקופה מאוחרת, כאשר תהליך החיטוי של נוזל השדרה כבר בעיצומו, לאחרון יהיה בעל צבע קסנטוכרומי. גם במקרה של אשפוז מאוחר, ניתן לקבוע את נוכחות הדם בנוזל השדרה באמצעות ניתוח ספקטרופוטומטרי של נוזל השדרה, המאפשר זיהוי של תוצרי פירוק המוגלובין לאחר 4 שבועות.

שיטה מודרנית חשובה לאבחון קרע במפרצת ולניטור ארטריופתיה קונסטריקטיבית-סטנוטית היא אולטרסאונד דופלר טרנסגוליאלי, שחשיבותו באבחון ובבחירת טקטיקות טיפול משמעותית מאוד. השיטה מבוססת על אפקט דופלר הידוע: אות אולטרסאונד המוחזר מתאי דם נעים משנה את תדירותו, שמידת התדירות קובעת את המהירות הליניארית של זרימת הדם. האצתו מצביעה (על פי חוק ברנולי) על היצרות של חלל כלי הדם הנחקר - אנגיוספזם או ארטריופתיה. ארטריופתיה רב-מקטעית ומפושטת אופיינית לקרע במפרצת, וככל שהיצרות החלל בולטת יותר, כך מהירות זרימת הדם הסיסטולית גדולה יותר ומדד הפעימה גבוה יותר (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; כאשר LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

בהתאם לכך, מבחינים בין ארטריופתיה בינונית, חמורה וקריטית. נתונים אלה מאפשרים לבחור את טקטיקות הטיפול הנכונות. אם לחולה יש ארטריופתיה קריטית, טיפול כירורגי אינו מומלץ. דופלרוגרפיה טרנסגולגולתית דינמית מאפשרת להעריך את מצב זרימת הדם המוחית, על סמך זה ניתן לבחור את הזמן האופטימלי להתערבות כירורגית עם מידה מינימלית של הידרדרות בפרוגנוזה האישית. כפי שכבר צוין, תקופה כזו מתרחשת לרוב 12-14 יום לאחר קרע המפרצת. השימוש בנימוטופ מהיום הראשון של הדימום מאפשר ביצוע הניתוח במועד מוקדם יותר. הדינמיקה של היצרות לומן כלי הדם מתואמת עם התמונה הקלינית: איסכמיה מעמיקה מלווה בהידרדרות במצבו של המטופל, עלייה בתסמינים נוירולוגיים מוקדיים ופגיעה מתקדמת בתודעה.

מתאם דומה נצפה עם נתוני טומוגרפיה ממוחשבת צירית (ACT). לאחרונה יש לא רק ערך אבחוני אלא גם פרוגנוסטי, המאפשר לבחור את טקטיקות הטיפול הנכונות ולחזות את התוצאה. נתוני ACT יכולים לחשוף SAH, ובמקרים מסוימים הצטברות מקומית של דם בציסטרנות הבסיסיות יכולה לספק מידע על מיקום המפרצת הבסיסית. ב-15-18% מהחולים, ACT מגלה המטומות תוך-מוחיות בנפחים משתנים, דימומים תוך-חדריים. חומרת תסמונת הפריקה חשובה מאוד: עיוות ותזוזה של חדרי המוח, ויזואליזציה ומצב ציסטרת הפונטינה העוטפת. במקרה של herniation טמפורוטנטוריאלי, ציסטרת הפונטינה האמורה מעוותת או אינה מוצגת כלל, דבר בעל ערך פרוגנוסטי נמוך. יחד עם זאת, ACT מאפשר לדמיין את אזור הבצקת האיסכמית של המוח עם פירוט גודלו ומיקומו.

בהתאם לחומרת המצב, התמונה הקלינית, סונוגרפיה דופלר טרנסגולגולתית, ACT, אלקטרואנצפלוגרפיה (EEG), נבדלות שלוש דרגות חומרה של איסכמיה מוחית הנגרמת על ידי אנגיוספזם - ארטריופתיה: מפוצה, תת-מפוצת ודלקמפוצת.

1. איסכמיה מפוצה מאופיינת ב: מצבם של חולים בדרגות I-II לפי HN; תסמינים מוקדיים חלשים; CSA עם מעורבות של 2-3 מקטעים של עורקי בסיס המוח; איסכמיה לפי טומוגרפיה ממוחשבת צירית, המכסה 1-2 אונות של המוח; EEG מסוג II (לפי VV Lebedev, 1988 - הפרעה בינונית של הפעילות הביואלקטרית של המוח, נשמרים שינויים אזוריים. במוליכים העורפיים נרשם קצב אלפא פולימורפי, במוליכים הקדמיים-מרכזיים - פעילות מתונה של -0).
2. איסכמיה תת-מפוצת: מצבם של חולים בדרגה III לפי HH; קומפלקס תסמינים בולט המתאים לאזור של עווית עורקים ואיסכמיה; התפשטות CSA ל-4-5 מקטעי עורקים; התפשטות התהליך האיסכמי לפי ACT ל-2-3 אונות; EEG מסוג III (הפרעות בולטות בפעילות חשמלית, הפרעה בקצב a על רקע פעילות פולימורפית בטווח a-0 עם רישום של התפרצויות של פעילות גל איטית סינכרונית דו-צדדית בעלת משרעת גבוהה הנמשכות יותר מ-1 אלפיות שנייה).
3. איסכמיה לא מפוצה: חומרת המצב לפי דרגות IV-V של HN; תסמינים נוירולוגיים מוקדיים גסים, עד לאובדן תפקודים מוחלט; CSA משתרע על 7 מקטעים של העורקים הבסיסיים או יותר; שכיחות איסכמיה לפי ACT היא 4 אונות או יותר; שינויים ב-EEG מסוג IV (הפרעות גסים בפעילות הביואלקטרית של המוח, פעילות בעלת אופי סינכרוני דו-צדדי של טווח A שולטת בכל ההליכים).

חומרת מצבם של החולים במהלך היום הראשון מרגע קרע המפרצת תלויה לאו דווקא בארטירופתיה (שטרם הספיקה להתפתח והיצרות העורקים נובעת ממנגנונים מיוגניים וניתן לסווג אותה כעורקיות), אלא במסיביות של ה-SAH, בפריצת הדם לחדרים המוחיים, בנוכחות ובמיקום של המטומה תוך-מוחית, בעוד שביום הרביעי-שביעי, ובמיוחד בשבוע השני, חומרת המצב נקבעת בעיקר על ידי חומרת הארטריופתיה. בהתחשב בדפוס זה, הדרגתיות הנ"ל אינה מקובלת לחלוטין עבור כל תקופות הדימום ומאפשרת לקבוע את הסיכון הניתוחי עקב איסכמיה שפותחה עם אשפוז מאוחר של חולים באמצעות ניתוח רב-גורמי. לפיכך, במקרה של פיצוי על איסכמיה מוחית, ניתן לבצע התערבות כירורגית באופן מיידי, במצב תת-מפצה, שאלת ההתערבות נקבעת באופן פרטני. איסכמיה לא מפוצה היא התווית נגד לטיפול כירורגי וחולים כאלה כפופים לטיפול שמרני פעיל עד לשיפור מצבם (ככלל, זה מתאפשר לאחר 3-4 שבועות בחולים ששרדו).

"סטנדרט הזהב" באבחון מפרצות עורקיות של כלי הדם המוחיים הוא אנגיוגרפיה מוחית. היא מאפשרת לזהות את שק האנוריזמה, את העורק הנושא אותו, את חומרת הצוואר ולעיתים את שק הבת (אתר הקרע), את נוכחותם של פקקים בתוך המפרצת, את חומרת ושכיחות הארטריופתיה. תוכן המידע של אנגיוגרפיה תלוי בשיטת המחקר וברזולוציית יכולת האבחון של מנגנון האנגיוגרפיה. אנגיוגרפים מודרניים מצוידים במערכת עיבוד מתמטי ממוחשב של התמונה האנגיוגרפית, המאפשרת להגדיל את הניגודיות של החלק הנדרש של העורק, להגדיל את גודלו, לבטל את התמונה של מבני העצם וכלי הדם המשניים המונחים על האזור הנבדק (אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלית). לשיטה זו יתרונות על פני שיטת הסדרות הרב-סדרתיות הקונבנציונלית בשל היכולות הבאות: ניגודיות של כל המאגרים במחקר אחד עם שימוש מינימלי בחומר ניגוד, הדגמה רציפה של תנועת חומר הניגוד דרך מיטת כלי הדם (ניטור וידאו) עם היכולת לחשב את המהירות הליניארית של זרימת הדם; ביצוע אנגיוגרפיה רב-צירית בכל זווית נדרשת.

דיוק האבחון באמצעות טכניקה זו מגיע ל-95%. עם זאת, בדיקה אנגיוגרפית המבוצעת בתקופה האקוטית עשויה להיות שלילית כוזבת. במקרים מסוימים (2%), הדבר אפשרי עקב מילוי שק האנוריזמה במסות טרומבוטיות או עווית חמורה של מקטע העורק הסמוך ללא ניגודיות של המבנה. מחקרים חוזרים מבוצעים לאחר 10-14 ימים ומאפשרים לזהות מפרצת. על פי הספרות העולמית, מבנים פתולוגיים אלה מזוהים ב-49-61% מהחולים עם SAH. דימומים אחרים נגרמים מסיבות אחרות (מיקרו-אנוריזמות שאינן ניתנות לזיהוי אנגיוגרפית, יתר לחץ דם עורקי, גידולים, אנגיופתיה עמילואידית, קואגולופתיה, נגעים טרשתיים בדופן כלי הדם, דלקת כלי דם, טלנגיאקטזיה דימומית תורשתית).

התוויות נגד למחקר הן:

• הפרעות נשימה מרכזיות קשות (טכיפניאה, נשימה לא תקינה, עצירת נשימה ספונטנית), טכיאריתמיה חמורה;
• לחץ דם עורקי מערכתי לא יציב עם נטייה להיפוטנסיה, כולל תרופות ברמה של 100 מ"מ (בלחץ מתחת ל-60 מ"מ, במהלך אנגיוגרפיה, נצפית תופעת "עצור-ניגוד" או פסאודו-קרוטידותרומבוזיס, הנגרמת על ידי לחץ עודף בחלל הגולגולת מעל לחץ בעורק התרדמה הפנימי, שבו דם עם חומר ניגוד אינו חודר לכלי הדם התוך-גולגולתיים ואבחון של מפרצת בלתי אפשרי);
• הפרעות נשימה עקב חסימה בדרכי הנשימה (עד לחיסולה).

אם מצבו של המטופל הוא IV-V לפי HH, ניתן לבצע את הבדיקה רק אם יש צורך בניתוח דחוף; אחרת, מומלץ לדחות אותה עד לשיפור מצבו של המטופל.

שיטות ביצוע האנגיוגרפיה שונות, אך ניתן לחלק את כולן לשתי קבוצות: ניקור וצנתור. שיטות ניקור מבוצעות על פי סלדינגר ונבדלות רק באיזה עורק מנוקב כדי להכניס חומר ניגוד. לרוב מבוצעות אנגיוגרפיה של התרדמה (החדרת חומר ניגוד לעורק התרדמה המשותף) ואנגיוגרפיה של בית השחי (החדרת חומר ניגוד לעורק בית השחי). האחרונה מאפשרת ניגוד לעורק החוליה, ואם היא מבוצעת מימין, מתבצע ניגוד בו זמנית בין האגנים של עורקי החוליה הימניים ועורקי התרדמה הימניים.

שיטת הניקור מאפשרת ניגודיות טובה של העורקים, נסבלת טוב יותר על ידי המטופלים ויש לה פחות סיבוכים, מכיוון שהיא דורשת הכנסת כמות קטנה יותר של חומר ניגוד. חסרונה הוא חוסר האפשרות לקבל מידע על כל אגני העורקים של המוח במחקר אחד. לכן, שיטת הצנתור או אנגיוגרפיה סלקטיבית משמשת לעתים קרובות באבחון מפרצות. בדרך כלל, קטטר מוחדר דרך עורק הירך לקשת אבי העורקים, ומשם הוא מועבר ברצף לכל העורקים המספקים דם למוח. לפיכך, במחקר אחד, ניתן לקבל מידע על כל אגני העורקים של המוח. זה חשוב במיוחד כאשר התמונה הקלינית ונתונים משיטות מחקר נוספות אינם מצליחים לקבוע את מיקום המפרצת. בנוסף, יש צורך גם במידע על כל האגנים מכיוון שכפי שכבר צוין, ל-10-15% יש מספר מפרצות בעורקים שונים. החיסרון של השיטה הוא עוצמת העבודה שלה. משך המחקר והצורך להשתמש בכמות גדולה של חומר ניגוד, אשר במקרים מסוימים עלול לגרום לסיבוכים בצורה של העמקת אנגיוספזם והגברת איסכמיה מוחית. ככלל, תופעות אלו הן הפיכות ומבוטלות בהצלחה באמצעות תרופות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]