אבחון אנמיה של חוסר ברזל

בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי, הקריטריונים האבחוניים הבאים לאנמיה של חוסר ברזל אצל ילדים תוקנו:

• ירידה ברמת ה-SF לפחות מ-12 מיקרומול/ליטר;
• עלייה ב-TIBC ביותר מ-69 מיקרומול/ליטר;
• רוויון ברזל בטרנספרין פחות מ-17%;
• תכולת המוגלובין מתחת ל-110 גרם/ליטר בגיל עד 6 שנים ומתחת ל-120 גרם/ליטר בגיל מעל 6 שנים.

לפיכך, ארגון הבריאות העולמי ממליץ על קריטריונים מדויקים למדי לאבחון אנמיה מחוסר ברזל, אך שיטות האבחון דורשות לקיחת דם מווריד וביצוע בדיקות ביוכימיות יקרות למדי, דבר שלא תמיד אפשרי במוסדות רפואיים באוקראינה. ישנם ניסיונות למזער את הקריטריונים לאבחון אנמיה מחוסר ברזל.

המרכזים לבקרת מחלות ( CDC) של הממשל הפדרלי של ארצות הברית, שבסיסם באטלנטה, ג'ורג'יה, ארה"ב, ממליצים להשתמש בשני קריטריונים זמינים לאבחון אנמיה מחוסר ברזל: ירידה בריכוזי המוגלובין וההמטוקריט (Ht) בהיעדר מחלות אחרות אצל המטופל. נעשית אבחנה משוערת של אנמיה מחוסר ברזל וטיפול בתכשירי ברזל נקבע למשך 4 שבועות בקצב של 3 מ"ג ברזל אלמנטרי לכל 1 ק"ג ממשקל גופו של המטופל ליום. היתרון של המלצות אלו הוא שהתגובה לטיפול בברזל נרשמת על פי קריטריונים קבועים בקפדנות. עד סוף השבוע הרביעי לטיפול, ריכוז ההמוגלובין אמור לעלות ב-10 גרם/ליטר בהשוואה לרמה ההתחלתית, ו-Ht - ב-3%. תגובה כזו מאשרת את האבחנה של אנמיה מחוסר ברזל, והטיפול נמשך מספר חודשים. אם לא מתקבלת תשובה, מומלץ להפסיק את הטיפול בתכשירי הברזל ולבחון את המקרה מנקודת מבט של אבחון התהליך. עומס יתר של ברזל בגוף במשך 4 שבועות בעת נטילת תכשירי ברזל דרך הפה אינו סביר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון מעבדתי של אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים

אבחון מעבדתי של אנמיה מחוסר ברזל מתבצע באמצעות:

• בדיקת דם כללית המבוצעת בשיטה "ידנית";
• בדיקת דם שבוצעה במכשיר אנליזת דם אוטומטי;
• מחקר ביוכימי.

בעת אבחון כל אנמיה, יש צורך לבצע בדיקת דם כללית עם קביעת מספר הרטיקולוציטים. הרופא מתמקד באופי ההיפוכרומי והמיקרוציטי של האנמיה. בבדיקת דם כללית המבוצעת בשיטה "ידנית", מתגלים הדברים הבאים:

• ירידה בריכוז המוגלובין (<110 גרם/ליטר);
• מספר תקין או מופחת (<3.8x10 ¹² /l) של אריתרוציטים;
• ירידה במדד הצבע (<0.76);
• ספירת רטיקולוציטים תקינה (לעיתים רחוקות מעט מוגברת) (0.2-1.2%);
• קצב שקיעת דם אדומות (ESR) מוגבר (>12-16 מ"מ/שעה);
• אניסוציטוזיס (המאופיינת על ידי מיקרוציטים) ופויקילוציטוזיס של אריתרוציטים.

השגיאה בקביעת הפרמטרים יכולה להגיע ל-5% או יותר. עלות בדיקת דם כללית אחת היא כ-5 דולר אמריקאי.

שיטה מדויקת ונוחה לאבחון ואבחון דיפרנציאלי היא שיטת קביעת פרמטרי כדוריות הדם האדומות (ADC) על מנתחי דם אוטומטיים. המחקר מתבצע הן בדם ורידי והן בדם נימי. השגיאה בקביעת הפרמטרים נמוכה משמעותית מאשר בשיטה "ידנית" והיא פחות מ-1%. עם התפתחות מחסור בברזל, מדד חומרת האניזוציטוזיס של כדוריות הדם האדומות - RDW עולה קודם כל (הנורמה היא <14.5%). על ידי קביעת MCV, נרשמת מיקרוציטוזיס (הנורמה היא 80-94 fl). בנוסף, תכולת ההמוגלובין הממוצעת בכדוריות הדם האדומות - MCH (הנורמה היא 27-31 pg) וריכוז ההמוגלובין הממוצע בכדוריות הדם האדומות - MCHC (הנורמה היא 32-36 g/l) יורדים. עלות ניתוח אחד המבוצע על מנתח המטולוגיה אוטומטי היא כ-3 דולר אמריקאי.

אינדיקטורים ביוכימיים המאשרים מחסור בברזל בגוף הם אינפורמטיביים, אך דורשים דגימת דם מווריד ויקרים למדי (עלות קביעה בודדת של SF, TIBC, SF היא יותר מ-33 דולר אמריקאי). הקריטריון החשוב ביותר למחסור בברזל נחשב לירידה בריכוז ה-SF (<30 ng/ml). עם זאת, פריטין הוא חלבון בשלב אקוטי של דלקת, ריכוזו על רקע דלקת או הריון יכול להיות מוגבר ו"להסוות" את מחסור הברזל הקיים. יש לזכור שמדד ה-SF אינו יציב, מכיוון שתכולת הברזל בגוף כפופה לתנודות בעלות קצב יומי ותלויה בתזונה. רוויון טרנספרין בברזל הוא מקדם מחושב שנקבע על ידי הנוסחה:

(SJ/OZHSS) x 100%.

טרנספרין אינו יכול להיות רווי בברזל ביותר מ-50%, וזאת בשל המבנה הביוכימי שלו; לרוב, הרוויה היא בין 30 ל-40%. כאשר רוויון הטרנספרין בברזל יורד מתחת ל-16%, אריתרופויזה יעילה אינה אפשרית.

תוכנית בדיקה לחולה עם אנמיה של חוסר ברזל

בדיקות לאישור נוכחות של אנמיה מחוסר ברזל

1. בדיקת דם קלינית עם קביעת מספר הרטיקולוציטים והמאפיינים המורפולוגיים של אריתרוציטים.
2. "קומפלקס ברזל" של דם, כולל קביעת רמת ברזל בסרום, יכולת קשירת ברזל כוללת של הסרום, יכולת קשירת ברזל סמוי של הסרום, ומקדם רוויון טרנספרין עם ברזל.

בעת קביעת מחקר, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים כדי למנוע טעויות בפירוש התוצאות.

1. יש לבצע את הבדיקה לפני תחילת הטיפול בתכשירי ברזל; אם הבדיקה מבוצעת לאחר נטילת תכשירי ברזל, אפילו לתקופה קצרה, הערכים המתקבלים אינם משקפים את תכולת הברזל האמיתית בסרום. אם הילד החל ליטול תכשירי ברזל, ניתן לבצע את הבדיקה לא לפני 10 ימים לאחר ביטולם.
2. עירויי תאי דם אדומים, המבוצעים לעתים קרובות לפני שנקבע אופי האנמיה, למשל, כאשר רמת ההמוגלובין יורדת משמעותית, מעוותים גם הם את הערכת תכולת הברזל האמיתית בסרום.
3. יש ליטול דם למחקר בשעות הבוקר, מכיוון שישנן תנודות יומיות בריכוז הברזל בסרום (בשעות הבוקר, רמת הברזל גבוהה יותר). בנוסף, תכולת הברזל בסרום מושפעת משלב המחזור החודשי (מיד לפני ובמהלך המחזור החודשי, רמת הברזל בסרום גבוהה יותר), דלקת כבד חריפה ושחמת הכבד (עלייה). ייתכן שייצפו שינויים אקראיים בפרמטרים הנבדקים.
4. כדי לבדוק את תכולת הברזל בסרום, יש להשתמש במבחנות מיוחדות, אותן יש לשטוף פעמיים במים מזוקקים, שכן שימוש במי ברז לשטיפה, המכילים כמויות קטנות של ברזל, משפיע על תוצאות הבדיקה. אין להשתמש בארונות ייבוש לייבוש המבחנות, שכן כמות קטנה של ברזל נכנסת לכלים מדפנותיהם בעת חימום.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

מחקר שמטרתו להבהיר את הגורם לאנמיה של חוסר ברזל אצל ילדים

1. בדיקת דם ביוכימית: ALT, AST, FMFA, בילירובין, אוריאה, קריאטינין, סוכר, כולסטרול, חלבון כללי, פרוטינוגרם.
2. ניתוח שתן כללי, קו-תוכנית.
3. ניתוח צואה לאיתור ביצי הלמינת.
4. ניתוח צואה לתגובת גרגרסן.
5. קואגולוגרם עם קביעת תכונות דינמיות של טסיות דם (כפי שצוין).
6. RNGA עם קבוצת מעיים (כפי שצוין).
7. אולטרסאונד של איברי הבטן, הכליות, שלפוחית השתן, האגן.
8. בדיקה אנדוסקופית: פיברוגסטרודואודנוסקופיה, רקטוסקופיה, פיברוקולונוסקופיה (בהתאם להוראות).
9. צילום רנטגן של הוושט והקיבה; איריגוגרפיה, צילום רנטגן של החזה (בהתאם להוראות).
10. בדיקה על ידי רופא אף אוזן גרון, אנדוקרינולוג, גינקולוג ומומחים נוספים (בהתאם להוראות).
11. סינטיגרפיה לשלילת דיוורטיקולום של מקל (כפי שצוין).

לאחר קביעת אבחנה של אנמיה מחוסר ברזל, יש לברר את סיבתה. לשם כך, מתבצעת בדיקה מקיפה. ראשית, נשללת פתולוגיה של מערכת העיכול, אשר עשויה להיות הגורם לאובדן דם כרוני ו/או לפגיעה בספיגת ברזל. מבוצעות פיברוגסטרודואודנוסקופיה, קולונוסקופיה, רקטוסקופיה, בדיקת דם סמוי ובדיקת רנטגן של מערכת העיכול. יש צורך לחפש באופן מתמיד אחר פלישה הלמינטית על ידי תולעי שוט, תולעי עגול ותולעי קרס. בנות ונשים צריכות להיבדק על ידי גינקולוג ולשלול פתולוגיה מאיברי המין כסיבה לחוסר ברזל בגוף. בנוסף, יש צורך לברר האם החולה סובל מדיאתזה דימומית: טרומבוציטופניה, טרומבוציטופתיה, קואגולופתיה, טלנגיאקטזיה.

למרות שהמטוריה לעיתים רחוקות מובילה להתפתחות אנמיה של חוסר ברזל, יש לזכור כי אובדן מתמיד של כדוריות דם אדומות בשתן אינו יכול אלא להוביל לחוסר ברזל. זה חל על המוגלובינוריה. חוסר ברזל בגוף יכול להיות לא רק תוצאה של אובדן דם מוגבר, אלא גם תוצאה של ספיגת ברזל לקויה, כלומר, יש צורך לשלול מצבים המובילים לתסמונת ספיגה לא נכונה.

אנמיה מחוסר ברזל יכולה להיגרם ממצב שבו דם נכנס לחלל סגור שממנו ברזל כמעט ואינו מנוצל. זה אפשרי עם גידולי גלמוס שמקורם באנסטומוזות עורקיות-ורידיות. גידולי גלמוס ממוקמים בקיבה, בחלל הרטרופריטונל, במזנטריום של המעי הדק ובעובי דופן הבטן הקדמית. זיהומים כרוניים, מחלות אנדוקריניות, גידולים והפרעות בהעברת ברזל בגוף יכולים גם הם לגרום לאנמיה מחוסר ברזל. לכן, חולה עם אנמיה מחוסר ברזל זקוק לבדיקות קליניות ומעבדתיות מעמיקות ומקיפות.

על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, במקרה של קשיים בקביעת הגורם לחוסר ברזל, יש להשתמש במונח "אנמיה מחוסר ברזל ממקור לא מוגדר".

אבחנה מבדלת של אנמיה מחוסר ברזל אצל ילדים

אבחנה מבדלת של אנמיה מחוסר ברזל צריכה להתבצע עם אנמיה במחלות כרוניות ואנמיות הנגרמות מחוסר בחומצה פולית או בוויטמין B12 _, כלומר, במסגרת קבוצת האנמיות "מחסור".

אנמיה במחלות כרוניות היא צורה נוזולוגית עצמאית עם קוד ICD-10 D63.8. הגורמים העיקריים לאנמיה במחלות כרוניות הם:

• נוכחות של מחלה כרונית בסיסית (בדרך כלל ידועה לרופאים!);
• זיהומים כרוניים (שחפת, אלח דם, אוסטאומיאליטיס);
• מחלות רקמת חיבור מערכתיות (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית);
• מחלות כבד כרוניות (דלקת כבד, שחמת);
• גידולים ממאירים.

הפתוגנזה של התפתחות אנמיה במחלות כרוניות אינה ברורה לחלוטין, אך ידועים המנגנונים הבאים:

• שיבוש חילוף החומרים של ברזל כאשר יש מספיק ברזל בגוף, מה שמקשה על השימוש בברזל וניצולו החוזר ממקרופאגים;
• המוליזה של אריתרוציטים;
• דיכוי של אריתרופואזה על ידי מעכבים (מולקולות תווך, תוצרי חמצון שומנים, ציטוקינים, TNF, IL-1, החלפה על ידי תאי גידול);
• ייצור לא מספק של אריתרופויאטין: ייצורו עולה בתגובה לאנמיה, אך כמותו אינה מספיקה כדי לפצות על האנמיה.

קריטריונים מעבדתיים לאבחון אנמיה במחלות כרוניות:

• ירידה בריכוז המוגלובין (קלה);
• ירידה במספר תאי הדם האדומים (קלה);
• אופי מיקרוציטי של אנמיה;
• אופי נורמורגנרטיבי של אנמיה;
• ירידה ב-SJ;
• ירידה ב-TIBC (!);
• תכולת SF תקינה או מוגברת (!);
• שקיעת דם (ESR) מוגברת.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]