אבחון כאבי בטן

בנוכחות כאבי בטן חריפים ועזים, רופא המשפחה ניצב בפני המשימה לאו דווקא של קביעת אבחנה נוזולוגית, אלא של הערכה מיידית של מידת הדחיפות של המחלה והצורך בטיפול כירורגי דחוף. הפתרון לסוגיה זו הוא בסמכות המנתח, אך מסקנה ראשונית מתקבלת על ידי רופא המשפחה. אם דחיפות המצב אינה ברורה, יש צורך לקבוע אבחנה משוערת, לספק סיוע ולגבש תוכנית לאמצעי אבחון נוספים, אפשריים במסגרת אמבולטורית או בבית חולים, בהתאם למצבו של המטופל.

הפתרון לשאלות אלו צריך להתבסס, קודם כל, על תשאול ובדיקה גופנית.

בעת שאילת שאלות למטופל, יש לשאול את השאלות הבאות:

1. מתי הופיע כאב הבטן, משכו;
2. כיצד התפתחה המחלה - פתאום או בהדרגה;
3. מהן הסיבות האפשריות לכאב - מזון באיכות ירודה, פציעה, תרופות, מחלות קודמות של איברי הבטן, החזה, עמוד השדרה;
4. מהי המיקום, ההקרנה ושכיחות כאבי הבטן (מקומיים, מפושטים);
5. מהי עוצמתם ואופי כאבי הבטן: חדים, עמומים, כאבי קוליק, קצרי טווח, ארוכי טווח, קבועים וכו';
6. מהם התסמינים הנלווים: חום, הקאות, שלשולים, עצירות וגזים.

במהלך בדיקה אובייקטיבית, יש להעריך את מצבו הכללי של המטופל: תנוחה במיטה והתנהגות, פנים, לשון, צבע עור, קצב נשימה ודופק, לחץ דם; יש לבצע האזנה של הריאות, הלב וכלי הדם. בבדיקת הבטן יש לקבוע את תצורתה, גודלה, השתתפותה בפעולת הנשימה, כאב, מתח שרירים, תסמינים פריטונאליים וצלילים פריסטלטיים. יש להשתמש במישוש רך וזהיר, תוך שימוש בטכניקות רציונליות יותר, לדוגמה, ניתן להחליף את תסמין שצ'טקין-בלומברג בהקשה קלה של הבטן, ואת זיהוי הגנת השרירים - על ידי שיעול. שאילת שאלות ובדיקה אובייקטיבית מאפשרות לנו להבחין בין כאב ויסצרלי לבין מחלות של איברים חלולים, ובין כאב סומטי לבין גירוי של הצפק הקודקודי.

בבדיקת מטופל, יש להשתמש בשיטות אבחון שיבטיחו אמינות מספקת, כלומר אמינות התוצאות מבחינת רגישות וספציפיות השיטה; סיכון נמוך למטופל, עלויות זמן נמוכות. האחרון חשוב במיוחד במצבי חירום. דרישות אלו מתקיימות, קודם כל, על ידי תשאול מפורט ובדיקה אובייקטיבית, הנחשבים בעלי ערך רב יותר בהשוואה לכל מחקר אינסטרומנטלי ומעבדתי, וברוב המקרים, פותרים את האבחנה או קובעים את הטקטיקות של ניהול המטופל.

השיטות העיקריות והאינפורמטיביות ביותר לבדיקה נוספת של חולים כאלה נחשבות כיום אנדוסקופיות (עם ביופסיה אפשרית), אולטרסאונד ובדיקות מעבדה. האחרונות כוללות בדיקת דם כללית (לויקוציטוזיס!), דם לאמילאז, פוספטאז אלקליין, סוכר, בילירובין. בדיקות רנטגן מספקות לעתים קרובות רק נתונים סבירים, ולכן עדיף להשתמש בהן עבור אינדיקציות מיוחדות: אם יש חשד לאילאוס מכני (רגישות השיטה היא 98%), ניקוב איבר חלול (60%), אבנים (64%) - רק תוצאות חיוביות נלקחות בחשבון.

בהתבסס על בדיקה קלינית של מטופל עם כאבי בטן חריפים, ישנם 3 פתרונות חלופיים אפשריים:

• אשפוז חירום;
• אשפוז מתוכנן;
• מעקב ובדיקה אמבולטורית.

כל החולים עם סימנים של דלקת הצפק, חסימת מעיים או טרומבוז מזנטרי נדרשים לאשפוז דחוף במחלקה כירורגית תחילה. לאחר מכן מגיעים חולים עם כאב חמור, ממושך או חוזר, במיוחד עם סימני דלקת ו/או הפרעות לב וכלי דם, כולל חשד לדלקת חריפה של התוספתן, דלקת כיס המרה, דלקת הלבלב.

לחולים הנותרים דרגת "דחיפות" נמוכה יותר והם כפופים לאשפוז מתוכנן, בדרך כלל במחלקות טיפוליות, או, כמו במקרה של כאב כרוני, נבדקים באופן אמבולטורי. קבוצה זו כוללת חולים עם אבני מרה או אורוליתיאזיס, דלקת גסטרואנטריטיס חריפה ומחלות חוץ-בטניות שעלולות לגרום לכאב חריף, אך לא לבטן חריפה.

כדי למנוע מחקרים מיותרים רבים, חשוב לקחת בחשבון מידע אנמנסי המאפשר לנו להבחין בין פתולוגיה אורגנית לתפקודית של המעי.

ההתפתחות המהירה של התסמינים והתקדמותם מצביעים על מחלה אורגנית. בתסמונת המעי הרגיז, שלשולים או פשוט יציאות תכופות עם כאב, כמו גם נפיחות נראית לעין, נצפים בתדירות גבוהה משמעותית מאשר במחלות אורגניות. תסמינים כגון תחושת מלאות בבטן, התרוקנות לא שלמה וריר בצואה נמצאים על סף האמינות. התחשבות בסימנים אלה מסייעת בביסוס אבחנה של אנשים צעירים ובגיל העמידה. אצל קשישים, נדרשת תמיד בדיקה גסטרואנטרולוגית מלאה בהתאם לאנמנזה ולנתוני הבדיקה.

אבחון דיפרנציאלי של פתולוגיית מעיים תפקודית ואורגנית

סִימָן	תסמונת המעי הרגיז	מחלת מעי אורגנית
גִיל	בן פחות מ-50 שנה	מעל גיל 50
משך האנמנזה	שנים	חודשים
מאפייני כאב	לוקליזציה ועוצמה מפוזרים, משתנים	מקומי בבירור, לעתים קרובות התקפי, לילי, לטווח קצר
קֶשֶׁר	עם גורמים פסיכו-רגשיים	עם אוכל
עשיית צרכים	בבוקר	בלילה
יש גם דם בצואה	לֹא	ייתכן
ירידה במשקל	לֹא	זָמִין
הפרעות פסיכוגטטיביות	יֵשׁ	בדרך כלל לא
בדיקת דם	אין תכונות מיוחדות	אנמיה, עלייה ב-ESR

אם ישנם סימנים של מחלת מעי אורגנית, יש לשלול סרטן המעי, קוליטיס כיבית לא ספציפית, אילאיטיס סופנית (מחלת קרוהן) ודיברטיקוליטיס של המעי הגס. לכל המחלות הללו יש כמה תסמינים נפוצים: חולשה, ירידה במשקל, חום, דם בצואה, אנמיה, לויקוציטוזיס ועלייה ברמת שקיעת הדם (ESR).

לקוליטיס כיבית לא ספציפית ולאיליטיס סופנית ישנן תופעות אופייניות חוץ-בטניות: דלקת פרקים, נגעים בעור (אריתמה נודולרית או מרובה תפליט, אקסנטמה), דלקת הקרנית, בלוטות לימפה מוגדלות. בקוליטיס כיבית ובדיברטיקוליטיס, המעי הגס היורד מושפע בעיקר, והוא כואב ומעובה במישוש, ולעתים קרובות ישנם טנסמוס ושינויים דלקתיים פריאנליים. בדיקה רקטלית דיגיטלית, רקטוסקופיה ואיריגוסקופיה חשובות לאבחון. בדיברטיקוליטיס, ייתכן היצרות של לומן המעי, פגמי מילוי, מה שמחייב ביופסיה של הקרום הרירי כדי לשלול גידול.

דלקת אילאיטיס סופנית מלווה לרוב בתסמינים מקומיים באזור האילאוצקלי אצל צעירים: כאבים בקונגלומרט, פיסטולות, שלשולים, סטיאטוריאה, תסמונת ספיגה לא נכונה. האבחנה נקבעת על סמך בדיקת רנטגן (נוקשות והיצרות של לומן המעי) וקולונוסקופיה עם ביופסיה ממוקדת.

גידולים במעיים מפגינים תסמינים דומים, אך שכיחים יותר בקרב חולים קשישים ודורשים צילום רנטגן מפורט ובדיקה אנדוסקופית.

אבחנה מבדלת של כאבי בטן כוללת את המחלות הבאות: כיב קיבה ותריסריון, דלקת ושט, סרטן הקיבה, דלקת לבלב, קרצינומה של הלבלב, מחלת כיס מרה, נגיעות הלמינטית, שימוש לרעה בחומרים משלשלים, גידולים במעי הדק והגס.

בעת ביצוע אבחנות מבדלות של כאבי בטן כרוניים, יש לקחת בחשבון את מיקומו, כמו גם נוכחות או היעדר בעיות עיכול, הפרעות מעיים ותסמינים נלווים אחרים.

יש להדגיש כי הקווים המנחים לבחירה וסדר בדיקות אבחון למחלות מעי הם הנתונים מהאנמנזה והבדיקה האובייקטיבית, שכל רופא צריך שיהיו לו, ללא קשר לתחום ההתמחות שלו.

באבחון כאבי בטן, אין לשכוח את קיומם של כאבים הקשורים לרפלקסים ויסרו-ויסצראליים, ויסרו-שריריים וויסקרו-עוטיים. הם נובעים כתוצאה מהחלפת דחפים מביאים מסיבים סימפתטיים מהאיבר הפגוע למקטעים המתאימים של מערכת העצבים הסומטית. המשמעות האבחנתית של הופעת כאב משתקף כזה תוארה לראשונה על ידי א. זכריין וג. גד (1989) ואזורי הכאב הוצגו בצורת דיאגרמה. על ידי קביעת אזורי כאב והשוואת גבולותיהם לתרשים הנתון, ניתן להניח איזה איבר פנימי מושפע. עם זאת, כאב באותם אזורים יכול להופיע במחלות של איברים שונים.

לכן, אבחון ואבחנה מבדלת של תסמונת כאבי בטן היא משימה קשה מאוד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]