אבחון שבץ איסכמי

בעת איסוף אנמנזה של המחלה, יש צורך לברר מתי בדיוק החלה אירוע מוחי חריף, כמו גם את המהירות ורצף הופעת תסמינים מסוימים. חשיבות מיוחדת מיוחסת לדינמיקה של תסמינים מוחיים כלליים (רמת הכרה לקויה, הקאות, התקפים כלליים) ותסמינים מוקדיים (מוטוריים, דיבוריים, הפרעות חושיות). ככלל, שבץ מוחי מאופיין בהופעה פתאומית של תסמינים נוירולוגיים; תסמינים מוקדיים יכולים להיות מכריעים לאבחון אירוע מוחי חריף.

בעת איסוף ההיסטוריה הרפואית של המטופל, יש צורך לזהות גורמי סיכון אפשריים לשבץ מוחי - יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, פרפור פרוזדורים והפרעות קצב לב אחרות, טרשת עורקים, מחלות כלי דם קודמות (לדוגמה, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי חריף), היפרכולסטרולמיה, עישון וכו'. יש צורך גם לברר את ההיסטוריה הרפואית התורשתית של פתולוגיה וסקולרית אצל קרובי משפחתו של המטופל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

בדיקה גופנית של חולה עם שבץ מוחי חריף מתבצעת על פי כללים מקובלים עבור מערכות איברים (נשימה, לב וכלי דם, עיכול, שתן וכו'). בעת הערכת המצב הנוירולוגי, מצוינים נוכחות וחומרתם של תסמינים מוחיים כלליים (רמת הכרה לקויה, כאבי ראש, בחילות, הקאות, התקפים כלליים), תסמינים של קרומי המוח ותסמינים נוירולוגיים מוקדיים. כדי לזהות את האחרונים, יש צורך בהערכה עקבית של תפקודי עצבי הגולגולת, המערכת המוטורית, תחומי החישה והקואורדינציה, המערכת הווגטטיבית והתפקודים המנטליים הגבוהים יותר.

הערכה כמותית של חומרת הגירעון הנוירולוגי בחולים עם שבץ אפשרית באמצעות סולמות ניקוד ייעודיים, כגון סולם שבץ של NIH, הסולם הסקנדינבי וכו'. מידת ההחלמה התפקודית של חולים עם שבץ מוחי מוערכת באמצעות מדד ברתל, סולם רנקין המתוקן וסולם התוצאה של גלאזגו.

אבחון מעבדתי של שבץ איסכמי

חולים עם שבץ מוחי צריכים לעבור בדיקת דם קלינית (כולל ספירת טסיות דם), בדיקה ביוכימית (גלוקוז, קריאטינין, אוריאה, בילירובין, חלבון כללי, אלקטרוליטים, CPK), בדיקת קרישה (תכולת פיברינוגן, זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל, יחס מנורמל בינלאומי) ובדיקת שתן כללית.

אבחון אינסטרומנטלי

הבסיס לאבחון אינסטרומנטלי בשבץ מוחי הוא שיטות הדמיה נוירו, ובפרט CT ו-MRI. שיטות אלו משמשות לאבחון דיפרנציאלי בין שבץ מוחי לבין צורות אחרות של פתולוגיה תוך גולגולתית, כדי להבהיר את אופי השבץ (איסכמי או דימומי) ולנטר את אופי השינויים ברקמות באזור הפגוע במהלך טיפול בשבץ מוחי.

בתקופה האקוטית של אוטם מוחי, הסוג הדומיננטי של שינויי רקמה באזור הנזק האיסכמי הוא בצקת ציטוטוקסית, המלווה בדרך כלל בבצקת וזוגנית כאשר מצע המיקרו-מחזור הדם מושפע. בתמונות CT, אזור אוטם המוחי במהלך השבוע הראשון של המחלה נראה כאזור היפו-צפוף אחיד, שבדרך כלל יש לו השפעה נפחית מתונה על מבני המוח הסובבים. ברוב המקרים, אזור זה מתאים לבריכה וסקולרית מסוימת ובעל צורה דמוית טריז עם הבסיס כלפי חוץ. אזור אוטם המוחי מתחיל בדרך כלל להיראות בתמונות CT 10-14 שעות לאחר תחילת המחלה.

הסימן המוקדם ביותר של נזק איסכמי במערכת עורקי המוח האמצעי הוא חוסר ויזואליזציה של הגרעין העדשי או קליפת המוח האינסולרית עקב התפתחות בצקת מוחית ציטוטוקסית באזור הפגוע. באוטמים מוחיים גדולים בהמיספרה, במהלך השעות הראשונות של אירוע מוחי, עוד לפני הופעת שינויים היפודנסיים בחומר המוח, ניתן לזהות השפעה נפחית מקומית בצורת היצרות החריצים הקורטיקליים באזור הפגוע והיעדר ניגודיות בין החומר האפור ללבן.

במקרים מסוימים של שבץ איסכמי, שינויים מוקדמים מגלים צפיפות יתר של חלקים מהעורק המוחי האמצעי, ופחות שכיח, של העורק האחורי בצד הפגוע, דבר המצביע על נוכחות של טרומבוז או תסחיף של כלי דם אלה. CT יכול גם לחשוף שינויים שונים בכלי הדם שעלולים לגרום לנזק מוחי איסכמי: הסתיידויות בפלאקים טרשתיים בדפנות העורקים, עיקול והתרחבות של כלי דם, בפרט דוליכואקטזיה של מערכת ורטברוביזילרית, מומים בכלי הדם המוחיים.

החל מסוף השבוע הראשון, החומר האפור באזור הנזק האיסכמי מראה עלייה בצפיפות למצב איזודנס, ולעיתים למצב היפר-צפיפות קלה, הקשורה להתפתחות של ניאו-וזוגנזה ושיקום זרימת הדם. תופעה זו מייצרת "אפקט ערפול", המקשה על זיהוי הגבולות האמיתיים של אזור הנזק האיסכמי בתקופה הסאב-אקוטית של אוטם מוחי. עם זאת, עקב התפתחות של ניאו-וזוגנזה במהלך תקופה זו, נצפית הצטברות של חומר ניגוד בחומר האפור של אזור הפגיעה (מה שנקרא הגברת ניגודיות מסוג גירל), המאפשרת קביעה מדויקת של גבולות האוטם המוחי. במהלך השבוע השני של אוטם מוחי, ההשפעה החיובית של חשיפה נפחית בדרך כלל נסוגה, ומאוחר יותר מתחילה להופיע ההשפעה של אובדן חומר מוחי. לאחר 1.5-2 חודשים, מתגלים בתמונות CT שינויים היפו-צפיפות התואמים לציסטה המתפתחת לאחר האוטם.

סריקות CT מגלות בבירור טרנספורמציה דימומית באזור של פגיעה איסכמית חריפה, כגון השריית דם של רקמת המוח או היווצרות המטומה. בהתאם, נצפים שינויים היפר-צפיפות בינוניים או בולטים באזורים של טרנספורמציה דימומית.

שינויים ב-MRI באוטם מוחי מתרחשים מוקדם יותר משינויים ב-CT. בתמונות משוקללות T2, עלייה באות באוטם מוחי נצפית בדרך כלל מספר שעות מוקדם יותר משינויים בהיפודנס בתמונות CT, דבר הנובע מהרגישות הגבוהה של תמונות משוקללות T2 לעלייה בתכולת המים בחומר המוח. בתמונות משוקללות T1, ירידה באות באזור האוטם המוחי היא בינונית ובעלת מידע מועט לאבחון. עם זאת, עבור טרנספורמציה דימומית, עלייה באות בתמונות משוקללות T1 הקשורה להופעת מתמוגלובין בחלל החוץ-תאי היא קריטריון האבחון העיקרי. סימן זה מתחיל להתגלות 5-7 ימים לאחר התפתחות הטרנספורמציה הדימומית ונמשך מספר שבועות, כאשר סימני CT של סיבוך זה של אוטם מוחי כבר חלפו.

יחד עם השינוי בעוצמת האות בתמונות MRI, מופיעה וגדלה אפקט נפחי באוטם מוחי, המתבטא בהחלקת דפוס החריצים והפיתולים של המוח, דחיסה של חללי נוזל השדרה החיצוניים והפנימיים. שינויים אלה מזוהים בצורה מדויקת יותר ב-MRI בהשוואה ל-CT בשל האפשרות לקבל תמונות בהקרנות שונות.

במהלך תהליך אוטם מוחי, נצפים שני סוגים עיקריים של שינויים רקמתיים באזור הפגוע - היווצרות חללים ציסטיים מלאים בנוזל שדרתי (טרנספורמציה ציסטית) וריבוי של תאי גליה (טרנספורמציה גליוטית). ההבחנה בין סוגים אלה של שינויים רקמתיים קשה הן בתמונות CT והן בתמונות קונבנציונליות משוקללות T2 ו-Tl, שכן באזורים של טרנספורמציה גליוטית תכולת המים הכוללת גם היא עולה, אם כי במידה פחותה מאשר בציסטות לאחר אוטם.

בתמונות שהתקבלו באמצעות מצב FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery), אזורים של טרנספורמציה גליאלית מקבלים אות גבוה, מכיוון שהמים בתאי גליה קשורים; לעומת זאת, ציסטות לאחר אוטם יהיו היפוינטנסיות, מכיוון שהן מכילות בעיקר מים חופשיים. שימוש במצב זה מאפשר לנו לקבוע את היחס בין שני סוגי השינויים ברקמות שצוינו באזור האוטם המוחי הכרוני, ובהתאם, לחקור את השפעתם של גורמים שונים עליהם, כולל השפעות טיפוליות.

השימוש באנגיוגרפיה של CT או MR מאפשר לנו לזהות חסימות והיצרות של כלי דם מוחיים וחוץ-מוחיים באירוע מוחי איסכמי, כמו גם להעריך וריאנטים של מבנה מעגל וויליס ומבנים וסקולריים אחרים.

בשנים האחרונות הוכנסו לפרקטיקה הקלינית שיטות להערכת זרימת דם מוחית המבוססות לא רק על CT אלא גם על טכנולוגיות MR. שתי השיטות מבוססות על מתן בולוס של חומר ניגוד מתאים ומאפשרות קבלת תמונות פרפוזיה באמצעות CT ו-MRI משוקללות לפי פרמטרים שונים של פרפוזיה מוחית (זרימת דם מוחית אזורית יחסית, זמן מעבר דם, נפח דם במוח). שיטות אלו מאפשרות זיהוי אזורים של היפופרפוזיה מוחית, דבר שחשוב מאוד במקרה של תאונות מוחיות חריפות.

שיטת בדיקה חדשה ויעילה לנגעים בכלי הדם של המוח היא שיטת בדיקת ה-MRI, המאפשרת קבלת תמונות משוקללות דיפוזיה. התפתחות בצקת ציטוטוקסית בנזק מוחי איסכמי חריף מלווה במעבר של מולקולות מים מהמרחב החוץ-תאי למרחב התוך-תאי, מה שמוביל לירידה בקצב הדיפוזיה שלהן. זה מתבטא בתמונות MRI משוקללות דיפוזיה כעלייה באות. שינויים היפר-אינטנסיביים כאלה בדרך כלל מצביעים על התפתחות של נזק מבני בלתי הפיך לחומר המוח ומתבטאים באזור האוטם כבר בדקות הראשונות של התפתחותו.

השימוש בתמונות MRI משוקללות דיפוזיה ופרפוזיה מאפשר פתרון בעיות אבחון שלא ניתן לפתור בשיטות CT ו-MRI אחרות. תמונות MRI של פרפוזיה חושפות אזורים של היפופרפוזיה במוח. השוואה של שכיחות השינויים הללו עם גודל האזורים ההיפר-אינטנסיביים בתמונות משוקללות דיפוזיה מאפשרת להבדיל בין אזור הנזק האיסכמי הבלתי הפיך לחומר המוח לבין ה-penumbra - אזור היפופרפוזיה עם שינויים רקמתיים הפיכים פוטנציאליים.

רמת הפיתוח הנוכחית של שיטות אבחון CT ו-MRI מאפשרת לפתור בהצלחה את רוב בעיות האבחון בתאונות מוחיות חריפות. השימוש בחלק מהן בדינמיקה מאפשר ניטור של מהלך השינויים ברקמות באזור הפגיעה האיסכמית, מה שפותח הזדמנויות חדשות לבחירת השיטות המתאימות ביותר להתערבות טיפולית ולניטור יעילותן של שיטות חדשות לטיפול בתאונות מוחיות חריפות.

MRI היא השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון תוך-ויטלי של אוטם מוחי; הדמיה של איסכמיה מוחית מוקדית חריפה אפשרית תוך מספר דקות מהופעתה (באמצעות רצפים משוקללים לפי דיפוזיה ופרפוזיה). מגבלות ה-MRI כוללות זמן בדיקה ארוך יותר ועלות גבוהה יותר, וחוסר האפשרות לבדוק חולים עם גופי מתכת בחלל הגולגולת וקוצבי לב. כיום, הסטנדרט המקובל לבדיקת חולים עם פתולוגיה נוירולוגית חריפה של כלי הדם הוא השימוש המועדף ב-CT ביום הראשון של המחלה לצורך אבחון דיפרנציאלי בין נזק איסכמי לשבץ מוחי דימומי, מכיוון שבשלב זה גילוי דימומים ב-CT גבוה יותר מאשר ב-MRI, למעט מקרים של שימוש במצבי בדיקה מיוחדים בסורקי MRI בעלי שדה גבוה.

אבחנה מבדלת של שבץ איסכמי

יש להבדיל בין שבץ איסכמי לבין דימומים תוך-מוחיים בעיקר. בדיקות הדמיה נוירו-מוחית - CT או MRI - ממלאות תפקיד מכריע. לעיתים יש צורך גם באבחון מבדל במצבים ובמחלות הבאים:

• טראומה קרניו-מוחית;
• אנצפלופתיה מטבולית או רעילה (היפוגליקמיה או היפרגליקמיה, אנצפלופתיה כבדית, הרעלת אלכוהול);
• התקפים אפילפטיים (שיתוק טוד או התקף לא עוויתי);
• אנצפלופתיה יתר לחץ דם חריפה;
• גידול במוח;
• נגעים זיהומיים של המוח (דלקת המוח, מורסה);
• טרשת נפוצה וכו'.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]