אבחון דלקת ערמונית כרונית

לפני סיווג וטיפול, יש לאבחן כל מחלה, כולל דלקת ערמונית כרונית, כלומר, יש לזהות ולפרש נכון את הביטויים הקליניים ושינויים במעבדה אצל מטופל ספציפי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סֶקֶר

לכן, בפגישה הראשונה עם המטופל, יש צורך לאסוף בקפידה אנמנזה, כולל אפידמיולוגית. הקלאסיקה של הרפואה הביתית, ס.פ. בוטקין, הבטיחה כי אנמנזה שנאספה כראוי מהווה 90% מהאבחון. אי אפשר להגביל את עצמך לשאלה קצרה האם המטופל סבל ממחלות מין, יש צורך להבהיר בפירוט על כל מחלה, כדי לברר האם בן/בת הזוג המיני של המטופל מקבל/ת כעת טיפול כלשהו למחלות מין. זמננו אינו נוח מבחינה מגפתית לשחפת, לפיכך, חיוני להבהיר האם המטופל, כמו גם קרוביו, חבריו, עמיתיו וכו', סבלו ממחלה זו.

יש צורך לברר מתי הופיעו תסמיני המחלה, האם הם הופיעו בפתאומיות או שעוצמתם גברה בהדרגה, למה המטופל מקשר את הופעתם, מה גורם להידרדרות ומה מקל על המצב. על הרופא לקבוע את משטר ועוצמת חיי המין, את מותר קיום יחסי מין אנאליים, במיוחד ללא קונדום, את מספר בני הזוג המיניים ואת שיטות אמצעי המניעה. אין להתייחס לשאלה האחרונה כסקרנות סרק - לפעמים התשובה לה היא המפתח. לדוגמה, למטופל יש בן זוג מיני חדש המשתמש במשחה וגינלית למניעת הריון, שאליה המטופל אלרגי. חיי מין אינטנסיביים מהרגיל בתוספת אלרגן מקומי יכולים לעורר דיסוריה, כאבים באשכים וכאב בראש הפין - סימנים אופייניים לדלקת הערמונית, שאינם קיימים במקרה זה.

אבל עכשיו, האנמנזה נאספה, כל התסמינים המחמירים ידועים. בשלב זה, מוצע לחולים עם אדנומה של הערמונית למלא שאלון מיוחד - סולם ציון תסמיני הערמונית הבינלאומי (IPSS). ניסיונות לפתח שאלונים דומים עבור חולים עם דלקת ערמונית כרונית נתקלו על ידי הקהילה האורולוגית ללא התלהבות, עד שרשת המחקר הקליני לדלקת ערמונית כרונית של NIH פרסמה סולם של מדד תסמיני דלקת ערמונית כרונית, המתאר את הביטויים העיקריים של מחלה זו: כאב, הפרעות בתפקוד השתן, וגם לוקח בחשבון את איכות החיים. סולם זה הוא שאלון עם תשע שאלות שהמטופל חייב לענות עליהן באופן עצמאי. חישובים פשוטים מאוד התבררו כמועילים הן בעבודה מעשית והן בעבודה מדעית. IPCN הציעה להשתמש בסולם זה בכל המחקרים המדעיים להשוואה אובייקטיבית והשוואתית של נתונים.

לאחר איסוף האנמנזה וסיכויי הביטויים הקליניים, אנו ממשיכים לבדיקת המטופל. וכאן מתעוררות מחלוקות וסתירות רבות בנוגע לבדיקות הנדרשות ולרצף המניפולציות.

אבחון דלקת ערמונית כרונית: בדיקת 4 כוסות

בשנת 1968, מירס וסטאמי הציעו את מה שנקרא מבחן 4 הזכוכיות. לעתים קרובות נעשה שימוש בשינוי מותאם שלו, אשר, עם זאת, אינו מבטל אף אחד מהחסרונות הטמונים בשיטה זו. לכן, סכמת ביצוע הבדיקה היא כדלקמן. המטופל מוזמן לפגישה עם אורולוג בתנאי שהנבדק לא ישתין במשך 3-5 שעות עם כמות הנוזלים הרגילה שנצרכת. לפני ביצוע הבדיקה, הוא מתבקש לשטוף היטב את ראש הפין עם סבון, תוך חשיפת העורלה (היא נשארת במצב זה עד לסיום הבדיקה). המטופל מתבקש לשחרר מנה קטנה (10-20 מ"ל) של שתן למבחנה סטרילית (זהו מנת השתן הראשונה), לאחר מכן להמשיך להשתין למיכל נפרד - כ-100-150 מ"ל (הכמות הממוצעת, שאינה כפופה לניתוח ואינה נלקחת בחשבון) ולמלא את המבחנה הסטרילית השנייה (10 מ"ל). לאחר הפסקת מתן השתן, הרופא מעסה את הערמונית של המטופל. ההפרשה המתקבלת היא החלק השלישי של הבדיקה. החלק הרביעי הוא שאריות השתן המשתחררות באופן עצמאי לאחר העיסוי. מירס וסטאמי שללו זיהום בשופכה על ידי בדיקת החלק הראשון של השתן; נוכחות או היעדר דלקת בשלפוחית השתן ובכליות נקבעה על ידי החלק השני. החלק השלישי הוא הפרשת הערמונית, והחלק הרביעי של השתן שוטף את שאריות ההפרשה מהרירית של השופכה. יש לבדוק כל חלק באופן מיקרוסקופי ובקטריולוגי.

האבחנה של דלקת ערמונית כרונית חיידקית נעשית רק אם מספר הלויקוציטים בהפרשת הערמונית או בשתן לאחר עיסוי הערמונית גבוה פי 10 לפחות מאשר בשתן מהחלק הראשון והשני.

למרות ששיטה זו מתוארת בפירוט ומוכרת כ"תקן הזהב" של אבחון והפכה, למעשה, לדוגמה אורולוגית, במציאות, מומחים אינם משתמשים בבדיקה זו. ניתנות סיבות והסברים רבים, אך הטיעון העיקרי הוא הבא: השימוש בהליך מורכב, יקר וגוזל זמן זה אינו ממלא תפקיד משמעותי בטקטיקות ובאסטרטגיית הטיפול. היעילות, הרגישות והספציפיות של מבחן 4 הזכוכיות מעולם לא הוערכו על ידי אף אחד, אף על פי כן, מסיבה כלשהי בדיקה זו נחשבת ל"תקן הזהב" והיא משמשת, בניגוד לשכל הישר, במשך עשרות שנים רבות. דעה זו משותפת למומחים רבים, ובמיוחד למומחה המוכר בתחום הערמונית Nickel JS.

פירוש תוצאות בדיקת 4 הזכוכיות לפי מירס וסטאמי

• החלק הראשון חיובי, השני והשלישי שליליים - דלקת של השופכה - דלקת השופכה
• החלק הראשון והשני שליליים, השלישי חיובי - דלקת הערמונית - דלקת הערמונית
• כל שלוש דגימות השתן חיוביות - דלקת בדרכי השתן (דלקת שלפוחית השתן, דלקת פיילונפריטיס)
• החלק הראשון והשלישי חיוביים, השני שלילי - דלקת השופכה ודלקת הערמונית או רק דלקת הערמונית

OB Laurent et al. (2009) מציינים: "מבחן הלוקליזציה הרב-זכוכיתי Meares-Stamey, שנחשב בעבר לשיטה החשובה ביותר לאבחון דלקת ערמונית כרונית, או גרסתה הפשוטה בת שני החלקים, האינפורמטיבית באותה מידה (במובן של לא אינפורמטיבית באותה מידה), עשוי להיות בעל ערך אבחוני בלא יותר מ-10% מהחולים עם הצורה הזיהומית של דלקת ערמונית כרונית (NIH-I1).

כדי לא לדחות את שיטת מירס וסטאמי ללא כל ראיות, יש צורך לתת הסבר הגיוני לטיעונים נגדה. ראשית, הבדיקה קשה לביצוע. בעוד שקל לשחרר מעט שתן למיכל מיוחד ולהמשיך להשתין למיכל אחר, לא כל גבר מסוגל להפסיק להשתין, ולהשאיר מעט שתן בשלפוחית השתן. בנוסף, הפסקת מתן שתן בכוח הרצון משמעותה הכנסת מערבולת לזרימה הלמינרית וגרימת ריפלוקס שתן לצינורות הערמונית, אשר, כידוע, כרוך בהתפתחות כוויה כימית, דלקת וליתיאזיס של הערמונית. יתר על כן, המטופל אינו מקבל הוראה להשתין ברציפות, לכן, לפני המנה השנייה, הוא גם מכווץ את הסוגר, מה שיכול לתרום לסחיטת הלוקוציטים והמיקרופלורה לשתן. לבסוף, זהו הליך עתיר עבודה הדורש חדר נפרד.

ספרות זרה משקפת ניסיונות להתאים את מבחן 4 הזכוכיות, לדוגמה, הוצע מבחן טרום ואחרי עיסוי (PPMT) באמצעות מיקרוסקופיה ותרביות שתן שנלקחו לפני ואחרי עיסוי הערמונית. PPMT הוצע כהליך סינון; מבחן 4 הזכוכיות הקלאסי בוצע רק במקרה של גילוי מיקרופלורה אורופתוגנית או מספר מוגבר של לויקוציטים, ורק אם היו אינדיקציות - לשלילת דלקת השופכה.

[ 9 ], [ 10 ]

אבחון דלקת ערמונית כרונית: בדיקת 3 כוסות

עם זאת, בתנאים אמיתיים לבדיקה זו יש ערך עזר מינורי בלבד. בדיקת 3 הכוסות קלה הרבה יותר לביצוע ואינפורמטיבית יותר, כאשר המטופל מתבקש להשתין בחלקים שווים בקירוב לשלושה מכלים ברצף, מבלי להפסיק את הזרימה. החלק הראשון משקף את מצב השופכה, השני - את הכליות ושלפוחית השתן.

נוכחות של אלמנטים פתולוגיים בחלק השלישי מעידה על כך שהערמונית אינה במצב טוב, שכן חלק זה מזוהם בתוכן הערמונית, אשר בהיותה הסוגר החיצוני של שלפוחית השתן, מתכווץ בסוף מתן שתן. חשוב מאוד - יש לבצע את בדיקת 3 הכוסות לפני בדיקה רקטלית דיגיטלית כדי לקבל מושג כלשהו על מצב דרכי השתן העליונות. חלק מההנחיות ממליצות להגביל את עצמכם לבדיקה של 2 כוסות, אך זה בבירור לא מספיק - טכנולוגיה זו אינה מאפשרת לכם להעריך את מצב דרכי השתן: החלק הראשון יכיל שטיפת שופכה, והשני יהיה מזוהם בהפרשת ערמונית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אלגוריתם אבחון לדלקת כרונית של הערמונית

רופא במרפאה או בבית חולים צריך לפעול לפי האלגוריתם הבא לבדיקת חולה עם חשד לדלקת כרונית של הערמונית:

• איסוף אנמנזה;
• בדיקה ובדיקה גופנית של איברי המין החיצוניים;
• בדיקת שתן של 3 כוסות;
• בדיקה רקטלית עם איסוף הפרשות, ולאחר מכן צביעת גראם ובדיקה באמצעות מיקרוסקופ אור;
• ניתוח שתן כללי לאחר עיסוי הערמונית;
• ניתוח שפיכה (כפי שצוין);
• מחקרים בקטריולוגיים (כולל עבור Mycobacterium tuberculosis) עם קביעת רגישות המיקרופלורה שזוהתה לתרופות אנטיבקטריאליות;
• בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של הכליות;
• TRUS של הערמונית באמצעות אולטרסאונד דופלר;
• אורופלומטריה (כפי שצוין);
• אבחון DNA של זיהומים המועברים במגע מיני ו-Mycobacterium tuberculosis באמצעות שיטת תגובת שרשרת פולימראז (PCR) של גירוד השופכה והפרשת הערמונית;
• קביעת רמות PSA בפלזמת הדם של גברים מעל גיל 45;
• ביופסיה של הערמונית (כפי שמצוין) עם בדיקה פתומורפולוגית ובקטריולוגית של ביופסיות, וכן אבחון DNA;
• במקרה של נטייה לסוג חוזר ומתמשך של מהלך, מצוין אורתוגרפיה עולה.

רשימת המניפולציות לעיל מספיקה כדי לקבוע אבחנה ברוב המוחלט של החולים; במידת הצורך, ניתן להשלים אותה עם טומוגרפיה ממוחשבת, אופטימלית רב-ספירלית, כמו גם אורתרוסקופיה, זרימה דופלר בלייזר (LDF), אך ככלל, שיטות מחקר אלו הן בעלות עניין מדעי.

הבה נתעכב ביתר פירוט על כמה מהניואנסים של המניפולציות האבחוניות המפורטות לעיל.

יש להדגיש שוב את חשיבות מתן שתן רציף בעת איסוף שתן לבדיקת 3 כוסות (יש לתת למטופל הנחיות ברורות וחד משמעיות).

בדיקה ומישוש של איברי המין החיצוניים של המטופל מוזנחים לעתים קרובות, ולשווא לחלוטין, שכן דווקא במהלך מניפולציות אלו ניתן לקבוע היפוספדיאס של העטרה, דליות, בקע באשכים, הידרוצלה של קרומי האשכים, דלקת האשך או דלקת האשכים, אגנזיס אשכים, היפופלזיה אשכים, פיסטולות באשכים ובפרינאום, פפילומות וקונדילומות של השופכה, אליהן המטופל עצמו לא שם לב, ודווקא תנאים אלה קבעו את התמונה הקלינית.

לאחרונה, ישנה נטייה עצובה (לא רק ברוסיה, אלא גם בחו"ל) לנטוש את הבדיקה הרקטלית הדיגיטלית, להחליפה ב-TRUS, ולהגביל את עצמם לניתוח שפיכה במקום הפרשת הערמונית. זוהי פרקטיקה פגומה מאוד. ראשית, המידע המתקבל על ידי מישוש הערמונית הוא חיוני, TRUS רק משלים אותו. שנית, השפיכה מכילה הפרשה רק מאותן אונות הערמונית שתעלות ההפרשה שלהן חופשיות, ומהאונות הפגועות ביותר יש לסחוט את ההפרשה מכנית - הן בגלל אטוניה של השרירים החלקים שלהן, והן בגלל פקקים מוגלתיים-נמקיים. לא תמיד ניתן להשיג הפרשה במהלך עיסוי - מסיבות שונות. זה יכול לקרות עם פיברוזיס או טרשת של הערמונית, לאחר שפיכה יום קודם לכן (לכן, השפיכה לבדיקה נאספת לאחר קבלת ההפרשה), עם כאב חמור של הבלוטה. במקרה זה, המטופל מתבקש להשתין כמות קטנה מיד לאחר בדיקה רקטלית דיגיטלית והמקלון המתקבל נחשב אנלוגי להפרשת הערמונית.

ההפרשה המתקבלת מונחת על משטח זכוכית, מכסה את הטיפה בכוס כיסוי, ולאחר מכן נשלחת התכשיר למעבדה למיקרוסקופ אור. טיפה נוספת נאספת במבחנה סטרילית ונשלחת מיד למעבדה בקטריולוגית; כדי לקבל תוצאות אמינות, לא צריך לעבור יותר משעה בין איסוף החומר לזריעה. הטיפה הבאה, השלישית, נמרחת בזהירות על הזכוכית ומניחה לייבוש - תכשיר זה ייצבע לאחר מכן על ידי גראם. לאחר מכן, נלקחת חתיכה מהשופכה לאבחון DNA בשיטת PCR של זיהומים תוך תאיים ווירוסים המועברים במגע מיני. ניתן להקפיא חומר זה, אך יש לזכור שלאחר ההפשרה יש להשיק אותו בדחיפות לתהליך האבחון, הקפאה חוזרת אינה מקובלת. לכן, העיקר הוא שאם לא התקבלו הפרשות, משתמשים בשטיפה של השופכה לכל הבדיקות לאחר מכן.

לשם השוואה, ניתן לצטט את גישתם של רופאים סינים לטיפול בחולים עם דלקת ערמונית כרונית. נבדקו 627 אורולוגים מ-291 בתי חולים ב-141 ערים בסין. טווח הגילאים היה 21-72 שנים, עם ממוצע של 37 שנים.

רק במספר קטן של בתי חולים בסין יש מחלקות אורולוגיות ייעודיות, ולכן רוב הרופאים עובדים במרפאות אוניברסיטאיות. 75.2% מהנשאלים היו בעלי ניסיון של יותר מ-5 שנים. 64.6% מהמומחים האמינו שהגורם העיקרי לדלקת כרונית של הערמונית הוא זיהום שאינו חיידקי (דלקת); 51% הודו שזיהום הוא גורם אתיוטרופי, 40.8% ראו בהפרעות פסיכוסומטיות חשיבות. מגוון המניפולציות האבחוניות בהן משתמשים אורולוגים סינים בבדיקת חולים לדלקת כרונית של הערמונית מוצג להלן:

• מיקרוסקופיה של הפרשת הערמונית - 86.3%
• תרבית הפרשה למיקרופלורה - 57.4%
• בדיקה כללית, כולל בדיקה רקטלית דיגיטלית - 56.9%
• בדיקת שתן - 39.8%
• אולטרסאונד - 33.7%
• בדיקות פסיכולוגיות - 20.7%
• בדיקת דם כולל PSA - 15.5%
• בדיקת זרע - 15.2%
• אורופלומטריה - 12.1%
• ביופסיה של הערמונית - 8.2%
• שיטות רנטגן - 2.1%

מבחן 4 הזכוכיות שימש בפועלם רק על ידי 27.1% מהאורולוגים, ומבחן 2 הזכוכיות - על ידי 29.5%. בהתאם לסיווג ה-NIH, 62.3% מהמומחים אבחנו את המחלה, אך 37.7% חילקו את החולים ל: דלקת ערמונית כרונית חיידקית, דלקת ערמונית כרונית לא חיידקית ודלקת ערמונית כרונית.

חלק הארי של הטיפול התרופתי נופל על אנטיביוטיקה (74%), מתוכם פלואורוקינולונים שולטים (79%). מקרולידים (45.7%) וצפלוספורינים (35.2%) משמשים בפחות ממחצית המקרים, חוסמי אלפא נרשמים על ידי 60.3% מהאורולוגים (מתוכם 70.3% משתמשים בחוסמי אלפא רק לתסמיני חסימה, ו-23% תמיד, ללא קשר לתמונה הקלינית), תרופות צמחיות - 38.7%, רפואה סינית מסורתית - 37.2% מהמומחים. כאשר מרשםים אנטיביוטיקה, 64.4% מהנשאלים מסתמכים על נתוני מחקר בקטריולוגי, עבור 65.9% מספר מוגבר של לויקוציטים בדגימות הגונדות הוא בסיס מספיק, ו-11.4% תמיד רושמים תרופות אנטי-מיקרוביאליות, ללא קשר לתוצאות בדיקות המעבדה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]