אבחון זיהומים בדרכי השתן

בבדיקת ילדים עם חשד לדלקת בדרכי השתן, ניתנת עדיפות לשיטות זעיר פולשניות בעלות רגישות גבוהה. הקושי באבחון זיהום בדרכי השתן ניכר בעיקר אצל ילדים צעירים (ילודים ושנתיים הראשונות לחיים) ויש לכך מספר סיבות.

• סימני דלקת בדרכי השתן אצל ילדים צעירים אינם ספציפיים, דלקת בדרכי השתן ללא חום עלולה להתפספס או להתגלות במקרה; אצל יילודים, דלקת בדרכי השתן עשויה להיות קשורה לבקטרמיה, דלקת קרום המוח.
• שתן נקי לחלוטין אצל יילודים וילדים צעירים ניתן להשיג רק בשיטות פולשניות: צנתור טרנסורטרלי של שלפוחית השתן או ניקור סופראפובי של שלפוחית השתן ולאחר מכן שאיבת דגימת שתן.

ערך אבחוני של תסמינים ושיטות בדיקה

חום

מחקרים רבים הראו כי דלקת ריאות, בקטרמיה, דלקת קרום המוח וזיהום בדרכי השתן מהווים עד 20% מהגורמים לחום חריף אצל ילדים בגיל 3 שנים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לילדים עם חום של עד 39 מעלות צלזיוס ומעלה. ר. באכור ומ.ב. הרפר (2001), שבדקו 37,450 ילדים בשנתיים הראשונות לחייהם עם חום, מצאו בקטריאוריה ב-30% מהחולים, בעוד ששכיחות התוצאות החיוביות השגויות לא עלתה על 1:250. חום הוא סימן קליני למעורבות של פרנכימה כלייתית, כלומר התפתחות של פיילונפריטיס.

יש לשקול דלקת בדרכי השתן בכל ילד עם מחלה בלתי מוסברת ויש לבדוק את השתן בכל הילדים עם חום.

בקטריאוריה

אבחון דלקת בדרכי השתן צריך להתבסס על בידוד תרבית משתן שנאסף במיוחד. השיטה האידיאלית היא ניקור שאיבה של שלפוחית השתן. גילוי גידול חיידקים משתן המתקבל באמצעות ניקור מאשר זיהום בדרכי השתן ב-100% מהמקרים (לשיטה זו רגישות וספציפיות של 100%). עם זאת, ניקור שאיבה דורש צוות מיומן היטב, הוא די לא נעים לילד ולא ניתן להשתמש בו שוב ושוב.

הוכח שכדי לבודד חיידקים, יש לאסוף שתן באמצעות מתן שתן חופשי במיכל נקי לאחר היגיינה יסודית של חיץ הנקבים. היעדר גידול תרבית משתן המתקבל באמצעות מתן שתן חופשי שולל בבירור את האבחנה של דלקת בדרכי השתן. רמג' ועמיתיו (1999) הראו שעם ניקוי יסודי של חיץ הנקבים של הילד, רגישות המחקר של דגימות שתן המתקבלות באמצעות מתן שתן חופשי מגיעה ל-88.9%, ספציפיות - 95%. החיסרון של שיטת המתן החופשי הוא הסיכון הגבוה לזיהום, במיוחד אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם. יש לזכור שמזהמים אופייניים הם סטפילוקוקוס לא-זהוב, סטרפטוקוקוס וירידנס, מיקרוקוקים, קורינובקטריה ולקטובצילים.

קריטריונים אבחנתיים לבקטריאוריה בפיאלונפריטיס

יש להתייחס לבקטריאוריה כמשמעותית מבחינה אבחנתית:

• 100,000 או יותר גופים מיקרוביאליים/מ"ל (יחידות יוצרות מושבה/מ"ל) בשתן שנאסף במיכל סטרילי במהלך מתן שתן חופשי;
• 10,000 גופים מיקרוביאליים או יותר/מ"ל של שתן שנאספו באמצעות קטטר; Heldrich F. et al. (2001) רואים לפחות 1000 יחידות יוצרות מושבות/מ"ל של שתן שהתקבלו באמצעות צנתור של שלפוחית השתן כמשמעותיות מבחינה אבחנתית;
• מספר כלשהו של מושבות ב-1 מ"ל של שתן המתקבל על ידי ניקור סופרפובי של שלפוחית השתן;
• עבור ילדים בשנה הראשונה לחייהם שלא קיבלו אנטיביוטיקה, בבדיקת שתן שנאסף במהלך מתן שתן חופשי, בקטריאוריה היא בעלת משמעות אבחנתית: 50,000 גופים מיקרוביאליים/מ"ל שתן E. coli 10,000 גופים מיקרוביאליים Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

ניתוח שתן

אבחון דלקת חיידקית במערכת גניטורינארית אצל ילדים יכול להתבצע באמצעות בדיקות סקר (רצועות בדיקה) הקובעות את רמות הלויקוציט אסטראז וניטריט בשתן. היעדר אסטראז וניטריט בו זמנית מאפשר לשלול זיהום חיידקי במערכת גניטורינארית.

רגישות וספציפיות של בדיקות סקר לזיהומים בדרכי השתן (סטיבן מ. דאונס, 1999)

מבחן סינון	רְגִישׁוּת	ספֵּצִיפִיוּת
אסטראז לויקוציטים	+++ (עד 94%)	++ (63-92%)
ניטריט	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
הגדרה של בקטריוריה (דיפסלייד)	++ (עד 87%)	+++ (עד 98%)
פרוטאינוריה	+++	-
המטוריה	+++	-

מיקרוסקופ שתן

איסוף שתן נכון ומיקרוסקופיה מדוקדקת (ספירת תאי דם לבנים) יכולות להיות בעלות רגישות של עד 100% וספציפיות של עד 97%. האינדיקטורים תלויים בכישורי הצוות ובזמן ניתוח דגימת השתן. נקבע כי עיכוב של שלוש שעות בניתוח השתן לאחר איסופו מפחית את איכות התוצאות ביותר מ-35%. אם לא ניתן לנתח שתן תוך השעה הקרובה, יש לאחסן את דגימות השתן במקרר!

רוב נפרולוגים ילדים סבורים כי בדיקת שתן כללית עם ספירת לויקוציטים בשדה הראייה מספיקה כדי לזהות לויקוציטריה.

קריטריונים ללויקוציטריה: בבדיקת שתן כללית, יש לפחות 5 לויקוציטים בשדה הראייה. במקרים של ספק, מומלץ לבצע בדיקת שתן לפי נצ'יפורנקו (בדרך כלל, מספר הלויקוציטים הוא 2000/מ"ל שתן או 2x106 ^/ ליטר שתן).

שיטות אבחון אינסטרומנטליות

בדיקת אולטרסאונד של מערכת השתן

אולטרסאונד (UZA) נחשב לשיטה לא פולשנית ובטוחה לבדיקה אינסטרומנטלית בילדים עם דלקת בדרכי השתן. ניתן לבצע אולטרסאונד בכל עת שנוחה למטופל ולרופא. השימוש בדופלרוגרפיה צבעונית ובדופלוגרפיה פעימה הרחיב את המשמעות האבחנתית של שיטת האולטרסאונד לבדיקה, המאפשרת זיהוי הידרונפרוזיס, הרחבת אגן הכליה והשופכנים הדיסטליים, היפרטרופיה של דפנות שלפוחית השתן, אורוליתיאזיס, סימנים של דלקת כליות חריפה והתכווצות כליות.

ציסטוארטרוגרפיה

ציסטואורתרוגרפיה מסומנת לכל הילדים מתחת לגיל שנתיים עם דלקת בדרכי השתן. הצורך בגישה כה קפדנית נובע מהשכיחות הגבוהה של ריפלוקס שלפוחית השתן (VUR), המזוהה ב-50% מהילדים בשנה הראשונה לחייהם עם דלקת בדרכי השתן. ילדים עם דרגה גבוהה של ריפלוקס (IV ו-V) נוטים פי 4-6 לסבול מצלקות בכליות בהשוואה לילדים עם דרגה נמוכה של VUR (I, II, III), ופי 8-10 בהשוואה לילדים ללא VUR. ככל ש-VUR מזוהה מוקדם יותר, כך גדלה הסבירות לבחירה נכונה של טיפול ולמניעה של דלקת בדרכי השתן חוזרת. ציסטוגרפיה מבוצעת בצורה אופטימלית לא רק עם מילוי צפוף של שלפוחית השתן, אלא גם במהלך מתן שתן.

סינטיגרפיה (רנוסצינטיגרפיה)

סינטיגרפיה סטטית של הכליות עם חומצה טכנציום-99m-דימרקפטוסוקסינית (DMSA) מאפשרת לזהות את מידת ושכיחות ההפרעות בפרנכימה הכלייתית בדלקת פיילונפריטיס, את מידת הצטלקות הכלייתית. כיום, סינטיגרפיה כלייתית נחשבת לשיטה המדויקת ביותר לאיתור הצטלקות כלייתיות אצל ילדים.

תדירות שינויים פרנכימליים ב-DMSA אצל ילדים עם דלקת בדרכי השתן ורפלוקס

תנאי המחקר	תוצאות המחקר עם DMSA, %
	נוֹרמָלִי	מְסוּפָּק	פתולוגי
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (קלארק SE ואחרים, 1996)	50	13.7	36.5
IMS ללא PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

רגישות הסינטיגרפיה הכלייתית מגיעה ל-84%, הספציפיות - 92%. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לילדים מתחת לגיל 4 עם דלקת בדרכי השתן גלויה, חום ותסמיני שכרות (הקאות, אובדן תיאבון או אנורקסיה). בקרב חולים עם הצטמקות כלייתית, למעלה מ-50% סובלים מאזורים מרובים של נזק לפרנכימה.

רנוסצינטיגרפיה סטטית מוגבלת לקביעת פגמים פרנכימליים. רנוסצינטיגרפיה דינמית עם טכנציום מאפשרת לקבוע את אופי ההמודינמיקה הכלייתית, הפרעות בתפקודי ההפרשה וההפרשה של הכליות, ולשלול חסימה של דרכי השתן.

אורוגרפיה של הפרשה

במשך זמן רב, אורוגרפיה תוך-ורידית הייתה השיטה היחידה לאבחון אנומליות באורוגניטלים. עם זאת, אולטרסאונד אפשר לזהות אנומליות רבות בצורה בטוחה ופחות פולשנית. כתוצאה מכך, האינדיקציות לאורוגרפיה תוך-ורידית מוגבלות. כיום, משתמשים באיוגקסול או יודיקסנול לאורוגרפיה תוך-ורידית, שאין להם השפעה שלילית על תפקוד הכליות.

ציסטוסקופיה

ציסטוסקופיה נחשבת לשיטה לבדיקה אינסטרומנטלית של ילדים עם דלקת בדרכי השתן לאבחון דלקת שלפוחית השתן, דלקת השופכה, וחריגות של שלפוחית השתן והשופכה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]