בדיקת NBT: הערכת התפרצות חמצונית של נויטרופילים

מבחן ניטרובלו טטרזוליום ספונטני הוא שיטה ציטוכימית להערכת מטבוליזם חמצוני של נויטרופילים ללא גירוי חיצוני במבחנה. העיקרון שלו מבוסס על העובדה שעם היווצרות אניון סופראוקסיד, צבע צהוב מסיס מצטמצם לפורמאזן כהה בלתי מסיס, אותו ניתן לראות בתא תחת מיקרוסקופ. בעיקרו של דבר, המבחן מעריך את יכולתו של הפגוציט ליזום את השלב התלוי בחמצן של התגובה המיקרוביאלית.

מבחינה ביולוגית, בדיקה זו קשורה לתפקוד הקומפלקס של ניקוטינאמיד אדנין דינוקלאוטיד פוספט אוקסידאז של נויטרופילים. כאשר הקומפלקס מתפקד כרגיל, התא מייצר מיני חמצן ריאקטיביים ויכול להפחית ניטרובלו טטרזוליום לפורמזן. אם המערכת ניזוקה, מספר התאים המוכתמים פוחת או נעלם. זו הסיבה שבדיקת NBT מילאה באופן היסטורי תפקיד חשוב באבחון מחלה גרנולומטוטית כרונית. [1]

חשוב להבדיל בין שתי השיטות. הבדיקה הספונטנית מעריכה את פעילות הבסיס של נויטרופילים ללא תוספת של גירוי סטנדרטי. הבדיקה המופעלת, או המגורה, מבוצעת לאחר חשיפה לחומר המעורר התפרצות חמצונית, כגון פורבול מיריסטט אצטט או גירוי אחר. מבחינה קלינית, אלה אינם אותו הדבר: הבדיקה הספונטנית רגישה יותר להפעלה הנוכחית של נויטרופילים, בעוד שהבדיקה המגורה רגישה יותר לעתודה של המערכת. [2]

מבחינה היסטורית, מעבדות הסתמכו על ערכים נמוכים וחד-משמעיים של נויטרופילים חיוביים לפורמזן אצל אנשים בריאים לצורך בדיקות ספונטניות. עם זאת, הבעיה הנוכחית היא ששיטות בדיקת NBT התפתחו במשך זמן רב ללא סטנדרטיזציה מלאה, ולכן אין מרווח ייחוס מודרני אוניברסלי ומאומת באופן שווה עבור מעבדות שונות. זוהי אחת הסיבות לכך שפרשנות הבדיקות תמיד הייתה קשה. [3]

מבחינה מעשית, בדיקת NBT ספונטנית אינה מצביעה על "חסינות כללית" או "נוכחות זיהום". היא משקפת רק היבט ספציפי אחד של התגובה החיסונית המולדת - היכולת של נויטרופיל לייצר מיני חמצן ריאקטיביים בתנאים של מערכת בדיקה נתונה. לכן, לעולם אין להשתמש בה לבדה כקריטריון האבחון היחיד. [4]

טבלה 1. מה בדיוק מעריך מבחן ה-NST?

פָּרָמֶטֶר	בדיקת NST ספונטנית	בדיקה מופעלת עם NST
מה נבדק?	פעילות חמצונית בסיסית של נויטרופילים	רזרבת התפרצות חמצונית לאחר גירוי
משמעות ביולוגית	מוכנות הרקע של התא ליצירת מיני חמצן ריאקטיביים	היכולת להגביר באופן דרמטי את פרץ הנשימה
התפקיד ההיסטורי העיקרי	בדיקת הפעלת נויטרופילים, סמן זיהומי ואימונולוגי ישן	בדיקת פגמים במערכת אוקסידאז, במיוחד במחלה גרנולומטוטית כרונית
שיטת קריאה	מיקרוסקופיה של תאים חיוביים לפורמזן	מיקרוסקופיה או הערכה חצי-כמותית לאחר גירוי
הבעיה המודרנית העיקרית	ספציפיות נמוכה מאוד	נחות מציטומטריית זרימה עם דיהידרו-רודמין

הטבלה מסכמת את ההבדלים בין גישות NST ספונטניות לגישות NST מגורות. [5]

המשמעות ההיסטורית של המבחן ומה השתנה בפועל המודרני

בדיקת NBT הייתה שיטה מרכזית לחקר תפקוד נויטרופילים בשנות ה-60 וה-70. היא אפשרה לזהות קלינית פגמים של התפרצות חמצונית בחולים עם מחלה גרנולומטוטית כרונית. זו הייתה התקדמות משמעותית באותה תקופה, שכן הבדיקה אפשרה גילוי של פגמים בקטריצידיים פגוציטים עוד לפני הופעת טכנולוגיות זרימה מודרניות. [6]

עם הזמן, התברר כי הגרסה הספונטנית של השיטה הייתה תלויה מדי בגורמים חיצוניים ופנימיים. סקירות קודמות קבעו במפורש כי הן בדיקות NST ספונטניות והן בדיקות מגורה סבלו משינויים רבים בפרוטוקול, חוסר סטנדרטיזציה קפדנית ושחזור מוגבל. דבר זה לא הפך את הבדיקה לחסרת תועלת, אך הגביל מאוד את אמינותה ככלי אבחון רחב. [7]

באימונולוגיה מודרנית ובהמטולוגיה קלינית, בדיקת ה-NBT הוחלפה ברוב המרכזים על ידי בדיקת הזרימה הציטומטרית של דיהידרו-רודמין. GeneReviews מציין כי בדיקת הדיהידרו-רודמין עדיפה על בדיקות אחרות במחלה גרנולומטוטית כרונית, וסקירה משנת 2024 מכנה אותה תקן הזהב הנוכחי להערכת תפקוד ניקוטינאמיד אדנין דינוקלאוטיד פוספט אוקסידאז. [8]

הסיבות לשינוי זה ברורות. בדיקת הדיהידרו-רודמין היא כמותית, רגישה יותר, קלה יותר לתקינה, ומעריכה את האות בכל תא בנפרד. היא מזהה טוב יותר פעילות אוקסידאז שיורית, מזהה טוב יותר אוכלוסיות פסיפס בנשאים של הצורה המקושרת ל-X, ומתאים יותר לניטור לאחר השתלה ובוריאנטים גנטיים מורכבים יותר של המחלה. [9]

עם זאת, בדיקת ה-NST לא נעלמה לחלוטין. סקירה משנת 2024 מדגישה שהיא עדיין עשויה להיות שימושית בסביבות מוגבלות במשאבים שבהם ציטומטריית זרימה אינה זמינה, תוצאות נדרשות במהירות וקיימת מומחיות מקומית בביצוע הבדיקה. זה לא הופך אותה לשווה לתקן הנוכחי, אך זה מסביר מדוע השיטה ממשיכה להיות בשימוש במעבדות מסוימות. [10]

טבלה 2. בדיקת NST היסטורית ובדיקת דיהידרו-רודמין מודרנית

מְאַפיֵן	מבחן NST	בדיקת דיהידרו-רודמין
טֶכנוֹלוֹגִיָה	ציטוכימי, מיקרוסקופי	ציטומטריית זרימה
סוג הערכה	בעיקר איכותני או חצי-כמותי	כַּמוּתִי
רגישות חלקית לפגם	לְהַלָן	גבוה יותר
הערכת נשאים של הצורה המקושרת ל-X	מוּגבָּל	הרבה יותר טוב
הערכת תפקוד אוקסידאז שיורי	מוּגבָּל	טוֹב
מצב נוכחי	שיטה היסטורית ועזרית	השיטה המודרנית המועדפת

טבלה המבוססת על GeneReviews ועל סקירת 2024 של אבחון מחלות גרנולומטוטיות כרוניות.[11]

מדוע לא ניתן להשתמש בבדיקת NST ספונטנית כסמן אוניברסלי לזיהום

בספרות קלינית ישנה יותר, בדיקת NBT ספונטנית נחקרה באופן פעיל כדרך אפשרית להבדיל בין זיהום חיידקי למצבים שאינם חיידקיים. ההיגיון היה ברור: נויטרופילים המופעלים על ידי זיהום חיידקי אמורים לשקם את הצבע בתדירות גבוהה יותר ולייצר יותר תאים חיוביים לפורמזן. עם זאת, הניסיון הראה כי רעיון זה אינו יציב מדי. [12]

סקירה משנת 1975, שעדיין נחשבת לסיכום חשוב של השיטה, קבעה במפורש כי לא ניתן להתייחס לבדיקת NST כשיטה מוחלטת להבחנה בין זיהומים חיידקיים ללא חיידקיים או מחלות לא זיהומיות, שכן תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות היו שכיחות. במילים אחרות, אפילו נתונים שנצברו היסטורית לא אישרו את הספציפיות הצפויה עבור הווריאנט הספונטני. [13]

עבודה בדרמטולוגיה גם הייתה חושפנית מאוד: בחולים עם דרמטוזות דלקתיות זיהומיות ולא זיהומיות, רמת ה-NST הספונטנית הייתה לעיתים קרובות גבוהה, אך היא לא הצליחה להבחין בין תהליכים עוריים חיידקיים וויראליים. יתר על כן, הבדיקה עלתה גם במספר מחלות דלקתיות לא זיהומיות, מה שמדגים עוד יותר את חוסר הספציפיות שלה. [14]

זה מוסבר ביולוגית. הבדיקה הספונטנית מגיבה לא רק לחיידק אלא גם לרמה הכוללת של הפעלת נויטרופילים. עלייה כזו אפשרית במצבים אלרגיים, אוטואימוניים, דלקתיים ואחרים שבהם יש גירוי של חסינות מולדת ללא זיהום חיידקי ישיר. לכן, פירוש NST ספונטני גבוה כ"סימן לחיידק" הוא גולמי מדי ומסוכן קלינית. [15]

בפרקטיקה המודרנית, לא אלח דם, לא דלקת ריאות חיידקית ולא חום ממקור לא ידוע מאובחנות על סמך בדיקת NST ספונטנית. היא נעדרת מאלגוריתמים שגרתיים נוכחיים לאבחון זיהומי, והשימוש ההיסטורי שלה בתפקיד זה נחשב כיום כשלב בפיתוח אימונולוגיה מעבדתית ולא כסטנדרט עכשווי. [16]

טבלה 3. מדוע NST ספונטני גבוה או נמוך אינו שווה ערך לאבחנה

תוֹצָאָה	מה זה יכול להעיד על?	למה זה לא מספיק
קידום	הפעלת נויטרופילים במהלך זיהום או דלקת	עלייה אפשרית גם ללא זיהום חיידקי.
תוצאה רגילה	חוסר הפעלה בסיסית בולטת	לא שולל זיהום ולא שולל פגם פגוציטים
לְהַקְטִין	תפקוד לקוי חמור של נויטרופילים, חוסר חיסוני או השפעות מעבדה	יש צורך בבדיקות תפקודיות מאשרות
נמוך בחדות אם יש חשד למחלה גרנולומטוטית כרונית	פגם אפשרי במערכת האוקסידאז	יש צורך בבדיקה אישורית מודרנית
גבוה באלרגיות או דלקות אוטואימוניות	הפעלה לא ספציפית של חסינות מולדת	לא אומר כלום על אופי התהליך

הטבלה משקפת את המגבלה העיקרית של מבחן ה-NST הספונטני: חוסר ספציפיות. [17]

היכן שהבדיקה באמת חשובה: מחלת גרנולומטוטית כרונית ופגמי התפרצות חמצונית

היישום הקלאסי העיקרי של בדיקת NBT הוא מחלת גרנולומטוטית כרונית, הפרעה מולדת של תפקוד פגוציטי שבה נויטרופילים אינם מסוגלים לייצר סופראוקסיד ומיני חמצן ריאקטיביים אחרים באופן רגיל. חולים אלה חווים זיהומים חיידקיים ופטרייתיים חמורים חוזרים ונשנים, גרנולומות וסיבוכים דלקתיים. [18]

GeneReviews מדגישה כי תחת גירוי רגיל אצל אנשים בריאים, יותר מ-95% מהנויטרופילים מפחיתים ניטרובלו טטרזוליום לפורמזן, בעוד שבמחלת גרנולומטוטית כרונית, תאים עם תגובה זו נעדרים או שמספרם מצטמצם בחדות. תופעה זו היא שהפכה את בדיקת ה-NBT לשיטת אבחון היסטורית מוכרת למחלה. [19]

אבל חשובה כאן הבהרה מדויקת מאוד: עבור מחלה גרנולומטוטית כרונית, הבדיקה המגורה, ולא הספונטנית גרידא, היא בעלת המשמעות הקלינית. בדיקת NBT ספונטנית מעריכה את ההפעלה הבסיסית, וכשלעצמה אינה הכלי האופטימלי להוכחת פגם מולד של התפרצות החמצון. למטרה זו, בדיקת NBT מגורה, וטוב מכך, בדיקת דיהידרו-רודמין, אינפורמטיביות הרבה יותר. [20]

סקירות אחרונות מדגישות במיוחד שבדיקת NST פחות יעילה בזיהוי צורות חלקיות של מחלה גרנולומטוטית כרונית, פעילות מערכתית שיורית ואוכלוסיות תאים מעורבות אצל נשאים של הצורה המקושרת ל-X. דווקא בתרחישים קליניים מאתגרים אלה לבדיקת דיהידרו-רודמין יש יתרון ברור. [21]

ישנו ניואנס חשוב נוסף. בחסר חמור במיאלופרוקסידאז, בדיקת דיהידרו-רודמין יכולה לייצר רמיזה כוזבת של מחלה גרנולומטוטית כרונית, בעוד שבדיקת ה-NST אצל חולים כאלה נשארת תקינה. לכן, במקרים מורכבים, בדיקת ה-NST הישנה שומרת לעיתים על ערך דיפרנציאלי נוסף, אך זוהי משימה מיוחדת ביותר, ולא שימוש נרחב בגרסה הספונטנית. [22]

טבלה 4. מתי לחשוב על מחלה גרנולומטוטית כרונית

מצב קליני	למה זה מדאיג?
מורסות עמוקות חוזרות ונשנות	מאפיין של פגם בהרג פגוציטי של חיידקים
זיהומים פטרייתיים פולשניים, במיוחד אספרגילוס	אופייני למחלה גרנולומטוטית כרונית
דלקת ריאות, לימפדניטיס, אוסטאומיאליטיס, מורסות בכבד ובעור	ספקטרום זיהומי קלאסי
גרנולומות של מערכת העיכול או מערכת השתן	ביטוי דלקתי תכוף
היסטוריה משפחתית של זיהומים דומים	תומך באופי התורשתי
בדיקת NST או דיהידרו-רודמין חשודה	דורש אישור אימונולוגי וגנטי

טבלה המבוססת על GeneReviews, ESID וסקירה משנת 2024.[23]

כיצד לבדוק כראוי מטופל כיום אם בדיקת NST הישנה אינה תקינה

אם בדיקת NBT ספונטנית או מגורה אינה תקינה, הגישה המודרנית הנכונה אינה לחזור עליה ללא הגבלת זמן, אלא לעבור לרמת אבחון תפקודית מדויקת יותר. ברוב המרכזים, רמה זו נחשבת לבדיקת ציטומטריה של זרימה דיהידרו-רודמין. ARUP ממליצה במפורש על בדיקה זו כבדיקת סקר למחלה גרנולומטוטית כרונית. [24]

השלב הבא לאחר אישור פגם ההתפרצות החמצונית הוא להבהיר את טבעו. סקירה משנת 2024 מצביעה על כך שלאחר אישור פונקציונלי של היעדר או פעילות מופחתת של ניקוטינאמיד אדנין דינוקלאוטיד פוספט אוקסידאז, ניתן לבחון את הביטוי של חלבונים בודדים של הקומפלקס ולבצע אבחון מולקולרי כדי לקבוע את הסיבה הגנטית הספציפית. [25]

אם תוצאת בדיקת דיהידרו-רודמין מרמזת על מחלה גרנולומטוטית כרונית, אך התמונה הקלינית אינה שגרתית, יש לשקול אבחנות מבדלות. החשובה שבהן היא חסר במיאלופרוקסידאז, שיכול לגרום לתוצאת בדיקת דיהידרו-רודמין לא טיפוסית, כמו גם צורות מסוימות של חסר חמור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז ותפקוד לקוי של נויטרופילים נרכש נדיר. [26]

בדיקות ברמה זו חייבות להתבצע על נויטרופילים חיים ותחת תנאים טרום-אנליטיים מחמירים. ARUP מדגישה כי בדיקת הדיהידרורודמין דורשת דם טרי שלם, טמפרטורת החדר להובלה, ואין קירור או הקפאה, מכיוון שהבדיקה תלויה בתפקוד תקין של תאים חיים. [27]

לפיכך, בדיקת NST פתולוגית כיום אינה תשובה חד משמעית, אלא סיבה לעבור במהירות לאבחון תפקודי וגנטי אמין יותר. זהו הבדל מכריע בין המאמר המודרני לבין היגיון המעבדה הישן, שבו בדיקת ה-NST עצמה נתפסה לעיתים כאבחנה כמעט חד משמעית. [28]

טבלה 5. אלגוריתם מודרני לאחר בדיקת NST פתולוגית

שָׁלָב	מה לעשות
1	הערכת ההקשר הקליני: זיהומים, גרנולומות, היסטוריה משפחתית
2	בצע בדיקת דיהידרו-רודמין באמצעות ציטומטריית זרימה
3	אם הפגם יאושר, יש לחקור את החלבונים של קומפלקס ניקוטינאמיד אדנין דינוקלאוטיד פוספט אוקסידאז ואת הגנטיקה.
4	לחסל חיקויים, במיוחד חוסר במיאלופרוקסידאז
5	הפנה את המטופל לאימונולוגית קלינית או המטולוג בעל ניסיון בטיפול במומים מולדים בפגוציטים.

טבלה המבוססת על GeneReviews, ARUP וסקירה משנת 2024.[29]

מגבלות מבחן ה-NST הספונטני ומדוע הוא יצא מהפרקטיקה השגרתית

המגבלה המתודולוגית העיקרית של בדיקת NST היא הסטנדרטיזציה החלשה שלה. אפילו סקירה קלאסית משנת 1975 הדגישה את השינויים הרבים בשיטה, מה שהוביל לשונות משמעותית בתוצאות בין מעבדות. עבור הקלינאי המודרני, משמעות הדבר היא דבר פשוט: ניתן לפרש את אותו אחוז של תאים חיוביים לפורמזן בצורה שונה בהתאם לפרוטוקול. [30]

המגבלה השנייה היא אופייה החצי-כמותי. בדיקת ה-NBT נקראת במיקרוסקופ ומסתמכת בעיקרה על הערכה ידנית של מספר התאים הצבועים ועוצמת התגובה. בהשוואה לציטומטריית זרימה, היא פחות מדויקת, פחות ניתנת לשחזור ופחות מתאימה לגילוי פגמים חלשים, חלקיים ומוזאיקה. [31]

המגבלה השלישית היא הספציפיות הנמוכה של הווריאנט הספונטני. היא יכולה להיות מוגברת במספר מצבים דלקתיים ולא זיהומיים ולהורידה בתרחישים שונים של דיכוי חיסוני משני. לכן, NST ספונטני אינו מספק תשובה אמינה לשאלה "האם יש זיהום חיידקי" או לשאלה "האם יש ליקוי חיסוני ראשוני" כאשר משתמשים בו לבד. [32]

המגבלה הרביעית היא הקושי בזיהוי נשאים וצורות חלקיות של המחלה. GeneReviews מציין במפורש כי NST עלול להתפרש בטעות כתקין אצל נשאיות של הצורה X-linked של מחלת גרנולומטוטית כרונית ואצל חולות עם וריאנטים היפומורפיים, שבהם תפקוד שיורי של ניקוטינאמיד אדנין דינוקלאוטיד פוספט אוקסידאז נשמר באופן חלקי. [33]

דווקא גורמים אלה הובילו לכך שבדיקת NBT ספונטנית נתפסת כיום בעיקר ככלי בעל חשיבות היסטורית אך מוגבל. ניתן להשתמש בה במעבדות מבודדות ובסביבות מוגבלות במשאבים, אך כסטנדרט שגרתי מודרני להערכת התפרצות חמצונית של נויטרופילים, היא פינתה את מקומה לשיטות מדויקות יותר. [34]

טבלה 6. מגבלות עיקריות של מבחן NST ספונטני

הַגבָּלָה	למה זה חשוב?
סטנדרטיזציה לקויה	קשה להשוות תוצאות בין מעבדות שונות
הערכה ידנית חצי-כמותית	דיוק ושחזור נמוכים יותר
ספציפיות נמוכה	עליות וירידות מתרחשות בתנאים שונים מאוד.
רגישות נמוכה לפגמים חלקיים	צורות קלות של המחלה עלולות להתפספס
הערכה מוגבלת של מוזאיציזם אצל נשאים	השיטה גרועה יותר עבור נשאים מקושרים ל-X
עקירה על ידי טכנולוגיות מדויקות יותר	ברוב המרכזים, בדיקת דיהידרורודמין עדיפה.

הטבלה מסכמת את הסיבות לכך שהמבחן הוא בעל חשיבות היסטורית ועזרית בעיקר. [35]

מַסְקָנָה

בדיקת ניטרובלו טטרזוליום ספונטנית היא שיטה היסטורית חשובה להערכת מטבוליזם חמצוני של נויטרופילים, אשר סייעה לעצב את ההבנה המודרנית של מחלה גרנולומטוטית כרונית ותפקוד לקוי אחר של פגוציטים. עם זאת, תפקידה הקליני כיום צר משמעותית ממה שמצוין לעתים קרובות במדריכי מעבדה ישנים יותר. [36]

הניסוח המודרני המדויק ביותר הוא כדלקמן: בדיקת NBT ספונטנית אינה בדיקה עצמאית אמינה לאבחון זיהום חיידקי או לאישור סופי של פגם מולד של התפרצות חמצונית. בפרקטיקה המודרנית, יש להתייחס לתוצאותיה כאל בדיקות עזר בלבד, ואם יש חשד למחלת גרנולומטוטית כרונית, יש לתת עדיפות לציטומטריית זרימה עם דיהידרו-רודמין ולאבחון מולקולרי לאחר מכן. [37]

שאלות נפוצות

מהי במילים פשוטות בדיקת NBT ספונטנית?
זוהי בדיקת מעבדה ישנה המודדת האם נויטרופילים מסוגלים להמיר ניטרו-בלו טטרזוליום לפורמזן כהה ללא גירוי חיצוני. בעיקרו של דבר, היא משקפת את הפעילות הבסיסית של מנגנון החיידקי התלוי בחמצן של הפגוציט.

במה שונה בדיקה ספונטנית מבדיקה מופעלת?
הגרסה הספונטנית מעריכה את פעילות הרקע, בעוד שהגרסה המופעלת מעריכה את הרזרבה לאחר גירוי מלאכותי של התא. לאבחון פגמי התפרצות חמצונית מולדים, שיטות מגורות חשובות יותר מבחינה קלינית, ובפרקטיקה המודרנית, בדיקת הדיהידרו-רודמין חשובה אף יותר. [38]

האם בדיקת NST ספונטנית יכולה לאבחן זיהום חיידקי?
לא. מחקרים קליניים היסטוריים הראו שהבדיקה אינה ספציפית מדי ומייצרת תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות רבות. לא ניתן להשתמש בה כקריטריון עצמאי לזיהום חיידקי. [39]

האם עלייה ברמות NST ספונטניות תמיד מעידה על זיהום?
לא. עלייה אפשרית גם במצבים דלקתיים שאינם זיהומיים, תהליכים אלרגיים ואוטואימוניים, ועם הפעלה כללית של נויטרופילים. לכן, תוצאה גבוהה לבדה אינה קובעת את הסיבה. [40]

האם NST ספונטני נמוך תמיד מעיד על מחלה גרנולומטוטית כרונית?
לא. זה יכול להתרחש גם במצבי חוסר חיסוני משני, לחץ חמור, דיכוי מח עצם ומצבים אחרים. יש צורך באלגוריתם מודרני ומודרני יותר כדי לאשר מחלה גרנולומטוטית כרונית.

איזו בדיקה נחשבת כיום לטובה ביותר לאבחון מחלה גרנולומטוטית כרונית?
בדיקת דיהידרו-רודמין זרימה ציטומטרית נחשבת למועדפת ביותר. היא רגישה יותר, כמותית יותר, וטובה יותר בזיהוי צורות חלקיות של המחלה ונשאים של הווריאנט המקושר ל-X. [41]

האם ישנם מצבים בהם בדיקת ה-NST הישנה עדיין שימושית?
כן. ניתן להשתמש בה במסגרות מוגבלות במשאבים שבהם ציטומטריית זרימה אינה זמינה, וכשיטה משלימה במצבים דיפרנציאליים מורכבים מסוימים. עם זאת, היא כבר אינה הסטנדרט המודרני לאבחון המוני. [42]

מדוע בדיקת דיהידרו-רודמין מניבה לעיתים תוצאות חיוביות שגויות בחסר מיאלופרוקסידאז?
מכיוון שתגובת דיהידרו-רודמין תלויה במערכת הפראוקסידאז התאית. בחסר חמור במיאלופרוקסידאז, התוצאה יכולה לחקות מחלת גרנולומטוטית כרונית, אם כי ה-NST נשאר תקין. [43]

האם יש צורך בבדיקה גנטית לאחר בדיקה תפקודית פתולוגית?
כן, אם מאומת פגם חמצוני. לאחר בדיקה תפקודית, בדרך כלל מבוצע אישור מולקולרי של הגורם הספציפי למחלה ובירור דפוס התורשה. [44]