אגמגלובולינמיה אצל ילדים

אגמגלובולינמיה בילדים היא מחלה אופיינית עם חוסר בודד בייצור נוגדנים. פגמים גנטיים מובילים לשיבוש בשלבים המוקדמים של התבגרות לימפוציטים מסוג B, וכתוצאה מכך, זיהומים חיידקיים חוזרים ונשנים משנות החיים הראשונות, היפוגמגלובולינמיה חמורה וירידה חדה או היעדר לימפוציטים מסוג B במחזור הדם ההיקפי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

כיצד מתפתחת אגמגלובולינמיה אצל ילדים?

לרוב החולים עם אגמגלובולינמיה (כ-85%) יש מוטציה בגן Btk (טירוזין קינאז של ברוטון) הממוקם על כרומוזום X. המחלה נקראת אגמגלובולינמיה מקושרת ל-X (או ברוטון) (XLA). למחצית מהחולים עם פגם זה אין היסטוריה משפחתית; מוטציות הן ספונטניות. ל-5% מהחולים עם אגמגלובולינמיה יש מוטציה בגן אלפא כבדה. למספר קטן של חולים יש פגמים ברכיבים אחרים של קולטן טרום-תאי B (שרשרת קלה פונדקאית, שרשרת כבדה mu), כמו גם בחלבון האיתות BLNK. כל הפגמים הללו עוברים בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי. היעדר אחד מהחלבונים הנ"ל מוביל להפרעה בהעברת האות מקולטן טרום-תאי B, וכתוצאה מכך, לחסימה בהבשלה של לימפוציטים מסוג B.

תסמינים של אגמגלובולינמיה אצל ילדים

התסמינים הקליניים של אגמגלובולינמיה זהים כמעט לחלוטין בהתאם לפגם הגנטי המולקולרי.

סימן חשוב לפגם בלימפוציטים מסוג B אצל חולה הוא היפוטרופיה של השקדים ובלוטות הלימפה. בלוטות הלימפה מורכבות בעיקר מזקיקים, אשר בתורם מיוצגים בעיקר על ידי לימפוציטים מסוג B. בהיעדר תאי B, זקיקים אינם נוצרים ובלוטות הלימפה קטנות מאוד.

אצל רוב החולים, הזיהומים מתחילים בשנה הראשונה לחייהם, לאחר פירוק נוגדנים אימהיים. עם זאת, כ-10% מהחולים מאובחנים לאחר גיל 4. ייתכן שנצפים ריכוזים שיוריים גבוהים יותר של אימונוגלובולינים בקבוצה זו.

הרוב המכריע של החולים עם אגמגלובולינמיה מפתחים זיהומים חוזרים או כרוניים הנגרמים על ידי חיידקים אנקפסולריים, במיוחד S. pneumoniae ו-H. influenzae, כגון דלקת ריאות, דלקת אוזניים, סינוסיטיס, דלקת הלחמית ודלקת מעיים. זיהומים חמורים יותר שכיחים מעט פחות: דלקת קרום המוח, אוסטאומיאליטיס, פלאורופנאומוניה הרסנית, אלח דם, דלקת פרקים ספטית, פיודרמה וזיהומים מוגלתיים של הרקמה התת עורית.

בנוסף ל-H. influenzae ו-S. pneumoniae, חולים עם אגמגלובולינמיה מאופיינים ברגישות מוגברת לזיהומים הנגרמים על ידי מיקופלסמות ואוריאפלסמות. מיקופלסמות ואוריאפלסמות גורמות להתפתחות דלקת ריאות כרונית, דלקת פרקים מוגלתית, דלקת שלפוחית השתן וזיהומים ברקמה תת עורית. ג'יארדיאסיס מתגלה לעיתים קרובות עם גמאגלובולינמיה. חולים עם פגמים הומורליים רגישים מאוד לזיהומים של אנטרווירוס: ECHO ו-Coxsackie. הגורם לזיהום יכול להיות זן חיסון של פוליו. אנטרווירוסים גורמים הן לדלקת מוח חריפה והן לדלקת מוח כרונית. ביטויים של זיהומים של אנטרווירוס יכולים להיות תסמונת דמוית דרמטומיוזיטיס, אטקסיה, כאבי ראש, הפרעות התנהגות.

בין התסמינים הלא-זיהומיים, חולים חווים קוליטיס כיבית לא ספציפית, תסמונת דמוית סקלרודרמה, ובאופן פרדוקסלי, תסמינים של אלרגיות עונתיות ואלרגיות לתרופות.

חולים עם אגמגלובולינמיה מפתחים לעיתים קרובות נויטרופניה, שיכולה להסתבך בזיהומים אופייניים (S. aureus, P. aerogenosa).

אבחון של אגמגלובולינמיה

קריטריוני האבחון הם ירידה בריכוז IgG בסרום לפחות מ-2 גרם/ליטר בהיעדר IgA, IgM ולימפוציטים מסוג B במחזור הדם. לחלק מהחולים עם XLA יש פנוטיפ "מוחלש", שבו ניתן לזהות כמויות זעירות של IgG ו-IgM, ומספר הלימפוציטים מסוג B בדם ההיקפי הוא עד 0.5% מכלל הלימפוציטים. בדרך כלל, לחולים כאלה יש התחלה מאוחרת יותר של המחלה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול באגמגלובולינמיה

בסיס הטיפול באגמגלובולינמיה הוא טיפול חלופי באימונוגלובולין תוך ורידי. בתחילת הטיפול ובהתפתחות זיהומים חמורים, אימונוגלובולין מנוהל במינון של 0.2-0.3 גרם/ק"ג משקל גוף פעם ב-5-7 ימים למשך 4-6 שבועות. משטר מתן אימונוגלובולין זה מאפשר השגת ריכוז תקין של IgG בסרום. טיפול תחזוקתי קבוע מתבצע פעם ב-3-4 שבועות במינון של 0.4 גרם/ק"ג. רמת ה-IgG לפני עירוי צריכה להיות לפחות 4 גרם/ליטר. במקרה של זיהום אנטרו-וירוס, מומלץ טיפול במינון גבוה של אימונוגלובולין תוך ורידי (2 גרם/ק"ג) פעם ב-5-7 ימים למשך 4 שבועות.

בנוכחות מוקדי זיהום כרוניים (בדרך כלל בריאות), מטופלים מקבלים טיפול אנטיבקטריאלי מונע מתמיד (סולפמתוקסאזול-טרימתופרים כמונותרפיה או בשילוב עם פלואורוקינולונים או אמוקסיקלב).

במקרה של נויטרופניה מתמשכת המלווה בתופעות קליניות, משתמשים בגורמי גדילה. השתלת תאי גזע אינה אינדיקציה לאגמגלובולינמיה.

מהי הפרוגנוזה לאגמגלובולינמיה אצל ילדים?

השימוש בטיפול משולב באגמגלובולינמיה באמצעות מתן קבוע של אימונוגלובולינים ואנטיביוטיקה שיפר משמעותית את הפרוגנוזה של המחלה. התחלה מוקדמת של טיפול חלופי הולם באימונוגלובולינים תוך ורידיים מסייעת במניעת היווצרות זיהומים כרוניים ומפחיתה משמעותית את מספר האירועים של זיהומים חריפים ואת שכיחות הסיבוכים האחרים. לאחרונה, רוב החולים המקבלים טיפול הולם מגיעים לבגרות.