יתר לחץ דם עורקי: סיבות, פתוגנזה ותארים

By parenchymal מחלות כליות כוללים גלומרולונפריטיס חריפה וכרונית, pyelonephritis כרונית, נפרופתיה חסימתית, כליה פוליציסטית, נפרופתיה סוכרתית, הידרונפרוזיס, hypoplasia כליות מולדת, פגיעה כלייתית, גידול reninsekretiruyuschie מעמד renoprival, החזקת נתרן העיקרי (תסמונת בנאדמים, גורדון).

התדירות של זיהוי יתר לחץ דם עורקים במחלות פרנכימליות של הכליות תלוי בצורת נוזולוגית של הפתולוגיה הכלית ואת מצב תפקוד הכליות. למעשה, ב -100% מהמקרים, התסמונת של יתר לחץ דם מלווה בהפרשת רנין (גידול רנינומה) ונגעים של כלי הדם הכליים.

כאשר תסמונת יתר לחץ דם ומחלות כליה דיפוזי קרובות זוהה מחלות של glomeruli כליות וכלי: גלומרולונפריטיס העיקרי, עם מחלות רקמת חיבור מערכתי (זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה מערכתית), וסקוליטיס (דלקת רב-עורקית קשרית), נפרופתיה סוכרתית. תדירות יתר לחץ הדם במחלות אלה תפקוד כלייתי השתמר נעה בין 30-85%. יתר לחץ דם בתדירות גלומרולונפריטיס כרונית על 50-60% בממוצע ו תלויה במידה רבה גרסה מורפולוגי של נזק לכליות. ברוב המקרים (עד 70-85%) זוהה על ידי יתר לחץ דם התגלמות גלומרולונפריטיס mesangiocapillary, פקעיות כליה מגזריות מוקד, קרומית לעתים רחוקות נפגש, mesangioproliferative ו IgA-GN (מ 40 ל 50%). לחץ הדם העורקי הנמוך ביותר נרשם עם glomerulonephritis עם שינויים מינימליים. התדירות של יתר לחץ דם עורקי ב nephropathy סוכרת הוא 50 עד 70%. משמעותי פחות (כ 20%) ויתר לחץ דם זוהה מחלות של tubules הכליות ו interstitium (עמילואידוזיס כליות, ביניים, כליות סמים, tubulopathy). ובאמצעות קטנים שתדר יתר לחץ דם כליות חד, והגיע 85-90% בשלב אי ספיקת כליות על כל מחלות הכליות.

בשלב הנוכחי, מספר גורמים של הפתוגנזה של לחץ דם עורקי כליות הם ייחודם: נתרן ושמירת מים, לחץ ו דיסרגולציה הורמון דיכאון, גדל רדיקלים חופשיים היווצרות, איסכמיה בכליות, הפרעות גנים.

[1], [2]

מים ושמירה על נתרן

הגורם המשמעותי ביותר בפתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי במחלות כליות מפוזרות נחשב לשימור של נתרן, מלווה בגידול בכמות הנוזל החוץ-תאי ובגודל תפוקת הלב. זהו מנגנון שכיח ביותר של התפתחות לחץ דם כלייתי כליות. יתר לחץ דם, תלוי בנפח, מתגלה ב 80-90% מהחולים עם glomerulonephritis חריפה וכשל כליות כרונית.

כתוצאה השמירה נתרן של אלקטרוליטים לשנות להתרחש תוכן בדפנות כלי הדם (הצטברות בה של יוני נתרן וסידן), נפיחות שלה, דבר המוביל לעליה ברגישות כלי הדם כדי Pressor ההשפעות של הורמונים ווזוקונסטריקטורי (אנגיוטנסין II, קטכולאמינים, וזופרסין vasoconstrictive הורמונים האנדותל). שינויים אלה הם הבסיס לפיתוח התנגדות היקפית גבוהה (OPS) והתנגדות כלי דם כליות כוללת.

לפיכך, העיכוב של נתרן ומים על ידי הכליות משפיע על שני גורמים של הרגולציה של לחץ הדם - הערך של תפוקת הלב ו OPS.

ראשי גורם שמירת נתרן מחלת כליות - ניזק גלומרולרי הכליות, ואחריו ירידה של nephrons משחק ההמוני של דלקת הכליות parenchyma, שיפור הספיגה שלה האבובית הפרוקסימלית ו צינור איסוף דיסטלי, פרעות tubulointerstitial עיקריות.

הנתונים שהוצגו על התפקיד של נתרן במנגנון של לחץ דם ואת קיומו של מספר הגורמים הוביל שמירת נתרן, לקבוע את הצורך בטיפול ביתר לחץ דם עורקי כליה, הגבלת מלח בתזונה, במידת צורך, שימוש במשתנים.

Dysregulation של מערכות לחץ ו דיפרסור

לחץ דם עורקי כליות, ללא תלות בנפח, מזוהה בקרב 5-10% מהחולים. בגרסה זו של לחץ דם גבוה, עותק מוסתר ותפקוד הלב, ככלל, להישאר בתוך גבולות של ערכים נורמליים. הסיבה לעלייה בלחץ הדם היא עלייה של הטון כלי הדם עקב dysregulation של לחץ ו דיכאון מערכות הורמונליות, אשר מוביל לעלייה OPS.

ווזוקונסטריקטורי (אנגיוטנסין II, קטכולאמינים, endothelins) ו vasodilatory (kinins, פרוסטגלנדינים, גורם מרגיע-האנדותל, קלציטונין-פפטיד gensvyazanny et al.): הורמונים vasoactive הרגולטור פיזיולוגיים של טונוס כלי הדם בולטים. מחלות כליות הפרה מזוהה ווזוקונסטריקטורי איזון פיזיולוגי, מערכת מרחיב כלי דם לטובת vasoconstrictors.

מחלות כליות הפעלה של האחד vasoconstrictors החזק ביותר - אנגיוטנסין II - מתרחשת כאשר להתמודד כליות המודינמי כתוצאה של דלקת חריפה או תהליכים טרשתיים חיסוניים. בנוסף היווצרות מערכתית משופרות של אנגיוטנסין II, כליות מופעל RAAS נקודה עם מוצרי הורמון vasoconstrictive ישירות ברקמת הכליה. ההשפעה המשולבת של המערכת המופעלת אנגיוטנסין II כליות מגרת התכווצות כמו כלי ההתנגדות (הקוטר ממוצע arterioles), אשר בעיקר לקבוע את OPS וכלי דם intrarenal, מה שמוביל להגדלה של OPS.

ראשיתה של יתר לחץ דם כלייתי בשנים האחרונות הפכה חשיבות רבה להעלאת הפעילות של מערכת העצבים הסימפתטית. הכליה הטרשתית שהשתנתה היא מקור אותות מביאים אל ההיפותלמוס, אשר מופעל על ידי הפעולה של הפרשת נוראפינפרין שלא היה ידוע קודם, אבל חזק יותר נוראפינפרין, קטכולאמינים - נוירופפטידים vasoactive י ונוירופפטידים Y משתחרר יחד עם הנוראדרנלין קצות עצבי perivascular. תקופת פעולתו ארוכה מזו של הנוראדרנלין. זה פפטיד מקדם את הפרשת הורמונים אחרים vasoactive. כאשר מחלת כליות, תלות ישירה של הפעילות של אנגיוטנסין II ורמות הפרשת קטכולאמינים, אשר משפרת באופן משמעותי את ההשפעה הכווץ של הורמונים. פעילות מוגברת של המערכת הסימפטטית במחלות כליה מלווה בדרך כלל vasoconstriction והגדילה GPT, כמו גם היווצרות של סוג במחזור hyperkinetic מאפיין.

המערכת הפיזיולוגית של הורמונים vasodilator כליות מיוצג על ידי prostaglandins הכליות, מערכת kallikrein-kinin. התכונות הפיזיולוגיות שלהם: vasodilation והגברת הפרשת נתרן - לנטרל את התפתחות יתר לחץ דם עורקי. עם מחלת כליות, הסינתזה שלהם מופחתת בצורה חדה. נזק גנטי למערכת הקולטן הכלית של מערכת קליקרין-קינין עשוי להיות חשוב, אשר תורם להתפתחות של לחץ דם כלייתי כליות.

תפקיד חשוב בהתפתחות של יתר לחץ דם עורקי הוא שיחק על ידי ירידה בייצור על ידי medulla של הכליות של השומנים vasodilating של medullin, השפעות אשר מפותחים בפירוט בזמן הנוכחי.

תפקיד חשוב ב בראשית של לחץ דם כלייתי כליות הוא שיחק על ידי הורמונים אנדותל: vasodilator n0 פעיל החזק ביותר של אנדוגלינים אנדוגלין ידועים אנדוטלין. בניסויים זה הראה כי המצור של היווצרות N0 מוביל להתפתחות של לחץ דם עורקי. סינתזה משופרת של N0 מ L- ארגנין הוא הכרחי לפיתוח תגובה natriuretic נורמלי כאשר נטען עם נתרן. ב עכברים רגישים ללחץ מלח, המצור על היווצרות של N0 מוביל לעלייה בלחץ העורקי, וניהול רצף של L- ארגנין מלווה נורמליזציה של לחץ העורקים. באי ספיקת כליות כרונית, עלייה חדה ריכוז האנדותלין -1 ו עיכוב שחרור N0 נחשפים. כאשר חוסר איזון מחלת כליות של מערכת זו עם סינתזה N0 צמצום העלייה בריכוז בדם של עופרת אנדותלין להתפתחות יתר לחץ דם עקב עלייה חדה GPT, אשר מודגשת באמצעות החזקת נתרן.

במהלך ההתקדמות של אי ספיקת כליות, תדירות וחומרת יתר לחץ דם. הגדלת התפקיד של נתרן ומים חזקים בפתוגנזה של יתר לחץ דם, שומר על הערכה ביותר נפוצה אחרת לכל מנגנוני יתר לחץ דם העורקים, לרבות ייצור מוגבר של רנין נדבק כליות, דלדול של מוצר במלחוץ הורמונים האנדותל חוסר ויסות הורמון. עם התפתחות של uremia, ישנם גם גורמים נוספים אשר תורמים את הופעתה ותחזוקה של יתר לחץ דם עורקי.

[3], [4], [5]

יצירת רדיקלים חופשיים

בשנים האחרונות, את תשומת לבם של חוקרי חקר המנגנונים של התפתחות יתר לחץ דם עורקים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, למשוך הפעלה של חמצון שומנים ואת התפקיד של מטבוליטים של מטבוליזם החלבון של ארגינין דימתיל אסימטרי. באי ספיקת כליות כרונית גדל באופן דרסטי פעילות של רדיקלים חופשיים מופחתים באופן משמעותי פעילות נוגדת חמצון, אשר יכול להגביר לחץ דם, עוזר להגדיל על חשבון OPS מנגנונים שונים. אלה כוללים את איון של NO ייצור, הגדילה מטבוליטים ווזוקונסטריקטורי היווצרות עקב חמצון של החומצה הארכידונית בקרום גלומרולרי, אפקט מכווץ כלי דם ישיר של רדיקלים חופשיים של חמצן, גדל סיסטיק וטרשת עורקים בכלי. הצטברות של dimethylarginine אסימטרי באי ספיקת כליות כרונית מוביל המצור של NO-synthetase, אשר גורם לעלייה OVC כלי דם ולחץ דם.

איסכמיה בכליות

בשנים האחרונות, תפקידו של הנזק הכליתי איסכמי כבר דנו באופן פעיל כמושג לפיתוח של אי ספיקת כליות כרונית, לחץ דם עורקי בחולים קשישים שלא סבלו בעבר ממחלות כליות. בקטגוריה זו של חולים, אי ספיקת כליות כרונית הופיע נגד טרשת עורקים כללית עם מחלת כליות (ראה "מחלת כליות איסכמית").

הפרעות גנטיות

הבעיה של הפרעות גנים ב בראשית של לחץ דם כלייתי כלייתי נמצא כעת בשלב המחקר הפעיל. יש לנו כבר הזכיר את התפקיד הפתוגנטי של הביטוי של הגן רנין, הפרעות גנים בקליטה של ההורמונים CCS. היו דיווחים על הפרעות גנים של אנזים NO synthetase, קולטנים האנדותלין. תשומת לבם של חוקרים נמשך פולימורפיזם הגנטי של אנזים אנגיוטנסין-המרה (ACE), כגורם פיתוח ההיווצרות של יתר לחץ דם כלייתי, נקבע על ידי חומרתה, מידת ניזק איבר ואת קצב התקדמות של אי ספיקת כליות.

לסיכום הנתונים על הפתוגנזה של יתר לחץ דם כלייתי כליה, יש להדגיש כי כל המנגנונים המוצגים עשויים להיות הגורם היחיד להתפתחותו, אך ברוב החולים, מספר גורמים מעורבים בפתוגנזה של המחלה.

דרגות לחץ יתר

נכון לעכשיו, מידת לחץ הדם העורקי מתבצעת בשלוש סיבות עיקריות: רמת לחץ הדם, הגורם האטיולוגי, מידת הנזק לאיברים.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

לחץ דם

מידת לחץ הדם העורקי במונחים של לחץ דם אצל אנשים בני 18 ומעלה

קטגוריה	סיסטולי BP, mmHg	לחץ דם דיאסטולי, mmHg
אופטימלי	<120	<80
רגיל	120-129	80-84
מוגברת רגילה	130-139	85-89
יתר לחץ דם:
כיתה ואני	140-159	90-99
תואר שני	160-179	100-109
תואר M.	> 180	> 110
מבודד סיסטולי	140	<90

בשנת 2003, קרדיולוגים אמריקאים הציעו את תיקון 7 של סיווג של לחץ דם עורקי בשלבים (ניו לחץ יתר הנחיות: JNC 7).

סיווג של לחץ דם עורקי בשלבים

קטגוריות	סיסטולי BP, mmHg	לחץ דם דיאסטולי, mmHg
רגיל	<120	<80
מוגברת רגילה	120-139	80-89
שלב א '	140-159	90-99
שלב ב '	160 ומעלה	100 ומעלה

[13], [14], [15], [16], [17]

גורם אטיולוגי של לחץ דם עורקי

האטיולוגיה יתר לחץ דם מחולקת 2 קבוצות: יתר לחץ דם שגורם לה אינו ידוע - יתר לחץ דם ראשוני, אשר מהוות את הרוב המכריע של מטופלים עם יתר לחץ דם עורקים (95%) ויתר לחץ דם עם אטיולוגיה ידועה, או יתר לחץ דם משני.

בין הגורמים הסיבתיים של לחץ דם גבוה של העורקים המשניים, כליות, אבי העורקים, האנדוקרינית ומערכת העצבים, כמו גם הריון, סיבוכים בהתערבויות כירורגיות, תרופות מבודדות.

[18], [19], [20], [21], [22]

סיבוכים של לחץ דם כלייתי כליות

סיבוכים של יתר לחץ דם זהים כמו במחלת יתר לחץ דם. אולי ההתפתחות המואצת של טרשת העורקים, מחלת לב כלילית, התרחשות של הפרעות בקצב הלב. עם התפתחות של אי ספיקת החדר השמאלי, קוצר נשימה עם התקפות של אסטמה לב מופיעה, זה אפשרי את התפתחות בצקת ריאות. בעתיד, קיפאון מתפתח על פני מגוון רחב של מחזור הדם. אנצפלופתיה יתר לחץ דם מתרחשת עקב איסכמיה ומוח בצקת מתבטאת אותם הסימפטומים כמו עם יתר לחץ דם (חולשה, ישנוני, אובדן הזיכרון והריכוז, כאבי הראש, ירידת המודיעין, דיכאון).

משככי יתר לחץ דם (יתר לחץ דם) עשויים להיות קשורים להחמרת מחלת כליות, כמו גם במאמץ רגשי או פיזי, עם צריכה מופרזת של מלח ו / או נוזלים. המשברים הנפוצים ביותר מתרחשים בחולים שעברו טיפול המודיאליזה. מבחינה קלינית, הם מתבטאים בהחרפת תסמינים אוקלריים מוחיים, לבביים או נדירים יותר, אי-ספיקת חדר שמאל חריפה.

כמו סיבוך של יתר לחץ דם, שיעור מואץ של התפתחות nephrosclerosis וכשל כלייתי כרונית נחשב גם. מחקרים שנערכו בשנים האחרונות הראו שבחולים עם מחלת כליות, שיעור הירידה בסינון גלומרולרי גבוה יותר, ככל שרמת לחץ הדם גבוהה יותר. ניתוח הגורמים לתופעה זו הראה כי הכליה "חולה", בהשוואה לכליה "בריא", הוא הרבה יותר רגיש אפילו לעלייה קלה בלחץ הדם. במחלות כליות ישנם מספר גורמים המופעלים בתנאי לחץ דם גבוה. הפרה מתרחשת autoregulation של זרימת דם כלייתית, ואחריו העברת לחץ דם מערכתי בנימי גלומרולרי ויתר לחץ דם intraglomerular התפתחותיים hyperfiltration - גורמים עיקריים פיתוח המואץ nephrosclerosis.

כתוצאה זלוף כליות ופגיעה בתפקוד האנדותל, מחלות כליות המתרחשים עם יתר לחץ דם, יש חוסר וויסות של הורמונים vasoactive (אנגיוטנסין II, אנדותלין, פרוסטגלנדין, תחמוצת חנקן, וכו '). זה משפר פרעות הפרפוזיה הכלייתית, ממריץ את הייצור של ציטוקינים, גורמי גדילה (TGF-beta, הגורם לצמיחה מטסיות ואחרות חומרים בעלי פעילות ביולוגית), מפעיל תהליכים של סיסטיק ביניים וטרשת גלומרולרי.

התלות בשיעור ההתפתחות של אי ספיקת כליות על ערכו של לחץ עורקי בחולים נוירולוגים אושרה על ידי מחקרים רב - מרכזיים, בעיקר על ידי מחקר MDRD. במחקר זה, בחולים עם מחלות כליות שונות ו proteuria עולה על 1 גרם / יום, שיעור הירידה של סינון גלומרולרי היה על 9 מ"ל / דקה בשנה עם לחץ עורקי ממוצע של 107 מ"מ כספית. (כ 140/90 מ"מ כספית), בעוד שבתנאים אחרים שווים, בחולים עם לחץ עורקי ממוצע שלא יעלה על 90 מ"מ כספית. (כ 120/80 מ"מ כספית), ירידה סינון היה כ 3 מ"ל / דקה בשנה. משמעות הדבר היא כי אי ספיקת כליות סופנית, הדורשת טיפול בשיטות חוץ-טפיליות של טיהור דם, במקרה הראשון תתפתח לאחר כ-7-10 שנים, ובשנייה - ב -30-30 שנים. הנתונים המוצגים, שאושרו על ידי מחקרים אחרים, הראו שרמת לחץ הדם, הנמוכה משמעותית מ -140 / 90 מ"מ כספית, הינה אופטימלית להישרדותם של חולים במחלות כליות. גישה זו שימשה כבסיס למושג "לחץ המטרה" לחולים במחלת כליות.

ההמלצות הנוכחיות של קבוצות מומחים בינלאומיים הן כי כדי למנוע את ההתקדמות של מחלות כליות כרוניות, יש צורך לשמור על לחץ דם מתחת 130/80 מ"מ כספית. בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ו / או פרוטאינוריה העולה על 1 גרם ליום, לחץ הדם האופטימלי לא יעלה על 125/75 מ"מ כספית. השגת ערכים אלה היא משימה קשה למדי בשל מספר רב של גורמים אובייקטיביים וסובייקטיביים. יחד עם זאת, לא מומלץ להפחית את לחץ הדם הסיסטולי <110 מ"מ כספית.

[23], [24], [25], [26], [27]