אי ספיקת רב-איברים

אי ספיקת איברים מרובת תוארה לראשונה בחולים כירורגיים; לאחר מכן היא זוהתה כתסמונת נפרדת (Baue A., 1975; 1980). על פי VA Gologorsky et al. (1985), AV Konychev (1988), J. Zahringer et al. (1985), ניתן להתייחס לאי ספיקת איברים מרובת כאבים כהתמוטטות תגובת ההסתגלות של האיברים, והאופי הלא ספציפי של השינויים המתעוררים במקרה זה מתבטא באחידות ההפרעות ללא קשר לגורם האטיולוגי ולתהליך הפתולוגי הגורמים להן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

כיצד מתפתחת אי ספיקת איברים מרובת איברים?

אי ספיקת איברים מרובת משתתפים מלווה בהפרעות מטבוליות משמעותיות.

קטבוליזם של חלבוני שריר (או "אוטוקניבליזם") בולט במיוחד בשלב הסופי של המחלה. זאת בשל שיבוש ניצול מצעי אנרגיה רגילים - פחמימות ושומנים אצל חולים במצב חמור ביותר עם היווצרות גירעון אנרגיה בלתי הפיך ופיתוח מטבוליזם אנרגטי תלוי חלבון, המבוסס על הפעלת פרוטאוליזה ופירוק חלבונים מבניים של איברים חיוניים ורקמת שריר.

חומרים המופרשים על ידי רעלים מיקרוביאליים וויראליים מופעלים, מקרופאגים, מסטוציטים, לויקוציטים (לויקוטריאנים, אנזימים ליזוזומלים, רדיקלים של חמצן, חומרים פעילים ביולוגית שונים) מסוגלים בעצמם לגרום נזק לתאים ולרקמות. מקום מיוחד בפתוגנזה של אי ספיקת איברים מרובה ניתן לחמצון רדיקלים חופשיים - אחד המנגנונים האוניברסליים של נזק לתאים.

הצטבר חומר על התפקיד המוביל של הפרעות במערכת החיסון ותהליכים ספטיים באי ספיקת איברים מרובת, ובין הגורמים הסיבתיים לאלח דם, החשובים ביותר הם חיידקים גרם-שליליים החודרים ממערכת העיכול של החולים לדם ולאיברים, ובקשר אליהם הוצע כי מערכת העיכול היא מעין מחולל של אי ספיקת איברים מרובת.

מאפייני התפתחות של אי ספיקת איברים מרובת איברים

מאפיינים נפוצים של חולים במצב קריטי הם זיהום, טראומה, דלקת, תת-פרפוזיה של רקמות והיפר-מטבוליזם. התוצאה היא התפתחות של אי ספיקת איברים מרובת-איברים.

כל טראומה מובילה להתפתחות של תהליכים פתופיזיולוגיים רב-מוקדיים. מתווכים ממלאים תפקיד מוביל במקור הנזק התאי באיברים וברקמות. שחרורם תלוי בחומרת הטראומה וההלם, הפעלת מפלים שונים של מתווכים במהלך נזק פוסט-טראומטי (לאחר ניתוח). מידת הנזק המתרחשת במהלך היום הראשון לאחר הטראומה משפיעה על תוצאות אי ספיקת איברים מרובת-מוקדים. מתווכים דלקתיים - אינדיקטורים לנזק לאיברים - משמשים להבהרת פרוגנוזה זו.

במקרה של אי ספיקת איברים מרובת-איברים, הדברים הבאים הם בעלי חשיבות עליונה:

• רעלים חיידקיים,
• מתווכים דלקתיים,
• נזק אנדותל,
• הפרעות הומאוסטזיס,
• פגיעה במיקרו-סירקולציה.

כתוצאה מהיפוקסיה ורפרפוזיה, מתרחשת הצטברות והידבקות של נויטרופילים, יחד עם הפעלת האנדותל. נויטרופילים משתמשים במתווכים שלהם רדיקלי חמצן, מיאלופרוקסידאז, היפוכלוריט ופרוטאזות. כולם הורסים את קרום התא באיברים וברקמות ומחמירים את היפוקסיה ברקמות.

בשלב הראשוני של טראומה והלם, מערכת המשלים, קרישה, פיברינוליזה ומערכת קליקריין-קינין מופעלות. טראומה ברקמה מפעילה את המשלים דרך המסלול האלטרנטיבי, וחיידקים דרך המסלולים הקלאסיים והאלטרנטיביים. משלים מופעל מגביר את ייצור הציטוקינים הפרו-דלקתיים [TNF, IL-1, גורם מפעיל טסיות דם (PAF)] על ידי מקרופאגים. קומפלקס התקפת הממברנה של המשלים (C5b-C9) גורם לייצור מתווכים דלקתיים משניים PGE2, טרומבוקסאן ולויקוטריאנים. ריכוז C3a ו-C5b-C9 ביום הראשון לאחר הטראומה גבוה יותר אצל חולים המפתחים אי ספיקת איברים מרובה. שחרור רדיקלים חופשיים, פרוטאזות, היסטמין, קומפלקס C5b-C9 ותרומבין מוביל לעלייה בביטוי של P- ו-L-סלקטינים ולהידבקות מוגברת של נויטרופילים לאנדותל, מה שתורם לעלייה נוספת בנזק לרקמות ומחמיר את חומרת אי ספיקת האיברים המרובה.

בשלב הראשוני של טראומה קשה, מספר רב של תאים מופעלים, אשר מסנתזים מתווכים בעלי השפעה רעילה על הרקמות. התוצאה של פעולת המתווכים היא תגובה דלקתית מערכתית. במקרים רבים, דלקת מערכתית מובילה להיפוקסיה ולפגיעה בתפקוד האיברים עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה. היפוקסיה ונזק reperfusion גורמים לנמק אנטרוציטים ומגבירים את חדירות דופן המעי. במעי הדק והגס (כבר בשלבים המוקדמים של הלם), חיידקים והרעלים שלהם מועברים מלומן המעי לזרם הדם. היפוקסיה של דופן המעי מובילה להפעלת הרקמה הלימפה הקשורה למעי. מספר רב של מתווכים דלקתיים (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, ליזוזים, היסטמין, דיפנזין) חודרים לזרם הדם המערכתי, וגורמים לאי ספיקה של כלי דם. הסיבה העיקרית לכך נחשבת כתחמוצת החנקן (NO). ייצור מוגבר של NO מתרחש במהלך היפוקסיה עקב אינדוקציה של סינתאז NO בריאות, בכבד, בטחול ובמעי. מערכת הרנין-אנגיוטנסין ממלאת תפקיד חשוב בוויסות זרימת הדם באיברים. אנגיוטנסין II הוא מתווך המגביר את ההתנגדות הכללית של כלי הדם ומפחית את זרימת הדם במזנטריה. קיים מתאם חיובי בין תכולת הפוספוליפאז A2 (PLA2), התפתחות ARDS ותמותה. נזק איסכמי לרירית המעי במהלך הלם מלווה בטרנסלוקציה חיידקית ועלייה ב-PLA2. רירית המעי מכילה כמות גדולה של PLA2, אשר מופעלת יתר על המידה במהלך היפופרפוזיה של איברים. תחת פעולת PLA2, מסונתזים ליפידים מעודדי דלקת ליזופוספוליפידים (קודמי PAF) וחומצה ארכידונית (מצע לסינתזה של איקוסנואידים). התוצאה היא האצה והגברה של תהליכי נזק לרקמות.

כבר בשלבים המוקדמים, מערכת הקרישה משתתפת בפתוגנזה של אי ספיקת איברים מרובת-תאי גוף. מתרחשת הפעלה של יצירת תרומבין חיצוני ופנימי, אשר מגרה את הביטוי של P-selectins על תאי אנדותל, ממיר פיברינוגן למונומר פיברין ומקדם יצירת תרומבוס ממנו. שקיעת פיברין בלומן של הנאדיות, חדירות מוגברת של כלי הדם וטרנסודציה של חלבוני פלזמה לחלל הבין-רצפטיאלי של רקמת הריאה מובילים להתפתחות ARDS. הפעלת הקרישה על ידי המסלול החיצוני מתרחשת בהשתתפות רקמות וגורם קרישה VII. גורם הרקמה נמצא ברקמות רבות, כולל המוח, האנדותל, מקרופאגים והאינטרסטיטיום של הנאדיות הריאתיות. שקיעת פיברין, בשילוב עם עיכוב הפעילות הפיברינוליטית (ריכוז מוגבר של מעכב פלסמינוגן מפעיל), נחשבת לגורם לאטלקטזיס, חוסר איזון באוורור/פרפוזיה ונזק מורפולוגי למבנה הנאדיות של הריאות. היפר-קרישה תורמת להתפתחות תסמונת DIC, שקיעת פיברין במיטת המיקרו-וסקולרית מפחיתה את זרימת הדם ברקמות ומאיצה את התפתחות אי ספיקת איברים מרובת. פעילות פרו-קואגולנטית גבוהה אופיינית לחולים עם טראומה וספסיס, הגורמת לתפקוד לקוי של איברים בשרשרת הנזק המתווך, במיוחד בריאות. PAF הוא מתווך רעיל המוביל להתפתחות אי ספיקת איברים מרובת עקב חדירות מוגברת של כלי הדם.

הפעלת מערכת הקרישה ועיכוב הפיברינוליזה גורמים להיפופרפוזיה חמורה של איברים. ההיבטים השליליים של תופעה זו מתוקנים בעזרת חלבון C מופעל. יש לו השפעות אנטי דלקתיות, נוגדות קרישה ופרופיברינוליטיות. חלבון C מופעל מפרק את גורמי הקרישה Va ו-VIlla, מה שמפחית תהליכי היווצרות תרומבוס ומעכב סינתזת תרומבין. הפיברינוליזה מופעלת כתוצאה מדיכוי מעכב הפלסמינוגן. פעולתו של חלבון C מופעל מובילה לשימור תפקודי האנדותל עקב אינטראקציה מופחתת של לויקוציטים וסלקטין על האנדותל. סינתזה של ציטוקינים (במיוחד TNF) על ידי מונוציטים פוחתת. האנדותל מוגן מפני אפופטוזיס. לחלבון C מופעל יש השפעה אנטי דלקתית על נויטרופילים ותאי אנדותל.

בחולים במצב קריטי (עקב ליקוי חיסוני משני חמור), נצפית רגישות מוגברת לזיהום. קיים קשר בין מצבו החמור של המטופל לבין התפתחות סיבוכים זיהומיים כלליים. מצבו הקריטי של המטופל מלווה תמיד, מסיבות אובייקטיביות, במספר רב של סיבוכים זיהומיים. הפרעות במערכת החיסון במצבים קריטיים תורמות להופעה בו זמנית של זיהום ואי ספיקת איברים מרובה.

כיום, נבחנת סוגיית הכללת חסר במערכת החיסון (חסר חיסוני משני) בהגדרת אי ספיקת איברים מרובה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של אי ספיקת איברים מרובת

תסמינים קליניים של אי ספיקת איברים מרובת והידרדרות בפרוגנוזה של המחלה נגרמים לרוב כתוצאה מהפרעות משולבות של מערכות הלב וכלי הדם, הנשימה, הכליות והכבד.

ישנם מספר שלבים של אי ספיקת איברים מרובה - סמוי, גלוי, לא מפוצה וסופני. עם זאת, אבחון בזמן של אי ספיקת איברים מרובה מציג קשיים משמעותיים: רק באמצעות מחקר מיוחד או ניתוח רטרוספקטיבי מתגלה שכבר בשלב מוקדם של המחלה, לחולים הייתה אי ספיקת איברים סמוי של איברים רבים. אבחון מאוחר של אי ספיקת איברים מרובה מוסבר לא רק על ידי דרגות שונות של נזק לאיברים ומערכות בודדים, אלא גם על ידי רגישות לא מספקת של השיטות המשמשות להערכת תפקודם.

האם תסמונת אי ספיקת איברים מרובה מתפתחת אצל ילדים עם מחלות זיהומיות? ניתן לטעון שהיא מתבטאת בצורות המחלות הקשות ביותר. אצל ילדים עם צורות קלות של מחלות זיהומיות, בדרך כלל לא נקבעים תסמינים קליניים של נזק לאיברים בודדים. עם זאת, בעזרת בדיקות מעבדה ובדיקות אינסטרומנטליות, לעתים קרובות ניתן לזהות אי ספיקת איברים מרובה מפוצה או תת-מפוצה, אשר ניתן לפרש כשלב מקדים לאי ספיקת איברים מרובה, מוכנות להתמוטטות מוחלטת של יכולות הפיצוי של הגוף. קביעה בזמן ומפורטת של המצב התפקודי של איברים ומערכות בשלב המקדים של אי ספיקת איברים מרובה, כמו גם זמינות של עתודות לפיצויים שלהם, יאפשרו לבחור את הטווח האופטימלי של התערבויות טיפוליות ואת אופן יישומן, ובכך למנוע התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה ברורה קלינית.

ככל שחומרת תסמונת הרעילה גוברת אצל ילדים, הפרעות המודינמיות בעור, בכליות ובכבד מתקדמות, עד להתפתחות איסכמיה, חסימת מחזור הדם, המצויה אצל חולים עם הצורות החמורות ביותר של רעילות בשלב הסופי של המחלה. במקביל להפרעות המודינמיות, מצטברים בדם של ילדים מטבוליטים שונים בעלי תכונות רעילות, דבר המצביע על הפרעה בתפקוד ההפרשה של הכליות, הכבד ומערכת העיכול. הפרה של התהליכים הביוכימיים של ניקוי רעלים בכבד מעידה גם על הצטברות אמוניה בדם של ילדים עם רעילות, שכן התגובה של המרת אמוניה רעילה לאוריאה יחסית לא מזיקה היא אחת היציבות ביותר מבחינה פילוגנטית. ניתן לומר את אותו הדבר על הצטברות פנול חופשי בדם, אשר נקשר לחומצה גלוקורונית או גופרתית בכבד ויש להפריש בצורה זו עם השתן. הצטברות של פפטידים במשקל בינוני בדם (בדרך כלל 90% מהם מופרשים דרך הכליות) היא עדות לאי ספיקת כליות. בנוסף, קבענו כי יכולת הקישור של אלבומין, שהוא הסופח העיקרי של רעלים בדם, גם הוא יורד בחדות ביחס לחומרת התסמונת הרעילה, דרגת הרעילות.

כתוצאה מכך, אצירת מטבוליטים בדם של ילדים בשיא הביטויים הקליניים של רעילות נגרמת לא רק מסיבות מכניות הקשורות להידרדרות צריכת (אספקה) של רעלים לאיברים המפרישים אותם, אלא גם משיבוש של כל מכלול הרעלים, כולל שלב הטרנספורמציה הביוכימית המקדימה של מטבוליטים ותהליכי סילוקם מהגוף. יחד עם זאת, אנו מאמינים כי הטריגר להתפתחות אנדוטוקסמיה אצל ילדים עם רעילות הוא תגובת הריכוזיות של מחזור הדם הסיסטמי, שהיא הגורם העיקרי להיפוקסיה במחזור הדם של האיברים והרקמות בגוף הילד. אין ספק, למספר איברים המעורבים ישירות בוויסות תסמונת ההסתגלות שתוארה על ידי ג'. סלייה (1955) יש השפעה ישירה על יישום ותחזוקה של ריכוזיות המודינמית. אלה כוללים, בפרט, הורמונים של מערכת רנין-אנגיוטנסין, בלוטות יותרת הכליה (קטכולאמינים, גלוקוסטרואידים, אלדוסטרון), בלוטת יותרת המוח (וזופרסין), כמו גם מספר חומרים פעילים ביולוגית המעורבים בוויסות זרימת הדם ומשפיעים על חדירות דופן כלי הדם: היסטמין, סרוטונין, קינינים וכו', המשתחררים מתאי מחסן כתוצאה מתגובת לחץ אצל ילדים עם צורות קשות של מחלות זיהומיות.

נוכחותם ארוכת הטווח בדם המחזורי קובעת מראש שימור ארוך לא פחות של ריכוזיות זרימת הדם, ולכן, את "הגניבה" הדם של איברי הגוף ורקמותיו. ככל הנראה, בגיל צעיר, תגובת הלחץ (בעיקרון, הגנתית) של הגוף בנסיבות מסוימות (זה כולל את המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של ילדים, ואת מאפייני הזיהום - ארסיותו) הופכת למצוקה - תהליך פתולוגי מעמיק, שהוא מסוכן ביותר עבור הילד מבחינה פרוגנוסטית.

בדרך כלל, ניצול רוב ההורמונים, החומרים הפעילים ביולוגית והמטבוליטים מתרחש בכבד. בפתולוגיה זיהומית, ייצור מוגבר של חומרים אלה, בשילוב עם דיכוי תפקוד הכבד, מוביל להצטברותם ולשמירה ארוכת טווח על ריכוזים גבוהים שלהם בדם. השפעתם הפתולוגית בגוף מתגברת עקב העובדה שעם התפתחות תסמונות רעילות אצל ילדים, מתרחשת השבתה של מעכבים ומעכבים ספציפיים שלהם במחזור הדם.

כתוצאה מכך, בפתוגנזה של אי ספיקת איברים מרובה, המתפתחת באופן טבעי אצל ילדים עם רעילות, הגורמים העיקריים הם לחץ זיהומי, הפרעה במחזור הדם הסיסטמי עם התפתחות איסכמיה של רוב האיברים והרקמות בגוף הילד, היפוקסיה גוברת והפרעה מטבולית מתקדמת עם הצטברות של תוצרים מטבוליים, דיכוי חסינות ויכולות הגנה של מחסומים ביולוגיים עבור מיקרופלורה וחומרים רעילים שלה, עלייה בריכוז של כל מיני רעלים בדם, כולל חיידקים ורעלים שלהם, כמו גם הורמונים וחומרים פעילים ביולוגית. יתר על כן, אצירת חומרים רעילים בגוף של ילד חולה נגרמת לא רק על ידי הידרדרות היכולת להעביר רעלים לאיברי ההפרשה, אלא גם על ידי שיבוש של כל מכלול הרעלים, כולל שלבי ניטרול ראשוניים, טרנספורמציה ביוכימית וחיסולם.

החוליה השלישית בפתוגנזה של אי ספיקת איברים מרובה היא ככל הנראה היווצרות של מעגלי קסמים מרובים, שהחמרה הדדית שלהם מובילה לתוצאה קטלנית בלתי נמנעת. ככלל, מעגלי קסמים מבוססים על תגובות אדפטיביות שהופכות בסופו של דבר לפתולוגיות. פירוק של מערכת הלב וכלי הדם, הכליות ו/או הכבד הוא גם הגורם לגירוי ארוך הטווח החזק ביותר של המרכזים הווגטטיביים של המוח ומערכת בלוטת יותרת המוח-יותרת הכליה. גילינו את דלדול מערכת זו כאשר חקרנו את הפתוגנזה של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה אצל ילדים עם צורות קשות של זיהומים חריפים במעיים וזיהום מנינגוקוקלי. נמצא קשר בין חומרת התסמונת הרעילה לפרזיס המעי, כמו גם רמת החומרים הרעילים (למשל, PSM, המצטברים במהלך רעילות) ואי ספיקת כליות וכבד תפקודית. משמעות הדבר היא שעם הופעת פירוק תפקודי של אפילו איבר אחד במערכת ניקוי הרעלים והסילוק, נוצר מעגל קסמים של היווצרות אנדוטוקסינים והעמקה נוספת של התהליך הפתולוגי. במידה מסוימת, התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה דומה למפולת, הכוללת בתנועתה את כל מה שנמצא בדרכה. אותו הדבר נכון גם לגבי גוף הילד: כשל בעבודתו של איבר אחד במהלך מחלה זיהומית קשה משפיע על עבודתם של אחרים, כמו מפולת שלגים.

טיפול באי ספיקת איברים מרובת

לפיכך, אי ספיקת איברים מרובה אצל ילדים עם רעילות היא תהליך שמעמיק את עצמו, גרסה של מעגל קסמים, שהטריגר שלו הוא לרוב אי ספיקת לב וכלי דם חריפה ואי ספיקת כליות-כבד. עם הופעת אי ספיקת איברים מרובה, ההסתברות לתוצאה שלילית של המחלה עולה משמעותית. יחד עם זאת, אבחון בזמן וטקטיקות טיפול שנבחרו נכון יכולים להפחית את ההשפעות השליליות של אי ספיקת איברים מרובה ולמנוע את מותו של המטופל.

אי ספיקת איברים מרובה אצל ילדים עם רעילות דורשת הכללה מיידית במכלול הטיפול של שיטות לתמיכה תפקודית באיברי תמיכה בחיים (אוורור מלאכותי, קוצב לב, תרופות קרדיוטוניות ותרופות ווזופרסטור), סילוק חוץ גופי של חומרים רעילים (פלסמפרזיס, דיאליזה, המופילטרציה, המוספירה וכו') עד לשיקום תפקודי איברי הרעלים והסילוק של הגוף עצמו, מה שיאפשר לגוף לשמור באופן עצמאי על הומאוסטזיס.