אי ספיקת כליות כרונית - תסמינים

בהתבסס על מידת הירידה ב-CF וטקטיקות הטיפול, ישנם 3 שלבים של אי ספיקת כליות כרונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

שלב ראשוני של אי ספיקת כליות כרונית (ירידה באי ספיקת כליות כרונית ל-40-60 מ"ל/דקה)

התסמינים הראשונים של אי ספיקת כליות כרונית הם "מסכות" לא ספציפיות: אנמיות, יתר לחץ דם, אסתניות, גאוטיות, אוסטאופתיות, כמו גם סיבוכים הנגרמים מירידה בסילוק תרופות דרך הכליות, למשל, עלייה בתדירות מצבי היפוגליקמיה בסוכרת יציבה עם מינון נבחר של אינסולין.

השלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית מאופיין במהלך סמוי עם פוליאוריה, נוקטוריה ואנמיה בינונית. יתר לחץ דם עורקי מזוהה ב-40-50% מהמקרים. לעיתים קרובות נצפית ירידה בתיאבון.

• הפרעות במים ובאלקטרוליטים.
  • פוליאוריה עם נוקטוריה היא סימפטום מוקדם של אי ספיקת כליות כרונית הנגרמת על ידי פגיעה ביכולת הריכוז הכלייתית עקב ירידה בספיגה חוזרת של מים בצינוריות. מכיוון שפוליאוריה היא "כפויה" באופייה, כאשר מגבילים את משטר השתייה באי ספיקת כליות כרונית, קיים סיכון להתייבשות, היפווולמיה והיפרנתרמיה.
  • תוספת של ספיגה חוזרת של נתרן בצינוריות לקויה מצביעה על התפתחות של תסמונת בזבוז נתרן (כליה המאבדת מלחים). האחרונה מסתבכת על ידי אי ספיקת כליות חריפה טרום-כלייתית.
  • היפוקלמיה מתרחשת גם בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות כרונית במקרה של מנת יתר של תרופות סלוריטיות, שלשולים עזים. זה מיוצג על ידי חולשת שרירים חמורה, שינויים באק"ג והשפעה רעילה מוגברת של גליקוזידים לבביים.
  • אצירת נתרן עקב צריכת נתרן עם מזון בנפח העולה על הפרשתו המקסימלית באי ספיקת כליות כרונית מובילה להיפרוולמיה עם היפרהידרציה, עומס יתר של שריר הלב, וגם ליתר לחץ דם תלוי- ^נטריום בנפח.
• יתר לחץ דם עורקי. יש להניח את הקשר בין יתר לחץ דם לאי ספיקת כליות כרונית במהלכו הלא מבוקר, בהיעדר ירידה לילית בלחץ הדם ובהיווצרות מוקדמת של היפרטרופיה של החדר השמאלי.
  • ^{יתר לחץ דם של נתרן} תלוי נפח (90-95% מהמקרים) מתבטא בהיפרוולמיה כרונית, היפרנתרמיה והיפורנינמיה, עולה עם עלייה בהיפרהידרציה ועומס יתר של נתרן ומתנרמל לאחר הגבלת נוזלים ומלח, נטילת סלורטיקה או ביצוע דיאליזה.
  • יתר לחץ דם בנפרופתיה סוכרתית, למרות אופייה התלוי בנפח Na ⁺, הופך לבלתי נשלט מוקדם (עם ירידה ב-CF ל-30-40 מ"ל/דקה), מה שמאיץ בחדות את התקדמות אי ספיקת כליות כרונית, רטינופתיה פרוליפרטיבית סוכרתית ולעיתים מוביל לבצקת ריאות עקב אי ספיקת חדר שמאל חריפה, כמו גם היפרדות רשתית.
  • יתר לחץ דם תלוי רנין (5-10%) מאופיין בעלייה מתמשכת בלחץ הדיאסטולי. במקרה זה, רמת הרנין ו-OPSS עולה, ותפוקת הלב וריכוז הנתרן בדם יורדים. לחץ הדם אינו מתנרמל לאחר מתן סלורטיקה (ובמהלך המודיאליזה), למרות תיקון היפרהידרציה. יתר לחץ דם עורקי תלוי רנין הוא לרוב ממאיר: הוא מתרחש עם נזק חמור לכלי הדם של הפונדוס, מערכת העצבים המרכזית, שריר הלב (אי ספיקת חדר שמאל חריפה).
  • ככל שאי ספיקת כליות כרונית מתקדמת, צורה אחת של יתר לחץ דם עשויה להפוך לאחרת, בדרך כלל חמורה יותר. בדלקת פיילונפריטיס, יתר לחץ דם, שבדרך כלל מגיב היטב לטיפול בהיפוטנסיביות, עלול להפוך לבלתי נשלט כאשר אחת הכליות מתכווצת ומתרחשת היצרות טרשתית של עורק הכליה.
• אנמיה מתפתחת לעיתים קרובות בשלבים המוקדמים של אי ספיקת כליות כרונית (עם ירידה ב-CF ל-50 מ"ל/דקה) ועולה עם התקדמותה, שכן ככל שהכליות מתכווצות, כך גובר המחסור באפואטין אנדוגני. אנמיה עקב מחסור באפואטין היא נורמוציטית, נורמוכרומית ומתקדמת באיטיות. חומרתה קובעת במידה רבה את חומרת התסמונת האסתנית, את הסבילות לפעילות גופנית באי ספיקת כליות כרונית ואת מידת אובדן התיאבון. אנמיה מגבירה את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים של אי ספיקת כליות כרונית, את הרגישות לזיהומים, מקדמת המוכרומטוזיס משנית, זיהום HBV ו-HCV עקב עירויי דם תכופים. אנמיה אינה אופיינית לאי ספיקת כליות כרונית במחלת כליות פוליציסטית, ולעתים קרובות נעדרת ביתר לחץ דם רנווסקולרי.
• קרדיומיופתיה וטרשת עורקים מתקדמת. טרשת עורקים מתקדמת משפיעה על העורקים הכליליים, המוחיים והכליות באי ספיקת כליות כרונית. ב-15% מהחולים עם אי ספיקת כליות סופנית מעל גיל 50 מאובחנת טרשת עורקים דו-צדדית של עורקי הכליה. הסיכון לאוטם שריר הלב חריף גבוה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית עם היפרטרופיה חמורה של חדר שמאל והיפרליפידמיה. היפרטרופיה של חדר שמאל ומחלת לב כלילית, המאובחנות בשלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית ב-30-40% מהחולים, מתקדמות בדיאליזה, מה שמוביל לאוטם שריר הלב חריף, קרדיומיופתיה ואי ספיקת לב כרונית.

שלב שמרני של אי ספיקת כליות כרונית (CF 15-40 מ"ל/דקה)

בשלב זה, טיפול שמרני יעיל, התומך בתפקוד הכלייתי השיורי. טיפולי דיאליזה אינם בשימוש. תחילת שלב זה מסומנת על ידי תוספת של תסמונת אסתנית לפוליאוריה, ירידה ביכולת העבודה, ירידה בתיאבון עד להתפתחות אנורקסיה, ירידה במשקל והופעת אזוטמיה.

• אזוטמיה. באי ספיקת כליות כרונית, נצפית עלייה מתמשכת ברמת תוצרי הפסולת החנקניים (קריאטינין, חנקן אוריאה, חומצת שתן) בדם כאשר רמת הקריאטינין בדם יורדת מתחת ל-40 מ"ל/דקה. מבין כל האינדיקטורים של מטבוליזם חנקן, קריאטינין בדם הוא הספציפי ביותר לאבחון אי ספיקת כליות כרונית. קשה יותר לפרש עלייה ברמת האוריאה וחומצת השתן בדם (ראה "נפרופתיה גאוטית"). עם עלייה בתכולת האוריאה בדם על רקע רמת קריאטינין בדם > 50 מ"ל/דקה ורמת קריאטינין תקינה, סביר להניח שגורמים לא-כלייתיים לאזוטמיה הם: התייבשות, הפרעות תזונתיות (עומס יתר של חלבונים, רעב), היפרקטבוליזם. אם נמצא קשר ישיר בין מידת העלייה באוריאה ובחומצת השתן בדם לבין חומרת ההיפרקריאטיניןמיה, הדבר מצביע לטובת אבחון אי ספיקת כליות כרונית.
• חמצת היפרכלורמית מפוצה נגרמת עקב פגם בספיגה חוזרת של ביקרבונטים דרך הצינורות וירידה בהפרשה הצינורית של H ⁺ ו-NH4 ₊^-hohob. היא אופיינית לשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית. היא מגבירה היפרקלמיה, היפרקטבוליזם ומאיצה את התפתחות היפרפאראתירואידיזם אורמי. תסמינים קליניים הם חולשה וקוצר נשימה.
• היפרקלמיה היא אחד התסמינים הנפוצים והמסכנים ביותר של אי ספיקת כליות כרונית. למרות שיכולתן של הכליות לשמור על ריכוזי אשלגן תקינים בדם נשמרת לאורך זמן ונעלמת רק כאשר רמת האשלגן המרכזית יורדת מתחת ל-15-20 מ"ל/דקה (אי ספיקת כליות כרונית סופנית), היפרקלמיה מוקדמת מתרחשת לעיתים קרובות בהשפעת גורמים שונים. הסיכון לפתח היפרקלמיה קריטית עולה כבר בשלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית בסוכרת. הפתוגנזה שלה, בנוסף להיפרגליקמיה חמורה עם מחסור באינסולין והיפרקטבוליזם, קשורה לתסמונת ההיפואלדוסטרוניזם ההיפורנינמי, עם היווצרות חמצת צינורית כלייתית מסוג IV. בהיפרקלמיה קריטית (רמת אשלגן בדם מעל 7 mEq/L), תאי שריר ועצב מאבדים את יכולתם לעורר, מה שמוביל לשיתוק, אי ספיקת נשימה חריפה, נזק מפושט למערכת העצבים המרכזית, ברדיקרדיה, חסם פרוזדורים ואף דום לב מוחלט.
• היפרפאראתירואידיזם אורמי. בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית, היפרפאראתירואידיזם מופיע בדרך כלל באופן תת-קליני בצורת אפיזודות של אוסלגיה, מיופתיה. הוא מתקדם בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית הנמצאים בדיאליזה מתוכנתת.
• הפרעות בחילוף חומרים ובפעילות תרופות באי ספיקת כליות כרונית. מנת יתר ותופעות לוואי של תרופות מתרחשות באי ספיקת כליות כרונית בתדירות גבוהה משמעותית מאשר אצל אנשים עם כליות בריאות. תופעות הלוואי כוללות נפרוטוקסיות, המשפיעות על תפקוד הכליות השיורי, ורעילות כללית. הפרשה וחילוף חומרים מופחתים של תרופות על ידי כליות מכווצות מובילים להצטברותן בדם עם עלייה בהשפעה העיקרית, שמידתה ביחס הפוך לרמת תפקוד הכליות השיורי. תרופות שעוברות מטבוליזם בכבד אינן גורמות למנת יתר ותופעות לוואי באי ספיקת כליות כרונית.
• הפרעות במצב תזונתי. בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית עם האטה בקצב ה-CF, ירידה בתיאבון והגברת הרעלה, נצפית ירידה ספונטנית בצריכת חלבון ואנרגיה; ללא תיקון מתאים, מצב זה מוביל, יחד עם היפרקטבוליזם, להפרעות במצב התזונתי. היפואלבומינמיה קשורה קשר הדוק לעלייה במחלות נלוות, אשפוזים ותמותה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית.

גורמים להיפרקלמיה באי ספיקת כליות כרונית

חומרת ההיפרקלמיה	סיבות
היפרקלמיה מוקדמת	צריכה מוגזמת של אשלגן מהתזונה היפרקטבוליזם הגבלת נוזלים חמורה, אוליגוריה חמצת מטבולית ונשימתית תרופות הגורמות לאשלגן לעזוב את התא
היפרקלמיה סופנית	היפואלדוסטרוניזם (היפופורנינמי, סלקטיבי) עיכוב תחרותי של השפעת האלדוסטרון הפרעות בהפרשת אשלגן צינורי כליה מאבדת מלח ב-CF < 15-20 מ"ל/דקה

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אי ספיקת כליות כרונית בשלב סופי (GFR פחות מ-15 מ"ל/דקה)

בשלב הסופי, רק טיפול חלופי בכליות יעיל - שיטות דיאליזה (המודיאליזה רגילה, CAPD) או השתלת כליה.

כאשר השלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית עובר לשלב הטרמינלי, תפקוד הפרשת המים נפגע: פוליאוריה "כפויה" מוחלפת באוליגוריה, מתפתחת היפרהידרציה. יתר לחץ דם הופך לעיתים קרובות לבלתי נשלט, מוביל לירידה חדה בראייה, אי ספיקת חדר שמאל חריפה עם בצקת ריאות. התסמינים של אי ספיקת כליות כרונית בשלב זה הם כדלקמן: נמנום, חולשת שרירים, בחילות, הקאות עם ירידה חדה בתיאבון, לעתים קרובות עד אנורקסיה, שלשולים (אנטרוקוליטיס אורמית). גירוד בעור אופייני. נצפים דימום (אף, גסטרואינטסטינלי, רחמי), כאבים בעצמות ובעמוד השדרה, עוויתות שרירים עוויתיות. באורמיה סופנית, מתגלים: ריח אמוניה מהפה, דלקת קרום הלב, נזק למערכת העצבים ההיקפית ולמערכת העצבים המרכזית, תסמינים של חמצת מטבולית לא מפוצה: נשימה תקופתית, גאוט משני (עם דלקת פרקים, טופי).

• נזק למערכת העצבים.
  • תסמינים מוקדמים של אנצפלופתיה אורמית: אובדן זיכרון, אובדן יכולת לבצע פעולות מתמטיות פשוטות, היפוך שינה.
  • בשלב מאוחר מתרחשת תרדמת אורמית. מצב התרדמת באי ספיקת כליות כרונית נגרם גם מסיבות אחרות: בצקת מוחית עקב היפרהידרציה קריטית או משבר יתר לחץ דם חמור.
  • בסוכרת, תוספת של אי ספיקת כליות כרונית מגבירה את הסיכון לתרדמת היפוגליקמית, מכיוון שקצב חילוף החומרים של אינסולין יורד ככל שהכליות מתכווצות. היעדר תסמינים אופייניים להיפוגליקמיה עקב פולינוירופתיה סוכרתית אוטונומית מסוכן במיוחד בנפרופתיה סוכרתית.
  • פולינוירופתיה סנסורית-מוטורית היקפית מאופיינת בתסמונת הרגליים חסרות המנוחה, נימול, לעיתים בחולשת שרירים חמורה, והפרעות בקצב הצירקדי של לחץ הדם העורקי. שיתוק ואטקסיה סנסורית אופייניים לשלב מאוחר של נוירופתיה סנסורית-מוטורית.
  • נוירופתיה אוטונומית מאופיינת בחוסר יציבות המודינמית (אורתוסטטי, תת לחץ דם תוך-דיאליטי), ירידה בהזעה, "דה-עצבוב ואגאלי" של הלב עם הפרעות קצב, סיכון לדום לב פתאומי, שיתוק קיבה, שלשול לילי שופע ואין-אונות.
• חמצת מטבולית עם מחסור גבוה באניונים נגרמת על ידי אצירת סולפטים ופוספטים. בנוסף, במצבים של אנמיה כלייתית והיפוקסיה רקמתית באי ספיקת כליות כרונית, הסיכון לפתח חמצת לקטית עולה. עם חמצת מטבולית לא מפוצה (עם ירידה ב-pH בדם), מתרחשת נשימה קוסמאולית, תסמינים אחרים של נזק למערכת העצבים המרכזית, עד לתרדמת חומצית.
• דלקת קרום הלב. דלקת קרום הלב אורמית היא סימפטום של אי ספיקת כליות כרונית בשלב הסופי והיא אינדיקציה להמודיאליזה דחופה. אופייניים הם כאבים בחזה, לעתים קרובות עזים, הקשורים לנשימה ושינויים בתנוחת הגוף, הפרעות קצב ושפשוף של קרום הלב. דלקת קרום הלב היא סיבת המוות ב-3-4% מהחולים עם אי ספיקת כליות כרונית.
• נזק למערכת הנשימה באי ספיקת כליות כרונית. בצקת ריאות אינטרסטיציאלית אורמית ("ריאה מימית") היא הנזק הנפוץ ביותר למערכת הנשימה באי ספיקת כליות כרונית. חשוב להבדיל בינה לבין אי ספיקת חדר שמאל חריפה ותסמונת RDS. כאשר מתווספת אי ספיקת כליות כרונית לחולים עם סוכרת, הסיכון לבצקת ריאות לא קרדיוגנית עולה. מכיוון שהיפרגליקמיה חמורה אינה מלווה בדיאורזה אוסמוטית בחולים עם נפרופתיה סוכרתית עם אי ספיקת כליות כרונית, התסמונת ההיפר-אוסמולרית המתפתחת מובילה להיפרהידרציה היפר-וולמית קריטית עם בצקת ריאות אינטרסטיציאלית. תסמונת דום נשימה בשינה חסימתית מתרחשת לעיתים קרובות באי ספיקת כליות כרונית.
• דלקת ריאות חיידקית חריפה (סטפילוקוקלית, שחפת) מסבכת לעיתים קרובות גם היא אי ספיקת כליות כרונית. שחפת באי ספיקת כליות כרונית נצפית פי 7-10 יותר מאשר אצל אנשים עם תפקוד כלייתי תקין.
• נזק למערכת העיכול באורמיה חמורה. התסמינים הבאים של אי ספיקת כליות כרונית אופייניים: אנורקסיה, תסמונת דיספפטית חמורה, גלוסיטיס, דלקת כבד, דלקת סטומטיטיס, חזרת, שלשולים תכופים. דימום קיבה עם שיעור תמותה העולה על 50% מתרחש בכל מטופל דיאליזה עשירי עקב כיב פפטי בקיבה, דלקת ושט ארוזית, אנגיודיספלזיה של רירית מערכת העיכול. גורם סיכון נוסף לדימום מעיים עם ניקוב הוא דיברטיקולוזיס של המעי הגס, האופיינית למחלת פוליציסטות. נזק אורמי למערכת העיכול מוביל לתסמונת ספיגה לא נכונה, אשר מקלה על ידי אנורקסיה, הפרעות הפרשה, טרשת עורקים של עורקי הבטן ונוירופתיה אוטונומית של מערכת העיכול.