אי ספיקת כליות חריפה - אבחון

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי של אי ספיקת כליות חריפה

בדיקת דם קלינית עשויה להראות אנמיה בינונית ועלייה ב-ESR. אנמיה בימים הראשונים של אנוריה היא בדרך כלל יחסית. היא נגרמת על ידי דילול דם, אינה מגיעה לדרגה גבוהה ואינה דורשת תיקון. שינויים בדם אופייניים במהלך החמרה של דלקת בדרכי השתן. באי ספיקת כליות חריפה, יש ירידה בחסינות, וכתוצאה מכך יש נטייה לפתח סיבוכים זיהומיים: דלקת ריאות, מוגלות של פצעים כירורגיים ואתרי יציאה לעור של צנתרים המותקנים בוורידים מרכזיים וכו'.

בתחילת תקופת האוליגוריה, השתן כהה, מכיל הרבה חלבון וגלילים, צפיפותו היחסית מצטמצמת. במהלך תקופת ההתאוששות של השתן, נשמרות צפיפות יחסית נמוכה של שתן, חלבון בשתן, לויקוציטוריה כמעט קבועה כתוצאה משחרור תאים צינוריים מתים וספיגת חדירות אינטרסטיציאליות, גליל, אריתרוציטוריה.

בחולים עם סיכון גבוה לפתח אי ספיקת כליות חריפה, כולל לאחר ניתוחים גדולים, יש צורך לנטר את רמות הקריאטינין מדי יום. אבחון של אי ספיקת כליות חריפה דורש קביעת ריכוז האוריאה, אך לא ניתן להשתמש במחקר זה בפני עצמו, אף על פי כן, מדד זה מאפיין את חומרת הקטבוליזם. גם אם יש חשד לאי ספיקת כליות חריפה, חשוב ביותר לנטר את האלקטרוליטים בדם של המטופל, ומעל הכל, את כמות האשלגן. ירידה ברמות הנתרן מצביעה על היפרהידרציה.

ניטור ביוכימי של תפקודי הכבד חשוב. יש צורך לערוך מחקר של מערכת קרישת הדם. אי ספיקת כליות חריפה מאופיינת בפגיעה במיקרו-סירקולציה עם התפתחות תסמונת DIC.

ניטור א.ק.ג. הוא הכרחי, שכן זוהי דרך טובה לנטר את תכולת האשלגן בשריר הלב וסיבוכים אפשריים מהלב. אצל רבע מהחולים, אי ספיקת כליות חריפה עלולה להתבטא כהפרעות קצב, עד כדי דום לב, גירוי שרירים מוגבר, היפררפלקסיה.

בדיקת שתן כללית עשויה לחשוף המטוריה, חלבון בשתן. במקרה של תסמינים של החמרה של דלקת בדרכי השתן, יש צורך בבדיקת שתן בקטריולוגית.

במהלך תקופת ההחלמה, יש צורך לקבוע את רמת ה-SCF על סמך קריאטינין אנדוגני.

אולטרסאונד כלייתי יכול לקבוע את נוכחות החסימה, גודל הכליה ועובי הפרנכימה, ואת רמת זרימת הדם בוורידים הכלייתיים. רנוגרפיה איזוטופית יכולה לזהות אסימטריה של העקומות, דבר המצביע על חסימה של דרכי השתן.

ניטור רנטגן של איברי בית החזה הוא הכרחי. למצב הריאות יש חשיבות רבה. מדובר בעיקר בהיפרהידרציה של רקמת הריאה או בצקת נפרוגנית, תסמונת קלינית ורדיולוגית ספציפית. במקביל, הדינמיקה של גודל הלב מנוטרת כדי לשלול דלקת קרום הלב. היפרהידרציה של רקמת הריאה משמשת לעתים קרובות כאינדיקציה העיקרית להמודיאליזה דחופה עם אולטרה-פילטרציה.

זיהוי נכון ובזמן של הגורם לאי ספיקת כליות חריפה יאפשר לחולה לצאת ממצב קריטי מהר יותר, וגם יגביר את הסבירות להפיכות הפרעות תפקודיות בכליות.

אבחון אי ספיקת כליות חריפה הוא לעיתים רחוקות קשה.

אבחנה מבדלת של אי ספיקת כליות חריפה

בשלבים הראשונים של האבחון המבדיל, יש צורך לזהות סיבה אפשרית לאי ספיקת כליות חריפה. חשוב להבדיל בין צורות פרה-כלייתיות וכלייתיות של אי ספיקת כליות, מכיוון שהצורה הראשונה יכולה להתפתח במהירות לשנייה. יש גם צורך להבחין בין הצורה הפוסט-כלייתית של אי ספיקת כליות חריפה, שהתפתחה על רקע חסימת דרכי השתן, לבין אי ספיקת כליות כלייתית. לשם כך, נעשה שימוש באורוגרפיה הפרשה עם מינונים גבוהים של חומר ניגוד, רנוגרפיה איזוטופית ואולטרסאונד. אורטרופיאלוגרפיה רטרוגרדית משמשת בתדירות נמוכה יותר. קביעת גודל הכליות באמצעות אולטרסאונד מסייעת להבחין בין אי ספיקת כליות חריפה לאי ספיקת כליות כרונית, לזהות או לשלול הפרעה בזרימת השתן דרך דרכי השתן.

אם לחולה יש אנוריה (אוליגוריה) עם אנמיה חמורה בהיעדר מקור דימום, אז זה מצביע על אופי כרוני של תסמונת הכליות. אנמיה חמורה אינה אופיינית לאי ספיקת כליות חריפה.

חשוב לקבוע את זמן הופעת האנוריה, את התסמינים שקדמו לה, נוכחות היסטוריה של מחלות כליות כרוניות, נוכחות של אנמיה. לעתים קרובות, תסמונת הכליות היא הביטוי הראשון של מחלת כליות מתקדמת עם התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית או תסמונת פירוק של אי ספיקת כליות כרונית סמויה. במקרים אלה, היא תמיד מלווה באנמיה.

עם התפתחות פוליאוריה, מצבו של המטופל משתפר במהירות, למרות הריכוז הגבוה של מטבוליטים חנקניים: הוא עשוי אף לעלות מעט עקב התייבשות עזה. בדרך כלל, התפתחות פוליאוריה לרמה המקסימלית אורכת מספר ימים או שבועות. התפתחות מאוחרת של פוליאוריה או הגבלת דיאורזה ברמה של 1.0-1.5 ליטר, חוסר יציבות של עלייה בדיאורזה מצביעים, ככלל, על מצב סומטי כללי שלילי, תוספת סיבוכים בצורת אלח דם או תהליכים מוגלתיים אחרים, נוכחות של מחלה או פגיעה שלא אובחנו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחנה מבדלת של אנוריה ואצירת שתן חריפה

לצורך אבחנה מבדלת של אנוריה אמיתית ואצירת שתן חריפה, יש לוודא שאין שתן בשלפוחית השתן באמצעות כלי הקשה, אולטרסאונד או צנתור שלפוחית השתן. אם מופרש פחות מ-30 מ"ל/שעה של שתן דרך צנתר המוחדר לשלפוחית השתן, יש צורך לקבוע בדחיפות את תכולת הקריאטינין, האוריאה והאשלגן בדם.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחנה מבדלת של אי ספיקת כליות חריפה וכרונית

להלן מספר אפשרויות להבחנה מהירה בין אי ספיקת כליות חריפה לאי ספיקת כליות כרונית:

• מחקר של תסמינים כלליים ונתוני אנמנזה;
• הערכת מראה השתן;
• הערכת הדינמיקה של אזוטמיה ודיאורזה;
• קביעת גודל הכליה (אולטרסאונד, רנטגן)

כמו כן, יש צורך לקבוע את צורת אי ספיקת הכליות החריפה (פרה-רנלית, כלייתית, פוסט-רנלית).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בהתחשב בפוליאטיולוגיה של אי ספיקת כליות חריפה ובאפשרות הופעתה בכל מחלקה קלינית, פעולות משותפות של רופאים מהתמחויות שונות הן הכרחיות לחלוטין בטיפול באי ספיקת כליות חריפה.

מומלץ לכל החולים עם חשד לאי ספיקת כליות חריפה או אבחנה מבוססת של "אי ספיקת כליות חריפה" להתייעץ ולעבור מעקב דינמי אצל נפרולוג, כמו גם אצל מומחים בניקוי רעלים ובטיפול נמרץ. במקרה של אבחנה של אי ספיקת כליות חריפה הקשורה לחסימה של כלי הדם הכלייתיים, למשל, עם פקקת, יש צורך לערב מנתח כלי דם בטיפול. בהתפתחות של צורה כלייתית של אי ספיקת כליות חריפה עקב שיכרון אקסוגני, יש צורך בעזרה של טוקסיקולוגים. במקרה של אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה, מומלץ טיפול ומעקב של אורולוג.

ניסוח האבחנה "אי ספיקת כליות חריפה"

האבחנה של "אי ספיקת כליות חריפה" מבטאת בקצרה את מהות ושלמות התהליך הפתולוגי כולו. האבחנה העיקרית צריכה לשקף:

• המחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת כליות חריפה;
• תסמונות מובילות;
• סיבוכים לפי סדר חומרתם.

בכל מקרה, יש צורך לקבוע את מקומה של אי ספיקת כליות חריפה בתהליך הפתולוגי - האם מדובר בביטוי של המחלה הבסיסית או בסיבוכה. לכך יש לא רק משמעות פורמלית-לוגית, אלא גם משמעות משמעותית, שכן היא מאפיינת את התהליך הפתולוגי הבסיסי.

אבחון אי ספיקת כליות חריפה כולל אבחון של:

• המחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת כליות חריפה;
• צורה של אי ספיקת כליות חריפה (פרה-רנאלית, פוסט-רנאלית או כלייתית);
• שלב המחלה (ביטויים ראשוניים, אוליגוריים, משתנים או החלמה).