אוטם מיגרנה: תסמינים, אבחון, טיפול

אוטם מיגרנה הוא סיבוך נדיר של מיגרנה עם אאורה, שבו תסמין אחד או יותר של אאורה נמשכים יותר מ-60 דקות, והדמיה נוירולוגית מגלה אוטם מוחי איסכמי באזור המתאים. זו אינה מיגרנה טיפוסית או פשוט "אאורה ארוכה", אלא סוג של שבץ איסכמי המתרחש במהלךהתקף מיגרנה טיפוסי עם אאורה של המטופל. [1]

הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש, מהדורה שלישית, מגדיר אוטם מיגרנה בקפדנות: ההתקף חייב להתרחש אצל חולה עם מיגרנה עם אאורה, להיות אופייני להתקפים קודמים, בנוסף, תסמין אאורה אחד או יותר נמשכים יותר מ-60 דקות, והדמיית תהודה מגנטית או בדיקה אחרת חייבת לאשר מוקד איסכמי באזור המוח המתאים. [2]

ההבדל המעשי העיקרי מהילה רגילה הוא נוכחות של אוטם בבדיקת הדמיה עצבית. עם הילה מיגרנית טיפוסית, תסמינים חזותיים, חושיים או דיבוריים נעלמים לחלוטין ואינם משאירים נגע איסכמי; עם אוטם מיגרנה, התסמין נמשך, והדמיית מוח מאשרת נזק לרקמות עקב זרימת דם לקויה. [3]

חשוב לא לבלבל בין שלושה מצבים שונים: שבץ מוחי מסיבה אחרת אצל אדם הסובל ממיגרנה, שבץ מוחי מסיבה אחרת הדומה לאאורה, ואוטם מיגרנה אמיתי. הסיווג הבינלאומי מדגיש שרק אוטם המתרחש במהלך התקף מיגרנה טיפוסי עם אאורה ועומד בקריטריונים מחמירים נחשב לאוטם מיגרנה. [4]

אוטם מיגרנה הוא נדיר אך בעל חשיבות קלינית משום שהוא מתואר לרוב אצל נשים צעירות הסובלות ממיגרנה עם אאורה ומשפיע בעיקר על מחזור הדם האחורי, ובמיוחד על אזורים הקשורים לראייה. לכן, אאורה חזותית ממושכת שאינה חולפת באופן תקין צריכה להיחשב כסיבה להערכה רפואית דחופה. [5]

סִימָן	אאורה נפוצה של מיגרנה	אוטם מיגרנה
משך התסמין	בדרך כלל 5-60 דקות	יותר מ-60 דקות
הֲפִיכוּת	מָלֵא	ייתכן שאינו שלם
דימות עצבי	אין מוקד איסכמי	יש אוטם איסכמי באזור המתאים
משמעות קלינית	תסמין מיגרנה	שבץ איסכמי
טַקטִיקָה	תוכנית טיפול למיגרנה עם תסמינים אופייניים	אבחון וטיפול דחופים בשני אירועים וסקולריים

מדוע אוטם מיגרנה אינו זהה ל"כל מיגרנה עם אאורה"

מיגרנה עם אאורה היא די שכיחה, אך אוטם מיגרנה הוא סיבוך נדיר. אצל רוב האנשים עם אאורה, התסמינים מתפתחים בהדרגה, נמשכים 5-60 דקות וחולפים לחלוטין; התקפים כאלה אינם התקף לב ואינם אומרים שכל אאורה היא "שבץ מוחי מיני". [6]

אוטם מיגרנה דורש נזק מוחי איסכמי מוכח. לכן, לא ניתן לבצע את האבחנה אך ורק על סמך "האאורה נמשכה זמן רב" או "ראייה נפגעה יותר מהרגיל"; נדרשים הדמיה נוירולוגית, קשר קליני בין התסמין למקום האוטם, ושלילת גורמים אחרים לשבץ מוחי. [7]

אדם הסובל ממיגרנה עלול לחוות שבץ איסכמי רגיל מכל סיבה אחרת: פקקת, תסחיף לבבי, דיסקציה עורקית, טרשת עורקים, הפרעת קרישה, סיבוכי הריון או מצב כלי דם אחר. שבץ כזה אינו הופך לאוטם מיגרנה רק משום שלמטופל יש מיגרנה. [8]

לעומת זאת, שבץ מוחי מסיבה אחרת עשוי להידמות להילה של מיגרנה: פגיעה בראייה, קהות חושים, דיבור עילג וחולשה עלולים להתרחש. זו הסיבה שאורה חדשה, פתאומית, יוצאת דופן או ממושכת אינה דורשת השגחה ביתית אלא שלילת שבץ מוחי. [9]

כלל מעשי הוא זה: מיגרנה עם אאורה מגבירה את הערנות, אך אינה מחליפה אבחנה. אם התסמין שונה מהילה טיפוסית, נמשך זמן רב יותר, אינו חולף לחלוטין, או מלווה בחולשה, דיבור לא ברור, ראייה כפולה, אובדן הכרה או חוסר יציבות חמור, יש לשקול תחילה אירוע כלי דם. [10]

מַצָב	איך לפרש
אאורה אופיינית 20 דקות והחלמה מלאה	לרוב, מיגרנה נפוצה עם אאורה
אאורה במשך יותר מ-60 דקות	יש לשלול אפשרות של שבץ איסכמי.
התקף לב על התמונה באזור הסימפטום	אוטם מיגרנה אפשרי אם מתקיימים הקריטריונים האחרים
שבץ מוחי מסיבה אחרת אצל חולה מיגרנה	לא נחשב אוטם מיגרנה
חולשה חדשה, פגיעה בדיבור, ראייה שלא שוקמת	עזרה דחופה, אל תחכו בבית

למה זה קורה?

המנגנון המדויק של אוטם מיגרנה נותר לא ברור. סקירות אחרונות בוחנות מספר מסלולים אפשריים: מאפיינים של דה-פולריזציה מתפשטת קורטיקלית במהלך אאורה, תפקוד לקוי של כלי הדם, נטייה למיקרו-תרומבוזיס, תפקוד לקוי של האנדותל, גורמים גנטיים, מנגנונים דלקתיים ומיקרובוליה. [11]

במהלך הילה של מיגרנה, גל של שינויים זמניים בפעילות תאי העצב יכול להתפשט ברחבי קליפת המוח. בדרך כלל, זה מוביל לתסמינים הפיכים של ראייה, תחושת תחושה או דיבור, אך בשילוב עם פגיעות בכלי הדם, זה יכול תיאורטית ליצור אזור של הפרעה קריטית בזרימת הדם. [12]

אוטם הקשור למיגרנה קשור לעיתים קרובות יותר למיגרנה עם אאורה מאשר למיגרנה ללא אאורה. הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש (ICHD) מצביע על כך שסיכון מוגבר לשבץ איסכמי הודגם במחקרי אוכלוסייה ספציפיים עבור מיגרנה עם אאורה, בעוד שרוב המחקרים לא מצאו קשר כזה למיגרנה ללא אאורה. [13]

יש להדגיש: הקשר הסטטיסטי בין מיגרנה עם אאורה לשבץ מוחי אינו אומר שכל מקרי השבץ המוחי אצל חולים כאלה הם אוטמים הקשורים למיגרנה. הסיווג הבינלאומי קובע במפורש שרוב מקרי השבץ המוחי האיסכמיים אצל אנשים עם מיגרנה עם אאורה אינם אוטמים הקשורים למיגרנה. [14]

הסיכון לאירועים וסקולריים יכול להיות מושפע מעישון, לחץ דם גבוה, אמצעי מניעה הורמונליים משולבים המכילים אסטרוגן, הפרעות דימום, סוכרת, השמנת יתר, הפרעות מטבוליזם של שומנים והיסטוריה משפחתית של מחלת כלי דם. אצל נשים עם מיגרנה עם אאורה, המלצות מקצועיות מדגישות במיוחד הפסקת עישון ושליטה בגורמי סיכון וסקולריים. [15]

מנגנון אפשרי	מה הוא יכול להסביר?
דפולריזציה מתפשטת קורטיקלית	התפתחות הדרגתית של האאורה
תפקוד לקוי של כלי הדם	פגיעות בזרימת הדם במהלך התקף
מיקרובוליה	קשר אפשרי עם מנגנונים אמבוליים
הפרעות אנדותל	תגובתיות מוגברת של כלי הדם
גורמים הורמונליים והתנהגותיים	סיכון גבוה יותר אצל נשים צעירות עם אאורה

תסמינים של אוטם מיגרנה

התרחיש הטיפוסי ביותר הוא כאשר אדם עם היסטוריה ידועה של מיגרנה עם אאורה מתחיל התקף מוכר, אך אחד מתסמיני האאורה אינו חולף בתוך פרק הזמן הרגיל. לדוגמה, כתם ראייה, אובדן שדה ראייה, קהות חושים, פגיעה בדיבור או חולשה נמשכים יותר מ-60 דקות. [16]

הילה חזותית ממושכת מתוארת לרוב משום שאוטם מיגרנה מתרחש בעיקר במחזור הדם האחורי ויכול לכלול את האזורים העורפיים במוח האחראים על הראייה. MedLink מציין שרוב החולים בסדרות גדולות סבלו מהילה חזותית ממושכת, וחלק משמעותי מהנגעים היו ממוקמים במחזור הדם האחורי. [17]

תסמינים נוספים עשויים להופיע גם כן: נימול מתמשך, הפרעות תחושה, חולשת גפיים, ליקוי בדיבור, חוסר יציבות, פגיעה בקואורדינציה, בחילות, הקאות וכאב ראש חמור. עם זאת, ככל שהסימפטום שונה יותר מההילה הקודמת, כך יש לאבחן בזהירות רבה יותר ולהיות נמרצים יותר לשלול סיבות אחרות לשבץ. [18]

במיגרנה טיפוסית עם אאורה, התסמינים הנוירולוגיים הפיכים לחלוטין. באוטם מיגרנה, חלק מהתסמינים עשויים להימשך, וההחלמה עשויה להימשך ימים, שבועות או חודשים; לעיתים נותר פגם מתמשך בשדה הראייה או ליקוי נוירולוגי אחר. [19]

הטעות המסוכנת ביותר היא לחכות שהאאורה "תיעלם מעצמה" אם היא הופכת למתמשכת, יוצאת דופן, או מלווה בחולשה, פגיעה בדיבור או אובדן ראייה. אם יש חשד לשבץ מוחי, הזמן הוא קריטי, ואין לעכב את הטיפול הרפואי בגלל אבחנה קודמת של מיגרנה. [20]

סִימפּטוֹם	למה זה חשוב?
הילה חזותית במשך יותר מ-60 דקות	דורש שלילת אוטם באזורי הראייה
אובדן שדה ראייה	עשוי להתאים לנזק לקליפת המוח העורפית
קהות או הפרעות חושיות	ייתכן עם מיגרנה, אך אם היא נמשכת, נדרש אבחון
חולשה של זרוע או רגל	דגל אדום של שבץ מוחי
לקות דיבור	זקוק להערכה דחופה
התאוששות לא שלמה	לא אופייני להילה רגילה

קריטריונים לאבחון

הקריטריון הראשון הוא שההתקף חייב להתרחש אצל חולה עם מיגרנה עם אאורה. אם אדם מעולם לא חווה אאורה של מיגרנה וחווה לפתע שבץ איסכמי עם כאב ראש, מקרה כזה לא יכול להיקרא באופן אוטומטי אוטם מיגרנה. [21]

הקריטריון השני הוא שההתקף חייב להיות אופייני להתקפי מיגרנה קודמים, למעט משך חריג של תסמין אחד או יותר של אאורה. זה מגן מפני הטעות של טעות של טעות בפישוק שבץ מוחי מסיבה אחרת כ"מיגרנה יוצאת דופן". [22]

הקריטריון השלישי הוא שתסמין האאורה חייב להימשך יותר מ-60 דקות. אאורה אופיינית של מיגרנה נמשכת בדרך כלל 5-60 דקות, ולכן חריגה מסף זה דורשת הערכה מדוקדקת ואין לראותה כגרסה נורמלית ללא בדיקה. [23]

הקריטריון הרביעי הוא שבדיקות הדמיה נוירו-רפואיות צריכות להראות אוטם איסכמי באזור הרלוונטי. אם התסמין נמשך זמן רב אך אין אוטם בתמונה, הרופא עשוי לשקול סיבוך אחר - אאורה מתמשכת ללא אוטם - ולא אוטם מיגרנה. [24]

הקריטריון החמישי הוא שהמצב לא ניתן להסביר טוב יותר על ידי אבחנה אחרת. זוהי אחת הנקודות החשובות ביותר מכיוון שמיגרנה היא תופעה שכיחה, וחולה עם מיגרנה עלול לחוות שבץ מוחי עקב הפרעות קצב, טרומבוז, דיסקציה עורקית, דלקת כלי דם, תסמונת אנטי-פוספוליפידים או סיבה אחרת. [25]

קרִיטֶרִיוֹן	מה נדרש
היסטוריה של מיגרנה עם אאורה	כֵּן
ההתקפה דומה לקודמתה.	כן, חוץ ממשך ההילה
האאורה נמשכת יותר מ-60 דקות	כֵּן
האוטם אושר באמצעות הדמיה נוירולוגית.	כֵּן
סיבה נוספת לשבץ נשללה	כֵּן

במה שונה אוטם מיגרנה מאאורה מתמשכת, התקף איסכמי חולף ושבץ מוחי מסיבות אחרות?

אאורה מתמשכת ללא אוטם היא אאורה ממושכת שנמשכת שבוע או יותר, אך הדמיה נוירולוגית אינה מגלה אוטם איסכמי. אוטם מיגרנה, לעומת זאת, דורש מיקוד איסכמי מוכח באזור הרלוונטי. [26]

התקף איסכמי חולף (TIA) בדרך כלל אינו מותיר אוטם בהדמיה נוירולוגית, והתסמינים מתחילים לעיתים קרובות בפתאומיות ומגיעים לשיאם במהירות. הילה של מיגרנה מתפתחת לעיתים קרובות בהדרגה ועשויה לכלול תסמינים חיוביים, כגון הבהוב או זיגזגים, אך בפועל, הבחנות אלו אינן תמיד מספיקות לניהול עצמי בטוח. [27]

שבץ מוחי מסיבה אחרת יכול להתרחש אצל אדם הסובל ממיגרנה ואף להתחיל בכאב ראש. אם בדיקה מגלה מנגנון משכנע אחר לשבץ, כגון דיסקציה עורקית, תסחיף לבבי או טרשת עורקים חמורה, מקרה כזה לא צריך להיקרא אוטם מיגרנה. [28]

מיגרנה טיפוסית עם אאורה אינה מותירה נזק מוחי קבוע ובדרך כלל היא הפיכה לחלוטין. לכן, תסמינים מתמשכים, חולשה חדשה, פגיעה בדיבור, אובדן ראייה בעין אחת או אאורה שונה מהקודמת צריכים להיחשב כמצב חירום רפואי. [29]

אבחנה מבדלת נכונה חשובה לא רק לאבחון אלא גם לטיפול. אאורה נפוצה מטופלת כמיגרנה, בעוד שבץ איסכמי דורש התערבות וסקולרית דחופה, הערכת האפשרות של טיפול רפרפוזיה, מניעה משנית וזיהוי הגורם הבסיסי. [30]

מְדִינָה	ההבדל המרכזי
אאורה רגילה	זה עובר לגמרי, אין התקף לב.
אאורה מתמשכת ללא אוטם	התסמין נמשך שבוע או יותר, אין התקף לב
התקף איסכמי חולף	תסמין כלי דם חולף ללא אוטם מוכח
שבץ מוחי מסיבה אחרת	יש התקף לב, אבל המנגנון אינו מיגרנה.
אוטם מיגרנה	התקף מיגרנה טיפוסי עם אאורה, אאורה שנמשכת יותר מ-60 דקות, אוטם באזור המתאים

בדיקות לחשד לאוטם מיגרנה

אם יש חשד לאוטם מיגרנה, יש להעריך את המטופל כאדם עם אפשרות של שבץ איסכמי חריף. לשם כך נדרשת הערכה נוירולוגית דחופה, בירור זמן הופעת התסמינים, אופי האאורה, היסטוריה קודמת של מיגרנות ובדיקה לאיתור ליקויים נוירולוגיים מוקדיים. [31]

הבדיקה העיקרית היא הדמיה נוירולוגית. דימות תהודה מגנטית עם מצבים רגישים לאיסכמיה חריפה מסייע לאשר אוטם ולקשר את הנגע עם התסמינים; במקרה חירום, ניתן להשתמש גם בטומוגרפיה ממוחשבת, הדמיה וסקולרית ושיטות אחרות בהתאם לפרוטוקול שבץ. [32]

יש צורך בהדמיה וסקולרית כדי לשלול סיבות שעלולות לחקות אוטם מיגרנה: דיסקציה של עורק התרדמה או החוליות, טרומבוז, היצרות עורקית, דלקת כלי דם, מום בכלי דם או הפרעות אחרות בזרימת הדם. [33]

הבדיקה כוללת לעיתים קרובות חיפוש אחר מקור התסחיף: אלקטרוקרדיוגרפיה, ניטור קצב לב, אקו לב במידת הצורך, הערכת גורמי קרישה, בדיקות דלקת, גלוקוז, ליפידים וגורמי סיכון וסקולריים אחרים. זה הכרחי מכיוון שאוטם מיגרנה הוא אבחנה של אי הכללה. [34]

יומן כאבי ראש שימושי גם לאחר השלב האקוטי. NICE ממליצה לתעד את תדירות, משך וחומרת כאבי הראש, תסמינים נלווים, כל התרופות שנלקחו, גורמים אפשריים לכאב, ואת הקשר עם הווסת למשך 8 שבועות לפחות אם היומן משמש לאבחון או לניטור טיפול. [35]

בְּדִיקָה	למה זה הכרחי?
בדיקה נוירולוגית	הערכת הגירעון המוקדי
דימות תהודה מגנטית של המוח	אשר את המיקוד האיסכמי
טומוגרפיה ממוחשבת במצבי חירום	שלילת דימום והערכת מוח במהירות
הדמיה וסקולרית	שלילת דיסקציה, טרומבוז, היצרות או מום
הערכה קרדיולוגית	לא לכלול מקור אמבולי
בדיקות דם	הערכת גורמים וסקולריים, דלקתיים וטרומבוטיים

טיפול: מדוע מטפלים בו כשבץ איסכמי ולא כמיגרנה רגילה?

אם יש חשד לשבץ איסכמי חריף, אין לדחות את הטיפול בציפייה לכך ש"הוא יעבור כמו אאורה". הטיפול תלוי בזמן הופעת התסמינים, בנתוני הדמיה נוירולוגית, במצב כלי הדם, התוויות נגד ופרוטוקול שבץ מקומי. [36]

לאחר שאושר אוטם מיגרנה, המטופל מטופל בדרך כלל כחולה עם שבץ איסכמי: הצורך בטיפול נוגד טסיות מוערך, ומנוטרים לחץ דם, סוכר בדם, שומנים בדם, קצב לב וסיבות אחרות לאירועים חוזרים. סקירה משנת 2024 מצביעה על כך שחולים עם אוטם מיגרנה צריכים לקבל טיפול נוגד טסיות ופרופילקטיקה למיגרנה כדי להפחית את הסיכון לאירועים עתידיים. [37]

טיפול במיגרנה חשוב גם הוא, אך הוא הופך לחלק משני בתוכנית. יש צורך להפחית את תדירות ההתקפים עם אאורה, להפחית את הצורך בתרופות חריפות, לבטל עומס יתר של תרופות ולבחור אמצעי מניעה תוך התחשבות בסיכון הווסקולרי. [38]

בשלב האקוטי, יש להשתמש בזהירות בתרופות בעלות השפעות כיווץ כלי דם או אקטיביות בכלי דם. סקירה משנת 2024 של אוטם מיגרנה מציעה להימנע מתרופות אקטיביות בכלי דם, והטיפול צריך לשלב מניעת שבץ חוזר עם מניעת מיגרנה. [39]

אופיואידים אינם אסטרטגיה טובה למיגרנה ואינם מטפלים בבעיית כלי הדם. NICE מדגישה במיוחד את הצורך להסביר את הסיכון לכאב ראש הנגרם מתרופות לאנשים המשתמשים בתרופות לכאב ראש חריף, וכן מפנה את תשומת הלב לסיכון של שימוש יתר בתרופות [40].

כיוון הטיפול	יַעַד
מסלול שבץ מוחי חריף	אל תחמיצו את חלון העזרה היעילה
טיפול נוגד טסיות כפי שמצוין	להפחית את הסיכון לאירועים איסכמיים חוזרים
מציאת הגורם לשבץ מוחי	אל תפספסו תסחיף, דיסקציה, טרומבוז או דלקת כלי דם
מניעת מיגרנה	להפחית את תדירות ההתקפים עם אאורה
שליטה על עומס סמים	מניעת כאבי ראש הנגרמים מתרופות
שיקום	שחזור ראייה, דיבור, תנועה ופעילויות יומיומיות

תחזית והשלכות אפשריות

הפרוגנוזה לאוטם מיגרנה מתוארת לעתים קרובות כטובה יחסית בהשוואה לאותם מקרים אחרים של שבץ מוחי, שכן במקרים רבים כרוכים רק בליקויים נוירולוגיים קלים. עם זאת, אין בכך כדי להפוך את המצב ל"מיגרנה קלה": הוא עדיין כרוך בנזק מוחי איסכמי. [41]

התוצאה השיורית הנפוצה ביותר היא פגיעה בשדה הראייה בעקבות נזק לאזורים העורפיים. אצל חלק מהמטופלים, התסמינים עשויים להשתפר בהדרגה, אך אצל אחרים, פגם מתמשך נמשך, המשפיע על קריאה, נהיגה, זמן מול מסך והתמצאות במרחב. [42]

אם האוטם משפיע על אזורים אחרים, עלולות להופיע הפרעות חושיות, חולשה, פגיעה בדיבור, בקואורדינציה או בשיווי משקל. לכן, לאחר השלב האקוטי, ייתכן שיהיה צורך בשיקום, מעקב נוירולוגי, ניטור גורמי סיכון וסקולריים והתאמת טיפול נגד מיגרנה. [43]

הסיכון לשבץ חוזר תלוי לא רק במיגרנה אלא גם בסיבה המזוהה או הלא מזוהה לאירוע הווסקולרי. אם מטופל מעשן, סובל מלחץ דם גבוה, סוכרת, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים בדם, הפרעות בקצב הלב, או נוטל טיפול הורמונלי לא מתאים, תיקון מצבים אלה הופך לחלק מרכזי במניעה. [44]

חשוב לא להפחיד את המטופל: אוטם מיגרנה הוא נדיר, ורוב האנשים הסובלים ממיגרנה עם אאורה לעולם לא חווים אותו. עם זאת, לאחר אירוע כזה, יש לעקוב מקרוב אחר המטופל אחר סיבוכים נוירולוגיים וכלי דם. [45]

תוצאה אפשרית	כיצד זה מתבטא?
פגם בשדה הראייה	קושי בקריאה, נהיגה, התמצאות
הפרעות חושיות	קהות, עקצוץ, ירידה בתחושה
חוּלשָׁה	תנועה לקויה של הזרוע, הרגל או הפנים
קשיי דיבור	בעיות בבחירת מילים או בהגייה
חרדה מהילות חדשות	פחד משבץ מוחי שני
סיכון להישנות	תלוי בגורמים וסקולריים ובסיבה שנמצאה

מניעה: כיצד להפחית את הסיכון

אסטרטגיית המניעה הראשונית היא שליטה בגורמי סיכון וסקולריים. איגוד הלב האמריקאי מציין כי מיגרנה עם אאורה קשורה לסיכון מוגבר לשבץ איסכמי ודימומי אצל נשים, במיוחד נשים מתחת לגיל 55, ומומלץ מאוד להפסיק לעשן לנשים הסובלות ממיגרנה עם אאורה. [46]

נשים הסובלות ממיגרנה עם אאורה צריכות לקבל תשומת לב מיוחדת לאמצעי מניעה הורמונליים. NICE אינו ממליץ להציע באופן שגרתי אמצעי מניעה הורמונליים משולבים לנשים ולנערות הסובלות ממיגרנה עם אאורה, מכיוון ששיטות המכילות אסטרוגן עלולות להגביר את הסיכון וסקולרי אצל חלק מהמטופלות. [47]

עישון, לחץ דם גבוה, הפרעות שומנים בדם, סוכרת והשמנת יתר דורשים טיפול פעיל. הקרן האמריקאית למיגרנה מדגישה שחשוב שאנשים עם אאורה ישלטו ביתר לחץ דם והפרעות שומנים בדם, יימנעו מעישון וישמרו על משקל תקין. [48]

מניעת מיגרנה חשובה גם כן. אם התקפי אאורה הם תכופים, חמורים או מלווים בתסמינים ארוכי טווח, רופא עשוי לדון בטיפול מונע מכיוון שהפחתת תדירות ההתקפים מפחיתה את נטל המחלה הכולל, אם כי ראיות ישירות להפחתת הסיכון לשבץ ראשוני באמצעות מניעת מיגרנה נותרות מוגבלות. [49]

לאחר אוטם מיגרנה, אין לבחור באופן עצמאי תרופות נגד מיגרנה מבלי לקחת בחשבון את האירוע הווסקולרי. התוכנית צריכה לשלב מניעת שבץ משני, טיפול בטוח בהתקפים, מניעת מיגרנה, ניהול עומס יתר של תרופות וכללים ברורים לגבי מתי לפנות לטיפול חירום. [50]

מטרת המניעה	מה לעשות
הפחתת הסיכון וסקולרי	אל תעשן, שמור על לחץ דם, סוכר וליפידים
הפחתת הסיכון ההורמונלי	דיון באמצעי מניעה למיגרנה עם אאורה
הפחתת תדירות האאורה	בחר מניעת מיגרנה בהתאם לאינדיקציות
אל תחמיצו שבץ	דעו את הדגלים האדומים של הילה חדשה או ארוכת טווח
הימנעו מעומס יתר של סמים	ספרו את ימי נטילת תרופות אקוטיות
מניעת הישנות	מעקב על ידי נוירולוג ויישום תוכנית מניעה משנית

קוד לפי ICD 10 ו-ICD 11

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 10 של ארגון הבריאות העולמי, מיגרנה מסווגת תחת הכותרת G43, ומיגרנה מסובכת מסומנת בקוד G43.3. בטבלת ההתאמה בין הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש, מהדורה שלישית לבין הקודים הצפון אמריקאיים של הסיווג הבינלאומי של מחלות, אוטם מיגרנה קשור ל-G43.3. [51] [52]

יש לציין כי שינויים קליניים לאומיים בודדים עשויים להשתמש בקודים מפורטים יותר. לדוגמה, חלק מהמערכות משתמשות בתת-קטגוריות נפרדות עבור "אאורת מיגרנה מתמשכת עם אוטם מוחי", אך לשם עקביות בינלאומית, חשוב לזכור כי אוטם מיגרנה נחשב לסיבוך של מיגרנה. [53]

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 11, מיגרנה נמצאת בקטגוריה הבסיסית 8A80, מיגרנה עם אאורה - 8A80.1, וסיבוכי מיגרנה שייכים לקבוצה 8A80.3. עבור אוטם מיגרנה, MedLink מציין את הקוד 8A80.3Y - סיבוכים ספציפיים אחרים הקשורים למיגרנה. [54] [55] [56]

קידוד לא צריך להחליף ניסוח קליני. מומלץ לכלול לא רק את הקוד אלא גם את מהות האבחנה בדוח הרפואי: "אוטם מיגרנה עם אאורה, שאושר על ידי הדמיה נוירולוגית", כמו גם את מיקום האוטם, התסמינים, גורמי סיכון וסקולריים ומניעה משנית שנקבעה. [57]

מַעֲרֶכֶת	קוד	מַשְׁמָעוּת
ICD 10	G43	מִיגרֶנָה
ICD 10	G43.1	מיגרנה עם אאורה
ICD 10	G43.2	מצב מיגרנה
ICD 10	G43.3	מיגרנה מסובכת, התאמה לאוטם מיגרנה בטבלת הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש
ICD 11	8A80	מִיגרֶנָה
ICD 11	8A80.1	מיגרנה עם אאורה
ICD 11	8A80.3	סיבוכים הקשורים למיגרנה
ICD 11	8A80.3Y	סיבוך ספציפי אחר הקשור למיגרנה, המשמש לאוטם מיגרנה

שאלות נפוצות

האם אוטם מיגרנה הוא שבץ מוחי או מיגרנה? זהו שבץ איסכמי המתרחש במהלך התקף מיגרנה טיפוסי עם אאורה ועומד בקריטריונים המחמירים של הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש. הוא קשור למיגרנה, אך מטופל ומוערך כאירוע וסקולרי. [58]

האם אאורה ממושכת מעידה על אוטם? לא. אאורה ממושכת מחייבת שלילת אוטם, אך אבחנה של אוטם מיגרנה נעשית רק אם יש נגע איסכמי בהדמיה נוירולוגית באזור המתאים. [59]

כמה זמן צריכה להימשך אאורה כדי לחשוד באוטם מיגרנה? על פי הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש (ICHD), תסמין אחד או יותר של אאורה חייבים להימשך יותר מ-60 דקות, אך יש להמתין בבית עד שסף זה אינו בטוח לתסמינים חמורים או חדשים. [60]

האם אנשים עם מיגרנה עם אאורה או בלי אאורה נוטים יותר לסבול ממיגרנה? אוטם מיגרנה מסווג כמיגרנה עם אאורה; רוב המחקרים אינם מראים את אותו קשר בין שבץ איסכמי למיגרנה ללא אאורה. [61]

מהם התסמינים המדאיגים ביותר? חולשה של יד או רגל, ליקוי בדיבור, אובדן ראייה מתמשך, ראייה כפולה, חוסר יציבות חמור, ירידה בהכרה, התקפים, כאב ראש חמור פתאומי והילה שאינה שונה מהקודמת דורשים טיפול מיידי. [62]

האם אוטם מיגרנה יכול לחלוף ללא השלכות? לפעמים ההחלמה טובה, במיוחד עם נגעים קטנים, אך עדיין מדובר באוטם מוחי; פגיעה מתמשכת בראייה, בתחושה, בדיבור או בתנועה אפשרית. [63]

האם יש לבצע MRI? אם יש חשד לאוטם מיגרנה, יש צורך בהדמיה נוירולוגית מכיוון שלא ניתן לבצע אבחנה ללא אישור של המוקד האיסכמי. [64]

האם ניתן ליטול טריפטנים במצב זה? אם יש חשד לשבץ מוחי, אין ליטול תרופות המצמצמות כלי דם או תרופות המסייעות בהתקפי כלי דם בלבד; סקירה משנת 2024 מצביעה על כך שיש להימנע מתרופות המסייעות בהתקפי דם באוטם מיגרנה, ואסטרטגיית הטיפול צריכה להיקבע על ידי רופא. [65]

מה חשוב יותר לאחר אוטם הקשור למיגרנה: טיפול במיגרנה או מניעת שבץ מוחי? שתי הגישות נחוצות: מניעת שבץ מוחי משני ומניעת מיגרנה. סקירה משנת 2024 מדגישה את השילוב של טיפול נוגד טסיות דם וטיפול מונע מיגרנה לאחר האבחון. [66]

האם אמצעי מניעה הורמונליים משולבים בטוחים לטיפול במיגרנה עם אאורה? NICE אינה ממליצה להציע באופן שגרתי אמצעי מניעה הורמונליים משולבים לנשים ולנערות עם מיגרנה עם אאורה, מכיוון שהסיכון הווסקולרי דורש הערכה פרטנית.[67]

האם ניתן למנוע לחלוטין אוטם מיגרנה? אין ערובה מוחלטת, מכיוון שהמנגנון נדיר ולא הוכח במלואו, אך ניתן להפחית את הסיכון על ידי הימנעות מעישון, ניטור לחץ דם, גלוקוז וליפידים, בחירת אמצעי מניעה בקפידה, טיפול במיגרנות תכופות ותגובה מהירה להילות לא טיפוסיות. [68]

אם לאדם יש מיגרנה עם אאורה, האם זה אומר ששבץ מוחי הוא בלתי נמנע? לא. הסיכון המוחלט נותר נמוך אצל אנשים רבים, אך מיגרנה עם אאורה היא גורם הדורש ניטור לסיכונים וסקולריים נוספים. [69]

נקודות מפתח ממומחים

האגודה הבינלאומית לכאבי ראש, מחברי הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאבי ראש, מהדורה שלישית, מגדירה אוטם מיגרנה כאוטם איסכמי באזור המוח המתאים המתרחש במהלך התקף מיגרנה טיפוסי עם אאורה, כאשר תסמין אחד או יותר של אאורה נמשכים יותר מ-60 דקות. התזה המעשית העיקרית: לא ניתן לבצע אבחנה זו ללא הדמיה נוירולוגית ושלילת גורמים אחרים לשבץ. [70]

צ'יה-צ'ון צ'יאנג ועמיתיו, בסקירה משנת 2024 של אוטם מיגרנה, מדגישים כי לאחר האבחון, חולים זקוקים לטיפול נוגד טסיות דם ולטיפול מונע נגד מיגרנה, ויש להימנע מתרופות ווזואקטיביות. המסר המעשי המרכזי הוא שזהו אינו התקף מיגרנה טיפוסי, אלא אירוע וסקולרי הדורש מניעה משנית. [71]

אס ג'יי וואנג, מחבר המאמר המעודכן של MedLink Neurology בנושא אוטם מיגרנה, מציין כי המצב נדיר מאוד, מופיע לרוב אצל נשים צעירות הסובלות ממיגרנה עם אאורה, משפיע לרוב על מחזור הדם האחורי, ובדרך כלל מתבטא בהילה חזותית ממושכת. העצה המעשית המרכזית: יש להעריך אאורה ממושכת או לא טיפוסית לצורך אירוע מוחי אפשרי, גם אם מיגרנה כבר ידועה. [72]

מומחים מהמכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול בבריטניה מדגישים כי הילה טיפוסית היא הפיכה לחלוטין, מתפתחת בהדרגה ונמשכת 5-60 דקות. חולשה מוטורית, ראייה כפולה, תסמינים בעין אחת בלבד, שיווי משקל לקוי או ירידה בהכרה דורשים בדיקה נוספת או הפניה. הנקודה המעשית המרכזית היא כי הילה אטיפית אינה מצב להתבוננות עצמית. [73]

איגוד הלב האמריקאי מציין כי מיגרנה עם אאורה קשורה לסיכון מוגבר לשבץ אצל נשים, במיוחד נשים מתחת לגיל 55, וממליץ על הפסקת עישון לנשים הסובלות ממיגרנה עם אאורה. המסר המעשי המרכזי: מניעת אוטם הקשור למיגרנה מתחילה לא רק בכדורים למיגרנה אלא גם בניהול הסיכון הווסקולרי [74].

סיכום קצר

אוטם מיגרנה הוא סיבוך נדיר אך חמור של מיגרנה עם אאורה. הוא מאובחן רק כאשר, במהלך התקף מיגרנה טיפוסי עם אאורה, תסמין האאורה נמשך יותר מ-60 דקות, והדמיה נוירולוגית מאשרת אוטם איסכמי באזור המוח המתאים. [75]

כלל הבטיחות העיקרי: כל הילה חדשה, יוצאת דופן, ממושכת או הפיכה חלקית צריכה להיחשב כשבץ אפשרי עד שיוכח אחרת. מסוכנים במיוחד הם אובדן ראייה מתמשך, חולשה, ליקוי בדיבור, ראייה כפולה, חוסר יציבות, ירידה בהכרה וכאב ראש חמור ופתאומי. [76]

לאחר אוטם מיגרנה, המטופל זקוק לא רק לתוכנית טיפול במיגרנה, אלא גם למניעה מקיפה של שבץ משני: שליטה בגורמי סיכון וסקולריים, הפסקת עישון, בחירה מדוקדקת של טיפול הורמונלי, חיפוש אחר גורמים אחרים לשבץ, טיפול נוגד טסיות בהתאם לצורך, ומניעת התקפים תכופים עם אאורה. [77]