עורקים: וריאנטים ואנומליות

וריאנטים עורקיים הם מאפיינים מבניים מולדים של כלי הדם המופיעים אצל אנשים בריאים ובדרך כלל אינם גורמים לתסמינים. אנומליות נתפסות בדרך כלל כמומים נדירות יותר שיכולים לשנות את ההמודינמיקה, ליצור סיכון לאיסכמיה, לדחוס את דרכי הנשימה והוושט, או להגביר את הסבירות לסיבוכים במהלך הליכים. בפועל, ההבחנה בין "וריאנט" ל"אנומליה" נעשית לא לפי נדירות, אלא לפי הסיכון וההשלכות עבור המטופל. [1]

מרפאות מודרניות רואות בווריאנטים עורקיים חלק מהאנטומיה של האדם, דבר שרצוי לדעת לפני התערבויות. זה חשוב במיוחד לעורקים הכליליים, קשת אבי העורקים, כלי הדם בצוואר ועורקי הכליה, שכן אלו האזורים שבהם מתבצעים לרוב צנתורים, סטנטים, מעקפים וניתוחי איברים. [2]

רוב הווריאנטים העורקיים מתגלים במקרה במהלך אולטרסאונד דופלר, אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת או אנגיוגרפיה תהודה מגנטית. בשנים האחרונות, שיעור הממצאים המקריים גדל עקב השימוש הנרחב בטכניקות הדמיה שכבתיות ובשחזורים תלת-ממדיים, כך שמטופלים זקוקים יותר ויותר לתשובה ברורה: "האם זה מסוכן?" ו"מה לעשות הלאה?" [3]

לנוחיות הרופאים, וריאנטים עורקיים מקובצים לעתים קרובות לפי עיקרון פשוט: עורק חסר, מקור חריג, מהלך חריג ועורק עזר. סכמה זו שימושית לא רק לאנטומיה אלא גם לחיזוי סיכונים: לדוגמה, עורק עזר כמעט תמיד חשוב למנתח, ומהלך חריג יכול להסביר תסמיני דחיסה. [4]

טבלה 1. סיווג בסיסי של וריאנטים עורקיים ומשמעות מעשית

קְבוּצָה	המהות	דוגמאות	למה זה חשוב במרפאה?
היעדר עורק	כלי הדם אינו נוצר, אספקת הדם נלקחת על ידי שקילות	אגנזיס נדירה של עורק התרדמה הפנימי	סיכון לטעויות בפירוש ויזואליזציה, מאפייני זרימת דם נלווה
שינוי מיקום התחלה	העורק לא מתחיל במקום הצפוי	עורק החוליות מקשת אבי העורקים	חשוב לצנתור, ניתוחים ואנגיוגרפיה
מהלך יוצא דופן	הספינה אינה עוקבת אחר המסלול הרגיל	כיפופים, לולאות, מעבר דרך עובי השריר	דחיסה אפשרית, קושי בגישה, סיכון לפציעה
עורק עזר	יש כלי דם נוסף לאיבר	עורקי הכליה הנלווים	סיכון לאיסכמיה של אתר איבר במהלך קשירה או אמבוליזציה

מקורות לטבלה. [5]

מדוע מתרחשות וריאנטים: אמבריולוגיה ושיפוץ כלי דם

רוב השונות העורקית המולדת נוצרת בשלב מוקדם של העובר, כאשר נוצרים זוגות של עורקי קשת גרון ולאחר מכן מאורגנים מחדש. בשלב זה, מערכת כלי הדם היא בתחילה סימטרית ולאחר מכן הופכת לאסימטרית, כאשר חלק מהקשתות מצטמצמות ואחרות נותרות, מה שיוצר את העורקים העיקריים של הראש, הצוואר והחזה. [6]

המנגנון המרכזי להתפתחות וריאנטים הוא "מסלולי שיפוץ חלופיים". אם אזור מצומצם בדרך כלל נשמר חלקית, עלולים להתפתח קשת אבי העורקים הימנית, קשת אבי העורקים הכפולה או עורק תת-בריחי ימני חריג. אם, לעומת זאת, אזור מצומצם בצורה חמורה מהרגיל, וריאנטים נדירים של תת-התפתחות או היעדר עורק בודד עם שיפוץ של עורקים נלווים אפשריים. [7]

שיפוץ עורקי מווסת לא רק על ידי "תוכנית גנטית" אלא גם על ידי המודינמיקה: כיוון הזרימה והלחץ בכלי הדם הגדלים משפיעים על אילו מקטעים מתחזקים ואילו אובדים. זה מסביר חלקית מדוע, אפילו עם אותו "סוג וריאנט", הטופוגרפיה וקוטר העורקים יכולים להשתנות באופן משמעותי בין פרטים. [8]

חשוב להבחין בין וריאנטים מולדים לעיוותים נרכשים. לולאות וקיפויים של עורק התרדמה הפנימי, פיתול וקיפויים יכולים להיות מולדים או להחמיר עם הגיל ושינויים בגמישות דופן כלי הדם. בספרות המודרנית, וריאנטים כאלה נחשבים לא רק כמאפיין אנטומי אלא גם כגורם פוטנציאלי בסיכונים המודינמיים ותרומבואמבוליים אצל חלק מהחולים. [9]

טבלה 2. אילו מנגנונים אמבריולוגיים מובילים לרוב לווריאנטים

מַנגָנוֹן	מה קורה	תוצאה אופיינית
שימור קטע שבדרך כלל היה נעלם	מסלול כלי הדם ה"נוסף" נשאר	קשת אבי העורקים הכפולה, טבעות כלי דם
צמצום של מקטע שבדרך כלל נשמר	חלק מהכביש נעלם	וריאנטים נדירים של היפופלזיה או אגנזיס
חלוקה מחדש של נקודות הסתעפות	הענף "זז" לגזע השכן	אפשרויות הסתעפות לקשת אבי העורקים
שינוי מיזוג הסגמנטים	גזעים משותפים נוצרים	גזע משותף לשני עורקי התרדמה, גרסאות של הגזע הברכיוצפלי

מקורות לטבלה. [10]

קשת אבי העורקים וכלי הדם העיקריים של הצוואר: הווריאציות הנפוצות ביותר

קבוצת הווריאנטים המדוברת ביותר נוגעת להסתעפות קשת אבי העורקים. סקירות ומחקרים שיטתיים מדגישים את טווח השכיחות הרחב של הווריאנטים ה"עיקריים": מהתצורה הקלאסית ועד לגזע משותף לגזע הברכיוצפלי ועורק התרדמה המשותף השמאלי, כמו גם לווריאנט שבו עורק החוליה השמאלי נובע מקשת אבי העורקים. שונות זו נובעת משיטות מחקר והבדלים באוכלוסיות. [11]

קשת אבי העורקים המכונה "באולינג" מציינת בדרך כלל גזע משותף או מקור קשור קשר הדוק של הגזע הברכיוצפלי ועורק התרדמה המשותף השמאלי. ברוב המקרים, זהו ממצא מקרי, אך בעת תכנון התערבויות בקשת אבי העורקים ובמהלך פרוצדורות אנדווסקולריות, אנטומיה זו יכולה לשנות את בחירת הגישה ומסלול הקטטר. סקירות מצביעות על טווחי שכיחות של 7%-25%, בהתאם למחקר. [12]

וריאנטים שיכולים לגרום לדחיסה של הוושט וקנה הנשימה מוצגים בנפרד. קשת אבי העורקים הכפולה היא סוג של טבעת כלי דם ומתבטאת לרוב אצל ילדים עם תסמינים של לחץ נשימתי וקשיי בליעה, אם כי מקרים בודדים מתגלים גם אצל מבוגרים. במצבים כאלה, הוריאנט האנטומי הופך לבעיה קלינית הדורשת הערכה מיוחדת. [13]

עורק תת-בריחי ימין חריג, המכונה לעתים קרובות עורק הלוזוריה, עובר בדרך כלל מאחורי הוושט וברוב המקרים אינו גורם לתסמינים. על פי סקירות, התסמינים מתפתחים בכ-5%-10% מהנשאים, לרוב בבגרות, ויכולים לכלול דיספאגיה, שיעול או כאבים בחזה. במקרים של תסמינים חמורים, נשקלת תיקון כירורגי או אנדווסקולרי, אך חלק ניכר מהחולים מטופלים באופן שמרני. [14]

טבלה 3. וריאציות נפוצות של קשת אבי העורקים וכיצד הן משתנות בפועל

אוֹפְּצִיָה	מה משתנה מבחינה אנטומית	למה זה חשוב?
גרסה "בקרנית" של קשת אבי העורקים	גזע משותף או מקור קרוב של גזע הברכיוצפלי ועורק התרדמה המשותף השמאלי	משפיע על צנתור ותכנון התערבויות בקשת
עורק החוליה השמאלי מקשת אבי העורקים	מקור עורק החוליות אינו מהעצם התת-בריחי	חשוב לאנגיוגרפיה ולניתוחי צוואר
עורק תת-בריחי ימני חריג	מעבר מאחורי הוושט	עלול לגרום לבליעה, חשוב להתערבויות בכלי הדם
קשת אבי העורקים הימנית	הקשת עוברת מימין לקנה הנשימה	עשוי להיות משולב עם אנומליות אחרות
קשת אבי העורקים הכפולה	נוצרת טבעת כלי דם	סיכון לדחיסה של קנה הנשימה והוושט

מקורות לטבלה. [15]

עורקים כליליים: מממצא מקרי ועד לסיכון גבוה

וריאנטים של עורקים כליליים חשובים במיוחד משום שאפילו תצורות נדירות יכולות להיות קשורות ישירות לאיסכמיה של שריר הלב ולמוות פתאומי אצל חלק מהחולים, במיוחד עם מהלך עורקי "לא נוח" בין אבי העורקים לגזע הריאה. מסמכי סקירה של איגוד הלב האמריקאי מדגישים את הצורך בתיאור ברור של מקור ומהלך העורקים הכליליים, ולא רק את עובדת ה"אנומליה". [16]

שכיחות אנומליות כליליות תלויה בשיטת הגילוי. סקירות המתמקדות בסריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של עורקים כליליים מציינות טווחים של 1%-5.8% באוכלוסייה הכללית, כאשר הדמיה שכבתית חושפת טוב יותר את מהלך העורקים ואת השונות במקטע התוך-דרכי. זה חשוב יותר מ"סטטיסטיקה יבשה", שכן הסיכון נקבע על ידי מסלול כלי הדם והפוטנציאל לדחיסה דינמית. [17]

לעיתים קרובות נעדרת ההצגה הקלינית: וריאנטים רבים מתגלים במקרה. עם זאת, בנוכחות כאבים בחזה, עילפון, אירועים של איסכמיה, וכאשר מתכננים ספורט בעצימות גבוהה, האנטומיה של העורקים הכליליים הופכת לחשובה ביותר. במצבים כאלה, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של העורקים הכליליים משמשת כשיטה העיקרית להערכה אנטומית, בעוד שבדיקות תפקודיות משמשות לאישור איסכמיה. [18]

אסטרטגיית הטיפול תלויה בסוג האנומליה. עבור וריאנטים "בסיכון גבוה" עם מעבר בין-עורקי ותוך-מורלי בחולים סימפטומטיים, תיקון כירורגי נדון לעתים קרובות, בעוד שעבור רוב הוריאנטים האחרים, מעקב ובקרה של גורמי סיכון טרשתיים מספיקים. המטרה המודרנית של האבחון היא להבחין בין וריאנטים נדירים ומסוכנים לבין וריאנטים שכיחים ושפירים. [19]

טבלה 4. וריאנטים כליליים: הדורשים תשומת לב מיוחדת

קְבוּצָה	דוּגמָה	סיכון פוטנציאלי	טקטיקות אופייניות
מהלכים בסיכון גבוה	מערכת בין-עורקית, מקטע תוך-מורלי	איסכמיה במהלך פעילות גופנית, סיכון לאירועים פתאומיים	הערכה מעמיקה, לעיתים ניתוח
אפשרויות ללא מנגנון דחיסה	ענפים נוספים, גרסאות דומיננטיות	לעתים קרובות יותר מינימלי	תַצְפִּית
מסלול מגושר בשריר הלב	גשר שרירים	לחלק מהחולים יש אנגינה או איסכמיה	באופן אינדיבידואלי, מהתבוננות ועד לטיפול

מקורות לטבלה. [20]

עורקים ויסרליים ופריפריאליים: כליות, איברי בטן, גפיים

עורקי כליה נלווים הם בין הווריאנטים המשמעותיים קלינית הנפוצים ביותר. סקירה שיטתית עם מטא-אנליזה מעריכה את השכיחות הכוללת בכ-21.10%, כאשר נוכחותו של עורק נלווים אחד מוערכת בכ-18.67%. כלי דם אלה חשובים בהשתלת כליה, כריתת כליה חלקית, טיפול במפרצת והתערבויות אנדווסקולריות, מכיוון שקשירה או אמבוליזציה עלולים להוביל לאיסכמיה של מקטע הכליה. [21]

וריאציות בעורקי החוליות נחקרו היטב באמצעות אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת. סקירה שיטתית מצאה שעורק החוליות השמאלי מתחיל מקשת אבי העורקים בכ-4.81% מהנבדקים, וברוב המכריע של המקרים, עורק החוליות נכנס לתעלת התהליך הרוחבי בגובה החוליה הצווארית השישית, אם כי נצפות גם רמות כניסה אחרות. וריאציות אלו חשובות לניתוחי צוואר, צנתור ופירוש איסכמיה במחזור הדם האחורי. [22]

בצוואר, עניין קליני קשור לעיתים קרובות לא רק למקור העורקים אלא גם לצורתם. פיתול, כיפופים ולולאות של עורק התרדמה הפנימי יכולים להגביר את הקושי בגישה אנדווסקולרית ולשנות באופן תיאורטי את ההמודינמיקה המקומית. סקירות מודרניות מדגישות כי אנטומיה זו עשויה להיות משמעותית קלינית אצל חלק מהחולים, במיוחד בשילוב עם גורמי סיכון אחרים. [23]

עבור עורקי הגפיים, החשובים ביותר אינם וריאציות "אקזוטיות" נדירות, אלא אלו המשפיעות על הגישה, המעקפים ופענוח הדופק. החלוקה הגבוהה של עורק הזרוע, המיקום השטחי של עורק האולנרי או הרדיאלי, ושינויים בקשתות כף היד יכולים להשפיע על בטיחותם של דקירות וניתוחי כף יד. באופן דומה, בגפיים התחתונות, דפוסי הסתעפות של עורקי הירך והפופליטל חשובים להשתלת מעקפים ולטיפול אנדווסקולרי באיסכמיה של הגפיים. [24]

טבלה 5. וריאנטים ויסצרליים המשפיעים בתדירות הגבוהה ביותר על ניתוחים והליכים אנדווסקולריים

אוֹפְּצִיָה	תדירות משוערת	מה יכול לסבך את העניינים?
עורק הכליה הנלווה	כ-21.10% בסך הכל	השתלה, אמבוליזציה, ניתוחי אבי העורקים והכליות
עורק החוליה השמאלי מקשת אבי העורקים	כ-4.81%	צנתור, ניתוחי קשת וצוואר
עורק תת-בריחי ימני חריג	פחות מ-1%-2% בסדרות שונות	דיספגיה, גישות והתערבויות על קשת הפה

מקורות לטבלה. [25]

תסמינים, אבחון וטיפול: אלגוריתם מודרני

רוב הווריאנטים העורקיים הם אסימפטומטיים, והמטרה העיקרית של הרופא במקרים כאלה אינה "לטפל בווריאנט" אלא לוודא שאין סיבוכים בסיסיים. התסמינים מופיעים לרוב בשלושה מצבים: לחץ על איברים ועצבים, איסכמיה עקב מסלול עורקי לא תקין, וסיבוכים פרוצדורליים עקב אנטומיה לא צפויה. דוגמאות ללחץ כוללות טבעות כלי דם ועורק הלוזוריה, שם דיספאגיה ותסמינים נשימתיים אופייניים. [26]

האבחון מבוסס על העיקרון של "קודם כל מה שבטוח ונגיש, ואז בירור האנטומיה". עבור כלי דם בצוואר ובגפיים, אולטרסאונד עם דופלר לעיתים קרובות מספיק. עבור קשת אבי העורקים, טבעות כלי דם, ענפים חריגים ואנומליות כליליות, אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת ואנגיוגרפיה תהודה מגנטית הן האינפורמטיביות ביותר, מכיוון שהן מספקות הערכה תלת-ממדית של מהלך כלי הדם ביחס לקנה הנשימה, הוושט ומבנים אחרים. [27]

הטיפול כמעט תמיד שמרני אלא אם כן קיימים תסמינים וקיים סיכון גבוה. עבור לוסוריה עורקית, חלק ניכר מהמקרים מטופלים באמצעות מעקב, שינוי תזונתי וטיפול בגורמים הבסיסיים לבליעה, כאשר התערבויות נשקלות עבור תסמינים או סיבוכים חמורים ומתמשכים. עבור טבעות וסקולריות עם דחיסה אצל ילדים, טיפול כירורגי נשקל לעתים קרובות יותר לאחר אישור האנטומיה. [28]

מניעת סיבוכים תלויה במידה רבה בתקשורת: יש לתאר במדויק את הווריאנט בפרוטוקול ההדמיה ולהילקח בחשבון לפני ההתערבות. זה נכון במיוחד לגבי עורקי עזר כלייתיים, אנומליות כליליות ווריאציות של קשת אבי העורקים, שבהן עלות הטעות יכולה להיות גבוהה. בגישה המודרנית, משימתו של הרופא היא לתרגם "ממצא מקרי" לתוכנית ברורה: תצפית, בדיקות נוספות במידת הצורך, או הפניה למומחה. [29]

טבלה 6. איזו שיטת בדיקה נבחרת בדרך כלל ומה היא מספקת?

שִׁיטָה	מה שמוצג הכי טוב	כאשר זה שימושי במיוחד
בדיקת אולטרסאונד עם דופלרוגרפיה	זרימת דם והיצרות בכלי דם נגישים	עורקי התרדמה, כלי דם היקפיים של הגפיים
טומוגרפיה ממוחשבת אנגיוגרפיה	אנטומיה תלת-ממדית מדויקת ומהלך כלי דם	קשת אבי העורקים, טבעות כלי דם, וריאנטים של ענפים, עורקים כליליים
אנגיוגרפיה תהודה מגנטית	אנטומיה ללא קרינה מייננת	תצפית דינמית, אנומליות מולדות בחולים צעירים
אנגיוגרפיה פולשנית	אישור ואפשרות התערבות	סטנטים, אמבוליזציה, פרוצדורות אנדווסקולריות מורכבות

מקורות לטבלה. [30]

טבלה 7. דגלים אדומים עבור וריאנטים וסקולריים

סימפטום או מצב	למה זה חשוב?
עילפון או כאבים בחזה במאמץ, במיוחד אצל צעירים	דורש שלילת אנומליה כלילית בסיכון גבוה
דיספגיה, שיעול מתמשך, סטרידור, במיוחד אצל ילד	דחיסה אפשרית עם טבעת וסקולרית או ענף חריג
ניתוח אלקטיבי או התערבות אנדווסקולרית	שינויים באנטומיה עשויים לשנות את הגישה ואת הסיכון לסיבוכים
איסכמיה בלתי מוסברת של איברים לאחר אמבוליזציה	עורק נוסף שלא נקבע אפשרי

מקורות לטבלה. [31]