תורקוסקופיה בווידאו בטיפול כירורגי באמפימה פלאורלית

אמפימה פלאורלית היא ברוב המקרים סיבוך של מחלות ריאה דלקתיות והרסניות מוגלתיות, פציעות והתערבויות כירורגיות באיברי החזה והיא החלק המורכב ביותר בניתוחי בית החזה. נכון לעכשיו, על פי חוקרים מקומיים וזרים, אין ירידה בשכיחות מחלות ריאה מוגלתיות-הרסניות חריפות (ADLD) המסובכות על ידי אמפימה פלאורלית. כידוע, ב-19.1%-73.0% מהמקרים, אמפימה פלאורלית לא ספציפית נגרמת על ידי מחלות ריאה מוגלתיות-הרסניות חריפות. שיעור התמותה הוא 7.2% - 28.3%.

התפתחות פוסט-טראומטית של אמפימה פלאורלית נצפית ב-6%-20% מהמקרים. התמותה באמפימה פלאורלית פוסט-טראומטית מגיעה לעיתים ל-30%, והתוצאות תלויות במידה רבה באופי הפגיעה ובעיתוי מתן הסיוע לקורבנות טראומה בחזה.

עקב הרחבת האינדיקציות והיקף ההתערבויות התוך-בית-החזה והצמיחה האינטנסיבית של עמידות לאנטיביוטיקה של מיקרואורגניזמים, השכיחות הגבוהה של אמפימה פלאורלית ופיסטולות ברונכופלאורליות לאחר הניתוח נותרה.

טיפול בחולים עם אמפימה פלאורלית הוא עדיין בעיה מורכבת, כפי שמעידים שיעורי תמותה גבוהים יחסית, כרוניות התהליך, נכות של החולים, שרובם אנשים בגיל העבודה. בנוסף, שינויים בהרכב המיקרופלורה ובסבילותה לתרופות אנטיבקטריאליות רבות, עלייה בשיעור הזיהומים האנאירוביים והזיהומים בבתי חולים, ועלייה באלרגיות באוכלוסייה יוצרים קשיים נוספים בטיפול בחולים עם אמפימה פלאורלית. שיטות טיפול כירורגיות מלוות לעיתים קרובות בסיבוכים, הן טראומטיות ולא תמיד אפשריות עקב מצבם החמור של החולים. מבטיח הוא השימוש בשיטות כירורגיות "קלות" בטיפול המורכב בחולים עם אמפימה פלאורלית, כולל וידאוטורקוסקופיה, אשר, בהתאם לחומרת הפתולוגיה הריאתית, מובילה לריפוי ב-20%-90% מהמקרים.

בקרב החולים שטופלו בניקוי פלאורלי אנדוסקופי, 8.4% נותחו, בעוד שבקרב אלו שטופלו בדקירה וניקוז ללא בדיקה, 47.6%.

הטורקוסקופיה הראשונה בעולם לבדיקת פלאוריטיס שמאלית מזוהמת מסיבית עם התפתחות פיסטולה כרונית אצל ילדה בת 11 בוצעה על ידי המנתח האירי ד"ר קרוז (1866), באמצעות אנדוסקופ דו-עיני שפיתח.

כדאיות השימוש בתורקוסקופיה לטיפול באמפימה פלאורלית נדונה לראשונה בקונגרס ה-16 של המנתחים הכל-רוסיים על ידי ג.א. הרץ (1925). בתחילה, תורקוסקופיה הייתה בשימוש נרחב בטיפול בשחפת ריאתית. עם זאת, הופעתן של תרופות חדשות ויעילות נגד שחפת האטה את התפתחותה הנוספת של תורקוסקופיה במשך שנים רבות. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב יותר באבחון ובטיפול במחלות דלקתיות של הריאות והפלאורה רק בשני העשורים האחרונים.

VG Geldt (1973), באמצעות שימוש בטורקוסקופיה בילדים עם פיופנומוטורקס, ציין את חשיבותה המכרעת באבחון נגעים תוך-פלאורליים ובבחירת הטיפול. GI Lukomsky (1976) השתמש בטורקוסקופיה לפי שיטת פרידל עבור אמפימה נרחבת ומוחלטת, ועבור אמפימות מוגבלות עם הרס של רקמת הריאה. צינור ברונכוסקופי מקוצר מסט פרידל מס' 11 או מס' 12 הוכנס לחלל הצדר, ומוגלה ופתיתי פיברין הוסרו מחלל הצדר באמצעות שאיבת צינור תחת פיקוח ויזואלית. הטורקוסקופיה הסתיימה בהחדרת ניקוז סיליקון לחלל הצדר. בהתבסס על הניסיון שנצבר, המחבר מסיק כי מומלץ להשתמש בטורקוסקופיה בטיפול באמפימה פלאורלית.

ד. קייזר (1989), שהשתמש במדיאסטינוסקופ כאנדוסקופ, דיווח על טיפול מוצלח באמפימה פלאורלית חריפה באמצעות תורקוסקופיה ניתוחית.

בשני העשורים האחרונים, העולם ראה התקדמות טכנית משמעותית בתחום הבריאות, אשר התממשה ביצירת ציוד אנדווידאו ובהופעתם של מכשירים אנדוסקופיים חדשים, אשר הרחיבו את היקף הניתוחים הטורקוסקופיים - עד לכריתות של הריאות, הוושט, הסרת גידולים במדיאסטינום, טיפול בפנאומוטורקס ספונטני והמוטורקס. כיום, ניתוחי וידאוטורקוסקופיה הפכו ל"סטנדרט הזהב" באבחון ובטיפול במחלות רבות של איברי החזה, כולל מחלות דלקתיות מוגלתיות.

פ. רידלי (1991) השתמש בתורקוסקופיה ב-12 חולים עם אמפימה פלאורלית. לדעתו, הסרת מסות נמקיות תחת פיקוח אנדוסקופי ושטיפה יסודית של חלל האמפימה מאפשרות תוצאות חיוביות בטיפול בחולים אלו.

VA Porkhanov ואחרים (1999) סיכמו את הניסיון של טיפול ב-609 חולים עם אמפימה פלאורלית באמצעות טכנולוגיית וידאו-טורקוסקופיה. הם השתמשו בהסרת ריאות באמצעות וידאו-טורקוסקופיה ובפלורקטומיה עבור אמפימה פלאורלית כרונית: שיטה זו ריפאה 37 (78.7%) חולים. נדרשה המרה לניתוח תורקוטומיה ב-11 (1.8%) חולים.

PC Cassina, M. Hauser ואחרים (1999) העריכו את היתכנות ויעילות ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו בטיפול באמפימה פלאורלית פיברינוזית-מוגלתית שאינה שחפתית ב-45 חולים לאחר ניקוז לא יעיל. משך הטיפול השמרני הממוצע היה 37 ימים (מ-8 עד 82 ימים), עם יעילות טיפול של 82%. נדרשה הסרת חזה באמצעות תורקוטומיה סטנדרטית ב-8 מקרים. תצפית דינמית עם בדיקת תפקוד הנשימה החיצונית ב-86% מהחולים לאחר ניתוחי תורקוסקופיה בסיוע וידאו הראתה ערכים תקינים, ב-14% - חסימה והגבלה בינונית. המחברים לא ציינו הישנות של אמפימה. החוקרים מסכמים כי חיטוי תורקוסקופי של חלל האמפימה בסיוע וידאו יעיל בטיפול באמפימה פיברינוזית-מוגלתית, כאשר ניקוז וטיפול פיברינוליטי לא צלחו. בשלב מאוחר יותר של ארגון האמפימה הפלאורלית, השיטה המועדפת נחשבת לתורקוטומיה ודקורטיקציה.

בשנת 2001, תיאר VN Egiev מקרה של סניטציה רדיקלית תורקוסקופית מוצלחת בסיוע וידאו של אמפימה פלאורלית כרונית לא ספציפית.

כדי לשפר את יעילות הניתוחים האנדו-ווידאו-טורקוסקופיים, חלק מנתחי בית החזה החלו להשתמש באולטרסאונד, קרינת לייזר ופלזמת ארגון. א.נ. קבאנוב, ל.א. סיטקו ואחרים (1985) השתמשו בהסרת הריאה באולטרסאונד סגור דרך תורקוסקופ עם קיורט מיוחד, ולאחר מכן אינסוניפיקציה של חלל האמפימה בתמיסה חיטוי על מנת לשפר את דחיית המצעים הפתולוגיים ואת התכונות הבקטריאליות של חומרי חיטוי. א.י. קוטוב (2000) פיתח ויישם שיטה של תורקוסקופיה בלייזר עם אידוי השכבה הפיוגנית-נקרטית של הרס ריאתי פתוח וריתוך פיסטולות ברונכופלאורליות עם קרן לייזר פחמן דו-חמצני. ו.נ. בודניה (2001) פיתח טכנולוגיה כירורגית של אמפיאמקטומיה פלאורלית תורקוסקופית בסיוע וידאו, הסרת הריאה בשלב השלישי של אמפימה פלאורלית באמצעות סכין מנתחים אולטרסאונד וטיפול ברקמת הריאה עם מבער ארגון בהתבסס על ניסיון טיפול ב-214 חולים. מספר הסיבוכים לאחר הניתוח ירד פי 2.5, זמן האשפוז הופחת ב-50%, יעילות הטכניקה שפותחה הייתה 91%.

VP Savelyev (2003) ניתח את הטיפול ב-542 חולים עם אמפימה פלאורלית. ב-152 חולים בוצעה תורקוסקופיה עם ניקוז חלל האמפימה באמצעות שני נקזים או יותר לשטיפה רציפה. ב-88.7% מהם, תורקוסקופיה הייתה שיטת הטיפול הסופית.

ישנן דעות שונות לגבי עיתוי ביצוע וידאו-טורקוסקופיה, חלק מהמחברים מצדיקים את הצורך בטקטיקות אבחון וטיפול אקטיביות יותר, וביצוע וידאו-טורקוסקופיה באינדיקציות חירום ביום האשפוז, תוך התחשבות בהתוויות נגד כלליות. המחברים ממליצים לבצע ניתוח למטרות אבחון וטיפול מיד לאחר אבחון אמפימה פלאורלית. על ידי הרחבת האינדיקציות לווידאו-טורקוסקופיה לאמפימה פלאורלית, ניתן להפחית את הצורך בניתוחי חזה וניתוחים מסורתיים מ-47.6% ל-8.43%, להפחית את התמותה לאחר הניתוח מ-27.3% ל-4.76% עם הפחתה של משך האשפוז ב-33%.

מנתחים אחרים סבורים כי יש להשתמש בתורקוסקופיה בשלב מאוחר יותר לאחר סדרה של אמצעים אבחנתיים וכאשר טיפול שמרני עם דקירות וניקוז אינו צלח. עדיין קיימת דעה רווחת כי אין למהר עם תורקוסקופיה ויש להוסיף לתנאים המפורטים תיקון אמין של הפרעות הומאוסטטיות וולמיות. סביר להניח שהאחרון נכון רק במקרה של תהליך פתולוגי מתקדם בפלאורה.

אינדיקציות והתוויות נגד לשימוש בוידאו-טורקוסקופיה

בהתבסס על ניסיון רב שנים בשימוש בוידאוטורקוסקופיה בטיפול באמפימה פלאורלית חריפה וכרונית, פותחו האינדיקציות הבאות לשימוש בה:

• חוסר יעילות של שיטות טיפול מסורתיות, כולל ניקוז סגור של חלל הצדר;
• אמפימה פלאורלית מקוטעת (אמפימה פלאורלית עם מספר כיסולים);
• אמפימה של הפלאורה עם סימנים של הרס רקמת הריאה, כולל תקשורת ברונכופלורלית.

התוויות נגד לשימוש בוידאו-טורקוסקופיה הן:

• נוכחות של מחלות סומטיות כלליות בשלב הפירוק;
• אי סבילות לאוורור מכני במצב אוורור ריאתי יחיד;
• מחלת נפש;
• הפרה של מערכת המוסטאזיס;
• נזק ריאתי דו-צדדי, מלווה באי ספיקת נשימה חמורה.

כיצד מבוצעת וידאוטורקוסקופיה?

ניתוחי וידאו-טורקוסקופיה מבוצעים לעיתים קרובות בהרדמה כללית עם אינטובציה נפרדת של הסמפונות באמצעות צינור בעל לומן כפול. אוורור ריאתי יחיד כזה נחוץ לקריסת ריאות מלאה וליצירת מרחב פנוי, המאפשר בדיקה יסודית ומלאה של חלל בית החזה. אך בהתאם למשימות שקבע המנתח, ניתן לבצע וידאו-טורקוסקופיה בהרדמה מקומית או אזורית.

תנוחת המטופל על שולחן הניתוחים. התנוחה הנפוצה ביותר היא תנוחת המטופל על הצד הבריא על מעמד גבוה בצורת טריז, המקדם באופן מקסימלי את הפרדת החללים הבין-צלעיים. תנוחה זו, למרות שהיא מעניקה למנתח חופש פעולה, טומנת בחסר. דחיסה של הריאה הבריאה משפיעה לרעה על האוורור כאשר הריאה החולה מנותקת מפעולת הנשימה, וקיים גם סיכון לזרימת נוזל מוגלתי לתוך הסימפונות שלה. תנוחה עדינה יותר עבור המטופל היא תנוחה חצי-צדדית על מעמד גבוה בצורת טריז. במקרה זה, הריאה הבריאה נתונה לדחיסה פחותה. יש לקבע את המטופל בצורה בטוחה, שכן בהתאם למצב הניתוחי, ייתכן שיהיה צורך לשנות את תנוחת המטופל לכיוון זה או אחר.

טכניקה כירורגית. מיקום החדרת הטורקופורט הראשון נבחר באופן אינדיבידואלי, בהתאם לצורה, גודל ומיקום חלל האמפימה. אופטימיזציה של מיקום החדרת הפורט הראשון מתאפשרת על ידי בדיקה מדוקדקת של צילומי רנטגן בשתי הקרנות, טומוגרפיה ממוחשבת וסריקת אולטרסאונד של בית החזה לפני הניתוח. מספר הטורקופורטים תלוי במשימות שנקבעו לפני הניתוח. בדרך כלל מספיקים 2-3 טורקופורטים. במקרה של תהליך הדבקה בחלל הצדר, הטורקופורט הראשון מוכנס בצורה פתוחה, וחודר לחלל הצדר בעזרת אצבע. חלל הצדר מלאכותי נוצר בצורה קהה, המספיקה להכנסת פורטים נוספים ולביצוע המניפולציות הכירורגיות הנדרשות. במהלך וידאו-טורקוסקופיה, נעשה שימוש בטכניקות שונות: פינוי של תרבית מוגלתית, דיסקציה של הידבקויות פלאורליות לפירוק חלל האמפימה, הסרת פסולת מוגלתית וסילוק, כריתה של אזורי דלקת ריאות הרסניים, שטיפה של חלל האמפימה בתמיסות חיטוי, פלאורקטומיה חלקית או מלאה וקיזוז הריאה. כל המחברים מבצעים את הטורקוסקופיה על ידי ניקוז חלל האמפימה. חלק מהמנתחים משתמשים בשאיבה פסיבית בעת טיפול באמפימה פלאורלית עם פיסטולה סימפונית. רובם מעדיפים שאיבה אקטיבית של התוכן מחלל הצדר. באמפימה חריפה ללא הרס של רקמת הריאה ופיסטולה סימפונית, מסומנת שאיבה אקטיבית, המאפשרת סילוק החלל וריפוי אמפימה ב-87.8-93.8%. שאיפה אקטיבית יוצרת תנאים להתפשטות אקטיבית של הריאה הקרוססת, מסייעת בהפחתת שכרות ומהווה מדד למניעת התפשטות סימפונות של זיהום מוגלתי. מידת הדילול הנדרשת להתרחבות הריאה תלויה במידה רבה במשך הפיופנאומוטורקס, גודל התקשורת הסימפונות-פלורלית ומידת קריסת הריאה. מחברים רבים מציעים להשלים שאיבה אקטיבית עם שטיפה זרימה, חלקית, זרימה-חלקית של חלל האמפימה, אפילו באמצעות מערכות בקרה אוטומטיות לתהליך זה.

יישום וידאו-טורקוסקופיה בטיפול באמפימה פלאורלית עם תקשורת ברונכופלורלית (BPC). הסיבה העיקרית ליעילות הלא מספקת של שיטות הניקוז היא נוכחות פיסטולות ברונכופלורליות, אשר לא רק מונעות מהריאה להתיישר ותומכות בתהליך המוגלתי, אלא גם מגבילות את האפשרות של שטיפת חלל הפלאור. חיסרון זה מבוטל על ידי שילוב וידאו-טורקוסקופיה עם חסימה זמנית של הסימפונות (TOB). למרות השיטות הרבות לביטול תקשורת ברונכופלורלית במהלך וידאו-טורקוסקופיה, כגון אלקטרו-קואגולציה של פתחי תקשורת ברונכופלורלית, שימוש בדבקים רפואיים, מכשירי תפירה, ריתוך תקשורת ברונכופלורלית עם קרינת לייזר בעלת אנרגיה גבוהה, בעיית ביטולם נותרה רלוונטית גם כיום. יעילותם הנמוכה נובעת בעיקר מהעובדה שכל המניפולציות הללו מתבצעות בתנאים של תהליך מוגלתי-נמקי, התורמים לכשל הרקמות ה"מרותכות", לחיתוך רקמת הריאה הדלקתית ולדחיית המילוי הדביק.

בספרות, דיווחים על שילוב של וידאו-טורקוסקופיה עם חסימה זמנית של הסימפונות הם נדירים. לפיכך, II Kotov (2000) ממליץ לשלב וידאו-טורקוסקופיה עם חסימה זמנית של הסימפונות במקרים של אמפימה פלאורלית עם תקשורת ברונכופלורלית בינונית וגדולה עם ריאה גמישה. השימוש בסתימת סימפונות זמנית, על פי VP Bykov (1990), אפשר להפחית את התמותה בחולים עם פיו-פנאומוטורקס פי 3.5.

שימוש מוקדם בוידאו-טורקוסקופיה עם חסימה לאחר מכן של הסימפונות הנושאות את הפיסטולה אפשר החלמה ב-98.59% מהחולים, ובקבוצת החולים עם אמפימה פלאורלית ללא פיסטולה, הושגה החלמה ב-100%.

מנגנון ההשפעה החיובית של חסימה זמנית של הסימפונות על מהלך התהליך המוגלתי-הרסני בריאה במהלך פיופנומוטורקס הוא כדלקמן:

• נוצר ואקום יציב בחלל הצדר כתוצאה מהפרדתו מעץ הסימפונות על ידי האטם.
• חלל הצדר השיורי מסולק על ידי יישור והגדלת נפח החלק הבריא של הריאה, הזזת המדיאסטינום, הקטנת החללים הבין-צלעיים והרמת הסרעפת.
• מקדם ריקון ומחיקה של מוקדי הרס ברקמת הריאה במצבים של אטלקטזיס זמני של החלקים הנגועים של הריאה עם שאיפה פעילה מתמדת של תוכן מחלל הצדר.
• הפצה ברונכוגנית של זיהום מוגלתי נמנעת על ידי בידוד חלקים בריאים של הריאות.
• נוצרים תנאים נוחים לסגירת תקשורת ברונכופלורלית כתוצאה מהיווצרות הידבקויות בין הצדר הוויסצרלי והקודקודי, והיווצרות פיברוטורקס מוגבל.

כל המחברים מכירים בתיוע השימוש בסתימת סימפונות זמנית לאחר חיטוי וידאו-טורקוסקופי של חלל הצדר בשילוב עם שאיבה אקטיבית דרך ניקוזים המותקנים בחלל הצדר, שכן שיטות טיפול אלו משלימות זו את זו ובשילוב ממזערות את חסרונותיהן. במצב זה, השימוש בוידאו-טורקוסקופיה בשילוב עם סתימת סימפונות זמנית מוצדק מבחינה פתוגנית, מתאים ומבטיח.

וידאו-טורקוסקופיה מתוכנתת

במהלך תהליך המוגלה באמפימה פלאורלית חריפה, לאחר וידאוטורקוסקופיה וניקוז של חלל הצדר, מתרחשות תקופות של רגרסיה קלינית בכמחצית מהמקרים. הסיבות לכך הן היווצרות של רצפים מוגלתיים-נמקיים, אנקפסולציות מוגלתיות שאינן ניתנות לניקוז (פיצול חלל האמפימה), חוסר יכולת של הריאה הנוקשה למלא לחלוטין את חלל הצדר. כתוצאה מכך, ב-45-50% מהמקרים, לא ניתן להגביל את הטיפול לטורקוסקופיה ראשונית אחת; יש צורך במניפולציות נוספות ובסניטציה מרובות.

VN Perepelitsyn (1996) השתמש בתורקוסקופיה טיפולית ב-182 חולים עם אמפימה פלאורלית חריפה וכרונית לא ספציפית, מתוכם 123 חולים סבלו מאמפימה פלאורלית פרה- ומטא-פנאומונית חריפה. חלק מהחולים עברו תורקוסקופיה סניטרית מדורגת. בממוצע, תורקוסקופיה חוזרת בוצעה ארבע פעמים (ב-8 חולים). בחולים שאושפזו ב-1-30 הימים הראשונים מתחילת המחלה, ניתן היה להפחית את משך הטיפול הממוצע באשפוז מ-36 ל-22 ימים.

מאז 1996, VK גוסטישצ'ב וס.פ. סאז'ין משתמשים בסנאציה דינמית של החזה בטיפול באמפימה פלאורלית. באמצעות מניפולטורים אנדוסקופיים, הם הרסו הידבקויות ריאתיות-פלאורליות, הסירו משקעים פיבריניים מהפלאורה הוויסצרלית והקודקודית, וביצעו נקרקטומיה של אזורים מותכים של רקמת הריאה. לאחר הסנאציה, הותקנו צינורות ניקוז תחת בקרת תורקוסקופ ליצירת מערכת שאיבה-זרימה, וחלל המורסה הריאה נוקז באמצעות ניקוב. סנאציות תורקוסקופיות נוספות בוצעו במרווחים של 2-3 ימים. במקרה זה, הופרדו הידבקויות רופפות של הריאה עם הפלאורה, ובוצעה נקרקטומיה מדורגת. בתקופה שבין הסנאציות, חלל הצדר נשטף בחומרי חיטוי דרך מערכת הניקוז, וחלל המורסה הריאה עבר חיטוי. נוכחות של תמונה תקינה של החזה ונורמליזציה של הטמפרטורה שימשו כאינדיקציה להפסקת הסנאציה הטוסקופית ולמעבר לסנאציה ניקוז בלבד של חלל הצדר. חוסר היעילות של סנאציה דינמית תורקוסקופית, ככלל, נקשרה לנוכחות של משקעים פיבריניים קשים להסרה בחלל הצדר ומוקדי הרס נרחבים ברקמת הריאה, אשר שימשו כאינדיקציה לחיטוי פתוח של חלל הצדר. לשם כך בוצעה ניתוח בית החזה, כריתת נמק ושטיפה של חלל הצדר באמצעות חומרי חיטוי תחת פיקוח ויזואלית. לאחר הסנאציה, חלל הצדר מולא באופן רופף בטמפונים עם משחות מסיסות במים. הניתוח הושלם על ידי יצירת תורקוסטומיה מבוקרת באמצעות רוכסן לחיטוי מתוכנן לאחר מכן של חלל הצדר. המחברים השתמשו בסנאציה דינמית תורקוסקופית בטיפול ב-36 חולים עם אמפימה פלאורלית. מספר הליכי הסנאציה לחולה נע בין 3 ל-5. המעבר לחיטוי פתוח של חלל הצדר בוצע ב-3 חולים, שהסתכם ב-8.3%. 2 חולים נפטרו (5.6%).

מאפיין מיוחד של הטיפול באמפימה פלאורלית הוא הצורך ליישר ולשמור על הריאה במצב ישר. כל פלישה חוזרת עלולה להוביל לקריסת ריאות. לכן, בטיפול באמפימה, חשוב לבצע לא את המספר הגדול ביותר של טיפולים במוקד המוגלתי, אלא את המספר האופטימלי.

אמרנטוב DG (2009) ממליץ לבצע תורקוסקופיה כירורגית דחופה בחולים עם אמפימה פלאורלית פארא- ומטא-פנאומונית חריפה על מנת לקבוע את מאפייני השינויים התוך-פלאורליים ואת מידת ההפיכות של המרכיב הכרוני של התהליך המוגלתי בעת הקבלה. בהתבסס על מאפייני השינויים התוך-פלאורליים שהתגלו במהלך תורקוסקופיה ראשונה ומשך המחלה, מפותחות תוכנית טיפול תורקוסקופית וטקטיקות של טיפול אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים ופיזיותרפיה. לאחר כל תורקוסקופיה, מומלץ לבצע את הבאה רק אם מופיעים סימנים של "רגרסיה קלינית" במסגרת הזמן התלויה במאפייני השינויים התוך-פלאורליים במהלך תורקוסקופיה ראשונה. כדי ליצור מגמה יציבה לקראת החלמה או לזהות סימנים בלתי הפיכים להיווצרות אמפימה כרונית, מספיקות 1-4 תורקוסקופיות. הטקטיקות של טכניקות כירורגיות צריכות להיות תלויות במאפיינים התורקוסקופיים של חלל האמפימה. בהתאם למאפייני השינויים התוך-פלאורליים, הזמן האופטימלי לביצוע תורקוסקופיה מדורגת כאשר מופיעים סימנים של רגרסיה קלינית בחולים עם תמונה תורקוסקופית ראשונית של השלב הסרוסי-מוגלתי הוא הימים השלישי, התשיעי והשמיני, עם תמונה של השלב המוגלתי-פיבריני - הימים השישי, ה-12 וה-20, עם תמונה של השלב השגשוגי - הימים השישי, ה-12 וה-18. האלגוריתמים המוצעים לביצוע תורקוסקופיה מדורגת מתוכנתת בשילוב עם טכניקות כירורגיות להשפעה על חלל האמפימה בהתאם לסוג הדלקת במהלך תורקוסקופיה ראשונית מאפשרים לתקנן את הגישה לטיפול בחולים עם אמפימה פלאורלית פארא- ומטא-פנאומונית חריפה. לדברי המחבר, השימוש בתורקוסקופיה מדורגת מתוכנתת מגביר את התוצאות המיידיות הטובות של טיפול בחולים עם אמפימה פלאורלית פארא- ומטא-פנאומונית חריפה פי 1.29; מקצר את זמן השיקום מלידה ב-23%; מפחית נכות ב-85%; מגביר תוצאות טובות לטווח ארוך פי 1.22; מפחית תמותה פי 2.

בשנים האחרונות, ניתוחי חזה בסיוע וידאו נפוץ יותר ויותר, שהפך לחלופה לניתוח בית חזה במחלות רבות, כולל טיפול באמפימה פלאורלית. איזמילוב EP ואחרים (2011) סבורים כי מיני-תורקוטומיה צידית בסיוע וידאו, שבוצעה בתקופה שבין 1-1.5 חודשים לאחר הופעת האמפימה הפלאורלית, היא המוצדקת ביותר בטיפול באמפימה פלאורלית חריפה. השימוש בטקטיקות כאלה אפשר ל-185 (91.1%) חולים להשיג החלמה קלינית ולחסל את חלל האמפימה הפלאורלית.

יסנוגורודסקי OO, באמצעות מיני-גישה עם תמיכה בווידאו, קובע את האינדיקציות להתערבות, תוך התמקדות בתוצאות חיטוי חלל האמפימה, מאפיינים רדיולוגיים של מצב רקמת הריאה, יכולת הריאה להתרחב מחדש תוך התחשבות ברקע הסומטי, מחלות נלוות, גיל המטופל וכו'. היתרון העיקרי של גישה כזו, מדגיש המחבר, הוא האפשרות לתצוגה כפולה של האזור המנותח, תאורה מספקת, היכולת להשתמש במכשירים מסורתיים ואנדוסקופיים כאחד. מתוך 82 חולים עם אמפימה פלאורלית, רק 10 נזקקו להרחבת המיני-גישה לניתוח בית חזה סטנדרטי, וברוב החולים, חלל האמפימה עבר חיטוי כראוי.

לסיכום, ניתן להסיק את המסקנות הבאות:

1. וידאוטורקוסקופיה לאמפימה פלאורלית טרם זכתה להכרה מספקת וליישום מעשי נרחב, במיוחד בטיפול באמפימה פלאורלית כרונית. מקומה של הווידאוטורקוסקופיה באלגוריתם הטיפול המורכב באמפימה פלאורלית נמצא בחיפוש מתמיד, ואינדיקציות לשימוש בה נמצאות בתהליכי פיתוח.
2. וידאוטורקוסקופיה לאמפימה פלאורלית מאפשרת ברוב המקרים לרפא אמפימה פלאורלית חריפה ולמנוע את המעבר שלה לכרוני.
3. השימוש בסנאציה תורקוסקופית מתוכנתת בסיוע וידאו של חלל הצדר הוא כיוון מבטיח בטיפול מורכב באמפימה פלאורלית, אולם המספר, התזמון האופטימלי והכיוון של כל שלב בסנאציה תורקוסקופית נותרו סוגיה לא פתורה עד כה ודורשים מחקר נוסף.
4. השימוש המורכב בוידאו-טורקוסקופיה בשילוב עם חסימה של הסימפונות הנושאות פיסטולה בחולים עם אמפימה פלאורלית עם תקשורת ברונכופלורלית מאפשר לרוב החולים להירפא מהמחלה, לבטל את הצורך בניתוח טראומטי, ולהתכונן לטיפול כירורגי מסורתי בזמן קצר יותר.
5. מקומן של מיני-טורקוטומיות בסיוע וידאו באלגוריתם הטיפול הכירורגי באמפימה פלאורלית אינו מוגדר בבירור, והיתרונות שיש לה נותנים סיבה להאמין לגבי סיכויי השימוש בה בטיפול באמפימה פלאורלית.

מועמד למדעי הרפואה, מנתח חזה במחלקת כירורגיית חזה. מטייב ולרי יוריביץ'. וידאו-טורקסקופיה בטיפול כירורגי באמפימה פלאורלית // רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1