תיקון איבוד דם בניתוח

איבוד דם בניתוח הוא היבט בלתי נמנע של התערבות כירורגית. במקרה זה, לא רק מיקום ההתערבות הכירורגית חשוב, אלא גם הנפח, האבחון, נוכחות פתולוגיה נלווית ומצבם ההתחלתי של פרמטרי הדם. לכן, יש צורך לחזות את נפח איבוד הדם הצפוי, את הסיכון לדימום ואת יכולות הפיצוי של הגוף. כל האמור לעיל משפיע על הפרוגנוזה ותוצאות המחלה עבור מטופל נתון. מכאן, החשיבות הרבה של האסטרטגיה של תיקון בזמן ומדויק של מצב הדם בתקופה הפריו-ניתוחית.

איבוד דם מוגבר אופייני למספר תחומים כירורגיים. בפרט, זה כולל נוירוכירורגיה, ניתוחי לב, אונקולוגיה, אורולוגיה, מיילדות וטראומטולוגיה. לכן, ישנם היבטים מסוימים שיש לקחת בחשבון בעת פיצוי ותיקון הומאוסטזיס של הדם במהלך התערבויות כירורגיות.

פתרון מוצלח של משימה זו נקבע על ידי הצורך להתמקד במספר עמדות מפתח, במצב זה - זהו פיצוי בזמן על אובדן דם תוך שמירה על היחס הפיזיולוגי בין הפלזמה להרכב התאים שנוצר של הדם על מנת לשמור על איזון אונקוטי בין נפח המיטה כלי הדם והחוץ-וסקולרית, מניעת נזק לדופן כלי הדם, מניעה וטיפול בהפרעות קרישה. לכל יחידה נוסולוגית יש מאפיינים ומנגנוני נזק משלה הדורשים שיקול דעת בעת בחירת הטקטיקות של רופא עור.

אחת ההליכים הנגישים והנפוצים ביותר היא השימוש באדומים אדומים אוטוגניים קפואים. האפשרות לאחסון ארוך טווח של אדומים אדומים אוטוגניים שהוקפאו יכולה לשפר את תוצאות ההתערבויות הכירורגיות המתוכננות בחולים עם דרישות מוגברות לאיכות המדיום שעבר עירויי דם. עקרון הרכיב של טיפול עירויי דם ישים למדי לעירויים אוטוגניים. פירוק האוטופלזמה שהוכנה לקבלת מסת תאי דם אדומים אוטוגניים (auto EM) ואוטופלזמה קפואה טרייה (auto FFP) משפר משמעותית את האפקט הטיפולי של השימוש בהם בחידוש אובדן דם כירורגי. הכנת אוטופלזמה קפואה טרייה במחלקת עירויי דם (או במרפאה) של מוסד רפואי בשיטת הפלזמפרזיס מאפשרת צבירתה בכמויות הנדרשות ושימוש בה הן כדי לפצות על הנפח התוך-וסקולרי והן כדי לחדש את המחסור בגורמי קרישה בפלזמה. נוכחות של 1-3 מנות של פלזמה קפואה טרייה אוטוגנית מספקת הזדמנויות נוספות לתיקון הפרעות קרישה חריפות במקרה של אובדן דם תוך ניתוחי מסיבי ו/או חזרה תוך ניתוחית של אדומים אדומים. אריתרוציטים מופשרים ושטופים הם אראקטוגניים, חסרים חלבוני פלזמה, לויקוציטים וטסיות דם, ולכן עירויי דם שלהם מתאימים במיוחד לחולים ריאקטיביים שעברו חיסון אלואיגני.

המלצות ESMO (החברה האירופית לאונקולוגיה רפואית) לעירוי תאי דם אדומים: ירידה בהמוגלובין לפחות מ-80 גרם/ליטר, ASCO (החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית) - נוכחות סימנים קליניים לבביים של אנמיה (טכיקרדיה), כאשר מסתגלים לרמות המוגלובין נמוכות (80 גרם/ליטר) ייתכן שלא תהיה טכיקרדיה, כאן לא נבחנים ערכי הייחוס שנקבעו, אלא מצב החולים.

השימוש הקליני באריתרופויאטין בישר עידן חדש של רפואת עירויי דם, עם שילוב חומרים פרמקולוגיים באסטרטגיות שימור דם. אריתרופויאטין אנושי רקומביננטי עשוי למלא תפקיד משמעותי בניתוחים אלקטיביים עם אובדן דם משמעותי, כולל ניתוחים חוזרים מורכבים והחלפות מפרקים דו-צדדיות מלאות. שימוש טרום ניתוחי באריתרופויאטין (אפואטין אלפא) מגביר את האפשרות לאיסוף דם אוטולוגי טרום ניתוחי ומסת תאי דם אדומים סביב הניתוח.

המלצות קליניות לעבודה עם אריתרופויאטינים מצביעות על היתרונות של שימוש בהם ברמת המוגלובין של 90 עד 110 גרם/ליטר, בערכים נמוכים יותר, עירוי מקדים של מסת תאי דם אדומים ולאחר מכן מתן אריתרופויאטינים הכרחי, מכיוון שתאי הדם האדומים המוכנסים יחד עם מסת תאי הדם האדומים נהרסים והמטופל חוזר שוב לאנמיה. קיימת טקטיקה של התערבות מוקדמת, כלומר, ככל שמתחילים מוקדם יותר (בהמוגלובין 90-110 גרם/ליטר) מתן אריתרופויאטינים, כך ייטב, מבלי להמתין לירידה של מדד ההמוגלובין ל-80-90 גרם/ליטר, במיוחד בפתולוגיה קרדיווסקולרית, או בנוכחות תסמינים לבביים של אנמיה (טכיקרדיה). מתן תוך ורידי של אריתרופויאטינים לא רק מסייע להגביר את יעילות הטיפול באנמיה, אלא גם מפחית את שכיחות הפקקת. קיים קשר בין פקקת לאנמיה. היפוקסיה באיברים מגבירה את שכיחות הפקקת. עם זאת, טיפול באריתרופויאטינים בלבד הוא גורם בהתפתחות פקקת. יש צורך להתקין ברזל תוך ורידי ביום ה-7-10 לטיפול באריתרופויאטינים, מכיוון שהברזל אינו מספיק לצאת מהמאגר לדם, והברזל של המטופל בדם כבר מנוצל, וכך נוצר מחסור פונקציונלי בברזל. נוצרת רמה - ההמוגלובין כאילו קופא, דבר הנחשב לחוסר יעילות של הטיפול באריתרופויאטינים, והטיפול מופסק. המטרה העיקרית של אריתרופויאטינים אינה להחזיר את רמת ההמוגלובין, אלא לחסל גורמים אפשריים אחרים לאנמיה. אם רמת האריתרופויאטין האנדוגני מגיעה ל-1 IU, אז הכנסתו מבחוץ אינה פותרת את הבעיה, ועם מחסור בו, זוהי אינדיקציה מוחלטת להכנסתו. בעיית האנמיה אינה רק בעיה של ירידה בהמוגלובין, אלא גם הישרדות של תאי דם אדומים. זה נכון במיוחד עבור חולי סרטן. החשש האפשרי שאריתרופויאטינים הם פרו-אונקוגנים אינו מבוסס, בשל היעדר סובסטרט וקולטני ביטוי לסובסטרט זה באריתרופויאטינים.

לפיכך, שלושה תומכים בטיפול באובדן דם סביב הניתוח: מסת תאי דם אדומים, אריתרופויאטינים וברזל תוך ורידי.

עם זאת, אחת השיטות הקלות ביותר ליישום, הזולות והיעילות ביותר לשימור דם היא דילול דם איזובולמי חריף (AIHD). שיטת הדילול האיזובולמי נמצאת כיום בשימוש נרחב ומוצלח בתחומים שונים של כירורגיה, כולל נוירוכירורגיה, שבהם אובדן דם משמעותי ניבא על סמך סט של נתונים קליניים ורדיולוגיים - נפח גידול גדול, קרבה לכלי דם גדולים, הצטברות בולטת של חומר ניגוד (טומוגרפיה ממוחשבת, דימות תהודה מגנטית), נוכחות של רשת כלי דם של הגידול עצמו (אנגיוגרפיה מוחית), גידולים תוך-חדריים, כמו גם חולים שעברו שחזורי קרניופלסטיה נרחבים. שיטה זו מאפשרת להפחית משמעותית את נפח אובדן הדם הכירורגי בפועל, ובהתאם, את עומס העירויים הנדרש על המטופל.

בעיה זו רלוונטית במיוחד בהתערבויות נוירוכירורגיות בילדים - ערכים מוחלטים נמוכים של BCC וסבילות לאובדן דם, התפתחות מהירה של פירוק במחזור הדם, הפרעות המודינמיות ומטבוליות מערכתיות. אצל ילדים, עקב גודל אובדן הדם, נעשה שימוש בשילוב של דילול דם איזובולמי ושיטת עירוי חוזר חומרתי של אוטואריטרוציטים (Cell Saver Fresenius CATS). שיטה זו מאפשרת להפחית משמעותית את נפח אובדן הדם הכירורגי בפועל, ובהתאם, את עומס העירויים הנדרש על המטופל.

עירוי דם נותר אחת השיטות העיקריות לטיפול באיבוד דם חריף כיום, מכיוון שהוא מצע העירוי היחיד המכיל המוגלובין.

מבין ארבעת הסוגים העיקריים של עירויי דם (עירוי דם משומר, עירוי ישיר, עירוי חוזר ועירוי דם אוטומטי), עירוי דם ישיר אסור כיום על פי צו מס' 363 של משרד הבריאות הרוסי. עירוי דם חוזר מפחית את הסיכון לסיבוכי עירוי דם, מבטל את הסיכון להידבקות של המטופל בזיהומים הנישאים בדם, ומרחיב את האפשרויות לביצוע התערבויות כירורגיות נרחבות. עירוי דם אוטומטי או עירוי הפוך של דם שהוכן מראש זוכה להכרה גוברת בפרקטיקה המיילדותית בשנים האחרונות. זה כולל הן רכישת פלזמה אוטולוגית (האיסוף מתחיל בדרך כלל 1-2 חודשים לפני הלידה הבטן באמצעות פלסמפרזיס) והן קריוגופרזציה של אריתרוציטים על ידי יצירת בנק דם אוטולוגי לפני ההריון.

נשאים טבעיים של גזי דם כוללים מסת כדוריות דם אדומות ותרחיף כדוריות דם אדומות: מנה אחת של כדוריות דם אדומות מתורם מעלה את ההמוגלובין ב-10 גרם/ליטר, ואת ההמטוקריט ב-3-4%. ערכי ההמוגרמה הבאים מצביעים על נפח מחזורי של כדוריות דם אדומות, המבטיח הובלת חמצן יעילה: המטוקריט - 27%, המוגלובין - 80 גרם/ליטר.

כיום, עדיפות ניתנת לתרחיף של כדוריות דם אדומות, שכן בעת שימוש באריתרומס לטיפול באיבוד דם חריף, רמת ה-2,3-דיפוספוגליצרט בו יורדת בחדות עד היום ה-2-3 לאחסון; בתנאים של נזק אנדותל כללי, המתרחש בהלם מפוצה, הוא מופיע מהר מאוד בחלל הבין-תאי; הסיכון לפתח תסמונת פגיעה ריאתית חריפה (ALIS) בעת השימוש בו במקרה של איבוד דם מסיבי יגדל פי 2-3 בהשוואה לדם מלא.

פלזמה ואלבומין ממלאים תפקיד מיוחד במילוי מחדש של תאי דם (BCC). יתרונות הפלזמה כוללים את העובדה שהיא מתקן קרישת דם אוניברסלי. היבט שלילי הוא זיהום הפלזמה של המטופל בקרישי דם, אגרגטים של תאי דם ושבריהם, אשר מגבירים את חסימת המיקרו-מחזור הדם ואת תפקוד לקוי של איברי המטרה; עלייה בריכוז מטריצות פוספוליפידים פעילות קרישה בפלזמה, אשר שומרים על קרישת יתר גם על רקע טיפול אינטנסיבי בנוגדי קרישה; כמו גם עלייה ברמת האנטי-פלזמין ומפעיל פלסמינוגן רקמתי.

לאלבומין פעילות אונקוטית גבוהה, תוך שמירה טובה על לחץ קולואידי-אוסמוטי, מה שקובע את ההשפעה ההמודינמית הגבוהה של התרופה. יכולתה של התרופה להיקשר לחומרים שונים, כולל בילירובין (בהקשר זה, אלבומין בעל יכולת ספיחה מוגברת יעיל במיוחד), קובעת את תפקוד ההובלה שלה והופכת אותה לחיונית לסילוק חומרים זרים ותוצרי ריקבון, וההשפעה של 100 מ"ל של תמיסת אלבומין 20% מתאימה להשפעה האונקוטית של כ-400 מ"ל פלזמה. יש לזכור כי השימוש באלבומין במקרה של חדירות כלי דם לקויה בחדות עקב שינוי בזווית ההחזרה כתוצאה מהיפופרוטאינמיה חמורה עלול להוביל לבצקת ריאות ולהחמרת היפווולמיה עקב נדידת נוזלים לתוך האינטרסטיציום.

מבין תחליפי הדם - נשאי חמצן, החשובים ביותר הם תמיסות המוגלובין ללא סטרומה (אריגם) ופלואורוקרבונים (פרפטורן, פרפוקול). השימוש בהם עדיין מוגבל עקב חסרונות מעשיים כמו קיבולת חמצן נמוכה, זמן מחזור קצר בגוף וריאקטוגניות. בתנאים של איום גובר והולך של איידס, כמו גם חסרונות רבים של דם משומר, עתיד טרנספוזיולוגיה שייך לנשאי חמצן.

בעת טיפול בהיפוולמיה באמצעות קולואידים או קריסטלואידים, מומלץ לדבוק בכלל הבא: תמיסות קולואידליות צריכות להוות לפחות 25% מנפח ההזרקה.

תמיכה נוספת של המודינמיקה ואינוטרופית עם אדרנומימטיקה דופמין ודופמין מספקת השפעה חיובית על זרימת הדם הכלייתית וממזערת הפרעות מיקרו-סירקולטורליות; יש לכלול גם קורס קצר של גלוקוקורטיקואידים, ובמידת הצורך, מעכבי פיברינוליזה, גורמי קרישת דם רקומביננטיים (Novoseven).

חשוב לשקול את הצורך בשילוב אינדיבידואלי מדויק של שיטות אופטימליות לטיפול באנמיה במהלך הניתוח עבור המטופל, הכולל את היכולת להגיב באופן דינמי ומתמשך. לפיכך, תיקון אובדן דם בתקופה הפריאופרטיבית הוא ציון עדין למדי בידיו המיומנות של מומחה לעירוי דם, שתפקידו לרוב מתגלה כמרדים-החייאה, תוך שמירה על קבועי עירויי הדם הקלאסיים, שאינם מפריעים, אלא משתלבים באופן אורגני עם חופש הניסויים היצירתיים.

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור זיאטדינוב קמיל שגרוביץ'. תיקון איבוד דם בניתוח // רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]