תיקון ראייה באמצעות עדשות משקפיים

המשימה העיקרית של כל תיקון אמטרופיה מסתכמת בסופו של דבר ביצירת תנאים למיקוד תמונת העצמים על הרשתית. בהתאם לעקרון הפעולה, ניתן לחלק את שיטות תיקון האמטרופיה לשתי קבוצות גדולות: שיטות שאינן משנות את שבירת מדיה השבירה העיקרית של העין - משקפיים ועדשות מגע, או מה שנקרא אמצעי תיקון מסורתיים; שיטות המשנות את שבירת מדיה השבירה העיקרית של העין - כירורגיות.

בקוצר ראייה, המטרה העיקרית של תיקון הראייה היא להפחית את השבירה, בהיפראופיה, להגביר אותה, ובאסטיגמציה, לשנות באופן לא אחיד את העוצמה האופטית של המרידיאנים העיקריים.

במקרים מסוימים, בעת בחירת שיטה לתיקון אמטרופיה, יש צורך להשתמש במונח "אי סבילות" לתיקון. מונח זה הוא קולקטיבי: הוא מאחד מכלול של תסמינים אובייקטיביים וסובייקטיביים, שבנוכחותם השימוש בשיטת תיקון מסוימת מוגבל.

יש להבחין בין ההשפעה הישירה של תיקון על חדות הראייה וביצועי הראייה - ההשפעה ה"טקטית" של תיקון אופטי, לבין ההשפעה על הדינמיקה של שבירה וכמה מצבים כואבים של העין (אסתנופיה, עווית אקומדציה, אמבליופיה, פזילה) - ההשפעה האסטרטגית. ההשפעה השנייה מתממשת במידה מסוימת דרך הראשונה.

למרות ההתקדמות בתיקון ראייה עקב מגע וניתוח, משקפיים נותרו השיטה הנפוצה ביותר לתיקון אמטרופיה. יתרונותיהם העיקריים כוללים זמינות, כמעט ללא סיבוכים, יכולת לדמות ולשנות את עוצמת התיקון, והפיכות האפקט. החיסרון העיקרי של משקפיים נובע מהעובדה שעדשת המשקפיים ממוקמת במרחק מסוים (כ-12 מ"מ) מקודקוד הקרנית, ולכן אינה יוצרת מערכת אופטית אחת עם העין. בהקשר זה, לעדשות משקפיים (במיוחד מה שנקרא שבירה גבוהה) יש השפעה משמעותית על גודל התמונה הרשתית, כלומר, הנוצרת על הרשתית, של עצמים. פיזור עדשות (שליליות) המחלישות את השבירה מפחית אותן, בעוד שהעצמה ואוספת עדשות (חיוביות), להיפך, מגדילה אותן. בנוסף, עדשות משקפיים בעלות שבירה גבוהה יכולות לשנות את שדה הראייה.

בהתאם לפעולה האופטית, נבדלות עדשות משקפיים סטיגמטיות או כדוריות, אסטיגמטיות או אספריות, ופריזמטיות. בעדשות אסטיגמטיות (צילינדרים) נבדלות ציר וחלק פעיל אופטית הממוקם בניצב לציר. שבירת הקרניים מתרחשת רק במישור החלק הפעיל. לפי מספר האזורים האופטיים, עדשות משקפיים מחולקות למונופוקליות ומולטיפוקליות (שני אזורים או יותר).

בבדיקת מטופל לצורך מרשם משקפיים, יש צורך לפתור שתי בעיות הקשורות זו לזו: קביעת השבירה הסטטית של כל עין; בחירת תיקון אופטי הולם, התלוי במצב השבירה הסטטית והדינמית, גיל המטופל, סבילותו למשקפיים בראייה חד-עינית ודו-עינית, וכן באינדיקציות למרשם המשקפיים.

מומלץ להקפיד על סדר הבדיקה הבא:

• קביעת חדות הראייה של כל עין;
• בירור סוג ומידת האמטרופיה באמצעות שיטה סובייקטיבית (ניתן לבצע רפרקטומטריה אוטומטית ראשונית), המבוססת על קביעת חדות הראייה המקסימלית עם תיקון (עלייה משמעותית בחדות הראייה תצביע על ההשפעה השולטת של שבירה על אינדיקטור זה);
• אצל ילדי גן וחולים עם אמבליופיה, ביצוע ציקלופגיה מושרה על ידי תרופות וקביעת שבירה באמצעות שיטות אובייקטיביות וסובייקטיביות בתנאי התאמה כבויה;
• בירור חדות ראייה מקסימלית באמצעות תיקון מגע ניסיוני או בדיקה עם דיאפרגמה;
• בחירת משקפיים תוך התחשבות בכללים הכלליים למרשם עדשות משקפיים לסוגים שונים של אמטרופיה וסבילותן, המפורטים להלן, תוך התחשבות בתוצאות ניסיון הרכבת משקפיים במשך 15-30 דקות (קריאה, הליכה, הזזת המבט מאובייקט אחד למשנהו, תנועות ראש ועיניים); במקרה זה, איכות הסבילות הדו-עינית למשקפיים נלקחת בחשבון הן לראייה למרחק והן לקרוב.

אינדיקציות למרשם משקפיים לראייה רוחק ראייה הן תלונות על אסתנופיה או ירידה בחדות הראייה לפחות בעין אחת. במקרים כאלה, ככלל, נקבע תיקון אופטי קבוע בהתאם לסבילות סובייקטיבית עם נטייה לתיקון מקסימלי של אמטרופיה. אם תיקון כזה אינו מספק שיפור באסטנופיה, אז נקבעות עדשות חזקות יותר (ב-1.0-2.0 דיופטרים) לעבודה ראייתית מטווח קרוב. במקרה של רוחק ראייה נמוך וחדות ראייה תקינה, ניתן להגביל את המרשם למשקפיים לעבודה מטווח קרוב בלבד.

עבור ילדים צעירים (2-4 שנים) עם היפראופיה של יותר מ-3.5 דיופטרים, מומלץ לרשום משקפיים לענידה קבועה ב-1.0 דיופטרים חלשים יותר ממידת האמטרופיה. במקרים כאלה, משמעות התיקון האופטי היא לבטל את התנאים להופעת פזילה מסתגלת. אם עד גיל 6-7 הילד שומר על ראייה דו-עינית יציבה וחדות ראייה גבוהה ללא תיקון, המשקפיים מבוטלים.

במקרה של קוצר ראייה קל עד בינוני, מומלץ בדרך כלל תיקון "סאב-מקסימלי" לראייה למרחק (חדות ראייה מתוקנת בטווח של 0.7-0.8). במקרים מסוימים, בהתחשב בפעילות המקצועית, תיקון מלא אפשרי. כללי התיקון האופטי לראייה לקרוב נקבעים על פי מצב ההתאמה. אם היא נחלשת (רזרבת התאמה יחסית מופחתת, סוגים פתולוגיים של עקומות ארגוגרפיות, אי נוחות ראייתית בעת קריאה עם משקפיים), נקבע זוג משקפיים שני לעבודה מטווח קרוב או משקפיים דו-מוקדיים ללבישה מתמדת. החצי העליון של העדשות במשקפיים כאלה משמש לראייה למרחק ומתקן קוצר ראייה לחלוטין או כמעט לחלוטין, החצי התחתון של העדשות, המיועדות לעבודה מטווח קרוב, חלש מהעליונה ב-1.0; 2.0 או 3.0 D בהתאם לתחושות הסובייקטיביות של המטופל ומידת קוצר הראייה: ככל שהוא גבוה יותר, כך גדול יותר ההבדל בעוצמת העדשות המיועדות לראייה למרחק ולקרוב. זוהי מה שנקרא שיטה פסיבית לתיקון אופטי של קוצר ראייה.

במקרה של קוצר ראייה גבוה, נקבע תיקון קבוע. עוצמת העדשות למרחק ולקרוב נקבעת בהתאם לסבילות הסובייקטיבית לתיקון. במקרה של חוסר סבילות, ניתן להחליט על תיקון קוצר ראייה במגע או בניתוח.

על מנת להגביר את יכולת ההתאמה של העין הקוצרית, מבוצעים תרגילים מיוחדים לשריר הרירי. אם ניתן להשיג נורמליזציה יציבה של יכולת זו, נקבע תיקון אופטי מלא או כמעט מלא לעבודה מטווח קרוב (שיטה אקטיבית לתיקון קוצר ראייה). במקרים אלה, משקפיים יעודדו התאמה לפעילות אקטיבית.

באסטיגמציה מכל הסוגים, מומלץ ללבוש משקפיים באופן קבוע. רכיב האסטיגמטי של התיקון נקבע בהתאם לסבילות סובייקטיבית עם נטייה לתיקון מלא של האסטיגמציה, הרכיב הכדורי - בהתאם לכללים הכלליים למתן משקפיים לראייה מרחוק וקוצר ראייה.

במקרה של אניסומטרופיה, נקבע תיקון אופטי קבוע תוך התחשבות בהבדל הסובלני הסובייקטיבי בין עוצמת עדשות התיקון לעיניים ימין ושמאל. אפשרויות תיקון המשקפיים של אניסומטרופיה מוגבלות בשל העובדה שגודל התמונה על הרשתית תלוי בעוצמה האופטית של עדשות המשקפיים. שתי התמונות שונות באופן משמעותי בגודלן ואינן מתמזגות לתמונה אחת. אם ההבדל בעוצמת העדשות עולה על 3.0 D, נצפית אניסיקוניה (מיוונית אניסוס - לא שוויוני, אייקון - תמונה), אשר משפיעה באופן משמעותי על הסבילות למשקפיים. במקרים אלה, ישנן אינדיקציות רפואיות לשימוש בעדשות מגע ולניתוחי שבירה.

לעדשות פריזמטיות יש את התכונה של הסטת קרני אור לבסיס הפריזמה. האינדיקציות העיקריות למינוי עדשות כאלה ניתן לשלב לשלוש קבוצות עיקריות:

• הטרופוריה (חוסר איזון של שרירי העין-מוטור) עם סימני פירוק;
• ראייה כפולה (דיפלופיה) על רקע שיתוק של שרירי העין-מוטור;
• צורות מסוימות של פזילה במקביל (בשילוב עם שיטות טיפול אחרות).

ניתן להשיג את האפקט הפריזמטי באמצעות מנסרות זכוכית קונבנציונליות, עדשות פרנל המכונות (אשר מקובעות למשטח האחורי של עדשת משקפיים קונבנציונלית על ידי לחיצה), משקפיים ספרופריזמטיים דו-מוקדיים (BSPO) ועל ידי הזזת מרכז העדשות במסגרת.

מנסרות משקפיים העשויות מזכוכית בעלות עוצמה אופטית של יותר מ-10.0 דיופטרים של מנסרה אינן מיוצרות בשל גודלן ומשקלן הגדול. חיבורי פרנל למשקפיים - לוחות דקים עשויים פלסטיק רך - הם קלים וקלים לשימוש. הזזת מרכז עדשות המשקפיים ב-1.0 ס"מ מספקת אפקט מנסרה של 1.0 דיופטר מנסרה עבור כל דיופטר של עוצמה אופטית של עדשת משקפיים קונבנציונלית. בעדשה חיובית, בסיס המנסרה מכוון לכיוון ההזזה המרכזית, ובעדשה שלילית - בכיוון ההפוך. ניתן להשתמש ב-BSPO שהוצע על ידי EV ו-Yu. A. Utekhin כדי להקל על התאמה והתכנסות. בתחתית משקפי ה"מינוס" למרחק, מודבק אלמנט לראייה לקרוב, המורכב משילוב של כדור "פלוס" של 2.25 דיופטרים ופריזמה בעלת עוצמה של 6.75 דיופטרים של מנסרה, שבסיסו פונה לאף.

תיקון פרסביופיה מבוסס על שימוש בעדשות חיוביות (מתכנסות) בעת עבודה מטווח קרוב. על פי מקורות שונים, הגיל בו עולה הצורך בבחירת משקפי "פרסביופיה" נע בין 38 ל-48 שנים ותלוי בסוג ובמידת האמטרופיה הנלווית, סוג פעילות העבודה וכו'. בסופו של דבר, שאלת כדאיות הרכבת משקפי פרסביופיה נקבעת באופן פרטני, תוך התחשבות בתלונות המטופל. ככלל, התסמינים הראשונים של פרסביופיה הם הצורך להרחיק עצם מהעין (כתוצאה מכך פוחתת מידת מתח האקמודציה) והופעת תלונות על אסתנופיה עד סוף יום העבודה.

הוצעו שיטות שונות לקביעת עוצמתן של עדשות משקפיים המיועדות לתיקון פרסביופיה (כולל כאלו הכרוכות בחקר נפח האקמודציה). עם זאת, בפועל הקליני, השיטה הנפוצה ביותר מבוססת על מה שנקרא נורמות גיל: המשקפיים הראשונים - +1.0 D נקבעים בגיל 40-43 שנים, לאחר מכן עוצמת המשקפיים עולה בכ-0.5-0.75 D כל 5-6 שנים. הערך הסופי של תיקון פרסביופיה עד גיל 60 הוא +3.0 D, המספק את היכולת לבצע עבודה חזותית במרחק של 33 ס"מ.

כאשר משולבת פרסביופיה עם אמטרופיה, מתבצעת התאמה לחישוב עוצמת העדשה - מתווספת עוצמת העדשה הכדורית (עם הסימן המתאים), מה שמתקן את האמטרופיה. הרכיב הגלילי של התיקון, ככלל, נשאר ללא שינוי. לכן, עם היפראופיה ופרסביופיה, הרכיב הכדורי של המשקפיים למרחק גדל בכמות התיקון הפרסביופי, ועם קוצר ראייה, להיפך, הוא יורד.

בסופו של דבר, כאשר נרשמים לתיקון פרסביופיה, יש חשיבות מכרעת למבחן סבילות סובייקטיבי - קריאת טקסט עם עדשות ניסיון למשך פרק זמן מסוים.

על מנת להימנע משימוש בכמה זוגות משקפיים במצבי פרסביופיה בשילוב עם אמטרופיה, מומלץ לרשום משקפיים דו-מוקדיים ואף מולטי-מוקדיים, שחלקם העליון מיועד לראייה מרחוק, וחלקם התחתון לראייה לקרוב. קיימת גם שיטה המאפשרת, בגבולות ההבדל הסובלני סובייקטיבית בעוצמת העדשה, לתקן עין אחת לראייה מרחוק, ואת השנייה לראייה לקרוב.

כאשר פרסביופיה משולבת עם אי-התכנסות, מומלץ להשתמש בעדשות ספרופריזמטיות. פריזמה שבסיסה פונה לכיוון האף עקב סטיית הקרניים לכיוון האף מסייעת להפחית את מידת ההתכנסות. ניתן להשיג אפקט פריזמטי קטן על ידי צמצום מכוון של המרחק בין מרכזי עדשות משקפיים חיוביות בהשוואה למרחק בין האישונים.

[ 1 ]