תיקון פגיעה קוגניטיבית בחולים עם הפרעות בכלי הדם המוחיים

נבחנים עקרונות תיקון הפגיעה הקוגניטיבית בחולים עם הפרעות צרברווסקולריות. יעילותו של ממנטין הידרוכלוריד על תפקודים קוגניטיביים, פעילות יומיומית, מצב רגשי וסומטי הוכחה, ומומלץ לתתו לחולים עם פתולוגיה זו.

מילות מפתח: הפרעות מוחיות, ממנטין הידרוכלוריד.

פגיעה קוגניטיבית (CI) נצפית ב-20-50% מהחולים שעברו שבץ מוחי ויש לה השפעה שלילית על הפעילות החברתית ואיכות חייהם של החולים. הוכח קשר הדוק בין איכות החיים לבין הפרוגנוזה של דרגת המוגבלות של החולים.

על פי נתונים אפידמיולוגיים, 4-6% מהחולים שעברו אירוע מוחי מפתחים דמנציה בששת החודשים שלאחר מכן. לאחר 5 שנים, נתון זה עולה ל-20-25%. פגיעה קוגניטיבית בינונית או דמנציה קלה שכיחות אף יותר.

יש להבין פגיעה קוגניטיבית לאחר שבץ מוחי (PSCI) ככל פגיעה קוגניטיבית שיש לה קשר זמני לשבץ מוחי, כלומר, פגיעה המתגלה בשלושת החודשים הראשונים לאחר שבץ מוחי (PSCI מוקדם) או במועד מאוחר יותר, אך בדרך כלל לא יאוחר משנה לאחר שבץ מוחי (PSCI מאוחר). מרווח הזמן של שלושת החודשים הוצג בקריטריונים של NINDS-AIREN לדמנציה וסקולרית כאחת הראיות לקשר סיבתי בין מחלת כלי דם מוחיים לדמנציה.

בשנת 1993, הציע ו. חצ'ינסקי את המונח "הפרעות קוגניטיביות וסקולריות" (VCD) כדי לציין ליקויים קוגניטיביים הנובעים ממחלת כלי דם מוחיים. מבנה ה-VCD הציע להתייחס לדמנציה וסקולרית עצמה, פגיעה קוגניטיבית הנובעת משילוב של פתולוגיה וסקולרית וניוונית של המוח (דמנציה מעורבת עם מרכיב וסקולרי), וליקויים קוגניטיביים וסקולריים שאינם מגיעים לרמה של דמנציה.

בהתבסס על מידת ושכיחות הליקוי הקוגניטיבי, ניתן להבחין בין שלושה סוגים של פגיעה קוגניטיבית המתרחשת לאחר שבץ מוחי:

• ליקויים קוגניטיביים מוקדיים (מונופונקציונליים), הקשורים בדרך כלל לנזק מוחי מוקדי ומשפיעים רק על תפקוד קוגניטיבי אחד (אפזיה, אמנזיה, אפרקסיה, אגנוזיה); במקרים כאלה, לאורך זמן, ניתן לפצות במידה מסוימת על חוסר קוגניטיבי עקב גמישות המוח ותפקודים קוגניטיביים שנשמרו;
• ליקויים קוגניטיביים מרובים שאינם מגיעים לרמת דמנציה (פגיעה קוגניטיבית קלה לאחר שבץ מוחי);
• ליקויים קוגניטיביים מרובים הגורמים להפרעה בהסתגלות החברתית (ללא קשר לגירעון מוטורי או נוירולוגי מוקדי קיים) ובהתאם, מאפשרים את האבחון של דמנציה (דמנציה לאחר שבץ מוחי).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של פגיעה קוגניטיבית בכלי הדם

התמונה הקלינית של הפרעות קוגניטיביות בכלי הדם, המשקפת תפקוד לקוי של האונות המצחיות של המוח עקב היווצרות תסמונת ניתוק של קליפת המוח של האונות המצחיות והגנגליה התת-קורטיקלית, כוללת לעיתים קרובות איטיות חשיבה, קושי בריכוז, פגיעה בקשב רצוני ובמעבר ממשימה אחת לאחרת, הסחת דעת מוגברת, התמדה ואימפולסיביות מוגברת, ירידה בפעילות הדיבור, ביכולות אנליטיות, בתכנון, בארגון ובשליטה בפעילויות.

ליקויי זיכרון ראשוניים (שינון לקוי של חומר חדש, קושי בזכירת מידע שנלמד קודם) אינם אופייניים להפרעות קוגניטיביות בכלי הדם, אך ייתכן שיופיעו ליקויי זיכרון עבודה: חולים מתקשים לזכור כמות גדולה של מידע, לעבור מתפיסת מידע אחת לאחרת. זה מסבך את הלמידה ורכישת מיומנויות חדשות, אך אינו משתרע על שינון ושחזור של אירועי חיים. חולים עם יתר לחץ דם עורקי (AH) מראים תוצאות נמוכות יותר בכל המבחנים הנוירופסיכולוגיים (זמן תגובה, זיכרון מרחבי, שמיעתי וחזותי, שחזור מיידי ומושהה של מילים שנלמדו בעל פה, מהירות תגובת בחירה, ניתוח מידע, פתרון בעיות, זיהוי קווי דמיון ושוני, הכללה, פעילות, מוטיבציה, בניית תוכנית, הסקה, קשב רצוני).

הבסיס המורפולוגי להתפתחות ליקויים קוגניטיביים עשוי להיות:

• שבץ מוחי באזורים אסטרטגיים במוח המספקים זיכרון ותפקודים מנטליים חשובים אחרים; כאשר הם ניזוקים, מתרחש פגם קוגניטיבי משמעותי;
• נגעים מרובים בכלי הדם (לאקונות), כאשר נזק מוחי נרחב מוביל לפירוק קשרים בין קליפת המוח הקדמית למרכזים חשובים אחרים, מה שגורם לליקויים קוגניטיביים;
• לוקואראיוזיס - דילול של חומר לבן, שהוא הגורם להפרעות קוגניטיביות בחולים עם יתר לחץ דם, במהלך היווצרות אי ספיקה מוחית.

נזק וסקולרי למוח מלווה בהפרעה בתפקוד מערכות נוירוטרנסמיטרים המעורבות בוויסות תפקודים קוגניטיביים. מבין האחרונות, למערכת הגלוטמטרגית יש חשיבות מיוחדת.

ידוע כי קולטני גלוטמט ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות מערכת העצבים המרכזית, מווסתים את תהליכי נדידת הנוירונים, מבטיחים את הישרדותם ויצירת רשתות נוירונים. קולטנים אלה מחולקים לקולטנים יונוטרופיים, הקשורים לתעלות יונים, ולקולטנים מטבולוטריים, הגורמים לשינויים בתהליכים מטבוליים. מאפיין אופייני של קולטנים יונוטרופיים מסוג NMDA הוא תפקידם הטבוע בוויסות המוליכות של תעלות יונים עבור CA2+. בשל כך, קולטני NMDA ממלאים תפקיד חשוב בוויסות משך הפוטנציאל המעורר, ובכך משתתפים ביישום תפקודים קוגניטיביים, מתווכים תהליכים במוח כמו למידה, קואורדינציה וזיכרון.

טיפול בפגיעה קוגניטיבית בכלי הדם

טווח ההתערבויות הטיפוליות שמטרתן טיפול ומניעה של הפרעות קוגניטיביות מתקדמות הוא רחב למדי וכולל את סוגי הטיפול הבאים: נוגדי טסיות דם, נוגדי יתר לחץ דם, וכן טיפול שמטרתו גירוי תהליכי נוירופלסטיות ותיקון הפרעות נוירוטרנסמיסטר. התחומים האחרונים כוללים טיפול כולינרגי, שימוש בתרופות נוירוטרופיות ותיקון הפרעות נוירוטרנסמיסיה גלוטמטרגיות. אחת התרופות המתקנות את מצב המערכת הגלוטמטרגית היא ממנטין הידרוכלוריד.

ממנטין הידרוכלוריד הוא אנטגוניסט לקולטן NMDA תלוי פוטנציאל, לא תחרותי, בעל זיקה בינונית. הוא חוסם זרמי סידן, משפר את ניצול הגלוקוז במוח ואת שחרור הדופמין, בעל תכונות נוירו-פרוטקטיביות, מגביר את עמידות המיטוכונדריה להיפוקסיה ומאט תהליכי ניוון עצבי. על ידי חסימת פעילות תעלות היונים בריכוזי גלוטמט נמוכים ואינטראקציה עם הקולטן כאשר הוא במצב "פתוח", ממנטין הידרוכלוריד אינו משבש את ההפעלה הפיזיולוגית של קולטן NMDA, הנחוצה להשפעת הגברת הזיכרון לטווח ארוך. היעילות הקלינית של התרופה נצפתה בחולים רבים עם דרגות שונות של פגיעה קוגניטיבית.

לפיכך, ממנטין הידרוכלוריד, בעל תכונות נוירו-פרוטקטיביות, נכנס לפרקטיקה קלינית כתרופה המסוגלת לשפר את מצבם של חולים עם ליקוי קוגניטיבי.

מטרת העבודה היא לחקור את יעילות התרופה ממנטין הידרוכלוריד בחולים עם פגיעה קוגניטיבית שהתפתחה לאחר שבץ מוחי חריף (2-3 חודשים לאחר שבץ מוחי) ולאחר שבץ איסכמי או דימומי (1-2 שנים לאחר שבץ מוחי).

הסבילות, היעילות והבטיחות של טיפול בממנטין הידרוכלוריד (Mema, Actavis) נחקרו לפי משטר הטיפול הבא: 5 מ"ג בבוקר בלבד למשך 5 ימים, ולאחר מכן 5 מ"ג פעמיים ביום למשך 3 חודשים בחולים עם שבץ מוחי חריף ובחולים עם היסטוריה של שבץ איסכמי או דימומי עם פגיעה קוגניטיבית.

המחקר כלל 60 אנשים בגילאי 47 עד 78 שנים שחוו אירוע מוחי חריף כלשהו, אשר על רקעו סבלו מהפרעות קוגניטיביות שונות. החולים חולקו לשתי קבוצות: הקבוצה העיקרית (n = 30) קיבלה ממנטין הידרוכלוריד לפי התוכנית על רקע טיפול בסיסי; קבוצת הביקורת (n = 30) קיבלה טיפול בסיסי (מטבולי, נוגד בצקות).

בדיקות נוירופסיכולוגיות נועדו לזהות ליקויים קוגניטיביים כגון ליקויים בזיכרון, קשב, ריכוז, ביצועים שכליים ותפקוד פסיכומוטורי. הערכה אובייקטיבית של ליקויים קוגניטיביים בוצעה באמצעות סדרה של מבחנים נוירופסיכולוגיים. המצב הנפשי נקבע באמצעות MMSE (מיני-מבחן מצב נפשי), מבחן 10 המילים, מבחן אייזק ומבחן 3A33O-ZCT בתחילת הטיפול, לאחר חודש ולאחר 3 חודשים. תופעות לוואי של התרופה תועדו לאורך כל תקופת התצפית.

MRI של המוח בוצע לחולים בבית חולים כדי לאשר נוכחות של היסטוריה של שבץ איסכמי או דימומי.

בחולים משתי הקבוצות, אירועים וסקולריים התפתחו על רקע יתר לחץ דם, הפרעות קצב לב, סוכרת וטרשת עורקים. לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות עבור האינדיקטורים הנ"ל.

בקבוצה העיקרית, נצפתה פגיעה קוגניטיבית על רקע שבץ מוחי דימומי ב-4.5% מהמקרים, שבץ איסכמי - ב-22.7% מהמקרים, מצבים לקונריים - ב-18.2% מהמקרים, בנוכחות השלכות של שבץ מוחי דימומי - ב-9.1% מהמקרים, השלכות של שבץ איסכמי - ב-31.8% מהמקרים, על רקע שבץ מוחי כרוני בדרגה 2-3 - ב-13.6% מהמקרים.

עם קבלתם, התלוננו החולים על חולשה בגפיים עם תפקודים מוטוריים לקויים, ליקוי בדיבור (הגייה עילגת, לא ברורה של צירופי צלילים מסוימים), סחרחורת, כאבי ראש בעלי אופי ולוקליזציה שונים, המתגברים עם לחץ פסיכו-רגשי ופיזי, אובדן זיכרון, פגיעה בקשב, במצב הרוח, חוסר יכולת להתרכז, עייפות מהירה, חוסר יציבות פסיכו-רגשית על רקע דיכאוני בעיקר. חלק מהחולים ציינו הפרעה בקצב השינה, שהפכה לשטחית, עם התעוררויות תכופות.

תסמינים מוקדיים היו מיוצגים על ידי הפרעות מוטוריות: מונו- והמיפרזיס בדרגות חומרה שונות, הפרעות חושיות (היפסטזיה של רגישות לכאב לפי מונו- או המי-טיפ), הפרעות דיבור (אלמנטים של אפזיה מוטורית, דיסארטריה), הפרעות אוקולומוטוריות, ירידה ברפלקס הלוע; נצפו תסמינים של הפרעות צרבלריות (היפוטוניה שרירית מפושטת, אטקסיה סטטית-לוקומוטורית), אוטומטיזם אוראלי.

הדינמיקה של תפקודים קוגניטיביים בחולים עם אירועים וסקולריים במהלך טיפול בממנטין הידרוכלוריד הוערכה באמצעות MMSE. במהלך הטיפול נצפו שינויים אמינים בחומרת הפגיעה הקוגניטיבית.

הזיכרון לטווח ארוך, העייפות ופעילות הקשב הוערכו באמצעות מבחן 10 המילים. מספר רב של מילים "עודפות" מצביע על חוסר עכבות או הפרעות תודעה. בבדיקת מבוגרים, בחזרה השלישית, נבדק עם זיכרון תקין בדרך כלל משחזר נכון עד 9 או 10 מילים. עקומת השינון עשויה להצביע על היחלשות הקשב, עייפות חמורה. עייפות מוגברת נרשמת אם הנבדק משחזר מיד 8-9 מילים, ולאחר מכן פחות ופחות בכל פעם. בנוסף, אם הנבדק משחזר פחות ופחות מילים, הדבר עשוי להצביע על שכחה וחוסר תשומת לב. בקבוצה העיקרית של חולים שקיבלו ממנטין הידרוכלוריד לפני תחילת הטיפול, התוצאות השתפרו משמעותית.

בקבוצת הביקורת, השיפור לא היה בולט באותה מידה.

מבחן פעילות הדיבור של אייזק שימש להערכת היכולת לשחזר רשימות מילים ב-4 קטגוריות סמנטיות, התוצאה המקסימלית הייתה 40 נקודות. חולים בקבוצה העיקרית הראו ירידה בפעילות הדיבור לפני הטיפול, ולאחר 3 חודשים היא הגיעה לנורמה. כל החולים חזרו על אותן מילים, השתמשו במילים מקטגוריות סמנטיות אחרות.

במבחן ההגהה של זאצו, מהירות השלמת המשימות לפני תחילת הטיפול הצביעה על ירידה בריכוז ובביצועים הכלליים; היא עלתה עד החודש השלישי לטיפול.

התוצאות שהתקבלו מצביעות על יעילותו של ממנטין הידרוכלוריד בטיפול מורכב בפגיעה קוגניטיבית בחולים עם אירועים וסקולריים מוחיים חריפים (2-3 חודשים לאחר שבץ מוחי), והשלכותיהם (1-2 שנים לאחר שבץ מוחי). השימוש בממנטין הידרוכלוריד בטוח ואינו מלווה בתופעות לוואי בולטות. הוא משפיע על תהליכים מתווכים מרכזיים, מקדם נסיגה של פגיעה קוגניטיבית קיימת, מפחית הפרעות רגשיות-רגשיות והתנהגותיות נלוות ומשפר את איכות חייהם של החולים.

לאחר הטיפול, חלו שינויים במצב הקוגניטיבי של המטופלים. על פי סולם MMSE, המדדים השתפרו בממוצע של 4.5 נקודות (עד 29.45±0.19 נקודות) בקבוצה הראשית וב-1.8 נקודות (עד 27.44±0.27 נקודות) בקבוצת הביקורת. לא נצפתה דינמיקה של תסמיני נזק מוחי אורגני. חלק מהמטופלים ציינו עלייה בפעילות המוטורית הכללית. במבחן אייזק, החזרות על אותן מילים פסקו, מהירות ביצוע המבחן עלתה משמעותית במטופלים שקיבלו ממנטין הידרוכלוריד. כמו כן, במטופלים בקבוצה זו, במבחן ההגהה של זאזו, בכל המקרים, נרשמה עלייה משמעותית במהירות ביצוע המשימות וירידה בשגיאות, דבר המצביע על עלייה בריכוז ושיפור בביצועים באופן כללי בהשוואה לקבוצת הביקורת. התוצאות שהתקבלו מצביעות על יעילות גבוהה, סבילות טובה והשפעה טיפולית ארוכת טווח מספיק של ממנטין הידרוכלוריד.

לפיכך, השימוש באנטגוניסטים לקולטן NMDA הוא שיטה מוצדקת ויעילה לטיפול מורכב בפגיעה קוגניטיבית. בהתחשב באופי המורכב של השפעת ממנטין הידרוכלוריד על תפקודים קוגניטיביים, פעילות יומיומית, מצב רגשי וסומטי, ניתן להמליץ על מתן התרופה לחולים עם אירועים וסקולריים מוחיים לשימוש נרחב.

פרופ' VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. מיכאיליאן, יו. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - מס' 4 - 2012