טיפול בסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים ואלח דם אוטוגני

העיקרון הפתוגנטי העיקרי של טיפול בסיבוכים אוטוגניים תוך גולגולתיים הוא חיסול המוקד המוגלתי באוזן.

מטרת הטיפול בסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים היא לשפר את מצבו הכללי של המטופל ולחסל תסמינים נוירולוגיים קיימים. כדי להשיג מטרות אלו, ללא קשר לחומרת מצבו של המטופל, יש צורך בניקוז של מוקד הזיהום ובטיפול אנטיבקטריאלי אינטנסיבי הולם.

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז הן היסטוריה של מחלות אוזניים חריפות או כרוניות, הופעת דלקת אוזניים מוגלתית חריפה או החמרה של דלקת אוזניים כרונית מוגלתית, התקפים, הפרעות נפשיות, תלונות על כאבי ראש, בחילות, הקאות, חום, גילוי תסמינים של קרומי המוח. חולים עם חשד לסיבוכים תוך גולגולתיים זקוקים לאשפוז דחוף במוסד רפואי מיוחד, ואם האבחנה מאושרת, הם עוברים טיפול כירורגי חירום.

טיפול לא תרופתי

בשנים האחרונות, נעשה שימוש בסוגי הטיפול הלא-תרופתי הבאים לטיפול בסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים:

1. הקרנת דם חוץ-גופית, המגרה חסינות ספציפית ולא ספציפית;
2. חמצון היפרברי בתקופה שלאחר הניתוח על מנת להפעיל את חילוף החומרים של הרקמות בתנאים של לחץ חמצן חלקי מוגבר. לאחר מפגשי חמצון היפרברי, נצפית ירידה ביתר לחץ דם תוך גולגולתי. השפעת החמצון ההיפרברי מתבטאת גם בירידה מהירה יותר בטמפרטורת הגוף, דינמיקה חיובית של תהליכי תיקון בפצע הניתוח, הקשורה לליזה מהירה יותר של רקמת נמק והפעלת תהליכי רגנרציה;
3. פלסמפרזיס;
4. ספיגת דם;
5. עירוי דם;
6. עירוי של פלזמה טרייה קפואה.

טיפול תרופתי בסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים ואלח דם אוטוגני

אחד ההיבטים החשובים בטיפול לאחר הניתוח בחולים עם סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים הוא טיפול תרופתי אינטנסיבי מורכב. טיפול תרופתי בסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים כולל, קודם כל, שימוש באנטיביוטיקה. טיפול אנטיבקטריאלי צריך להתחיל במינונים גדולים של אנטיביוטיקה והוא מתבצע באמצעות כל דרכי מתן התרופות העיקריות (תוך-ורידי - כדי ליצור את הריכוז המרבי של אנטיביוטיקה בדם; תוך שרירי - כדי להבטיח אפקט אנטיבקטריאלי תומך). היעיל ביותר הוא מתן אזורי של אנטיביוטיקה לתוך דרכי הנוזל השדרתי או מערכת העורקים של המוח.

חולים עם נגעים דלקתיים מוגלתיים במוח מקבלים בדרך כלל טיפול דחוף, ולפני תחילת טיפול אנטיבקטריאלי לא ניתן לקבוע את הפתוגנים הספציפיים של הזיהום. לכן, בחירת הטיפול האמפירי האנטיבקטריאלי צריכה להתבסס על ידע על הפתוגנים הסבירים ביותר ונתונים על עמידות לאנטיביוטיקה באזור.

כאשר רושמים טיפול אנטיבקטריאלי לחולה עם סיבוך תוך גולגולתי ממקור אוטוגני, יש לקחת בחשבון הן את פעילות התרופה כנגד הפתוגנים החשודים (במיוחד עמידות לבטא-לקטמאזים) והן את יכולתה לחדור את מחסום הדם-מוח.

יש לבצע תרבית חיידקים ובדיקת רגישות לאנטיביוטיקה בהקדם האפשרי. עם זאת, עד לקבלת תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית, יש לרשום טיפול אמפירי, הכולל מתן שתיים או שלוש אנטיביוטיקה בו זמנית. משטר טיפול יעיל ביותר כולל שתי אנטיביוטיקה, אחת מהן עשויה להיות פניצילין חצי-סינתטי או צפלוספורין מהדור השני, והשנייה היא אנטיביוטיקה אמינוגליקוזידית. אנטיביוטיקה ניתנת בריכוזים טיפוליים מקסימליים. לאחר קבלת תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית של נוזל השדרה וזיהוי הפתוגן, ניתן לרשום טיפול ממוקד. כאשר משתמשים בבנזילפניצילין כאנטיביוטיקה העיקרית, משתמשים במלח הנתרן שלו במינון של 30-50 מיליון יחידות ליום, המחולק באופן שווה על פני 6-8 מנות. יש לציין כי פניצילין לא איבד מערכו הטיפולי בזיהומים רבים עד היום. כמו כן, יש לקחת בחשבון את העובדה שמדובר באחת האנטיביוטיקה הזולות ביותר. בהתאם להשפעה, טיפול זה נמשך 3-5 ימים, ולאחר מכן עובר למינוני תחזוקה של 12-18 מיליון יחידות ליום.

מבין הפניצילין החצי-סינתטיים בעלי טווח רחב ועמידים בפני בטא-לקטמאזות, השילובים הידועים ביותר הם אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית ואמפיצילין + סולבקטם, שגם להם פעילות אנטי-אנאירובית.

אם מזוהים או נחשדים אנאירוביים בין הפתוגנים, מטרונידזול משמש דרך הווריד בשילוב עם פניצילין אנטי-סטפילוקוקלי (אוקסצילין). שילוב זה נמצא בשימוש נרחב והוכיח שוב ושוב את יעילותו הגבוהה במתן טיפול חירום לחולים הקשים ביותר עם סיבוכים מוגלתיים-ספטיים של המוח. השפעה קלינית משביעת רצון למדי, שאושרה על ידי מחקרים בקטריולוגיים, מושגת גם בחולים עם סיבוכים תוך-גולגולתיים חמורים בעת שימוש בצפלוספורינים מדור III-IV.

כיום, תרופות כמו צפטריאקסון, צפוטקסימה וצפטזידים נמצאות בשימוש נרחב. הן שייכות לדור השלישי של צפלוספורינים. בפרט, צפטזידים, המשמש באופן פרנטרלי במינון של 1-2 גרם כל 8-12 שעות, היא התרופה המועדפת לזיהום פסאודומונס. צפלוספורין מהדור הרביעי, צפטפיים, המאופיין בספקטרום פעולה רחב, יכול לשמש לטיפול בחולים עם נויטרופניה וחסינות מוחלשת. צפלוספורינים משולבים לעיתים רחוקות עם אנטיביוטיקה אחרת, אך שילובים עם אמינוגליקוזידים ומטרונידזול אפשריים.

גליקופפטידים הם למעשה קבוצת האנטיביוטיקה היחידה ששומרת על פעילות גבוהה כנגד סטפילוקוקים ואנטרוקוקים עמידים לאנטיביוטיקה אחרת. ונקומיצין מותווה גם במקרים של חוסר יעילות או רגישות לפניצילין או צפלוספורין. יש לציין כי יש לסווג את ונקומיצין כקבוצת רזרביות ולהשתמש בה רק במצבים בהם אנטיביוטיקה אחרת אינה יעילה.

יחד עם סוגים שונים של מיקרואורגניזמים, לאחרונה הגורם לנגעים דלקתיים מוגלתיים חמורים של האוזן וסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים במקרים מסוימים הם פטריות שונות (אספרגילוזיס, קנדידה, פניציליןוזיס וכו' נצפות לרוב). מבין תרופות נגד פטריות, השימוש בטריאזולים (קטוקונזול, פלוקונזול, איטראקונזול) המתאים ביותר הוא. במקרים מסוימים, ניתן להשתמש באמפוטריצין B.

מתן אנטיביוטיקה תוך-תרדמהי מתבצע על ידי ניקוב עורק התרדמה המשותף או באמצעות צנתר כלי דם סטנדרטי המוחדר לעורק התרדמה המשותף. הדרך הנוחה והבטוחה ביותר היא להחדיר צנתר לעורק התרדמה דרך העורק הטמפורלי השטחי. מינון האנטיביוטיקה הניתן לעורק התרדמה הוא 0.5-1.0 גרם, התרופה ניתנת פעמיים ביום. במהלך צנתור עורק התרדמה המשותף, מתבצע מתן רציף של אנטיביוטיקה באמצעות מכשיר למתן תרופות, המינון היומי של התרופה יכול להגיע ל-2 גרם. כמות תמיסת העירוי היומית היא 1-1.5 ליטר/יום. הבסיס לעירוי הוא תמיסת רינגר-לוק או תמיסת נתרן כלורי 0.9% בתוספת הפרין, מעכבי פירוק חלבונים ותרופות נוגדות עווית.

מתן אנטיביוטיקה אנדולמברי מתבצע 1-2 פעמים ביום. התרופות המועדפות למטרות אלו הן צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים במינון של 50-100 מ"ג. הסרת 10-15 מ"ל של נוזל מוחי שדרתי במהלך ניקור מותני היא גם מרכיב חשוב בסינון נוזל מוחי שדרתי. האצת סינון נוזל מוחי שדרתי מושגת על ידי ביצוע ספיחה של נוזל מוחי שדרתי. ברוב מקרי דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי חיידקים גרם-שליליים, נדרשים 10-14 ימי טיפול לאחר שתרביות נוזל מוחי שדרתי הופכות סטריליות. עבור דלקת קרום המוח סטפילוקוקלית, משך הטיפול הוא בדרך כלל 14-21 ימים.

מאפייני טיפול אנטיביוטי בטיפול באבצס במוח

בחירת האנטיביוטיקה לטיפול במורסה חיידקית תלויה בגורמים רבים, שהחשוב שבהם הוא סוג הפתוגן. בהקשר זה, לפני מתן חומרים אנטיבקטריאליים, יש צורך לתרבית את תוכן המורסה. גורמים נוספים הם יכולתם של האנטיביוטיקה לחדור לחלל המורסה, תכונותיה הבקטריאליות או הבקטריוסטטיות וספקטרום הפעולה שלה. לפני בידוד הפתוגן, נקבעת אנטיביוטיקה כנגד גורמי הזיהום הסבירים ביותר. אם המקור הוא דלקת אוזניים מוגלתית כרונית, יש להניח זיהום אירובי ואנאירובי מעורב, ומשטר הטיפול צריך לכלול אנטיביוטיקה רחבת טווח. במקרה זה, ניתן לרשום מטרונידזול (יכסה מיקרואורגניזמים אנאירוביים), החודר בצורה מושלמת לחלל המורסה, ובנזילפניצילין לפעולה על חיידקים גרם-חיוביים (אם כי מחצית מהפתוגנים המבודדים כיום עמידים לו). בהקשר זה, מומלץ פניצילין חצי-סינתטי עמיד לבטא-לקטמאז או ונקומיצין. בחולים מוחלשים שטופלו בעבר, יש צורך לרשום חומרים אנטיבקטריאליים הפועלים על חיידקים גרם-שליליים.

שימוש ארוך טווח באנטיביוטיקה בשלב של דלקת המוח המוגבלת מאפשר השגת הצלחה בטיפול במחלה. תוצאות טיפול טובות הושגו בחולים עם מורסות קטנות (קוטר ממוצע 2.1 ס"מ), במיוחד כאשר מקור הזיהום ידוע. במורסות מרובות, ניתן להשתמש באנטיביוטיקה כסוג הטיפול היחיד עבור תצורות בקוטר של פחות מ-2.5 ס"מ, בתנאי שמתקבלת תרבית של הפתוגן ממורסה אחת לפחות.

לשטיפת חלל המורסה, משתמשים בתמיסת נתרן כלורי 0.9% עם הכללת אנטיביוטיקה רחבת טווח שאין לה פעילות אפילפטוגנית, בקצב של 0.5 גרם לכל 500 מ"ל תמיסה; אנזימים פרוטאוליטיים: מעכבי פירוק חלבונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול באבצס מרובים

נדרשת התערבות כירורגית דחופה עבור מורסות מרובות בקוטר של יותר מ-2.5 ס"מ או הגורמות לאפקט מסה מורגש. אם כל המורסות הן בקוטר של פחות מ-2.5 ס"מ ואינן גורמות לאפקט מסה, יש לשאוב את תוכן המורסה הגדולה ביותר לבדיקה מיקרוביולוגית. יש להימנע מתן אנטיביוטיקה עד לקבלת חומר לתרבית. משתמשים באנטיביוטיקה רחבת טווח עד לקבלת תוצאות התרבית, ולאחר מכן משתמשים בחומרים אנטיבקטריאליים בהתאם לתוצאות זיהוי הפתוגן למשך 6-8 שבועות לפחות, ובחולים מוחלשים למשך יותר משנה.

לפיכך, כיום קיים מספר משמעותי של תרופות אנטיבקטריאליות שונות, אשר השימוש בהן בנפרד או בשילוב מאפשר לכסות את מלוא הספקטרום של פתוגנים אפשריים בנגעים זיהומיים חמורים של איברי אף אוזן גרון. בעת קביעת טיפול, על הרופא לקחת בחשבון את חומרת המחלה, את מאפייני הפתוגן החשוד, את האפשרות של קיומה ופיתוח עמידות לתרופה המשמשת במהלך הטיפול.

יש לשלב טיפול אנטיבקטריאלי אתיוטרופי עם טיפול פתוגנטי פעיל וסימפטומטי.

במקרה של סיבוכים כירורגיים אוטוגניים, מתבצע טיפול בהתייבשות וניקוי רעלים. התרופות הבאות ניתנות דרך הווריד: מניטול 30-60 גרם ב-300 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% פעם ביום, פורוסמיד 2-4 מ"ל ליום; מגנזיום גופרתי 10 מ"ל; דקסטרוז 20 מ"ל ונתרן כלורי 15-30 מ"ל; מתנמין 3-5 מ"ל; הידרוקסימתיל-קינוקסילין דיאוקסיד - 300 מ"ג; המודז - 250-400 מ"ל; חומצה אסקורבית - 5-10 מ"ל; גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון, הידרוקורטיזון). בנוסף, אנטי-היסטמינים וויטמיני B ניתנים תת עורית ולשריר, ופנטוקסיפילן 200-300 מ"ג דרך הווריד.

כטיפול סימפטומטי, גליקוזידים לבביים, תרופות אנלפטיות ומשככי כאבים נקבעים בהתאם לאינדיקציות. במקרה של תסיסה פסיכומוטורית, דיאזפאם 2-4 מ"ל מנוהל תוך ורידי.

במקרה של טרומבוז סינוס סיגמואידי ואלח דם אוטוגני, נקבעים נוגדי קרישה, בעיקר הפרין נתרן (בין 10,000 ל-40,000-80,000 יחידות ביום). הטיפול בנוגדי קרישה מתבצע תחת שליטה של זמן קרישת הדם או רמת פרותרומבין בדם. טיפול נוגד קרישה מקדם את שטיפת המיקרואורגניזמים ממאגרים מיקרוסקופיים ומבטיח חדירת אנטיביוטיקה לאזורים המרוחקים ביותר של מיטת כלי הדם. אנזימים פרוטאוליטיים משמשים גם כן (תוך שריריים).

מאחר שמערכת החיסון של חולים אלה חווה לחץ משמעותי ומתפקדת במצבים הקרובים לקריטי, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לטיפול חיסוני, הן פסיבי והן אקטיבי (פלזמה אנטי-סטפילוקוקלית, אימונוגלובולינים אנטי-סטפילוקוקלית, אימונוקורקטורים ממקור אורגני, אנאורגני וצמחי וכו').

בטיפול נמרץ בחולים עם סיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים, יש צורך לקחת בחשבון אינדיקטורים ביוכימיים של הומאוסטזיס ולתקן אותם.

טיפול כירורגי

טיפול כירורגי הוא השיטה המובילה לטיפול בסיבוכים תוך גולגולתיים אוטוגניים. מטרת ההתערבות הכירורגית היא לחסל את המוקד המוגלתי-דלקתי העיקרי של האוזן התיכונה או הפנימית. ניתן להשיג תוצאה זו על ידי חשיפה רחבה של הדורה מאטר, ובמידת הצורך, ניקוב המוח או המוח הקטן, פתיחה או ניקוז המורסה. ניתוחים לסיבוכים תוך גולגולתיים אוטוגניים מתוארים בפרק נפרד.

ניהול נוסף

טיפול נוסף בחולים שסבלו מסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים מורכב מהשגחה דינמית על ידי רופא אף אוזן גרון ונוירולוג.

בשל התדירות הגבוהה של תסמונת אפילפטית בתקופה האקוטית של המחלה ולאחר טיפול כירורגי, כל החולים עם אמפימה תת-דורלית מקבלים תרופות נוגדות פרכוסים במשך שנה לאחר הניתוח.

תַחֲזִית

אחד הגורמים החשובים ביותר הקובעים את התוצאה הוא המצב הנוירולוגי שלפני הניתוח. התמותה נעה בין 0% ל-21% בחולים בהכרה, עד 60% בחולים עם סימני פריקה, ועד 89% בחולים בתרדמת.

כל רופא בתהליך הטיפול בחולה עם דלקת אוזניים מוגלתית חריפה או כרונית חייב לזכור את האפשרות של סיבוכים תוך גולגולתיים, ואם הם חשודים, להפנות את המטופל מיד לבית חולים לאוטולרינגולוגיה.

תוצאה חיובית של סיבוכים תוך גולגולתיים אוטוגניים תלויה באבחון בזמן, התערבות כירורגית באוזן הפגועה, חיסול דחוף של הנגע התוך גולגולתי, שימוש בקומפלקס של אנטיביוטיקה הרגישה לפלורה זו, כמו גם תרופות אחרות במינונים מתאימים, וניהול נכון של המטופל בתקופה שלאחר הניתוח.

באלח דם סינוסוגני, הפרוגנוזה חיובית ברוב המכריע של המקרים. התמותה היא 2-4%. עם ירידה ניכרת בעמידות ושינוי בתגובתיות הגוף, ניתן לראות צורות פולמיננטיות של אלח דם. הפרוגנוזה עבורן שלילית.

[ 5 ], [ 6 ]