טיפול סיבוכים תוך גולגולתיים otogenic ו אלח דם otogenic

העיקרון הפתוגנטי העיקרי של הטיפול בסיבוכים otogenic תוך גולגולתי הוא חיסול מוקד אגרסיבי באוזן.

מטרת הטיפול בסיבוכים תוך גולגולתיים otogenic היא לשפר את מצבו הכללי של המטופל, היעלמות הסימפטומים הנוירולוגיים הקיימים. כדי להשיג מטרות אלה, ללא קשר לחומרת מצבו של המטופל, לנקז את המוקד זיהומיות לנהל טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי מספיק.

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז הם היסטוריה של מחלות אקוטיות או כרוניות של האוזניים, את המראה של הרקע של אקוטי או החמרה של דלקת אוזן תיכונה מִתמַגֵל כרוני, עוויתות, הפרעות נפשיות, תלונות של כאבי ראש, בחילות, הקאות, חום, זיהוי סימפטומים קרום המוח. חולים עם חשד לסיבוכים תוך גולגולתיים זקוקים לאשפוז דחוף במוסד רפואי ייעודי, ועם אישור האבחון כפופים לטיפול כירורגי דחוף.

טיפול ללא תרופה

בשנים האחרונות, את הסוגים הבאים של טיפול שאינו תרופתי שימשו לטיפול של otogenic intraranialial סיבוכים:

1. zkstrakorporalnoe קרינה של דם, מגרה חסינות ספציפית ולא ספציפית;
2. חמצון יתר בתקופה שלאחר הניתוח על מנת להפעיל את חילוף החומרים רקמות בתנאים של לחץ מוגבר חמצן חלקי. לאחר המפגשים של חמצון hyperbaric, יש ירידה בלחץ דם תוך גולגולתי. השפעת החמצן בלחץ גבוה גם משתקפת ירידה מהירה יותר של חום גוף, את הדינמיקה החיובית של תהליכים המתקן בתוך הפצע כירורגי, אשר מזוהה עם תמס מהירה יותר של תהליכי regeneregenerativnyh רקמות והפעלת נימקים;
3. plasmapheresis;
4. hemosorption;
5. עירוי דם;
6. עירוי של פלסמה קפואה טרייה.

טיפול תרופתי בסיבוכים תוך-גולגולתיים אוטוגניים ואלח דם אוטוגני

אחד ההיבטים החשובים של הטיפול לאחר הניתוח לחולים עם otogennymi סיבוכים תוך גולגולתיים הוא תרופות אינטנסיביות מורכבות. טיפול תרופתי של סיבוכים תוך גולגולתיים otogenic כולל, קודם כל, את השימוש באנטיביוטיקה. טיפול אנטיביוטי חייב להתחיל עם מנה גדולה של אנטיביוטיקה והוא נערך באמצעות כל הדרכים הבסיסיות של ממשל תרופות (תוך ורידים - כדי ליצור את הריכוז המרבי של אנטיביוטיקה בדם; לשריר - לתמיכת אפקט אנטיבקטריאלי). המינהל האזורי היעיל ביותר של אנטיביוטיקה בנוזל השדרתי או במערכת העורקים של המוח.

חולים עם נגעים דלקתיים של המוח בדרך כלל מקבלים טיפול דחוף, ולפני תחילת הטיפול באנטיביוטיקה לא ניתן לזהות פתוגנים ספציפיים של זיהום. לכן, הבחירה של טיפול אנטיביוטי אמפירי צריך להיות מבוסס על הידע של הפתוגנים סביר ביותר נתונים על עמידות אנטיביוטיקה באזור

בעת הקצאת טיפול אנטיביוטי לחולה עם הטבע otogennyh סיבוך תוך גולגולתי חייב להיחשב הפעילות של התרופה נגד פתוגנים המשוערת (התנגדות במיוחד-lactamase בטא), ואת יכולתו לחדור את מחסום הדם-מוח.

זריעה בקטריאלית ומבחן רגישות לאנטיביוטיקה צריכה להתבצע בהקדם האפשרי. עם זאת, לפני קבלת תוצאות מחקר בקטריולוגי, יש לקבוע טיפול אמפירי, כולל ניהול של שניים או שלושה אנטיביוטיקה בו זמנית. משטר טיפול יעיל ביותר, כולל שני אנטיביוטיקה, אחד מהם עשוי להיות semicynthetic פניצילין או הדור השני cephalosporin, השני הוא אנטיביוטיקה של aminoglycoside הקבוצה. אנטיביוטיקה ניתנת בריכוז טיפולי מקסימלי. לאחר קבלת התוצאות של בדיקה בקטריולוגית של הנוזל השדרה ואת הזיהוי של הפתוגן, טיפול ממוקד יכול להיות שנקבעו. כאשר משתמש בנזילפניצילין כמו אנטיביוטיקה הראשי, מלח נתרן שלה משמש במינון של 30-50 מיליון יחידות / יום עם הפצה אחידה ב 6-8 קבלות פנים. יש לציין כי פניצילין לא איבדה את חשיבותה הטיפולית לזיהומים רבים עד כה. אנחנו צריכים לקחת בחשבון את העובדה כי זהו אחד אנטיביוטיקה הזול ביותר. בהתאם להשפעה, טיפול זה נמשך 3-5 ימים עם המעבר הבא למינונים תחזוקה - 12-18 מיליון יחידות ליום.

בין פניצילין semisynthetic של ספקטרום רחב של פעולה, עמיד בפני בטא lactamases. השילובים הידועים ביותר הם חומצה cloxulanic amoxicillin + ampicillin + sulbactam, אשר יש גם פעילות antianaerobic.

אם בין הפתוגנים מזוהים או צפויים anaerobes, בשילוב עם anticaphylococccal פניצילין (oxacillin), metronidazole מנוהל תוך ורידי. שילוב זה נמצא בשימוש נרחב, ומאשר שוב ושוב את היעילות הגבוהה שלו במתן טיפול דחוף לחולים רציניים ביותר עם סיבוכים ספטיים- purulent של המוח. אפקט קליני משביע רצון לחלוטין, שאושר על ידי מחקרים בקטריולוגיים, מושגת גם בחולים עם סיבוכים תוך גולגולתיים חמורים באמצעות cephalosporins של הדור השלישי IV.

כיום, תרופות כגון ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime נמצאים בשימוש נרחב. הקשורים לדור השלישי של קפאלוספורינים. בפרט, ceftazidime, בשימוש parenterally עבור 1-2 גרם כל 8-12 שעות, היא התרופה המועדפת על זיהום Pseudomonas. Cefepime של Cephalosporin IV, המאופיין במגוון רחב של אפקטים, יכול לשמש לטיפול בחולים עם נויטרופניה וחסינות לקויה. Cephalosporins נדירות בשילוב עם אנטיביוטיקה אחרים, אבל שילובים עם aminoglycosides, metronidazole אפשריים.

Glycopeptides מייצגים כמעט את הקבוצה היחידה של אנטיביוטיקה כי לשמור על פעילות גבוהה נגד עמידות אנטיביוטיקה אחרות של staphylococci ו enterococci. Vancomycin הוא גם ציין אם פניצילין או cephalosporins אינם יעילים או סובלני. יש לציין כי vancomycin צריך להיכלל בקבוצת מילואים בשימוש רק במצבים בהם אנטיביוטיקה אחרים אינם יעילים.

יחד עם סוגים שונים של מיקרואורגניזמים הגורם האחרון של נגעי אוזן דלקתית כרוניים קשים וסיבוכים תוך גולגולתי otogennyh בחלק ממקרים הם מגוון של פטריות (שכיחות יותר אספרגילוס, קנדידה, penitsillinoz et al.). בין תרופות נגד פטריות, השימוש המתאים ביותר של triazoles (ketoconazole, fluconazole, itraconazole). במקרים מסוימים, השימוש amphotericin ב.

מבוא Intrakarotidnoe של אנטיביוטיקה מתבצעת על ידי לנקב של עורק הצוואר המשותף או באמצעות קטטר וסקולרית סטנדרטית מוכנס לתוך עורק הצוואר המשותף. הכי נוח ובטוח הוא להחזיק קטטר בעורק הצוואר דרך העורק הזמני השטחי. מנה של אנטיביוטיקה ניתנת בעורק הראש הוא 0.5-1.0 גרם, התרופה ניתנת פעמיים ביום. כאשר צנתור עורק התרדמה המשותפת בצע ברציפות הוספה האנטיביוטיה על ידי המנגנון לניהול תרופה, המינון היומי יכול להיות עד 2 גרם פתרון עירוי כמות יומי הוא 1-1.5 ליטר / יום. הבסיס של infusates הוא רינגר לוק פתרון או 0.9% פתרון של נתרן כלורי עם תוספת של הפרין, מעכבי פרוטאז, antispasmodics.

ניהול endolumbal של אנטיביוטיקה מתבצעת 1-2 פעמים ביום. התרופות של בחירה למטרות אלה הם cephalosporins, aminoglycosides במינון של 50-100 מ"ג. הפרשת 10-15 מ"ל של נוזל מוחי במהלך ניקור המותני הוא גם מרכיב חשוב של התברואה של fluidways השדרה. האצה של התברואה של הנוזל השדרתי מושגת על ידי ביצוע liquorosorption. עבור רוב המקרים של דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי חיידקים שלילי גראם, נדרש טיפול 10-14 יום לאחר הנוזל השדרה הפך סטרילי. עבור דלקת קרום המוח staphylococcal, משך הטיפול הוא בדרך כלל 14-21 ימים.

תכונות של טיפול אנטיביוטי בטיפול של מורסות המוח

הבחירה של אנטיביוטיקה לטיפול מורסה חיידקי תלוי במספר רב של גורמים, החשוב שבהם הוא סוג של הפתוגן. בהקשר זה, עוד לפני מינויו של סוכנים אנטיבקטריאליים, יש צורך לזרוע את התוכן של המורסה. גורמים אחרים הם היכולת של אנטיביוטיקה לחדור לתוך חלל המורסה, תכונות bactricidal או bacteriostatic ספקטרום הפעולה. לפני בידוד הפתוגן, אנטיביוטיקה נקבעים נגד סוכני זיהום סביר ביותר. אם המקור הוא כרוני otitis כרונית התקשורת, אז זיהום אירובי מעורבים ו anaerobic יש להניח, וכן מגוון רחב של אנטיביוטיקה צריך להיכלל משטר הטיפול. במקרה זה, המשימה היא metronidazole אפשרי (חופף מיקרואורגניזמים אנאירוביים) החודרת מצוין לתוך חלל המורסה benzylpenicillin לפעולה על חיידקים גרם-חיוביים (אם כי מחצית פתוגנים מוקצה כיום עמידים אליו). בהקשר זה, מומלץ beta-lactamase עמיד פניצילינים semisynthetic או vancomycin. חולים מוחלשים ומטופלים מראש זקוקים למינוי של חומרים אנטיבקטריאליים המשפיעים על חיידקים שליליים.

שימוש ממושך באנטיביוטיקה בשלב של דלקת המוח המוחלטת מאפשר להשיג הצלחה בטיפול במחלה. תוצאות טובות של הטיפול מושגות בחולים עם אבצסים קטנים (2.1 ס"מ בממוצע בקוטר), במיוחד כאשר מקור ההדבקה ידוע. עם מורסות רבות, אנטיביוטיקה יכולה לשמש רק סוג של טיפול נגעים פחות מ 2.5 ס"מ קוטר, ובלבד התרבות של הפתוגן מתקבל לפחות אחד המורסה.

כדי לשטוף את חלל אבססה פתרון של 0.9% של נתרן כלורי משמש, כולל אנטיביוטיקה רחב ספקטרום כי אין פעילות אפילפטוגנית, מ 0.5 גרם לכל 500 מ"ל של פתרון; אנזימים פרוטאוליטיים: מעכבי ריקבון חלבונים.

[1], [2], [3], [4]

טיפול במורסות מרובות

התערבות כירורגית דחופה צריכה להתבצע עם מורסות מרובות מעל 2.5 ס"מ קוטר או גורם השפעה המונית ניכרת. אם כל המורסות הן פחות מ 2.5 ס"מ קוטר ולא לגרום השפעה המונית, השאיפה של התוכן של המורסה הגדולה ביותר לבדיקה מיקרוביולוגית מבוצעת. מן השימוש באנטיביוטיקה יש להימנע עד החומר מתקבל. לפני התוצאות של הזריעה, אנטיביוטיקה של מגוון רחב של פעילות משמשים, ולאחר מכן תרופות אנטיבקטריאליות משמשים בהתאם לתוצאות זיהוי של הפתוגן במשך מינימום של 6-8 שבועות, וכן חולים חלש יותר מ 1 שנה.

לכן, בזמן הנוכחי יש כמות משמעותית של תרופות אנטיבקטריאליות שונות, שימוש נפרד או בשילוב המאפשר לכסות את כל הספקטרום של פתוגנים אפשריים נגעים זיהומיות חמורות של גופים ENT. כאשר מרשם טיפול, הרופא חייב לקחת בחשבון את חומרת המחלה, את התכונות של הפתוגן המוצע, את האפשרות של קיומו ופיתוח ההתנגדות של התרופה בשימוש

ביצוע טיפול אנטי-בקטריאלי אטיוטירופי חייב להיות משולב עם טיפול פתוגנטי פעיל סימפטומטי.

עם סיבוכים כירורגיים degenerative, התייבשות וטיפול דטוקסיפיקציה מתבצעת. הזרקת תוך ורידי את התרופות הבאות: manititol 30-60 גרם ב 300 מ"ל של 0.9% נתרן כלוריד פתרון 1 פעם ביום, furosemide 2-4 מ"ל ליום: מגנזיום גופרתי 10 מ"ל; Dextrose 20 מ"ל ו נתרן כלורי 15-30 מ"ל; methenamine 3-5 מ"ל; hydroxymethyl-quinoxylind oxide - 300 מ"ג; hemodez - 250-400 מ"ל; חומצה אסקורבית - 5-10 מ"ל; גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון, הידוקורטיזון). בנוסף, הזריקו תת עורית ו antihistamines מוזרקים ויטמיני B, תוך ורידי - pentoxifylline 200-300 מ"ג.

כמו טיפול סימפטומטי עבור אינדיקציות, גליקוזידים לב, analeptics ומשככי כאבים נקבעו. ב עירור פסיכומוטורית תוך ורידי להיכנס diazepam 2-4 מ"ל.

ב פקקת סינוס sigmoid ו otogennom אלח דם למנות נוגדי קרישה, בעיקר הפרין נתרן (מ 10,000 ל 40,000-80,000 יחידות ביום). טיפול עם נוגדי קרישה מתבצע תחת שליטה של הזמן של קרישת הדם או את רמת prothrombin של הדם. טיפול נוגד קרישה מקדם את שטיפת המחסנים המיקרו-מחזוריים של מיקרואורגניזמים ומבטיח חדירת אנטיביוטיקה לחלקים המרוחקים ביותר של המיטה הווסקולארית. כמו כן, להשתמש אנזימים proteolytic (intramuscularly).

מכיוון שמערכת חיסונית בחולים אלה הוא נתון עומסים ניכרים ופועלת בתנאים קרובים לידיעה הקריטית, מיוחדת צריך להיות משולם על טיפול החיסון הוא פסיבי ואקטיביות (אימונוגלובולינים antistaphylococcal antistaphylococcal פלזמת immunokorrektory, אורגנים ממוצא אורגני וירקות, וכו ').

עם טיפול אינטנסיבי בחולים עם סיבוכים תוך גולגולתיים otogenic, יש צורך לקחת בחשבון את הפרמטרים הביוכימיים של הומאוסטזיס ולתקן אותם.

טיפול כירורגי

טיפול כירורגי הוא השיטה המובילה בטיפול בסיבוכים תוך גולגולתיים otogenic. המטרה של התערבות כירורגית היא לחסל את המוקד העיקרי דלקתיות- purlament של האוזן התיכונה או הפנימית. תוצאה זו יכולה להיות מושגת על ידי חשיפה רחבה של דורה mater, ואם יש צורך, לנקב את המוח או המוח הקטן, פתיחת או לנקז את המורסה. פעולות עם otogennyh סיבוכים תוך גולגולתיים מתוארים בפרק נפרד.

ניהול נוסף

ניהול נוסף של חולים שסבלו מסיבוכים תוך גולגולתיים חמורים הוא תצפית דינמית של otorhinolaryngologist ו neurologist.

בשל שכיחות גבוהה של תסמונת אפילפטית בתקופה החריפה של המחלה ואחרי טיפול כירורגי, כל החולים עם empeema subdural נקבעו נוגדי פרכוסים בתוך שנה לאחר הניתוח.

תחזית

אחד הגורמים החשובים ביותר לקביעת התוצאה הוא מצב נוירולוגי לפני הניתוח. שיעורי התמותה נע בין 0 ל -21% בחולים בתודעה ברורה, עד 60% בחולים עם סימני הפרעה ועד 89% בחולים בתרדמת.

כל רופא בתהליך של טיפול בחולה עם דלקת אוטיטיס חמורה או חריפה כרונית צריך לזכור את האפשרות של סיבוכים תוך גולגולתיים, ואם חשודים, מיד לשלוח את החולה לבית החולים otolaryngological.

תוצאה חיובית otogennyh סיבוכים תוך גולגולתי תלויה אבחנה בזמן, ניתוח על החיסול מידה האוזן הפגועה של אח תוך גולגולתי, החלים אנטיביוטיקת פלורה רגישה ומורכבת זה וסמים אחרים במינונים מתאימים מנוהל על ידי המטופל מן הנכון n לאחר ניתוח.

עם אלח דם סינוסיוגני, הפרוגנוזה חיובית ברוב המקרים. קטלני הוא 2-4%. עם ירידה ניכרת בהתנגדות ושינויים תגובתיות של הגוף, צורות בולט של אלח דם ניתן לראות. הפרוגנוזה היא שלילית.

[5], [6],