טיפול בהרפס עיני

בין הגורמים הטיפוליים למחלות עיניים הרפטיות, יש להדגיש תרופות וירוסוסטטיות ספציפיות. אלה כוללות 5-יוד-2-דאוקסיורידין (IDU, או kerecid), המשמש בתמיסה של 0.1% בצורת טיפות עיניים. התרופה היא מטבוליט ובעלת פעילות אנטי-ויראלית גבוהה. מנגנון הפעולה שלה הוא להשפיע על חומצה דאוקסיריבונוקלאית של התא, המונעת היווצרות של גורם זיהומי ויראלי. תמיסה של 5-יוד-2-דאוקסיורידין באלכוהול פוליוויניל נקראת hernlex. שתי התרופות (kerecid, herplex) ניתנות בהצלחה בצורת טיפות לדלקת קרטיטיס הרפטית, אך בעיקר במקרים של לוקליזציה שטחית של התהליך. בהתחלה, 5-יוד-2-דאוקסיורידין נקבע ללא הפרעה ולמשך זמן רב, אך לאחר מכן הגיעו למסקנה כי לא מתאים להשתמש בו במשך יותר מ-10 ימים. לתרופה עלולה להיות השפעה רעילה על אפיתל הקרנית והלחמית, ולגרום לדלקת הלחמית האלרגית הזקיקית ולדלקת קרנית נקודתית.

תרופה וירוסוסטטית טובה, במיוחד עבור דלקת קרנית עמוקה (סוג דיסקיפורמי), המתרחשת ללא נזק לאפיתל הקרנית, היא אוקסולין. בתמיסה, אוקסולין התגלה כלא יציב, ולכן הוא משמש בעיקר בצורת משחה 0.25%. הרעילות של אוקסולין נמוכה, אך כאשר רושמים אותו לחולים, יש להזהיר מפני ההשפעה המגרה של התרופה (יש לה השפעה מגרה דמוית דיונין, הגורמת לתחושת צריבה, היפרמיה של הלחמית ואפילו כימוזה). עם זאת, תכונה לכאורה לא רצויה זו של התרופה מכילה גורם חיובי. על רקע הטיפול באוקסולין, בשל השפעותיו המגרות, ספיגת חדירים דלקתיים בקרנית מואצת.

תרופות אנטי-ויראליות הן בעלות חשיבות רבה בטיפול בדלקת קרטיטיס הרפטית: טברופן, פלורנל בצורת משחה 0.25-0.5%. במקרים מסוימים, השימוש במשחת פלורנל גורם לתחושת צריבה קלה בעין, שגם עליה יש להזהיר את המטופל.

עידן חדש בהשפעה הטיפולית על תהליכי הרפס-וירוס נפתח על ידי אינטרפרונים ואינטרפרונוגנים. אינטרפרון לויקוציטים משמש על פי אותה תוכנית כמו דלקת הלחמית הנגיפית. עבור צורות עמוקות של דלקת קרטיטיס, ניתן להשתמש באינטרפרון בצורה של זריקות תת-לחמית של 0.3-0.5 מ"ל. מהלך הטיפול בדרך כלל מרשם 15-20 זריקות. יעילות הטיפול בדלקת קרטיטיס נגיפית עולה עם שילוב של אינטרפרון וקרסיד.

מבין האינטרפרונוגנים, פירוגנל הוכיח את עצמו במיוחד ונמצא בשימוש נרחב בפועל. הוא ניתן בטיפות, תוך שרירית ומתחת לחמית העין. שיטות מתן אלו עדיפות לדלקת קרנית עמוקה ואירידוציקליטיס. לתרופה יש אפקט פיברינוליטי והיא מאטה את תהליך הצלקת. פירוגנל ניתן תוך שרירית כל יומיים במינון של 25 MPD, לאחר מכן המינון עולה ב-25-50 MPD (המינון המקסימלי לאדם בוגר הוא 1000 MPD). בימים שלאחר מכן, הוא ניתן במינון הגורם לעלייה בטמפרטורת הגוף ל-37.5-38 מעלות צלזיוס. הטיפול נמשך עד להפסקת העלייה בטמפרטורת הגוף, ולאחר מכן המינון עולה בהדרגה ב-25-50 MPD. מהלך הטיפול הוא 10-30 זריקות תוך שריריות של פירוגנל. המרווחים בין הקורסים הם 2-3 חודשים. פירוגנל ניתן תת-לחמית במינון של 25-30-50 MPD מספר פעמים ביום. יש להעריך חיובית שילוב של זריקות תת-לחמיות של פירוגנל עם גמא גלובולין במינון של 0.2 מ"ל מדי יום או כל יומיים. יינתנו עד 20 זריקות של שתי התרופות במהלך טיפול.

קטגוריית האינטרפרנוגנים הביוסינתטיים החדשים כוללת את poly-A:U, poly-G:C במינון של 50-100 מק"ג מתחת ללחמית (0.3-0.5 מ"ל של התרופה). מהלך הטיפול מורכב מ-5 עד 20 זריקות של אינטרפרונוגן.

טיפול אנטי-ויראלי נותן את התוצאות הטובות ביותר אם הוא מתבצע יחד עם שימוש בתרופות להפחתת רגישות. אלה כוללים דיפנהידרמין, תכשירי סידן, כולל באופן מקומי בצורת טיפות. באופן טבעי, החומרים האנטי-אלרגיים הפעילים ביותר הם קורטיקוסטרואידים (תרחיף הידרוקורטיזון 0.5%, תחליב קורטיזון 0.5%, תמיסת פרדניזולון 0.1%, תמיסת דקסמתזון 0.1%). עם זאת, יש להתייחס לשימוש בהם בזיהום ויראלי של הקרנית בזהירות רבה. על ידי הפחתת התגובה הדלקתית, תרופות אלו מעכבות את היווצרות הנוגדנים ואת ייצור האינטרפרון האנדוגני, ובכך מאטות את האפיתליזציה והצלקות של הקרנית המושפעת מנגיף הרפס סימפלקס. הוכח כי בטיפול בקרנית הרפטית בניסוי עם פרדניזולון, הנגיף נשאר ברקמה זמן רב יותר מאשר ללא טיפול.

בפרקטיקה הרפואית, על רקע טיפול אינטנסיבי בקורטיזון, כאשר התרופה ניתנה מתחת ללחמית, היו מקרים של דסמטוצלה וניקוב הקרנית. יש לרשום קורטיקוסטרואידים רק בטיפות עבור דלקת קרנית המתרחשת ללא פירוק אינטנסיבי של רקמת הקרנית, רצוי על רקע טיפול בגמא גלובולין בטיפות או מתחת ללחמית, מכיוון שהוא מגביר את החסינות האנטי-ויראלית. באידידוציקליטיס, ניתן לתת קורטיקוסטרואידים גם מתחת ללחמית, תוך ניטור לחץ תוך עיני. בחולים המקבלים סטרואידים במשך זמן רב, פנאומוקוקוס עשוי להצטרף לנגיף ההרפס, כפי שמעידים הופעת גוון צהוב בחדירה הקרנית. במקרה זה, מומלץ לרשום תמיסה של 20% של נתרן סולפציל, 1% טטרציקלין או 1% משחות אריתרומיצין. מהלך חיובי יותר של זיהום הרפס ללא ספק מקל על ידי מתן ויטמינים A ו-B, תמצית אלוורה וחסימת נובוקאין.

שיטת האוטוהמותרפיה בצורת החדרת דם או מתן תת-לחמית על מנת להעלות את טילר הנוגדנים בעין החולה זמינה לכל רופאי העיניים. טיפול כזה יכול להתבצע 2-3 שבועות לאחר תחילת המחלה, כאשר טילר הנוגדנים האנטי-ויראליים בגוף המטופל עולה.

טיפול באותו פרופיל הוא שימוש בגמא גלובולין. ניתן לרשום גמא גלובולין כזריקות תוך שריריות של 0.5-3 מ"ל 3 פעמים עם הפסקה של 4-5 ימים, כזריקות תת-לחמיות של 0.2-0.5 מ"ל כל יומיים וכטיפות. שיטת הטיפול בטפטוף עדיפה באופן טבעי לדלקת קרנית שטחית, והחדרת גמא גלובולין מתחת ללחמית או תוך שרירית מתאימה יותר למיקום עמוק של התהליך הזיהומי בקרנית, בקשתית ובגוף הריסי.

בטיפול במחלות עיניים הרפטיות, על מנת להחדיר חומרים רפואיים באופן פעיל יותר ולנצל את ההשפעה הנוירוטרופית של זרם ישר, כדאי להשתמש באלקטרופורזה רפואית דרך אמבטיה, עפעפיים סגורים או דרך האף. ניתן להחדיר אדרנלין, אלוורה, אטרופין, ויטמין B1, הפרין, הידרוקורטיזון, לידאז, נובוקאין, סידן כלורי באמצעות אלקטרופורזה. יש להצדיק בקפדנות את בחירת התרופות להחדרתן האלקטרופורטית. בפרט, יש לרשום תמצית אלוורה במהלך רגרסיה של התהליך ההרפטי, על מנת לפתור עכירות בקרנית. אלוורה, ויטמיני B ונובוקאין מסומנים לשיפור הטרופיזם של הרקמה החולה, להאצת אפיתליזציה של הקרנית. הפרין מוכנס כדי להפעיל את ההתפתחות ההפוכה של התהליך ההרפטי, שכן, על פי נתונים ניסויים, הוא מעכב את צמיחת הנגיף בתרבית רקמה. הידרוקורטיזון, כמו לידאז, מקדם את ספיגת החדירות, הצטלקות רקמות עדינה יותר והפחתת ניווסקולריזציה.

חולים עם הרפס של העין מקבלים זרמים דיאדינמיים, מיקרוגל, טיפול באולטרסאונד ופונופוזיס של חומרים רפואיים, בפרט אינטרפרון ודקסמתזון. מתבצעת מגנטו-תרפיה. OV Rzhechitskaya ו-LS Lutsker (1979) מציעים להשתמש בשדה מגנטי מתחלף (AMF) בעל צורה סינוסואידלית במצב רציף. מספר המפגשים הוא בין 5 ל-20. הוכח ששדה מגנטי מתחלף מגביר את חדירות הקרנית, וזה מאפשר החדרה פעילה יותר של חומרים רפואיים שונים לעין. שיטה זו נקראת מגנטו-אלקטרופורזה. במקרים של דלקת קרטיטיס הרפטית חמורה, ניתן להשתמש במגנטו-אלקטרופורזה, בפרט, להחדרת 5-יוד, 2-דאוקסיורידין.

יש לדון במיוחד באפשרויות של קריותרפיה לדלקת קרנית. היא מבוצעת תחת הרדמה עם תמיסת דיקאין 1%, כל יומיים. נקבעים עד 10 פרוצדורות לטיפול. משך הקפאת הרקמות הוא 7 שניות. קצה הקריו מוסר במהלך תקופת ההפשרה. חלק מרופאי העיניים נמשכים לניתוח טרפנונוירוטומיה. השיטה מונעת היווצרות של עכירות מתמשכת וגסה של הקרנית. במקרה של ניקוב הקרנית, כיבים מתמשכים, דלקת קרנית חוזרת ונשנית, מצוין קרטופלסטיה. למרבה הצער, צעד זה אינו תורם למניעת הישנות של דלקת קרנית. הישנות מתרחשות בתדירות גבוהה יותר באזור טבעת הגבול של ההשתלה. ההצלחות של השנים האחרונות בבעיית השתלת הקרנית המבוססת על טכניקות מיקרוכירורגיות, פיתוח שיטות חלקות לקיבוע ההשתלה באמצעות דבק ביולוגי (גמא גלובולין) או עדשות מגע הידרוג'ל רכות הפכו את ניתוח הקרטופלסטיה לשיטה העיקרית בטיפול המורכב בנגעים הרפטיים של הקרנית, המתרחשים עם ריקבון רקמות.

לעיתים, בעבודה מעשית, יש צורך בהתערבות כירורגית בגלגל העין שסבלה בעבר מזיהום הרפס. במקרה זה, לאחר התפרצות דלקת, אמורים לחלוף 3-4 חודשים. לפני ההתערבות, מומלץ להשתמש באינטרפרון בשילוב עם כל אינטרפרונוגן (קורס של זריקות פירוגניות). בשנים האחרונות, נעשה שימוש בקרישת ארגון בלייזר לכיבים הרפטיים בקרנית, ויוצרת טמפרטורה של עד 70 מעלות צלזיוס באזור החשיפה לקרינה. קרישת לייזר מקדמת צלקות עדינות יותר ובעלת אפקט סטטי וירוסי. מחקרים ניסויים הוכיחו כי מבחינת יעילות טיפולית, היא עדיפה על הזרקה באמצעות תרופות אחרות וקריותרפיה, ומפחיתה את זמן הטיפול של המטופל פי 2-3. קרישת לייזר מצדיקה את עצמה גם במקרים של צורות עמידות לתרופות של הרפס אופטלמי.

יש לציין כי גם לאחר טיפול מוצלח בדלקת קרנית הרפטית חמורה, נצפית ירידה ברגישות הקרנית (בפרט בעין שלמה) במשך שנים רבות, כמו גם חולשה של הכיסוי האפיתליאלי של הקרנית החולה, ולעיתים דחייה שלה. הטיפול במצבים כאלה, הנקראים אפיתליופתיות פוסט-הרפטיות, אינו מפותח כיום. מסומנים ויטמינים מקבוצות A ו-B, קריואינפלציה, אלקטרופורזה של נובוקאין, ליזוזים בטיפות, שימוש בטיפות דקסמתזון במיקרו-מינונים (0.001%) וקריאוג לייזר. תרופות אנטי-ויראליות אינן מתאימות למרשם במקרים אלה.

טיפול מורכב בחולים עם הרפס אופטלמי נותן תוצאות חיוביות ב-95% מהמקרים. עם זאת, כל רופא עיניים יודע כי הפסקת תהליך ההרפס אינה אומרת ריפוי מוחלט עם ערובה להיעדר הישנות אפשרית של הרפס אופטלמי.

מניעת הישנות המחלה ונושאי מניעה תופסים מקום חשוב בבעיית מחלת העיניים הרפטית. למרות ההחלמה הקלינית, נוכחות של זיהום הרפס סמוי בגוף מכתיבה את הצורך לשלול השפעות שליליות של הסביבה החיצונית. יש להימנע מהיפותרמיה. הצטננות, פגיעות עיניים, מאמץ גופני ונפשי מסוכנים ביותר - כולם גורמים התורמים לירידה בעמידות הגוף, לירידה בחסינות האנטי-ויראלית. במקרה של הישנות תכופות, לעיתים שנתיות, של הרפס העין, בעיקר דלקת קרטיטיס ודלקת הקרנית, מומלץ להשתמש בחיסון רב-חיסון אנטי-הרפטי. אין להתחיל בטיפול בתקופה החריפה של התהליך. לאחר היעלמות כל הסימנים הקליניים של דלקת, יש להמתין חודש ורק אז להתחיל את מהלך החיסון. זאת בשל העובדה שגם כאשר החיסון מתבצע בקור, כלומר בתקופה שבין הישנות, החמרה של התהליך אפשרית, המחייבת הפסקת החיסון ומתן טיפול אנטי-ויראלי ומפחית רגישות.

שיטת הטיפול נגד הישנות כוללת הזרקה תוך-עורית (על המשטח הפנימי של האמה) של 0.1-0.2 מ"ל של פוליווצין עם היווצרות פפולה עם "קליפת לימון". 5 זריקות ניתנות במרווח של יומיים ביניהן. את סבב החיסון הראשון יש לבצע בבית חולים, ואת הבא, לאחר 3-6 חודשים (במהלך השנה הראשונה), ניתן לבצע על בסיס אמבולטורי. לאחר מכן, הקורסים מתבצעים רק על בסיס אמבולטורי אחת ל-6 חודשים. השימוש בפולייווצין הרפס אינו שולל מניעה מקומית של הרפס עיניים. אמצעי מניעה להישנות אפשרית הבאה של דלקת קרנית הוא החדרת אינטרפרונוגנים (פירוגנל בקצב של 1000 MPD, כלומר 1 מ"ל לכל 10 מ"ל של מים מזוקקים, או פולודן בקצב של 200 מק"ג לכל 5 מ"ל של מים מזוקקים). תפקיד חשוב במאבק נגד ביטויים קליניים שונים של פתולוגיה עינית הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס שייך לשירות המרקחת (כל החולים הסובלים מהישנות תכופה צריכים להיות תחת השגחה של המרקחת).

לא פחות חשוב להכיר זיהום הרפטי נוסף של העין ותוספותיה, הנקרא שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר). המחלה שייכת לקטגוריה של עורית, המופיעה עם תסמונת כאב עצבי בולטת, המוסברת על ידי טרופיזם של הנגיף לרקמת העצבים והעור. בשנים האחרונות נקבע כי ישנם שני סוגים של נגיף סינון נוירודרמוטרופי, הקובע את התמונה הקלינית של שלבקת חוגרת ואת התמונה הקלינית של מחלת ילדות - אבעבועות רוח. מקרי הדבקה של ילדים באבעבועות רוח מחולי שלבקת חוגרת התבררו. דגירת השלבקת חוגרת נמשכת שבועיים, המחלה מתרחשת בתדירות גבוהה יותר בסתיו או באביב, ומשאירה אחריה חסינות חזקה, כמעט ללא הישנות. הגורמים המעוררים שלבקת חוגרת כוללים מחלות זיהומיות, טראומה, שכרות, חשיפה לכימיקלים, מזון, חומרים רפואיים, במיוחד עם נטייה אלרגית אליהם. המחלה מקדימה עייפות, אדישות, כאבי ראש ועלייה בטמפרטורת הגוף. לאחר מכן, באזור מסוים, בהתאם לגנגליון הבין-חולייתי ולגזע העצב היוצא ממנו מושפעים (לרוב עצבים III או VII), מופיעה היפרמיה של העור, נפיחותו עם היווצרות פפולות ושלפוחיות. שלפוחיות בדרך כלל אינן נפתחות. הן יכולות להתמלא מוגלה, דם. בהמשך, במקום שלפוחיות מופיעים קרום, ונושרים עד סוף השבוע השלישי. במקומות של פפולות ושלפוחיות נותרים שקעים (אבעבועות רוח), בדומה לאלה המופיעים לעיתים אצל ילדים שחלו באבעבועות רוח. העור במקומות שבהם נמצאים אלמנטים של חזזית הוא פיגמנטלי יתר על המידה או, להיפך, דה-פיגמנט. התהליך מלווה בכאב עצבי חמור, בשילוב עם היפוסטזיה או כאבים בולטים של החריץ באזור הפגוע. הרפס מאופיין במיקום של פריחות רק בצד אחד של הגוף מבלי לעבור לצד השני.

כנ"ל לגבי פגיעה בעצב האופטלמי, המתרחשת ב-10% ממקרי הרפס זוסטר במיקומים אחרים. התהליך מתפתח באזור ההסתעפות של עצב האופטלמי (עור העפעף העליון, המצח, הרקה והקרקפת עד קו האמצע). ב-50% מהמקרים, כלומר כמעט כל חולה שני, עם לוקליזציה אופטלמית של הרפס זוסטר, העין חולה. דלקת הלחמית הרפטית, דלקת קרטיטיס ואירידוציקליטיס עלולה להתרחש. זאת בשל העובדה שענפים מסוימים של עצב הנזוציליארי (כלומר עצבי הריסים הארוכים), שנוצרו כתוצאה מהסתעפות גזע עצב האופטלמי, מבצעים את תפקיד העצבוב החושי והטרופי.קרנית, קשתית וגוף ריסי, החודרים לעצב הראייה דרך לובן העין אל החלל הפריוכורואידי. כאשר ענפים אלה מעורבים בתהליך הדלקתי, מתרחשת תמונה קלינית של דלקת קרנית הרפטית, לעיתים אירידוציקליטיס, בעלת מאפיינים האופייניים לדלקת קרנית ואירידוציקליטיס בזיהום בנגיף הרפס סימפלקס.

על מנת לחזות את התפשטות השלבקת חוגרת לרקמת העין, יש צורך לעקוב מקרוב אחר מצב העור באזור הפינה הפנימית של העפעפיים ומתחת לקומיסורה הפנימית של העפעפיים. העובדה היא שהעצבוב הרגיש של אזורי עור אלה מתבצע על ידי עצב תת-הבלוק, אשר, כמו עצבי הריסים הארוכים, יוצא מגזע הנזוציליארי. הופעת היפרמיה של העור, חדירתה לאזורים המצוינים, פריחה של אלמנטים הרפטיים כאן מצביעים על מעורבות עצב תת-הבלוק בתהליך, ולאחר מכן עצבי הריסים הארוכים מושפעים בדרך כלל עם הופעת שינויים פתולוגיים על גלגל העין.

אמצעים בזמן בצורה של טיפול מוגבר נגד תרופות אנטי-ויראליות וטיפול בהפחתת רגישות, יישום מקומי של אינטרפרון אקסוגני ואינטרפרנוגנים יכולים למנוע התפתחות של זיהום ויראלי בעין. במקרה של לוקליזציה של שלבקת חוגרת בארובת, על רופא העיניים לתאם את מינוי הטיפול הכללי עם נוירולוג ורופא עור. כדי להקל על הכאב, בדרך כלל נקבעת תמיסה של 50% של אנלגין תוך שרירית, 1-2 מ"ל. מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה רחבת טווח, ויטמין B1, 1 מ"ל של תמיסה 6% תוך שרירית כל יומיים, שיש לסירוגין עם ויטמין B12, 200 מק"ג. אזורי עור שנפגעו מהרפס משומנים בירוק מבריק, נוזל קסטלני, לפעמים תמיסה של 2% של טאנין, תמיסה של 1% של כסף חנקתי. השקיה של אזור ההרפס עם תמיסת אינטרפרון מועילה.

טיפול בקרטיטיס, אירידוציקליטיס, מתאים לטיפול שנקבע לנזק לעיניים על ידי נגיף הרפס סימפלקס. בתהליך ריפוי חולה עם שלבקת חוגרת, יש לזכור את הצורך לבודד ילדים ממנו, שכן, כאמור לעיל, נגיף השלבקת חוגרת ונגיף אבעבועות רוח כמעט זהים במאפיינים רבים.