טיפול בנזק לכליות בגרנולומטוזיס של וגנר

במהלך הטבעי ללא טיפול, לדלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA יש פרוגנוזה שלילית: לפני הכנסת תרופות מדכאות חיסון לפרקטיקה הקלינית, 80% מהחולים עם גרנולומטוזיס של וגנר נפטרו בשנה הראשונה למחלה. בתחילת שנות ה-70, לפני השימוש הנרחב בתרופות ציטוסטטיות, שיעור ההישרדות ל-5 שנים היה 38%. עם השימוש בטיפול מדכא חיסון לגרנולומטוזיס של וגנר, הפרוגנוזה של מחלה זו השתנתה: השימוש במשטרי טיפול אגרסיביים מאפשר להשיג השפעה ב-90% מהחולים, מתוכם 70% חווים הפוגה מלאה עם שחזור תפקוד הכליות או ייצובו, היעלמות ההמטוריה וסימנים חוץ-כלייתיים של המחלה.

מאחר שהפרוגנוזה תלויה בעיתוי תחילת הטיפול בגרנולומטוזיס של וגנר, העיקרון העיקרי של הטיפול הוא תחילתו המוקדמת, גם אם אין נתונים מורפולוגיים וסרולוגיים.

טיפול בדלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA עם מעורבות כלייתית כולל 3 שלבים: אינדוקציה של הפוגה, טיפול תחזוקתי וטיפול בהחמרות. התוצאות הטובות ביותר מושגות בטיפול בציקלופוספמיד בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים.

• אינדוקציה של רמיסיה.
  • כדי לגרום להפוגה, משתמשים בטיפול דופק עם מתילפרדניזולון במינון של 500-1000 מ"ג דרך הווריד למשך 3 ימים, ולאחר מכן מרשם פרדניזולון דרך הפה במינון של 1 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום למשך חודש לפחות. לאחר מכן, מינון הפרדניזולון מופחת בהדרגה למינון תחזוקה: לאחר 6 חודשי טיפול - 10 מ"ג/יום.
  • ציקלופוספמיד ניתן כטיפול בפעימות במינון של 800-1000 מ"ג דרך הווריד פעם בחודש או דרך הפה במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום (150-200 מ"ג/יום) למשך 4-6 חודשים.
  • בשלב הראשוני של הטיפול, מוצדק טיפול בו-זמני "דופק" עם מתילפרדניזולון וציקלופוספמיד. מינוני התרופה תלויים בחומרת מצבו של המטופל ובחומרת אי ספיקת הכליות: מתילפרדניזולון ניתן במינון של לא יותר מ-500 מ"ג תוך ורידי למשך 3 ימים, ציקלופוספמיד - 400-600 מ"ג תוך ורידי פעם אחת בחולים עם יתר לחץ דם עורקי חמור, הפרעות אלקטרוליטים, עם קצב סינון גלומרולרי של פחות מ-30 מ"ל/דקה, בחולים הנוטים לפתח זיהומים וציטופניה. יש לצמצם את המרווחים בין מפגשי טיפול דופק במצבים כאלה ל-2-3 שבועות.
• טיפול תחזוקתי בגרנולומטוזיס של וגנר.
  • אם מושגת הפוגה של המחלה לאחר 6 חודשי טיפול, מינון הציקלופוספמיד מופחת למינון תחזוקה (100 מ"ג/יום), אותו נוטל המטופל לפחות שנה נוספת. אפשרות חלופית לטיפול תחזוקתי היא החלפת ציקלופוספמיד באזתיופרין במינון של 2 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום.
  • משך הטיפול האופטימלי בציטוסטטיקה לא נקבע. ברוב המקרים, ניתן להגביל את הטיפול ל-12 חודשים, ואם מושגת רמיסיה קלינית ומעבדתית, יש להפסיק את הטיפול בתרופות, ולאחר מכן יש להישאר תחת פיקוחו של מומחה. עם זאת, במשטר טיפול זה, משך ההפוגה הוא בדרך כלל קצר. לכן, עם השגת רמיסיה, מומלץ להמשיך את הטיפול בציטוסטטיקה למשך 12-24 חודשים נוספים, מה שמפחית משמעותית את הסיכון להחמרות. שני משטרי מתן ציקלופוספמיד (טיפול בפולסים ומתן פומי) יעילים באותה מידה בדיכוי פעילות דלקת כלי הדם בתחילת הטיפול. עם זאת, תדירות ההחמרות גבוהה יותר ומשך ההפוגה קצר יותר בחולים המטופלים במינונים גבוהים במיוחד של תרופות דרך הווריד, ולכן, לאחר מספר מפגשי טיפול בפולסים, מומלץ לעבור לציקלופוספמיד פומי.
  • תפקידה של פלסמפרזיס בטיפול בכלי דם עתירי דם הקשורים ל-ANCA בעלי "חסינות נמוכה" אינו ברור. ההערכה היא שבמחלת גרנולומטוזיס של וגנר, פלסמפרזיס מסומנת במקרים של התפתחות מהירה של אי ספיקת כליות (ריכוז קריאטינין בדם עולה על 500 מיקרומול/ליטר) ונוכחות של שינויים פוטנציאליים הפיכים בביופסיה של הכליה. מומלץ לבצע 7-10 מפגשי פלסמפרזיס עם החלפת 4 ליטר פלזמה במשך שבועיים. היעדר השפעה חיובית בתקופה זו הופך את השימוש הנוסף בשיטה ללא מתאים.
• טיפול בהחמרות. למרות טיפול הולם בתחילת המחלה, 40% מהחולים מפתחים החמרות בממוצע 18 חודשים לאחר הפסקת הטיפול. בדרך כלל, נצפות אותם נגעים כמו בתחילת המחלה, אך מעורבות של איברים חדשים אפשרית גם כן. החמרה של גלומרולונפריטיס מתבטאת במיקרוהמטוריה והידרדרות בתפקוד הכליות. לא מומלץ להתייחס לתנודות בפרוטאינוריה כסימן אמין להחמרה, מכיוון שפרוטאינוריה בינונית אפשרית עם התפתחות גלומרולוסקלרוזיס. טיפול בגרנולומטוזיס של וגנר ובהחמרות דורש את אותה גישה טיפולית המשמשת בתחילת המחלה. כדי לנטר את פעילות הגרנולומטוזיס של וגנר ולהתחיל טיפול בזמן בהחמרות, מוצע לערוך מחקר של טיטר ANCA בדינמיקה. על פי מחברים שונים, עלייה ברמות ANCA נצפית במהלך החמרה של המחלה אצל 25-77% מהחולים, אולם אין להשתמש ברמות ANCA כגורם מכריע בקביעת אינדיקציות לחידוש טיפול מדכא חיסון או להפסקתו, שכן אצל מספר חולים החמרה אינה מלווה בעלייה ברמות ANCA, והימשכות של רמות גבוהות נצפית אצל אנשים עם רמיסיה קלינית ברורה.

טיפול חלופי בכליות

כמעט 20% מחולי גרנולומטוזיס של וגנר זקוקים להמודיאליזה בעת האבחון. במחציתם, המודיאליזה היא אמצעי זמני שניתן להפסיקו תוך 8-12 שבועות. עם זאת, בתחילת טיפול מסוג זה, כמעט בלתי אפשרי לקבוע באילו חולים טיפול מדכא חיסון בגרנולומטוזיס של וגנר, המבוצע במקביל, יוביל לשיקום תפקוד הכליות ולהיעלמותו של הצורך בהמודיאליזה. לאחר מכן, רוב החולים הללו מפתחים אי ספיקת כליות כרונית סופנית תוך תקופה של מספר חודשים עד 3-4 שנים. חולים עם גרנולומטוזיס של וגנר שעוברים המודיאליזה עקב אי ספיקת כליות כרונית סופנית, ככלל, אינם סובלים מסימנים חוץ-כלייתיים של פעילות וסקוליטיס ואינם זקוקים לטיפול מדכא חיסון תחזוקתי; עם זאת, במקרים מסוימים מתפתחת החמרה של המחלה, מה שמשמש כאינדיקציה לחידוש טיפול פעיל בגלוקוקורטיקואידים ובציטוסטטיקה, שמשטר הטיפול מותאם בהתאם למשטר ההמודיאליזה.

השתלת כליה בוצעה כיום במספר קטן של חולים עם גרנולומטוזיס של וגנר.