תסמונת ריקבון גידול מהיר

תסמונת ליזיס מהירה של הגידול (RTLS), או תסמונת ליזיס של הגידול (TLS), מתרחשת כאשר מסה גדולה של תאי גידול מתה במהירות.

גורמים לתסמונת ליזיס מהירה של הגידול

לרוב, SBRO נצפה בתחילת טיפול ציטוסטטי בחולים:

• עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה וכרונית ולימפומות (לימפומה של בורקיט),
• בגידולים אחרים הרגישים לטיפול כימותרפי, ביו-תרפי וקרינה,
• לעיתים, תסמונת ליזיס מהירה של הגידול מתפתחת באופן ספונטני, עוד לפני תחילת הטיפול האנטי-גידולי (לימפומה של בורקיט).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מנגנון התפתחות תסמונת ליזיס גידולית

הפרעות מטבוליות חמורות נובעות עקב הרס קרום התא של תאי הגידול וכניסת אלקטרוליטים תוך תאיים (אשלגן, פוספטים) ותוצרים מטבוליים (בפרט, מטבוליזם של פורינים - חומצת שתן) למיטת המיקרו-מחזור הדם בקצב העולה משמעותית על פינוי הפלזמה שלהם.

תסמינים של תסמונת ליזיס מהירה של הגידול

תסמינים של SBRO משתנים:

• עוויתות טוניות קצרות ונמנום הנגרמים כתוצאה מהיפרפוספטמיה והיפוקלצמיה משנית.
• הפרעות קצב "תת-קליניות".
• ARF קשור להיפרוריצמיה (נפרופתיה של חומצת שתן או שתן) ו/או היפרפוספטמיה (נפרופתיה של פוספט). בשני המקרים, צינוריות הכליה מושפעות בעיקר. הסיכון לפתח ARF מוגבר בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי קודם (כימותרפיה נפרוטוקסית, CRF מכל אטיולוגיה) ו/או חמצת מטבולית והתייבשות שלא תוקנו לפני תחילת הכימותרפיה.
• אי ספיקת נשימה חמורה.
• דום לב עקב הפרעת קצב קטלנית או היפרקלמיה.

טיפול בתסמונת ליזיס מהירה של הגידול

הטיפול ב-SBRO מורכב מהידרציה נמרצת ותיקון הפרעות אלקטרוליטים, עבורן נעשה שימוש באלומיניום הידרוקסיד, משתנים, HF ושיטות טיפול אחרות.

• אלומיניום הידרוקסיד משמש באופן פנימי לקישור פוספטים.
• טיפול שמרני בהיפרקלמיה מורכב משמירה על דיאורזה גבוהה, הידרציה ותיקון חמצת שאינה גזית.
• תיקון של היפוקלצמיה (משנית להיפרפוספטמיה) מתבצע רק כאשר מופיעים תסמיניה ובזהירות רבה. זאת בשל הסיכון הגבוה להיווצרות סידן פוספט בלתי מסיס והסתיידות של רקמות רכות עם תוצר סידן-פוספט של יותר מ-4.25 mmol ² /l ².
• תיקון יעיל ומהיר יחסית של הפרעות מטבוליות אפשרי באמצעות טיפול כלייתי חלופי (RRT) תוך שימוש בדיאליזציה סטנדרטית ותרופות תחליפיות. מטרת ה-RRT היא לסלק פוספטים וחומצת שתן. ההליך דורש פילטר ומשך טיפול מתאימים. אינדיקציות מוחלטות ל-RRT חירום (או RRT) כוללות היפרוריקמיה (רמת חומצת שתן מעל 10 מ"ג/ד"ל), היפרקלמיה (אשלגן בסרום מעל 6.5 מילימול/ליטר), היפרפוספטמיה ואי ספיקת כליות חמורה. ARF עקב נפרופתיה של שתן הוא הפיך ב-RRT.

כיצד למנוע תסמונת ליזיס מהירה של הגידול?

מניעת תסמונת ליזיס מהירה של גידולים מפותחת היטב ואינה דורשת עבודה רבה, מטרתה למנוע אי ספיקת כליות (הפחתת ייצור חומצת שתן, קישור פוספט שאינו בכליות) ולהגביר את הפרשת האשלגן, הפוספטים והאורטים בכליות. אמצעי מניעה נחוצים עבור חולים עם מסה גדולה של רקמת גידול וציטוליזה מהירה צפויה. סמנים ביוכימיים בפלזמה של ציטוליזה מהירה (אשלגן, פוספטים, סידן, חומצת שתן, לקטט דהידרוגנאז) בחולים עם סיכון גבוה לפתח RTS, רצוי שייבדקו 2-3 פעמים ביום במשך לפחות יומיים לאחר תחילת הטיפול הציטוסטטי. למניעת תסמונת ליזיס מהירה של גידולים, מסומנים מתן תוך ורידי של תמיסות איזוטוניות ונתרן פחמתי, נטילת משתנים, אלופורינול, רסבוריקאז.

הידרציה עם נוזלים איזוטוניים או היפוטוניים (תמיסת נתרן כלורי 0.9%, תמיסת רינגר) בנפח יומי של 3000 מ"ל/מ"ר ⁽ 200-250 מ"ל/שעה) מתחילה מספר שעות לפני מתן ציטוסטטיקה. בדרך כלל, בתגובה לעומס מים-מלח, משתנת השתן עולה, ולאחר 2-4 שעות קצב השתן שווה לקצב העירוי.

במקרה של אצירת נוזלים חמורה, משתמשים במינונים נמוכים של משתני לולאה (פורוסמיד) או אצטזולאמיד (דיאקארב) במינון של 5 מ"ג/ק"ג ליום.

ניתן למנוע התפתחות של נפרופתיה של שתן באמצעות שמירה על תגובת שתן בסיסית (pH>7) באמצעות נתרן ביקרבונט תוך ורידי (בדרך כלל במינון של 100-150 mEq לליטר של תמיסות עירוי). עם זאת, תגובת שתן בסיסית מקדמת היווצרות של מלח בלתי מסיס (סידן פוספט) בצינורות, ולכן לאחר תחילת הכימותרפיה, יש להגביל את מתן נתרן ביקרבונט למקרים של חמצת לא גזית לא מפוצה.

אלופורינול מעכב את האנזים קסנטין אוקסידאז ומונע את הפיכתו של קסנטין לחומצת שתן. התרופה נקבעת לפני תחילת הטיפול הציטוסטטי (אם אפשר, 1-2 ימים לפני), ויש להמשיך לתת אלופורינול לאחר כימותרפיה עד לרמת נורמליות של חומצת השתן (500 מ"ג/מ"ר ^ליום 1-2 ימים לפני ובמהלך 3 הימים הראשונים של הכימותרפיה, ו-200 מ"ג/מ"ר ^ליום בימים שלאחר מכן). במקרים נדירים (עם אי ספיקת כליות), השימוש באלופורינול מסתבך עקב התפתחות היפרקסנטינוריה ונפרופתיה של קסנטין. קסנטין מסיס פי שלושה פחות מחומצת שתן ומשקע אפילו בתגובה בסיסית לשתן.

תרופה חדשה, רסבוריקאז (אוריקאז רקומביננטי שעבר שינוי), נחשבת מבטיחה במניעת נפרופתיה של אוראט בתסמונת ריצה-כליות (RTS). מתן תוך-ורידי של התרופה מוביל למטבוליזם מהיר של חומצת שתן לאלנטואין מסיס הרבה יותר, האחרון מופרש בשתן. ההנחה היא שרסבוריקאז מקדם את המסת גבישי חומצת שתן ואת החלמת אי ספיקת כליות שכבר התפתחה בתסמונת ריצה-כליות; תוצאות המחקרים הרלוונטיים טרם פורסמו.