תסמונת ריי

תסמונת ריי היא מחלה נדירה אך מסוכנת, שיכולה אף להיות מסכנת חיים אם לא מטופלת. המחלה מאופיינת בהתפתחות בצקת במוח ובכבד, ובהמשך ניוון שומני. תסמונת זו תוארה לראשונה בשנת 1963 בכתב העת The Lancet על ידי ד"ר דאגלס ריי ועמיתיו גרהם מורגן וג'ים בראל. היא הופיעה לרוב בחולים עם אבעבועות רוח, שפעת מסוג B וזיהומים ויראליים אחרים.

במהלך המחקר נמצא כי התפתחות התסמונת סבירה יותר בקרב קרובי משפחה של אנשים שסבלו ממחלה זו. טרם ניתן היה לקבוע למה בדיוק זה קשור.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תסמונת ריי מופיעה אך ורק אצל ילדים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל תסמונת ריי

המחלה מתפתחת עקב רגישות יתר של ילדים לתרופות המכילות חומצה אצטילסליצילית (היא הגורם למחלה). תרופות כאלה נקבעות במקרה של חום וטמפרטורה גבוהה - למשל, עם שפעת, אבעבועות רוח, דלקת קיבה ומערכת העיכול או זיהומים נפוצים בדרכי הנשימה.

ברגע שהיא נמצאת בגוף, חומצה זו עלולה להוביל להרס של רכיבי קרום התא, שיבוש חילוף החומרים של חומצות שומן ואיזון מים-אלקטרוליטים, ועלייה באמינוטרנספראזות ו/או אמוניה בסרום הדם.

כתוצאה מכך, מתפתחת מה שנקרא הסתננות שומנית בכבד. במקביל, מתפתחת דלקת אספטית במוח עם התפתחות בצקת. זו הסיבה שתסמונת זו נקראת גם אנצפלופתיה כבדית חריפה או, בתדירות נמוכה יותר, מחלת כבד לבנה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פתוגנזה

מחקרים קליניים הראו שתסמונת ריי מבוססת על הרס מיטוכונדריאלי. בפתוגנזה, תפקיד חשוב ממלא הפרעה של חמצון בטא של חומצות שומן עקב סיבות אקסוגניות (מחלות זיהומיות, נטילת תרופות מסוימות) או אנדוגניות (פתולוגיות מולדות המלוות בהפרעות מטבוליות), מה שמוביל לירידה ברמת האצטיל-CoA ובפעילות של פירובט קרבוקסילאז. עקב כך, ייצור הגליקוגן יורד, מה שמוביל להתפתחות היפוגליקמיה.

בנוסף, פעילותם של מאלאט וסוקסינט דהידרוגנאז פוחתת במחזור הציטראט, ופעילותם של ציטוכרום אוקסידאז פוחתת בשרשרת הנשימה. ישנה שיבוש בפעילותם של אנזימים בחלק המיטוכונדריאלי של מחזור האוריאה - אורניתין טרנסקרבמילאז, כמו גם קרבמיל פוספט סינתטאז.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים תסמונת ריי

המרפאה מבחינה בין שני וריאנטים של המחלה: קלאסית ואטיפית.

בתסמונת ריי הקלאסית הקשורה לאספירין, סימני המחלה מתפתחים לרוב אצל ילדים מעל גיל 5, יש להם מהלך דו-פאזי, מלווים בדרך כלל בתופעות פרודרומליות, ונלקחים עם אספירין במינונים טיפוליים רגילים.

סימנים קליניים של תסמונת ריי מופיעים לאחר זיהום ויראלי (שפעת, אבעבועות רוח) ותקופה קצרה (בממוצע 3 ימים) של לטנט.

כאשר המוח והכבד מושפעים, מופיעים התסמינים הבאים:

• תסמינים נוירולוגיים (המטופל אינו מבין היכן הוא נמצא, אינו מזהה אף אחד, אינו מסוגל לענות אפילו על השאלות הפשוטות ביותר, תוקפנות, אדישות);
• נשימה מהירה ורדודה עם התפתחות היפרונטילציה;
• מוצגת תוקפנות חזקה, עד וכולל התקפות לא מעוררות התגרות;
• החולה מתחיל לחוות עוויתות ונופל לתרדמת הנמשכת בין 24 שעות ל-3 ימים, לעיתים עד מספר שבועות.

סימנים ראשונים

מועד הופעת הסימנים הראשונים של המחלה תלוי בחומרת הנזק לאיבר. בדרך כלל, התסמונת מופיעה לראשונה 5-6 ימים לאחר הופעת המחלה הנגיפית. אם היא מופיעה עם אבעבועות רוח, התסמינים עשויים להתחיל מוקדם יותר - ביום הרביעי לאחר הופעת הפריחה.

בין התסמינים הראשונים של תסמונת ריי:

• הופעה פתאומית של בחילה, מלווה בהקאות קשות וסדירות;
• עייפות וחוסר אנרגיה אצל הילד;
• תגובות התנהגותיות מוזרות - עצבנות, עיכוב מסוים בפעולות, בעיות בדיבור;
• נמנום מתמיד.

[ 18 ], [ 19 ]

תסמונת ריי אצל ילדים ותינוקות

תסמונת ריי מופיעה בדרך כלל אצל בני נוער או ילדים שלקחו אספירין כחלק מטיפול במחלה ויראלית. היא משבשת את הפעילות התפקודית של המוח, הכבד והכליות. ללא טיפול מהיר ובזמן, המחלה עלולה להוביל למוות.

אצל תינוקות מתחת לגיל 5, תסמונת ריי מתבטאת בצורה לא טיפוסית (הנקראת תסמונת דמוית ריי), מלווה באנומליות מטבוליות מולדות.

הביטויים הראשוניים של המחלה אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים הם היפרונטילציה ושלשולים.

תסמונת ריי אצל מבוגרים

תסמונת ריי משפיעה בדרך כלל על ילדים צעירים ומתבגרים, אך מבוגרים לעיתים רחוקות ביותר מושפעים ממחלה זו.

שלבים

תסמונת ריי עוברת דרך חמישה שלבים:

שלב א'

• פריחה על כפות הידיים והרגליים.
• הקאות קשות ומתמשכות.
• עייפות כללית.
• בלבול תודעה.
• סיוטים.
• כאבי ראש.

שלב ב'

• קֵהוּת.
• היפר-ונטילציה.
• מחלת כבד שומני (בהתבסס על תוצאות ביופסיה).
• רפלקסים היפראקטיביים.

שלב ג'

• תסמינים של שלבים I ו-II.
• תרדמת אפשרית.
• בצקת מוחית אפשרית.
• לעיתים רחוקות, דום נשימה.

שלב ד'

• העמקת התרדמת.
• אישונים מורחבים עם תגובה מינימלית לאור.
• תפקוד לקוי מינימלי של הכבד.

שלב ה'

• תרדמת עמוקה.
• התכווצויות.
• אי ספיקת איברים מרובת.
• תַרְדֵמָה.
• היפר-אמונמיה (מעל 300 מ"ג/ד"ל דם).
• מָוֶת.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

סיבוכים ותוצאות

השלכות וסיבוכים אפשריים של תסמונת ריי:

• קריסה קרדיווסקולרית עם סימנים של אי ספיקת נשימה חריפה, הפרעות הולכה (הפרעות קצב), דום לב פתאומי;
• דלקת ריאות שאיפה;
• תסמונת DIC;
• סוכרת תפלה;
• מצב ספטי;
• שיתוק ופרפלגיה של הרגליים והזרועות;
• מערכת העיכול חריפה;
• תִרדֶמֶת.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אבחון תסמונת ריי

תסמונת ריי קשה למדי לאבחון, מכיוון שאין לה תסמינים ספציפיים. לכן הסיכון לטעות באבחון גבוה למדי. יש לציין כי לפני הבדיקה, יש ליידע את הרופא על כל התרופות שהמטופל נטל במהלך הטיפול במחלה הנגיפית.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

בדיקות

בדיקות מבוצעות כדי לזהות הפרעות אפשריות בתהליך חמצון חומצות שומן, וכן כדי לאתר הפרעות מטבוליות אחרות.

תוצאות בדיקות הדם הבאות אופייניות לתסמונת ריי:

• רמות מוגברות של טרנסאמינאזות (ALT, AST), אמוניה בדם;
• הארכת זמן פרותרומבין;
• ירידה ברמות הגלוקוז בדם (היפוגליקמיה).

כמו כן מבוצעת הליך של ניקור מותני - נלקחת דגימת נוזל מחוט השדרה של המטופל. הוא מבוצע כדי לשלול נוכחות של מחלות אחרות בהן נצפות ביטויים נוירולוגיים - כגון דלקת המוח ודלקת קרום המוח. בתסמונת ריי, מספר הלויקוציטים במריחה לא יעלה על - 8 /mcl.

הליך ביופסיה של כבד - כדי לשלול מחלות הגורמות נזק לכבד, נלקחת דגימה של רקמת כבד.

ביופסיה של הכבד מבוצעת בעיקר בילדים מתחת לגיל שנה, עם התקפים תכופים או סימנים לא טיפוסיים של התסמונת (ללא פרודרום והקאות).

במהלך תהליך הניתוח, המטופל מקבל הרדמה, לאחר מכן מתבצע דקירה קטנה בצד ימין של הבטן בעזרת מחט מיוחדת ונלקחת חתיכה קטנה של כבד.

ביופסיה מגלה ניוון שומני מפושט של תאי כבד, גליקוגן שהושקע, והיעדר חדירות תאיות דלקתיות.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

אבחון אינסטרומנטלי

שיטות בדיקה אינסטרומנטליות משמשות גם לאבחון תסמונת ריי. לדוגמה, מדובר בטומוגרפיה ממוחשבת, אלקטרואנצפלוגרם ו-MRI.

MRI ו-CT של הראש יכולים לשלול הפרעות אפשריות בפעילות המוח, שבאות לידי ביטוי עייפות ושינויים בהתנהגות המטופל. זה מאפשר אבחון דיפרנציאלי עם גידולים, מפרצות שונות, דימומים במוח ואבצסים.

אבחון דיפרנציאלי

מאחר שסימני תסמונת ריי אינם ספציפיים ויכולים להופיע עם מחלות אחרות, ניתן לאבחן אותם רק על ידי שלילה. תסמונת ריי מובחנת ממחלות עצב-שריריות, זיהומים ויראליים ותופעות לוואי של תרופות שונות, כמו גם רעלים, אשר עלולים לגרום לאנצפלופתיה והפטופתיה.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

יַחַס תסמונת ריי

הטיפול בתסמונת ריי מתבצע בבית חולים. אם המחלה חמורה, ניתן לשלוח את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ. בבית החולים, המטופל יהיה תחת השגחה מתמדת - הסימנים החיוניים שלו יעברו מעקב צמוד.

הטיפול מכוון בעיקר להקלה על בצקת מוחית, תיקון הפרעות מטבוליות והפרעות קרישת דם.

הליכי הטיפול עשויים להיות כדלקמן:

• מתן תרופות תוך ורידי (ניתן לתת תמיסות אלקטרוליטים וגלוקוז שנקבעו על ידי הרופא באמצעות טפטוף);
• תרופות נוגדות פרכוסים למניעת התקפים אפשריים;
• תרופות משתנות - תרופות משתנות משחררות נוזלים עודפים מהגוף, ובכך מפחיתות את הלחץ התוך גולגולתי;
• טיפול בדימומים אפשריים הנובעים ממחלת כבד שומני חריפה. במקרה זה, ניתן להשתמש בוויטמין K, וכן לתת לחולה עירוי של מסת טסיות דם ופלזמה.

אם לחולה יש בעיות בנשימה עצמאית, מתבצעת אוורור מלאכותי של הריאות. במקרים חמורים, ניתן לבצע השתלת כבד.

תרופות

במהלך הטיפול, לעיתים קרובות נקבעים תרופות משתנות ונוגדות פרכוסים.

במקרה של תסמונת ריי, טיפול בתכשירים הומאופתיים, רפואה מסורתית וצמחי מרפא אינו מומלץ.

מְנִיעָה

ישנה רק שיטה אחת למניעת המחלה - סירוב לשימוש בחומצה אצטילסליצילית ובתרופות המכילות אותה בעת טיפול בילדים קטנים ובמתבגרים. לדוגמה, אין להשתמש בתרופות כמו ציטראמון או אסקופן. כמו כן, לא מומלץ להשתמש בתרופות המכילות סליצילטים או חומצה סליצילית.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

תַחֲזִית

לתסמונת ריי עשויה להיות פרוגנוזה חיובית אם המחלה קלה - ההסתברות למוות במקרה זה היא רק 2%. אך יש להבין שזה תלוי בחומרת הנזק לפעילות התפקודית של המוח, כמו גם בקצב התקדמות הפרעות הפטולוגיות והמטבוליות. גורמים חשובים הם גם רמת האמוניה בדם ומידת הבצקת המוחית. אם החולה נופל לתרדמת עמוקה, ההסתברות למוות לאחר מכן עולה ל-80%.

אם המטופל הצליח לשרוד את השלב החריף של המחלה, הוא יתחיל להחלים. בהמשך, כאשר מופיעים עוויתות, עשויים להופיע תסמינים של נזק לתאי המוח - הפרעות עוויתיות, עוויתות שרירים, הפרעות בתפקוד העצבים ההיקפיים, פיגור שכלי אפשרי. במקרים נדירים, מחלה כזו יכולה להופיע פעמיים אצל אדם אחד.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]