טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) היא זיהום מועבר על ידי וקטורים, המאופיין בחום, פריחות בעור, בלוטות לימפה מוגדלות, בצקת מקומית ונזק למערכת העצבים המרכזית, מה שמוביל לעייפות, קכקסיה ומוות.

טריפנוסומיאזיס היא קבוצה של מחלות טרופיות מועברות הנגרמות על ידי פרוטוזואה מהסוג טריפנוזומה. טריפנוזומים עוברים מחזור התפתחות מורכב עם חילופי פונדקאים, שבמהלכו הם נמצאים בשלבים מורפולוגיים שונים. טריפנוזומים מתרבים על ידי חלוקה אורכית וניזונים מחומרים מומסים.

טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) נפוצה באזור הסוואנה. שטחה מוגבל על ידי טווח ההדבקה של זבוב הצהצה. מחלת שינה היא אנדמית ב-36 מדינות באפריקה הטרופית. עד 40 אלף מקרים חדשים נרשמים מדי שנה. סביר להניח שמספר המקרים האמיתי גבוה בהרבה ויכול להגיע ל-300 אלף. כ-50 מיליון איש חיים בתנאי סיכון להידבקות.

ישנן שתי צורות ידועות של טריפנוסומיאזיס אפריקאית: גמבית, או מערב אפריקאית, ורודזית, או מזרח אפריקאית. הראשונה נגרמת על ידי Tr. gambiense, השנייה על ידי Tr. rhoresiense.

שני הגורמים לטריפנוסומיאזיס אפריקאית שייכים לקבוצת ה-Salivaria, כלומר מועברים דרך הרוק. הצורה הגמבית של טריפנוסומיאזיס אפריקאית היא מחלה המועברת באופן מחייב, למעשה אנתרופונוזיס, אם כי גם חיות משק ממלאות תפקיד בהעברת הגורם הסיבתי שלה.

תסמיני הטריפנוסומיאזיס האפריקאית תוארו לראשונה בשנת 1734 על ידי הרופא האנגלי אטקינס בקרב תושבי חוף מפרץ גינאה (מערב אפריקה). בשנת 1902, פורד ודאטון מצאו את ה-T. gabiense בדם אנושי. ברוס ונאבארו קבעו כי הזבוב Glossina palpalis (tsetse) הוא נשא הפתוגן.

[ 1 ], [ 2 ]

מחזור התפתחות אצל בעל חוליות

שיטת ההדבקה בטריפנוזומיאזיס אפריקאית מאפשרת לנו לסווג את הפתוגנים כ-Salivaria, ואת המחלה כ-triפנוזומיאזיס רוקית (salivar). לאחר חדירתם לעור, הטריפנוזומים נשארים ברקמה התת עורית במשך מספר ימים, ולאחר מכן חודרים לזרם הדם, הלימפה ונוזל השדרה, שם הם מתחלקים באמצעות ביקוע בינארי פשוט. לעיתים הם נמצאים במקלעת כלי הדם של המוח בשלב ה-amastigot. במקרה זה, מבחינים בין צורות שונות של טריפנוזומים: דקים וארוכים, קצרים ורחבים, כמו גם צורות טריפומסטיגוטיות בינוניות. תקופת הדגירה של מחלת השינה נמשכת בין מספר ימים למספר שבועות.

מה גורם לטריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה)?

טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) נגרמת על ידי טריפנוזומה גמביאנס. שלבים פולימורפיים של טריפנוזומים, טריפומסטיגוטים ואפימסטיגוטים, מתפתחים בדם של בעלי חוליות. ביניהם, נמצאות צורות טריפומסטיגוטים דקות, באורך 14-39 מיקרומטר (27 בממוצע) מיקרומטר, עם קרום גלי מוגדר היטב וחלק חופשי ארוך של השוטון. הקצה האחורי שלהם מחודד, הקינטופלסט ממוקם במרחק של כ-4 מיקרומטר מהקצה האחורי של הגוף. ישנן גם צורות קצרות של טריפומסטיגוטים, באורך 11-27 מיקרומטר (18 מיקרומטר בממוצע), עם קצה אחורי מעוגל וחלק חופשי קצר מאוד של השוטון. ישנן גם צורות מעבר שונות ביניהן. כאשר צובעים לפי רומנובסקי-גימזה, הגרעין, השוטון והקינטופלסט נצבעים בוורוד, והפרוטופלזמה נצבעת בכחול. הבדלים מורפולוגיים בין גורמים שונים לטריפנוסומיאזיס אינם משמעותיים.

ביולוגיה של טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה)

המארח העיקרי הוא אדם, המארח הנוסף הוא חזיר. הנשא הוא זבוב מוצץ דם מהסוג Glossina, בעיקר G. palpalis. מאפיין ייחודי של זבוב ה-tsetse הוא חוטם בולט בעל כיטינה חזקה, המסוגל לחדור את עורם של אפילו בעלי חיים כמו קרנף ופיל. בהקשר זה, שום בגד אנושי לא יגן מפני זבוב ה-tsetse. המאפיין השני של הזבוב הוא האלסטיות המצוינת של דפנות המעי, המאפשרת לו לספוג דם שגדול פי עשרות ממשקלו של זבוב רעב. תכונות אלו מבטיחות את אמינות העברת הפתוגן מהתורם לנמען. זבובי ה-tsetse תוקפים בשעות היום, בעיקר באוויר הפתוח, מינים אנתרופופיליים מסוימים יכולים לעוף לכפרים. גם זכרים וגם נקבות שותים דם. השלב הפולשני עבור הנשא הוא צורת הטריפומסטיגוטה. טריפנוזומים חודרים לגוף הנשא כאשר הם ניזונים מדם של בעל חיים חוליות נגוע או אדם. כ-90% מהטריפנוזומים הנבלעים על ידי זבוב ה-tsetse מתים. השאר מתרבים בלומן של המעי האמצעי והמעי האחורי.

בימים הראשונים לאחר ההדבקה, נמצאות צורות שונות של טריפנוזומים בתוך גוש דם נספג, מוקף בקרום פריטרופי; הם שונים מעט מאלה המצויים בדם אנושי, אך קצרים במקצת ובעלי קרום גלי חלש. לאחר מכן, הטריפנוזומים יוצאים אל חלם המעי של החרק.

כאשר הם נכנסים לקיבה של זבוב צהצ'ה לאחר מציצת דם, טריפנוזומים משתנים והופכים לצורות אפימסטיגוטה עד היום השלישי-רביעי, הופכים צרים ומוארכים יותר ומתחלקים בצורה אינטנסיבית. עד היום העשירי, מספר רב של טריפנוזומים צרים חודרים לקרום הפריטרופי של הקצה האחורי של הקיבה, נודדים לכיוון הוושט, שם הם עוברים שוב דרך הקרום הפריטרופי אל תוך חלל הקיבה וממשיכים אל תוך החוטם, ומשם, עד היום ה-20, אל בלוטות הרוק של הזבוב. טריפנוזומים יכולים גם לחדור לבלוטות הרוק דרך ההמוקואל. בבלוטות הרוק, טריפנוזומים עוברים מספר שינויים מורפולוגיים, מתחלקים שוב ושוב והופכים לשלב פולשני עבור בני אדם ובעלי חוליות - טריפומסטיגוטה. התפתחות הטריפנוזומים בנשא נמשכת בממוצע 15-35 ימים, תלוי בטמפרטורת הסביבה. הדבקה יעילה של זבובים מתרחשת בטמפרטורות שבין 24 ל-37 מעלות צלזיוס. לאחר ההדבקה, זבוב הצהצה מסוגל להעביר טריפנוזומים לאורך כל חייו.

תסמינים של טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה)

טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) מחולקת לשני שלבים: המולימפטי ומנינגואנצפליטי, או סופני (מחלת שינה במובן הצר של המילה).

השלב ההמולימפטי מתרחש 1-3 שבועות לאחר הפלישה והוא קשור להתפשטות טריפנוזומים בגוף (דרך מערכות הלימפה והמחזור הדם) מאתר החדרתם הראשונית.

טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) מאופיינת במהלך ארוך. 1-3 שבועות (או מספר חודשים) לאחר הפלישה, לעיתים מתפתח נגע ראשוני (אפקט ראשוני) באתר עקיצת זבוב הצאצה, שהוא גוש כואב, אלסטי, אדום, דמוי פרונקל, בקוטר 1-2 ס"מ. הוא מכיל כמות גדולה של לימפה עם טריפנוזומים. גוש כזה נקרא צ'אנקר טריפנוזומלי. תוך 2-3 שבועות, הנגע המקומי הראשוני נעלם באופן ספונטני, ומשאיר במקומו צלקת פיגמנטית. צ'אנקר טריפנוזומלי מופיע בעיקר אצל אפריקאים שאינם ילידי אפריקה.

במקביל להופעת ההשפעה הראשונית על עור הגפיים והגו, עשויים להופיע מה שנקרא טריפנידים, הנראים כמו כתמים ורודים או סגולים בצורות שונות בקוטר של 5-7 ס"מ. אצל אפריקאים, על רקע עור כהה, טריפנידים פחות מורגשים מאשר אצל אירופאים. בצקת מורגשת על הפנים, הידיים, הרגליים ובמקומות של פריחות אדומות, וכאב עור מופיע כאשר הוא סוחט.

במהלך התפתחות הצ'אנקר או מספר ימים לאחר היעלמותו, מופיעים טפילים בדם, וחום לא סדיר מופיע עם עלייה בטמפרטורה ל-38.5 מעלות צלזיוס (לעתים רחוקות עד 41 מעלות צלזיוס). תקופות חום, לסירוגין עם תקופות של אפתרקסיה, יכולות להימשך שבועות.

מספר ימים לאחר הופעת החום בחולים עם טריפנוסומיאזיס גמבית, בלוטות הלימפה ההיקפיות והמזנטריות, בעיקר אלו הצוואריות האחוריות, גדלות ויכולות להגיע לגודל של ביצית יונה. בהתחלה, לבלוטות יש מרקם רך, בהמשך הן הופכות צפופות.

שלב המולימפטי

תסמינים של טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) בשלב המולימפטי כוללים חולשה, ירידה במשקל, טכיקרדיה, כאבי מפרקים והפטוספלנומגליה. שליש מהחולים מפתחים פריחות אורטיקריות על עור העפעפיים ובצקת. הבצקת בדרך כלל כה חמורה עד שהרקמה הבצקתית לפעמים תלויה מעל הלחי. ישנה עלייה בבלוטת הרוק הפרוטידית בצד המתאים. בהמשך מתפתחת דלקת קרנית חד-צדדית או דו-צדדית, אירידוציקליטיס, דימום בקשתית ועכירות כלי דם מפושטת אופיינית של הקרנית עם נזק לכל שכבותיה. במקרים חמורים, מתרחשת צלקות מתמשכות ועוצמתיות של הקרנית. חולשה ואדישות גוברות, שהן סימנים מוקדמים לנזק למערכת העצבים המרכזית.

חומרת התסמינים הקליניים המתוארים ומשך התקופה הראשונה של המחלה אצל חולים שונים יכולים להשתנות במידה רבה, לעיתים עד מספר שנים.

שלב מנינגואנצפליטי

לאחר מספר חודשים או שנים, הרוב המכריע של החולים מפתחים טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) לשלב השני, המאופיין בפגיעה במערכת העצבים המרכזית. טריפנוזומים עוברים את מחסום הדם-מוח וחודרים למערכת העצבים המרכזית, ומתרכזים באונות המצחיות של ההמיספרות המוחיות, בפונס ובמדולה המוארכת, המלווה בהגדלת חדרי המוח, נפיחות ברקמת המוח, עיבוי הקשתות והתפתחות תסמינים קליניים של דלקת קרום המוח ולפטומנינגיטיס. נצפית הסתננות סביב כלי הדם, נפיחות וניוון של דפנותיהם.

התסמינים האופייניים ביותר לטריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) בשלב השני של המחלה הם: נמנום גובר, המתרחש בעיקר במהלך היום, בעוד ששינה בלילה לרוב לסירוגין וחסרת מנוחה. הנמנום כה בולט עד שהמטופל יכול להירדם גם בזמן אכילה. הפרעות נוירופסיכיאטריות גוברות ומתקדמות בהדרגה. בזמן הליכה, המטופל גורר את רגליו, הבעת פניו קודרת, השפה התחתונה משתלשלת, ריור יוצא מהפה. המטופל מאבד כל עניין בסביבה, עונה על שאלות לאט ובחוסר רצון, מתלונן על כאב ראש. פגיעה במצב הנפשי מלווה בהתפתחות של מצבים מאניים או דיפרסיוניים. מופיעים רעד של הלשון, הזרועות, הרגליים, עוויתות סיביות של שרירי הפנים, האצבעות, דיבור עמום, הליכה אטקסית. לחץ על כפות הידיים גורם לכאב חריף זמן קצר לאחר שהוא מפסיק (תסמין קרנדל). בהמשך, מתרחשים עוויתות, ואחריהן שיתוק.

צורה רודזית של טריפנוסומיאזיס אפריקאית

הצורה הרודזיאנית דומה במובנים רבים לצורה הגמבית של טריפנוסומיאזיס אפריקאית, אך היא זואונוזיס.

גורמים וביולוגיה

הגורם למחלה הוא T. rhodesiense, הדומה מבחינה מורפולוגית ל- T. Gambiense. הפונדקאים העיקריים של T. rhodesiense הם מינים שונים של אנטילופות, כמו גם בקר, עיזים, כבשים, ופחות שכיח, בני אדם.

הנשאים העיקריים של הצורה הרודזיית הם זבובי צהבה מקבוצת ה"מורסיטנים" (C. morsitans, G. Pallides וכו'). הם חיים בסוואנות ויערות סוואנה, פוטופיליים יותר ופחות אוהבי לחות ממיני ה"פלפליס", זואופיליים יותר ומוכנים יותר לתקוף בעלי פרסות גדולים וחזירי יבלות קטנים מאשר בני אדם.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מאגרי הטריפונסומה רודסיאנס בטבע הם מינים שונים של אנטילופות ובעלי פרסות אחרים. במקרים מסוימים, בקר עשוי להוות מאגר נוסף.

הצורה הזואונוטית של מחלת שינה נפוצה בסוואנה המישורית, בניגוד לצורה האנתרופונוטית, הנוטה לעמקים של נהרות. בתנאי סוואנה טבעיים, T. rhodesiense מסתובב בשרשרת: אנטילופה - זבוב צטסה - אנטילופה, ללא השתתפות אנושית. בני אדם נדבקים באופן אפיזודי בעת ביקור במוקדים אנזואטיים. הנדירות היחסית של הדבקה אנושית בטבע מתאפשרת גם על ידי הזואופיליה הבולטת של הנשא, וכתוצאה מכך זבובי צטסה ממינים אלה נרתעים מלתקוף בני אדם. בתנאים אלה, נציגים של מקצועות מסוימים חולים - ציידים, דייגים, מטיילים, אנשי צבא. גברים חולים לעתים קרובות הרבה יותר מנשים וילדים.

עם הפיתוח החקלאי של השטח והופעת אוכלוסייה קבועה, מחלת השינה הופכת לאנדמית ובני אדם נכללים במחזור. במקרה זה, ניתן לבצע את מחזור ה-T. rhodesiense לפי השרשרת הבאה: אנטילופה - זבוב צטסה - אדם - זבוב צטסה - אדם.

הוכח שבמקרים מסוימים, העברת מחלת השינה יכולה להתבצע מכנית על ידי זבובי צהבהב, מבלי לעבור מחזור התפתחות של מספר ימים אצל הנשא. מקרים כאלה אפשריים במהלך מציצת דם מופרעת, כאשר הנשא מתחיל לשתות את דם של בעל חיים או אדם חולה, ולאחר מכן עף מעל ונושך אדם או בעל חיים בריא.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים

תסמיני מחלת השינה מהסוג הרודזי חריפים וחמורים יותר. תקופת הדגירה קצרה יותר מזו של הצורה הגמבית, ונמשכת שבוע עד שבועיים.

באתר הנשיכה מופיעה השפעה ראשונית - "חנקה טריפנוזומלית" - בצורת פרונקל, שנעלם לאחר מספר ימים, ולפעמים משאיר צלקת קטנה. חנקה טריפנוזומלית אינה נצפית בכל החולים, לעתים קרובות יותר אצל אירופאים מאשר אצל אפריקאים. במהלך התפתחות החנקה או מספר ימים לאחר הופעתה, הטפיל מופיע בדם, וזה קשור לתחילת תקופת חום. החום אינו סדיר, מלווה בעלייה גבוהה בטמפרטורה, כאב ראש. מוות של חולים בהיעדר טיפול מתרחש לעיתים קרובות לאחר 9-12 חודשים. השלב ההמולימפטי של הפלישה מתבטא חלש. טריפנוזומים נמצאים בדם של כל החולים, בנוזל השדרה של רבים.

אבחון

האבחון זהה לזו של הצורה הגמבית.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

יַחַס

הטיפול מתבצע באמצעות סורמין ומלרסופרול.

אמצעי המניעה והבקרה זהים לאלה של הצורה הגמבית.

אבחון טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה)

תסמינים קליניים של טריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) הם הבסיס לאבחון ראשוני של "מחלת שינה", אולם אישור חד משמעי לאבחון מחלת השינה הוא גילוי T. gambiense במחקרים טפיליים במעבדה.

כדי לזהות טריפנוזומים, נערכים מחקרים על דקירת צ'אנקר ובלוטות לימפה מוגדלות (לפני התפתחות שינויים סיביים בהן), דם ונוזל מוחי שדרתי. מהמצע המתקבל מכינים תכשירים טבעיים ותכשירים צבועים לפי שיטת רומנובסקי-גימזה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול בטריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה)

הטיפול בטריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) בשלב הראשון של התפתחות הצורה הגמבית של טריפנוסומיאזיס מורכב משימוש בפנטמידין (פנטמידין איזותיונאט) - דיאמידין ארומטי. התרופה ניתנת תוך שרירית במינון של 4 מ"ג/ק"ג/יום מדי יום או כל יומיים. מהלך הטיפול הוא 7-10 ימים.

לעיתים קרובות, טיפול משולב בטריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה) משמש עם פנטמידין (4 מ"ג/ק"ג תוך שרירית למשך יומיים) או סורמין (2-3 ימים במינונים הולכים וגדלים של 5-10-20 מ"ג/ק"ג) ולאחר מכן מתן מלרסופרול (1.2-3.6 מ"ג/ק"ג ליום תוך ורידי בטפטוף) - 3 מחזורים של שלושה ימים עם הפסקות שבועיות.

ישנן עדויות להפצת זנים עמידים למלרסופרול של T. gambiense באוגנדה.

אפלורניתין יעיל לטיפול בכל שלבי הטריפנוסומיאזיס הגמבית. התרופה ניתנת דרך הווריד בטפטוף, באיטיות, כל 6 שעות במשך 14 ימים. מינון יחיד למבוגרים הוא 100 מ"ג/ק"ג. בעת טיפול באפלורניתין, עלולות להתפתח אנמיה, לוקופניה, טרומבוציטופניה, התקפים, בצקת בפנים ואנורקסיה.

הצורה הגמבית של טריפנוסומיאזיס היא בעיקר אנתרופונוזיס. מקור הפלישה העיקרי הוא בני אדם, ומקור נוסף הוא חזירים. מיני זבובים אלה אוהבים צל ופעילים בשעות היום. הם חיים בסבך צמחייה לאורך גדות נהרות ונחלים במספר אזורים במערב ובמרכז אפריקה. זבובי צהבה הם זבובים רבי חיים, הנקבה מטילה זחל בודד ישירות על פני האדמה, בסדקים, מתחת לשורשי עצים. הזחל מתחפר מיד באדמה והופך לגולם לאחר 5 שעות. האימאגו מופיע 3-4 שבועות לאחר הגלום. נקבה בוגרת חיה 3-6 חודשים; במהלך כל חייה היא מטילה 6-12 זחלים.

המשמעות המגפתית של מין מסוים של זבוב צאצה נקבעת בעיקר על ידי מידת המגע שלהם עם בני אדם. המין האנתרופופילי ביותר הוא G. palpalis. הוא מתרכז לעתים קרובות ליד כפרים ועף לתוכם, ותוקף בני אדם בחוץ. עם זאת, זבובי צאצה ממינים אלה וממינים אחרים תוקפים לרוב בנופים טבעיים, כך שציידים, דייגים, בוני כבישים, חוטבי עצים וכו' נמצאים בסיכון הגבוה ביותר להידבק בפתוגנים אלה.

נגיסה אחת של זבוב נגוע מספיקה כדי שאדם יחלה במחלת שינה, שכן המינון הפולשני המינימלי של טריפנוזומים הוא 300-400 טפילים, וזבוב עם רוק משחרר כ-400 אלף מהם בנגיסה אחת. החולה הופך למקור פלישה בערך מהיום העשירי לאחר ההדבקה ונשאר כך לאורך כל תקופת המחלה, גם בתקופת ההפוגה ובהיעדר ביטויים קליניים.

תיאורטית, החדרה מכנית של טריפנוזומים לדם אנושי על ידי פרוקי רגליים מוצצי דם אפשרית במהלך מציצת דם חוזרת ונשנית של אדם חולה, מכיוון שפתוגנים נשארים ברי קיימא במשך מספר שעות על חוטם של זבובים, זבובי סוסים, יתושים, פשפשים ופרוקי רגליים אחרים. זיהום יכול להתרחש גם במהלך עירויי דם או בעיקור לא מספק של מזרקים במהלך הזרקות. הצורה הגמבית של טריפנוסומיאזיס מתרחשת במוקדים במערב ובמרכז אפריקה בין 150 צפון ל-180 דרום.

שיעור התמותה מטריפנוסומיאזיס בקונגו באמצע המאה הקודמת היה כ-24%, ובגבון - 27.7%, כך שטריפנוסומיאזיס מייצגת בעיה כלכלית וחברתית חמורה עבור מדינות אפריקה הטרופית.

השכיחות היא עונתית. השיא מתרחש בעונה היבשה של השנה, כאשר זבובי הצה מתרכזים ליד גופי המים שנותרו שלא התייבשו ונמצאים בשימוש אינטנסיבי על ידי האוכלוסייה לצרכים כלכליים.

כיצד מונעים מחלת שינה, או טריפנוסומיאזיס אפריקאית?

מכלול האמצעים לשיפור בריאות מוקדי מחלת השינה כולל גילוי וטיפול בטריפנוסומיאזיס אפריקאית (מחלת שינה), מניעה ציבורית ואישית של האוכלוסייה, ומאבק בנשאים. בדיקה סרולוגית חשובה, במיוחד עבור אנשים השייכים לקבוצת הסיכון (ציידים, חוטבי עצים, בוני כבישים וכו'). יש לבצע את הבדיקה לפחות פעמיים בשנה (לפני ואחרי עונת הסיכון הגבוהה ביותר לזיהום).