טראומה בעמוד השדרה וכאבי גב

בספרות, יחד עם המונח פגיעה בחוט השדרה, המקבילה האנגלית שלו, פגיעות ורטברוספינליות, משמשת לעתים קרובות לציון טראומה משולבת של עמוד השדרה וחוט השדרה, מה שמוביל לסתירות מסוימות. מה יש להבין במונח "פגיעה בחוט השדרה"? פגיעה בחוט השדרה, כמקובל בספרות הרוסית, או פגיעה בעמוד השדרה, הנובעת מתרגום מילולי מאנגלית של המילה spine? מהי "הלם שדרתי", "מחלה טראומטית של חוט השדרה", מהם מאפייניהם, משכם, מהלך, עקרונות הטיפול? מבלי לשקול אפשרות להתעמק בבעיות הנוירוכירורגיה, שבה בדרך כלל נשקלות פגיעות בחוט השדרה, ננסה להדגיש רק כמה סוגיות יסוד של פגיעה בחוט השדרה שאינן משתקפות מספיק בספרות המקצועית.

מבין הסיווגים של שברים בעצם העצה, המעניין ביותר, לדעתנו, הוא הסיווג המבוסס על הערכת הקשר בין קו השבר לחלק הזנבי של תעלת השדרה ולפתחי השורש. באופן קונבנציונלי, במישור הקדמי, אזור העצה מחולק ל-3 אזורים: אזור החלק הצידי ("כנפיים") של העצה, אזור פתחי השורש ואזור תעלת השדרה. בשברים אלכסוניים ורוחביים, סוג הפגיעה מוערך לפי החלק הפגוע המדיאלי ביותר. שברים הממוקמים צידיים לפתחי השורש לעולם אינם מלווים בהפרעות נוירולוגיות. בתורם, שברים בפיצוץ של העצה עלולים להיות מסוכנים מבחינת דחיסה של שורשי העצה, ושברים-פריקות - מבחינת הקרע שלהם. ישנו גם סיווג של שברים בסקרם A0/ASIF, המבוסס על הגדרת רמת הנזק האופקית ומבחין בין שבר בחלק הזנבי של סקרום (סוג A), שבר דחיסה של החלק הגולגולתי שלו (סוג B) ושבר-פריקה של החלק הגולגולתי של סקרום (סוג C). חלוקה מפורטת יותר של שברים בסקרם לקבוצות אינה בשימוש כיום.

המבנה הכללי של פגיעות חוט שדרה סגור מוצג על ידי SA Georgieva ואחרים (1993). VP Bersnev ואחרים (1998) משלימים סכמה זו עם תסמונות וסקולריות פוסט-טראומטיות: מיאלואיסכמיה, המטומיאליה, דימומים אפידורליים, תת-דורליים ודימומים תת-עכבישיים.

סוג נוסף של פגיעה בעמוד השדרה שאינה משתקפת בתרשים לעיל הוא קרע בחוט השדרה. עם זאת, קרע אנטומי אמיתי, המלווה בהתפצלות של שברי חוט השדרה ויצירת דיאסטזיס ביניהם, נצפה רק ב-15% מהחולים עם ביטויים קליניים של קרע רוחבי של חוט השדרה. במקרים אחרים, מתרחש קרע תוך-תקלי או אקסונלי.

פ. דניס ול. קראך (1984) מזהים את הווריאנטים הקליניים הבאים של פגיעה בעמוד השדרה:

• הלם ספינלי - אובדן מוחלט של תנועה, רגישות ורפלקסים של כל המקטעים המותניים והסקרליים עקב פגיעה בחוט השדרה הצווארי והחזי (המחברים מדגישים במיוחד את המיקום). משך ההלם הספינלי נע בין מספר דקות ל-24 שעות. הופעת הרפלקס הבולבוקברנוסי נחשבת לסימן להחלמה מהלם ספינלי;
• קוואדריפלגיה מלאה - אובדן תנועה מוחלט של הגפיים העליונות והתחתונות עקב פגיעה בחוט השדרה הצווארי;
• ארבע-פלגיה לא שלמה - אובדן חלקי של תנועה בגפיים העליונות והתחתונות עקב פגיעה בחוט השדרה הצווארי, כולל:
  • תסמונת אגן המוח הקדמי,
  • תסמונת בראון-סקווארדה,
  • תסמונת אגן המוח המרכזית;
• פרפלגיה מוחלטת - אובדן תנועה מוחלט של הגפיים התחתונות;
• פרפלגיה שלמה (פאראפרזיס) - אובדן תנועה לא שלם של הגפיים התחתונות;
  • פרפלגיה מלאה כוזבת - היעדר מוחלט של תנועה של הגפיים התחתונות עקב פגיעה באפיקונוס ובקונוס של חוט השדרה;
  • פרפלגיה עולה (בספרות המודרנית סוג זה של הפרעה מתואר כ"מיאלופתיה עולה") - תסמינים נוירולוגיים הגדלים באופן דינמי ומתפשטים מעל רמת הנגע בחוליות, הנצפים בדרך כלל בארבעת הימים הראשונים לאחר הפציעה.

נוירוכירורגים רבים שמים לב לשלב הקליני של פגיעה בעמוד השדרה, המכונה "מחלה טראומטית של חוט השדרה". במהלך מחלה טראומטית של חוט השדרה, ס.א. גאורגיבה ואחרים (1993) מבחינים בין התקופות הבאות:

• תקופה חריפה (משך - עד 2-3 ימים): הביטויים הקליניים אינם יציבים ומאופיינים בעיקר בתסמינים כלליים של הלם בעמוד השדרה;
• תקופה מוקדמת (משך - 2-3 שבועות): ביטויים קליניים תואמים תסמינים נוירולוגיים מקומיים של הלם שדרתי. התקופות האקוטיות והמוקדמות של מחלה טראומטית של חוט השדרה מאופיינות בפולימורפיזם וחוסר יציבות של התמונה הקלינית, כאבי גב;
• תקופה ביניים (משך - 2-3 חודשים): תסמינים נוירולוגיים אינם יציבים, שינויים במצב הנוירולוגי אפשריים הן על רקע מהלך המחלה הטבעי והן תחת השפעת הטיפול;
• תקופה מאוחרת (מתחילה 3-4 חודשים לאחר הפציעה ונמשכת עד 2-3 שנים): מלווה בשינוי הדרגתי, לעתים קרובות חד כיווני (לכיוון שיפור או הידרדרות) במצב ויצירת רמה חדשה (סטריאוטיפ) של חיי המטופל, התואמת את תקופת ההסתגלות למצב החדש;
• תקופת ההשלכות מאופיינת בהיווצרות רמה חדשה של תפקודים נוירולוגיים, שאופיים משתנה מעט לאחר מכן.

VP Bersnev et al. (1998), המתארים כמעט את אותן תקופות זמן במהלך הקליני של פגיעה בעמוד השדרה, מציינים בנוסף את המאפיינים הקליניים והמורפולוגיים האופייניים להן:

• תקופה חריפה (משך - עד 3 ימים): מבחינה מורפולוגית, נצפתה בצקת של רקמות רכות, נמק ראשוני ומיאלואיסכמיה של האזור הפגוע; תמונה קלינית לא יציבה, כולל תסמינים האופייניים להלם שדרתי;
• התקופה המוקדמת (2-3 שבועות) מתאימה לזמן הופעת הסיבוכים הראשוניים: דלקת קרום המוח, דלקת מיאליטיס, דלקת ריאות, אורוזפסיס, החמרה של מחלות זיהומיות ודלקתיות כרוניות;
• התקופה הביניים (עד 3 חודשים) מלווה בהתמדה של סיבוכים מוגלתיים, על רקעם מתפתחים תהליכים סיביים-ציטריאליים ברקמת המוח הפגועה, נוצרים יבלות עצם באזורי השבר, ופצעי לחץ מתחילים להחלים;
• התקופה המאוחרת (מ-3 חודשים עד שנה) מתאימה לתקופת הסיבוכים המאוחרים: מופיעים פיאלונפריטיס, דלקת מעיים, הפרעות טרופיות, פצעי לחץ, אלח דם;
• תקופה שיורית (יותר משנה לאחר הפציעה) - תקופת ההשפעות וההשלכות השיוריות.

אי אפשר לתאר טראומה בעמוד השדרה מבלי להזכיר את סולם פרנקל, שהוצע לראשונה להערכה איכותית של סיבוכים נוירולוגיים של טראומה בעמוד השדרה בשנת 1969 ומשמש כיום להערכה מקורבת של מיאלופתיה ממקורות שונים. סולם זה מבחין בין חמישה סוגים של הפרעות נוירולוגיות בעמוד השדרה: סוג A - שיתוק עם פגיעה תחושתית מלאה (הצגה קלינית של פגיעה רוחבית מלאה בחוט השדרה); סוג B - שיתוק עם פגיעה תחושתית חלקית; סוג C - פרפרזיס עם פגיעה מוטורית חמורה; סוג D - פרפרזיס עם פגיעה מוטורית קלה; סוג E - ללא סיבוכים נוירולוגיים או תסמינים נוירולוגיים מינימליים.

בהתחשב במאפייני חולי ילדים, רופאים שינו את סולם פרנקל לשימוש בפרקטיקה פדיאטרית (Mushkin A.Yu. et al., 1998) וחשבו שניתן לסווג את היעדרם המוחלט של תסמינים נוירולוגיים פתולוגיים כסוג E, בעוד שנזק לעמודים הקדמיים של חוט השדרה, שזוהה רק במהלך בדיקה מכוונת על ידי נוירולוג ולא הגביל באופן משמעותי את התנועות הרצוניות של המטופל, סווג על ידינו כסוג D. בנוסף, זוהה גם סוג R - תסמונת רדיקולרית (כאב).

סולם פרנקל משמש לאפיון איכותני של פגיעות הכרוכות בחוט השדרה מתחת לרמת הרחבת צוואר הרחם. עבור פגיעות המתרחשות עם תמונה של טטרפלגיה (טטראפרזיס), נעשה שימוש בסולם JOA.

על מנת לשפר את האובייקטיביות של הערכת הפרעות תנועה, האיגודים האמריקאים לפגיעות עמוד שדרה NASCIS ו-ASIA הציגו סכמות כמותיות המבוססות על קביעת כוח בשרירים המעוצבבים על ידי מקטע עמוד שדרה מסוים - במה שנקרא "שרירי מפתח". טבלה 30 מפרטת את השרירים המרכזיים שתפקידם מוערך לפי מערכות NASCIS ו-ASIA.

חוזקו של כל שריר מפתח מוערך באמצעות סולם בן 5 נקודות שהוצע לראשונה על ידי ועדת פגיעות עצבים בשנת 1943: 0 - שיתוק, 1 - התכווצויות שרירים מוחשיות או גלויות, 2 - תנועות פעילות עם טווח תנועה מוגבל תחת/נגד כוח המשיכה, 3 - טווח תנועה מלא כנגד כוח המשיכה, 4 - טווח תנועה מלא עם התנגדות בינונית מצד הבוחן, 5 - תנועה בלתי מוגבלת.

מבחן ASIA מסכם את תפקודם של 10 שרירים שנבדקו באופן דו-צדדי, עם ציון כולל מקסימלי של 100. מבחן NASCIS מסכם את תפקודם של 14 שרירים בצד ימין (תוך התחשבות בסימטריה המשוערת של הפרעות נוירולוגיות). הציון המקסימלי הוא 70.

בשנת 1992, שילבה ASIA את ההערכה האיכותית של הפרעות נוירולוגיות לפי סולם פרנקל עם ההערכה הכמותית החלקית שלה. לפי מערכת פרנקל/ASIA המשולבת שנוצרה, נבדלים בין הסוגים הבאים של הפרעות נוירולוגיות:

א - פגיעה מוחלטת ברגישות ובתנועה תוך שמירה על אזורים המעוצבבים על ידי מקטעי סקראל S4-5; ב - אין תנועות מתחת לרמת הנזק, אך הרגישות נשמרת; ג - תנועות מתחת לרמת הנזק נשמרות, אך מספר "שרירי המפתח" ששומרים על תפקודם פחות מ-3; ד - תנועות מתחת לרמת הנזק נשמרות, מספר שרירי "המפתח" המתפקדים גדול מ-3; ה - תמונה נוירולוגית תקינה.

פרוטוקול הטיפול NASCIS המומלץ לתקופה האקוטית של פגיעה בעמוד השדרה. מטרת הפרוטוקול היא למנוע באופן מקסימלי התפתחות של שינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים בחוט השדרה על ידי הפחתת שכיחות השינויים הנקרוביוטיים, המטומיאליה, וואקואליזציה וכו'. הפרוטוקול יעיל רק אם הוא מתחיל ב-8 השעות הראשונות לאחר הפגיעה. הפרוטוקול משמש בנוכחות תסמינים של פגיעה בעמוד השדרה (הפרעות נוירולוגיות), וכן בהיעדרו בחולים עם פגיעה בעמוד השדרה לא יציבה מבחינה נוירולוגית וסיכון גבוה למיאלופתיה (לדוגמה, עם שברים מתפוצצים בחוליות בית החזה ללא מיאלופתיה קלינית). נקודות הפרוטוקול כוללות:

• מתן חד פעמי (בולוס) של מתילפרדניזולון (MP) במינון של 30 מ"ג/ק"ג;
• מתן לאחר מכן של MP במינון של 5.4 מ"ג/ק"ג/שעה למשך 24 שעות.

הפרוטוקול הוצע בשנת 1992, ובשנת 1996 המליצה NASCIS להאריך את יישומו ל-48 שעות. על פי נתונים ניסיוניים וקליניים, השימוש בפרוטוקול NASCIS מאפשר להפחית את שכיחות ההפרעות הנוירולוגיות הבלתי הפיכות בטראומה בעמוד השדרה בכמעט 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]