תפקוד לקוי של השליה על רקע פתולוגיה אנדוקרינית

הגנה על בריאות האם והילד היא אחת המשימות הדחופות של המדע והפרקטיקה המודרניים. הנטייה היציבה להידרדרות במצב הבריאותי של האוכלוסייה שנוצרה בשנים האחרונות על רקע ירידה בשיעור הילודה ועלייה בתחלואה ובתמותה סביב הלידה הופכת את לימוד מנגנוני הופעת הפתולוגיה אצל נשים הרות וילדים בתנאי סביבה מודרניים לחשוב במיוחד.

כיום, הבעיה המרכזית של המיילדות והפרינטולוגיה המודרנית הפכה לתפקוד לקוי של השליה, שהיא הגורם העיקרי למוות עוברי טרום לידתי.

תפקוד לקוי של השליה הוא תסמונת קלינית הנגרמת על ידי שינויים מורפולוגיים ותפקודיים בשליה ומתבטאת בגדילה והתפתחות לקויים של העובר, היפוקסיה שלו, המתרחשות כתוצאה מתגובה משולבת של העובר והשליה להפרעות שונות במצבה של האישה ההרה. תסמונת זו מבוססת על שינויים פתולוגיים במתחמי העובר ו/או השליה הרחמית עם הפרה של מנגנוני פיצוי-אדפטיביות ברמה המולקולרית, התאית והרקמתית. במקרה זה, מופרעות תפקודי ההובלה, הטרופיה, האנדוקרינית, המטבולית והאנטי-רעילה של השליה, העומדים בבסיס הופעת הפתולוגיה בעובר ובתינוק.

נושא חשוב מיסודו הוא הגישה לתפקוד לקוי של השליה כתסמונת קלינית עצמאית או קומפלקס תסמינים המלווה את המצב הפתולוגי הבסיסי, שכן ניתוח הספרות מראה כי תפקוד לקוי של השליה נחשב לעתים קרובות בנפרד מגורמים אטיולוגיים - הגורמים והתנאים להופעתו והתפתחותו. במקרה זה, ככלל, נצפית הפרעה במחזור הדם בכלי הדם של קומפלקס השליה העוברי עקב היפווולמיה, פקקת, התנגדות מוגברת וסקולרית, ומסקנתה היא לגבי אספקת חמצן לא מספקת לעובר, נוכחות של אי ספיקה טרופית, ולאחר מכן ניתנות המלצות לשיפור המיקרו-סירקולציה ואספקת החמצן. יחד עם זאת, הגורמים שגרמו לתפקוד לקוי של השליה נותרים בצללים, והטיפול במחלה הבסיסית אינו תמיד קשור למניעתה ולטיפולה.

הגורמים לתפקוד לקוי של השליה עשויים להיות שינויים בהיווצרות ובהבשלה של השליה אצל נשים עם הפרעות בהיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות ובבלוטת יותרת המוח-יותרת הכליה או עם פתולוגיה של הרחם; זיהום; הפרעות בכלי הדם (אידיופתיות ועם פתולוגיה נלווית); סיבוכי הריון (הריון, רגישות, איום הפלה, הריון לאחר לידה) ופתולוגיה חוץ-גניטלית (הפרעות אנדוקריניות, המטולוגיות, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם והשתן, שיכרון וכו').

האופי הפוליאטיולוגי של תפקוד לקוי של השליה מתבטא גם במספר הרב של גורמי סיכון שתוארו להתפתחותה: גיל האם - עד 17 ומעל 35 שנים, הרגלים רעים (עישון, אלכוהול, סמים), תנאי חיים וחברה לא טובים, השפעות מזיקות של גורמים פיזיים או כימיים בשלבים המוקדמים של תקופת ההיריון, נוכחות מוקדי זיהום סמוי, היסטוריה מיילדת וגינקולוגית עמוסה.

מחקרים רבים בשנים האחרונות הוקדשו להערכת הסיכון לתפקוד לקוי של השליה בנוכחות פתולוגיה אנדוקרינית: הוכח כי תדירות התפתחותה היא 24-45%. לפיכך, מחלות בלוטת התריס אצל נשים הרות עם תפקוד לקוי של השליה נצפות ב-10.5%, והפרעות בחילוף החומרים של פחמימות - ב-22.4%.

במהלך בדיקה מעמיקה, יחד עם אנדוקרינולוג, יותר ממחצית הנשים ההרות עם תפקוד לקוי של השליה מתגלות כסובלות מהפרעות אוטואימוניות שונות - היפר-אנדרוגניזם, פתולוגיה של בלוטת התריס, סוכרת וכו'. בינתיים, באוכלוסייה כיום יש רמה גבוהה למדי של נשים חולות הסובלות ממספר מחלות אנדוקריניות. לפיכך, השילוב הנפוץ ביותר הוא סוכרת ודלקת אוטואימונית של בלוטת התריס. נוגדנים לגלובולין של בלוטת התריס ולתירואיד פראוקסידאז נמצאים בכמעט 40% מהחולות עם סוכרת, נתון גבוה משמעותית מאשר אצל אנשים בריאים - 5-14%.

תדירות השילוב של מחלות אלו קובעת במידה רבה את המקור האוטואימוני של ההתפתחות, כפי שמעידה חדירת לימפואידים לאיי לנגרהנס בחולים, נוכחות נוגדנים עצמיים לאינסולין, פרוקסידאז של בלוטת התריס, האופי הלימפוציטי של שינויים בבלוטת התריס כתוצאה מדלקת בלוטת התריס האוטואימונית עם תוצאה של תת פעילות של בלוטת התריס.

תרומה משמעותית להתפתחות תפקוד לקוי של השליה נובעת מהיפרפרולקטיןמיה, הן באופן עצמאי והן בשילוב עם סוכרת, תת פעילות של בלוטת התריס והיפר-אנדרוגניזם, אשר משפרים משמעותית את הקשר בין העובר לשליה.

בסוכרת, כידוע, קיים שילוב של חוסר איזון הורמונלי עם הפרעות ברורות במצב החיסוני, המלווה בהתפתחות סיבוכים טרופיים, וסקולריים ונוירולוגיים. תוצאות המחקרים המורפולוגיים של שליות בסוכרת מצביעות על שינויים בצורת הפרעות זרימת הדם, שינוי, בצקת וטרשת בכל הרמות המבניות, כולל וילי סופניים (עם היפוטרופיה עוברית של 35.5%).

על רקע פתולוגיה אנדוקרינית מבודדת ומשולבת כאחד, הריון מסתבך עקב תפקוד לקוי של השליה הראשוני (מוקדם) (עד שבוע 16 להריון). הוא נוצר במהלך תקופת ההשרשה, העובר המוקדם והשליה תחת השפעת גורמים גנטיים, אנדוקריניים ואחרים. תפקוד לקוי של השליה הראשוני תורם להתפתחות מומים מולדים בעובר והריון קפוא. מבחינה קלינית, הוא מתבטא בתמונה של איום של הפסקת הריון והפלה ספונטנית בשלבים המוקדמים. במקרים מסוימים, תפקוד לקוי של השליה הראשוני הופך לתפקוד משני, המופיע על רקע שליה שנוצרה לאחר שבוע 16 להריון תחת השפעת גורמים שליליים.

רוב החולות עם תפקוד לקוי של השליה חוות סיבוכים במהלך ההריון, בעיקר איום של הפלה. נקבע כי איום של הפלה רשום ב-91% מהנשים עם תפקוד לקוי של השליה, כולל היפרדות חלקית של הביצית בשליש הראשון מתרחשת ב-16% מהנשים, איום של לידה מוקדמת - ב-25.5%. הריון מוקדם חמור, השרשה של הביצית בחלקים התחתונים של הרחם, ומאפיינים של מיקום השליה אופייניים גם כן. לפיכך, במהלך בדיקת אולטרסאונד, 58% מהנשים סובלות משליה גדולה, העוברת מהדופן הקדמית או האחורית לחלקים התחתונים והתחתונים של הרחם.

הביטויים הקליניים העיקריים של תפקוד לקוי של השליה הם פיגור בגדילת העובר (היפוטרופיה) והיפוקסיה תוך רחמית.

מבחינים בין היפוטרופיה עוברית סימטרית (סוג הרמוני), שבה יש פיגור פרופורציונלי במשקל הגוף ובאורך העובר, לבין היפוטרופיה אסימטרית (סוג דיסהרמוני), שבה משקל הגוף מפגר עם אורך עובר תקין. בהיפוטרופיה אסימטרית, התפתחות לא אחידה של איברים ומערכות בודדים של העובר אפשרית. קיים פיגור בהתפתחות הבטן והחזה עם גדלי ראש תקינים, שהפיגור בגדילה מתרחש מאוחר יותר. זאת בשל תגובות אדפטיביות המודינמיות בעובר, המונעות הפרעות בקצב גדילת המוח. היפוטרופיה אסימטרית נושאת סיכון ללידת ילד עם מערכת עצבים מרכזית לא מפותחת לחלוטין, פחות מסוגלת לשיקום.

במצבים של תפקוד לקוי של השליה בפתולוגיה אנדוקרינית אצל נשים הרות, נצפים שני סוגי ההיפוטרופיה, אך הנפוץ ביותר הוא הסוג הדיסהרמוני.

אבחון של תפקוד לקוי של השליה מבוסס על בדיקה קלינית מקיפה של נשים בהריון, תוצאות שיטות מחקר מעבדתיות וכולל: קביעת רמת ההורמונים, חלבוני הריון ספציפיים בדינמיקה; הערכת מצב חילוף החומרים וההמוסטזיס בגוף האישה ההרה; הערכת גדילה והתפתחות העובר על ידי מדידת גובה קרקעית הרחם תוך התחשבות בהיקף הבטן ומשקל הגוף של האישה ההרה; ביומטריה של העובר באולטרסאונד; הערכת מצב העובר (קרדיוטוקוגרפיה, אקו לב, פרופיל ביופיזי של העובר, קרדוצנטזה); הערכת אולטרסאונד של מצב השליה (לוקליזציה, עובי, שטח); נפח פני השטח של האם, מידת בגרות, נוכחות ציסטות, הסתיידות; מחקר זרימת השליה, זרימת הדם בכלי חבל הטבור ובכלי הדם הגדולים של העובר (דופלרומטריה, פלצנטומטריה רדיואיזוטופית); מי שפיר.

כל השיטות הנ"ל רושמות נוכחות של פגם בתפקוד אחד או יותר של השליה אצל אישה בהריון, ולכן, בעת אבחון תפקוד לקוי של השליה, אמצעים מונעים וטיפוליים, מסיבות אובייקטיביות, מתחילים באיחור ולכן אינם תמיד יעילים.

אבחון של תפקוד לקוי של השליה צריך להתבצע בצורה של סקר עבור כל הנשים הנמצאות בסיכון גבוה לסיבוכים פרינטליים.

לאחרונה, נושא חקר המנגנונים התוך-תאיים הראשוניים של נזק לשליה ופיתוח שיטות לתיקונם המונע הפך לחריף במיוחד. התגלה כי תפקוד לקוי של השליה נגרם כתוצאה מפירוק של מנגנוני פיצוי-אדפטיביים ברמת הרקמה. בפתוגנזה שלו, התפקיד המכריע שייך לשינויים מולקולריים ותאיים עם הפרה של ויסות התגובות ההומאוסטטיות האדפטיביות של תאי השליה.

שלבים מוקדמים של הפרעות במנגנון הפיצוי קשורים ככל הנראה לשינויים במבני הממברנה של התאים וקובעים את מהות התקופה הפרה-קלינית של המחלה. נזק ברמת הרקמה הוא כבר אי ספיקה מוחלטת שליה עם ירידה בכלי הדם והתפתחות שינויים אינבולוציוניים-דיסטרופיים בשליה.

התסמונת המטבולית העיקרית המובילה לשינויים מורפופונקציונליים פתולוגיים בתאים היא הפרעות בתהליכים תלויי חמצן ותגובות חמצון-חיזור. שינויים ביוכימיים ואולטרה-מבניים בתאים בתפקוד לקוי של השליה או בפתולוגיה אנדוקרינית זהים.

טיפול בנשים בהריון עם פתולוגיה אנדוקרינית משולבת ומבודדת דורש מעקב משותף של מיילדים-גינקולוגים ואנדוקרינולוגים, שכן התפתחות סיבוכי הריון נקבעת על ידי מידת הפיצוי של הפתולוגיה האנדוקרינית הנלווית.

מאפיין של מהלך תפקוד לקוי של השליה על רקע אנדוקרינופתיות הוא הופעתה המוקדמת והמתאם בין מידת הביטויים הפתולוגיים וחומרת הפתולוגיה האנדוקרינית. ברוב המקרים, כאשר צורות חמורות של מחלות אנדוקריניות משולבות עם תפקוד לקוי של השליה, ישנן אינדיקציות להפסקת הריון מוקדמת.

בהתחשב באמור לעיל, החוליה העיקרית למניעת התפתחות וטיפול בתפקוד לקוי של השליה היא ההשפעה שמטרתה לשפר את זרימת הדם והמיקרו-סירקולציה ברחם השליה, לנרמל את חילופי הגזים במערכת האם-שליה-עובר, לשפר את התפקוד המטבולי של השליה ולשקם את תפקודי קרום התאים.

למטרות טיפוליות בתפקוד לקוי של השליה, כיום משתמשים בתרופות המשפרות את חילוף הגזים (טיפול בחמצן), מיקרו- ומקרו-סירקולציה (תרופות נוגדות עוויתות, תרופות קרדיוטוניות, טוקוליטיקה, חומרים נוגדי טסיות), מנרמלות את מאזן חומצה-בסיס ואלקטרוליטים, משפיעות על חילוף החומרים התאי, וכן בטיפול אתיוטרופי.

לפיכך, ניהול הריון על רקע פתולוגיה אנדוקרינית דורש גישה מדעית ומחקר נוסף. זיהוי הגורמים האטיולוגיים להיווצרות תפקוד לקוי של השליה מאפשר גישה מובחנת לטיפול בה, אשר מובילה לאחר מכן לירידה בתדירות הסיבוכים ההריון והלידתיים ומסייעת בשמירה על בריאות האם והילד.

אמצעים למניעת סיבוכים אימהיים ופרינטליים אצל נשים עם פתולוגיה אנדוקרינית חייבים להתחיל לפני ההריון, והם צריכים לכלול לא רק נרמול רמות ההורמונים, אלא גם חיסול כל ההפרעות הנלוות במערכת הרבייה.

פרופ' א. יו. שצ'רבקוב, פרופ' חבר א.א. טיכאיה, פרופ' ו. יו. שצ'רבקוב, פרופ' חבר א.א. נוביקובה. תפקוד לקוי של השליה על רקע פתולוגיה אנדוקרינית // כתב עת רפואי בינלאומי - מס' 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]