חוסר מיקום עוברי

תנוחת עובר לא נכונה היא תנוחה שבה ציר העובר אינו חופף לציר הרחם. במקרים בהם צירי העובר והרחם מצטלבים ויוצרים זווית של 90°, התנוחה נחשבת רוחבית (situs transversus); אם זווית זו קטנה מ-90°, תנוחת העובר נחשבת אלכסונית (situs obliguus).

בפועל, ניתן לדבר על מיקום רוחבי של העובר במקרה שראשו ממוקם מעל לשריר הכסל, ועל מיקום אלכסוני - מתחת. מיקומים שגוי של העובר מתרחשים ב-0.2-0.4% מהמקרים. יש לציין כי מיקום העובר מעניין את הרופא המיילד החל משבוע 22 להריון, כאשר לידה מוקדמת עשויה להתחיל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לתנוחה לא תקינה של העובר

בין הגורמים לתנוחות עובר חריגות, החשובות ביותר הן ירידה בטונוס שרירי הרחם, שינויים בצורת הרחם, ניידות עוברית מוגזמת או מוגבלת מאוד. מצבים כאלה נוצרים על ידי אנומליות התפתחותיות וגידולים ברחם, אנומליות התפתחותיות עובריות, שליה מוקדמת, פוליהידרמניוס, אוליגוהידרמניוס, הריונות מרובי עוברים, רפיון של דופן הבטן הקדמית, וכן מצבים המקשים על הכנסת החלק המציג של העובר לפתח האגן הקטן, כגון גידולים בחלק התחתון של הרחם או היצרות משמעותית של האגן. תנוחה חריגה, במיוחד אלכסונית, יכולה להיות זמנית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

כיצד לזהות תנוחת עובר לא תקינה?

תנוחה רוחבית ואלכסונית עוברית מאובחנת ללא קושי רב ברוב המקרים. בבדיקת הבטן, צורת הרחם, המוארכת בכיוון הרוחבי, מושכת תשומת לב. היקף הבטן תמיד עולה על הנורמה לגיל ההריון המתאים בו מתבצעת הבדיקה, וגובה קרקעית הרחם תמיד קטן מהנורמה. בעת שימוש בטכניקות של לאופולד, מתקבלים הנתונים הבאים:

• אין חלק גדול של העובר בתחתית הרחם, שנמצא בחלקים הצדדיים של הרחם: מצד אחד - עגול וצפוף (הראש), מצד שני - רך (קצה האגן);
• החלק המוצג של העובר מעל הכניסה לאגן הקטן אינו נקבע;
• פעימות הלב של העובר נשמעות בצורה הטובה ביותר באזור הטבור;
• מיקום העובר נקבע על ידי הראש: במיקום הראשון, הראש נקבע בצד שמאל, בשני - בצד ימין;
• סוג העובר מזוהה לפי גבו: הגב פונה קדימה - מבט קדמי, הגב פונה לאחור - מבט אחורי. אם גב העובר פונה כלפי מטה, אז מתרחשת גרסה שלילית: היא יוצרת תנאים לא טובים להוצאת העובר.

בדיקה נרתיקית המבוצעת במהלך ההריון או בתחילת הלידה עם שק מי שפיר שלם אינה מספקת מידע רב. היא רק מאשרת את היעדר החלק המציג. לאחר שחרור מי השפיר, עם התרחבות מספקת של צוואר הרחם (4-5 ס"מ), ניתן לזהות את הכתף, השכם, הזיזים הקוציים של החוליות וחלל המפשעה.

אולטרסאונד היא שיטת האבחון האינפורמטיבית ביותר, המאפשרת לקבוע לא רק את המיקום הלא תקין, אלא גם את משקל הגוף הצפוי של העובר, את מיקום הראש, את מיקום השליה, את כמות מי השפיר, את הסתבכות חבל הטבור, את נוכחותן של אנומליות בהתפתחות הרחם והגידול שלו, אנומליות בהתפתחות העובר וכו'.

מהלך וטקטיקות של ניהול הריון

הריון עם תנוחת עובר לא תקינה מתרחש ללא סטיות מסוימות מהנורמה. הסיכון לקרע מוקדם של הקרומים עולה, במיוחד בשליש השלישי.

אבחנה ראשונית של תנוחת עובר לא תקינה נקבעת בשבוע 30 להריון, ואבחנה סופית בשבוע 37-38. החל מהשבוע ה-32, תדירות הסיבוב הספונטני יורדת בחדות, ולכן מומלץ לתקן את תנוחת העובר לאחר תקופה זו של ההריון.

במרפאה טרום לידתית בשבוע 30, כדי להפעיל את הסיבוב העצמי של העובר על ראש האישה ההרה, יש להמליץ על התעמלות מתקנת: תנוחה בצד הנגדי לתנוחת העובר; תנוחת ברך-מרפק למשך 15 דקות 2-3 פעמים ביום. משבוע 32 עד שבוע 37, נקבעת סט של תרגילי התעמלות מתקנת על פי אחת השיטות הקיימות.

התוויות נגד לביצוע תרגילי התעמלות הן איום לידה מוקדמת, שליה פתוחה, חיבור נמוך שליה, אגן צר מבחינה אנטומית בדרגה II-III. גרסה מונעת חיצונית של העובר על הראש אינה מבוצעת בתנאי מרפאת טרום לידה.

גרסה צפאלית חיצונית של העובר

טקטיקות נוספות לניהול הריון כוללות ניסיון לבצע גרסה צפאלית חיצונית של העובר במועד ולאחר מכן זירוז לידה או ניהול הריון בהריון וניסיון להפוך את העובר בתחילת הלידה אם תנוחתו הלא תקינה נמשכת. ברוב המקרים, בטקטיקות ניהול הריון בהריון, עוברים שהיו בתנוחה לא תקינה ממוקמים אורכית עד תחילת הלידה. רק פחות מ-20% מהעוברים שהיו ממוקמים לרוחב עד שבוע 37 להריון נשארים בתנוחה זו עד תחילת הלידה. בשבוע 38, הצורך באשפוז בבית חולים למיילדות ברמה III נקבע על סמך האינדיקציות הבאות: נוכחות של אנמנזה מיילדת וגינקולוגית מורכבת, מהלך מסובך של הריון זה, פתולוגיה חוץ-גניטלית, אפשרות לביצוע גרסה חיצונית של העובר. בבית החולים למיילדות, על מנת להבהיר את האבחנה, מבוצעת אולטרסאונד, הערכת מצב העובר (BPP, אולטרסאונד דופלר במידת הצורך), נקבעת האפשרות לגרסה צפאלית חיצונית של העובר, ונקבעת מוכנות גוף האישה ללידה.

התוכנית לניהול הלידה מפותחת על ידי מועצת רופאים בהשתתפות רופא מרדים ורופא יילודים ומוסכמת עם האישה ההרה. במקרה של הריון מלא בבית חולים ברמה III, ניתן לבצע גרסה צפאלית חיצונית של העובר עד תחילת הלידה, בכפוף להסכמה מדעת של האישה ההרה. גרסה צפאלית חיצונית של העובר במקרה של הריון מלא מובילה לעלייה במספר הלידות הפיזיולוגיות במצג הצפאלי.

גרסה חיצונית של הצפלה במהלך הריון מלא מאפשרת גרסה עוברית ספונטנית להתרחש בתדירות גבוהה יותר. לפיכך, המתנה עד לתאריך המשוער מפחיתה את מספר הניסיונות המיותרים לגרסה חיצונית. במהלך הריון מלא, אם מתעוררים סיבוכים במהלך הגרסה, ניתן לבצע לידה בטנית דחופה של עובר בוגר. לאחר גרסה חיצונית של הצפלה מוצלחת, גרסאות ספונטניות הפוכות שכיחות פחות. החסרונות של גרסה עוברית חיצונית במהלך הריון מלא הם שהיא עלולה להיפגע עקב קרע מוקדם של שק השפיר או לידה שהחלה לפני הניסיון המתוכנן לבצע הליך זה. השימוש בטוקוליטיז במהלך גרסה חיצונית מפחית את שיעור הכישלון, מקל על ההליך ומונע התפתחות של ברדיקרדיה עוברית. יש להשוות את היתרונות של שימוש בטוקוליטי לתופעות הלוואי האפשריות שלהם על מערכת הלב וכלי הדם של האם. יש לציין כי הסיכון לסיבוכים במהלך גרסה חיצונית מצטמצם, מכיוון שההליך מבוצע ישירות במחלקת יולדות עם ניטור רציף של מצב העובר.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תנאים לביצוע סיבוב חיצוני

משקל עובר משוער < 3700 גרם, ממדי אגן תקינים, שלפוחית שתן ריקה של האישה ההרה, אפשרות להערכת אולטרסאונד של מיקום ומצב העובר לפני ואחרי הסיבוב, מצב תקין של העובר לפי בדיקת BPP והיעדר אנומליות התפתחותיות, ניידות עוברית מספקת, כמות מספקת של מי שפיר, טונוס רחם תקין, שלפוחית שתן עוברית שלמה, מוכנות חדר הניתוח למתן טיפול חירום במקרה של סיבוכים, זמינות של מומחה מוסמך ומנוסה המכיר את טכניקת הסיבוב.

[ 14 ], [ 15 ]

התוויות נגד לסיבוב חיצוני

הריון מסובך בזמן ההחלטה לבצע גרסה חיצונית (דימום, מצוקה עוברית, רעלת הריון), היסטוריה מיילדת וגינקולוגית מסובכת (הפלה רגילה, אובדן סביב הלידה, היסטוריה של אי פוריות), פוליהידרמניוס או אוליגוהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, אגן צר מבחינה אנטומית, נוכחות שינויים צלקתיים בנרתיק או בצוואר הרחם, שליה מוקדמת, פתולוגיה חוץ-גניטלית חמורה, צלקת רחמית, מחלת הדבקה, הפרעות התפתחותיות עובריות, הפרעות התפתחותיות רחמיות, גידולים ברחם ובנגדי הרחם.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

טֶכנִיקָה

הרופא יושב בצד ימין (כפי שהוא פונה אל האישה ההרה), מניח יד אחת על ראש העובר, השנייה על קצה האגן שלו. בתנועות זהירות, ראש העובר מועבר בהדרגה לכניסה לאגן הקטן, וקצה האגן לתחתית הרחם.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

סיבוכים במהלך סיבוב חיצוני

היפרדות מוקדמת של שליה במקומה תקין, מצוקה עוברית, קרע ברחם. במקרה של ביצוע זהיר ומיומן של גרסה צפאלית חיצונית של העובר, שיעור הסיבוכים אינו עולה על 1%.

[ 22 ]

מהלך וטקטיקות של ניהול לידה בתנוחה רוחבית עוברית

לידה במנח רוחבי היא פתולוגית. לידה ספונטנית דרך תעלת הלידה הטבעית של עובר בר קיימא אינה אפשרית. אם הלידה מתחילה בבית והיולדת אינה מנוטרת כראוי, סיבוכים עלולים להתחיל כבר במחזור הראשון. במנח רוחבי של העובר, אין חלוקה של מי השפיר לקדמי ואחורי, ולכן לעיתים קרובות נצפה קרע בטרם עת של מי השפיר. סיבוך זה עשוי להיות מלווה בצניחת לולאות חבל הטבור או זרוע העובר. הרחם, חסר מי שפיר, צמוד היטב לעובר, ונוצר מנח רוחבי מתקדם של העובר. במהלך לידה רגילה, כתף העובר יורדת עמוק יותר ויותר לתוך חלל האגן. החלק התחתון נמתח יתר על המידה, טבעת ההתכווצות (הגבול בין גוף הרחם לחלק התחתון) עולה כלפי מעלה ותופסת עמדה אלכסונית. מופיעים סימנים של קרע מאיים של הרחם, ובהיעדר סיוע מספק, היא עלולה להיקרע.

כדי למנוע סיבוכים כאלה, 2-3 שבועות לפני הלידה הצפויה, האישה ההרה נשלחת לבית חולים מיילדותי, שם היא נבדקת ומתכוננת לסוף ההריון.

שיטת הלידה היחידה במנח רוחבי של העובר, המבטיחה את חייה ובריאותה של האם והילד, היא ניתוח קיסרי בשבוע 38-39.

גרסה מיילדת קלאסית של העובר על הרגל

בעבר, ניתוח של סיבוב חיצוני-פנימי קלאסי של העובר על הרגל ולאחר מכן עקירה של העובר היה בשימוש לעתים קרובות. אך הוא נותן תוצאות רבות ולא מספקות. כיום, עם עובר חי, הוא מבוצע רק במקרה של לידת עובר שני אצל תאומים. יש לציין כי ניתוח סיבוב מיילדותי קלאסי של העובר על הרגל הוא מורכב מאוד ולכן, בהתחשב במגמות המיילדות המודרנית, מבוצע לעתים רחוקות מאוד.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תנאים להפעלת רוטציה קלאסית מיילדת

• התרחבות מלאה של צוואר הרחם;
• ניידות עוברית מספקת;
• התאמה בין גדלי ראש העובר לאגן האם;
• שק השפיר שלם או שהמים פשוט נשברו;
• פרי חי בגודל בינוני;
• ידע מדויק על מיקום העובר ותנוחתו;
• היעדר שינויים מבניים ברחם וגידולים באזור הנרתיק;
• הסכמת האישה היולדת לתור.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

התוויות נגד לביצוע ניתוח רוטציה קלאסית מיילדותית

• תנוחת עובר רוחבית מוזנחת;
• קרע מאוים, התחלתי או שלם של הרחם;
• מומים מולדים בהתפתחות העובר (אננצפליה, הידרוצפלוס וכו');
• חוסר תנועה עוברי;
• אגן צר (דרגת היצרות II-IV);
• אוליגוהידרמניוס;
• פרי גדול או ענק;
• צלקות או גידולים של הנרתיק, הרחם, האגן;
• גידולים המפריעים ללידה טבעית;
• מחלות חוץ-גניטליות קשות;
• רעלת הריון קשה.

ההכנה לניתוח כוללת את הפעילויות הנדרשות לניתוחים וגינאליים. האישה ההרה מונחת על שולחן הניתוחים בשכיבה על הגב, רגליה כפופות במפרקי הירך והברך. שלפוחית השתן מרוקנת. איברי המין החיצוניים, הירכיים הפנימיות ודופן הבטן הקדמית מחוטאים, הבטן מכוסה בחיתול סטרילי. ידי הרופא המיילד מטופלות כמו בניתוח בטן. באמצעות טכניקות חיצוניות ובדיקה וגינלית, נחקרים בפירוט מיקום, מיקום, מראה העובר ומצב תעלת הלידה. אם מי השפיר שלם, שק השפיר נקרע מיד לפני הסיבוב. יש לבצע סיבוב משולב תחת הרדמה עמוקה, אשר אמורה להבטיח הרפיית שרירים מלאה.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

הטכניקה של ניתוח הסיבוב הקלאסי המיילדותי כוללת את השלבים הבאים:

• הכנסת יד לנרתיק:
• החדרת היד לחלל הרחם;
• מציאת, בחירה ולכידת רגל;
• סיבוב העובר בפועל והוצאת הרגל לגומה הפופליטלית.

לאחר השלמת הסיבוב, העובר מופק דרך הרגל.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

שלב א'

כל יד של המיילד יכולה להיות מוכנסת לרחם, אולם קל יותר לבצע סיבוב בעת הכנסת יד באותו מיקום של העובר: במיקום הראשון - יד שמאל, ובשני - יד ימין. היד מוכנסת בצורת חרוט (האצבעות מושטות, קצוותיהן לחוצים זה לזה). היד השנייה משמשת לפיזור חריץ איברי המין. היד הפנימית המקופלת מוכנסת לנרתיק בגודל הישיר של פתח היציאה מהאגן הקטן, ואז בתנועות בורג קלות היא מועברת מהגודל הישיר לרוחב, תוך תנועה בו זמנית לכיוון האגן הפנימי. ברגע שיד היד הפנימית מוכנסת לחלוטין לנרתיק, היד החיצונית מועברת לתחתית הרחם.

שלב ב'

התקדמות היד בחלל הרחם עלולה להיעצר על ידי כתף העובר (במצב רוחבי) או ראש העובר (במצב אלכסוני). במקרה זה, יש צורך להזיז את ראש העובר לכיוון הגב בעזרת היד הפנימית או לתפוס את הכתף ולהזיז אותה בזהירות לכיוון הראש.

שלב ג'

בעת ביצוע שלב III של הניתוח, יש לזכור שכיום נהוג לבצע סיבוב על רגל אחת. הצגת כף רגל לא מלאה של העובר עדיפה יותר על מהלך הלידה מאשר הצגת כף רגל מלאה, מכיוון שהרגל והישבן הכפופים של העובר מייצגים חלק גדול יותר, המכין טוב יותר את תעלת הלידה למעבר הראש הבא. בחירת הרגל לתפיסה נקבעת לפי סוג העובר. במבט קדמי, הרגל התחתונה נתפסת, במבט אחורי - העליונה. אם מקפידים על כלל זה, הסיבוב מושלם במבט קדמי של העובר. אם הרגל נבחרת בצורה שגויה, אזי לידת העובר תתרחש במבט אחורי, מה שידרוש סיבוב למבט קדמי, מכיוון שלידה אחורית עם הצגת עכוז דרך תעלת הלידה הטבעית אינה אפשרית. ישנן שתי דרכים למצוא את הרגל: קצרה וארוכה. בראשונה, ידו של המיילד נעה ישירות מצד בטן העובר למקום בו נמצאות רגלי העובר בקירוב. הדרך הארוכה למציאת הרגל מדויקת יותר. ידה הפנימית של המיילדת מחליקה בהדרגה לאורך צד גופו של העובר לאזור הסיאטיקה, משם לירך ולשוק. בשיטה זו, ידה של המיילדת אינה מאבדת מגע עם חלקי העובר, מה שמאפשר התמצאות טובה בחלל הרחם וחיפוש נכון אחר הרגל הרצויה. בעת חיפוש הרגל, היד החיצונית שוכבת על קצה האגן של העובר, ומנסה לקרב אותו ליד הפנימית.

לאחר מציאת הרגל, אוחזים בה בשתי אצבעות של כף היד הפנימית (היד המורה והיד האמצעית) באזור הקרסול או עם כל היד. אחיזת הרגל עם כל היד היא רציונלית יותר, מכיוון שהרגל מקובעת היטב, ויד המיילד אינה מתעייפה מהר כמו בעת אחיזה עם שתי אצבעות. בעת אחיזת השוק עם כל היד, המיילד מניח את האגודל המושט לאורך שרירי השוקה כך שיגיע לגומה הפופליטלית, וארבע האצבעות האחרות אוחזות בשוק מלפנים, והשוק כאילו נמצאת בסד לכל אורכה, מה שמונע את שברה.

שלב ד'

הסיבוב עצמו מתבצע על ידי הורדת הרגל לאחר תפיסתה. ראש העובר מועבר בו זמנית לתחתית הרחם בעזרת היד החיצונית. מתיחה מתבצעת בכיוון הציר המוביל של האגן. הסיבוב נחשב שלם כאשר הרגל יוצאת מחריץ איברי המין אל מפרק הברך והעובר נכנס לתנוחה אורכית. לאחר מכן, לאחר הסיבוב, העובר מוחלץ מקצה האגן.

הרגל נתפסת בכל היד, תוך הנחת האגודל לאורך הרגל (לפי פנומנוב), והאצבעות הנותרות אוחזות בשוק מלפנים.

לאחר מכן מפעילים משיכה כלפי מטה, אולי באמצעות שתי הידיים.

מתחת לסימפיזה, מופיעים אזור הקפל המפשעתי הקדמי וכנף הכסל, המקובעים כך שהישבן האחורי יכול לחתוך מעל לחיץ הנקבים. הירך הקדמית, הנתפסת בשתי ידיים, מורמת, והרגל האחורית נופלת מעצמה; לאחר לידת הישבן, ידי הרופא המיילד ממוקמות כך שהאגודלים מונחים על עצם העצה, והשאר - על קפלי המפשעתי והירכיים, לאחר מכן מפעילים משיכה על הגוף, והגוף נולד בגודל אלכסוני. העובר מסובב כשגבו אל הסימפיזה. 

לאחר מכן מסובבים את העובר ב-180 מעלות והזרוע השנייה מוסרת באותו אופן. ראש העובר משוחרר בשיטה הקלאסית.

בעת ביצוע גרסה מיילדתית, עלולים להתעורר מספר קשיים וסיבוכים:

• נוקשות של הרקמות הרכות של תעלת הלידה, עווית של מערכת העצבים הצווארית, אשר מסולקות באמצעות הרדמה נאותה, תרופות נוגדות עוויתות ואפיזיוטומיה;
• ידית נופלת החוצה, ידית יוצאת במקום הרגל. במקרים אלה, לולאה מונחת על הידית, בעזרתה הידית מזיזה את עצמה במהלך הסיבוב לכיוון הראש;
• קרע ברחם הוא הסיבוך המסוכן ביותר שיכול להתרחש במהלך סיבוב. בהתחשב בהתוויות נגד לניתוח,
• בדיקת היולדת (קביעת גובה טבעת ההתכווצות) ושימוש בהרדמה נחוצים למניעת סיבוך אדיר זה;
• צניחת לולאת חבל הטבור לאחר סיום הסיבוב דורשת עקירה מהירה וחובה של העובר על ידי הרגל;
• היפוקסיה עוברית חריפה, טראומה בלידה ומוות עובר תוך-לידתי הם סיבוכים שכיחים של ניתוח פנימי-מיילדתי, אשר בדרך כלל קובעים את הפרוגנוזה השלילית של ניתוח זה עבור העובר. בהקשר זה, במיילדות מודרנית, ניתוח חיצוני-פנימי קלאסי מבוצע לעיתים רחוקות;
• סיבוכים זיהומיים שעלולים להופיע בתקופה שלאחר הלידה מחמירים גם הם את הפרוגנוזה של גרסה מיילדת פנימית.

במקרה של מנח רוחבי מתקדם של העובר המת, הלידה מסתיימת על ידי ביצוע ניתוח להרס העובר - עריפת ראש. לאחר הסיבוב הקלאסי של העובר על הרגל או לאחר ניתוח להרס העובר, יש לבצע בדיקה ידנית של דפנות הרחם.