מאפייני הטמעת שומן בחולי סרטן קיבה לאחר כריתת קיבה

סרטן הקיבה הוא הגורם המוביל לתחלואה אונקולוגית במערכת העיכול, והשיטה הכירורגית היא תקן הזהב בטיפול הרדיקלי שלה. שיעור ניתוחי כריתת הקיבה בקרב התערבויות כירורגיות המבוצעות לסרטן הקיבה הוא 60-70%, בעוד שהאפשרות המוצדקת ביותר מבחינה אונקולוגית והנפוצה ביותר לשחזור מערכת העיכול היא גסטרופלסטיקה לולאתית, שבה מזון מהוושט נכנס ישירות למעי הג'ג'ונום, תוך עקיפת התריסריון. לאחר הסרה מלאה של הקיבה, לא רק מתפתחים קשרים אנטומיים חדשים, המאגר הטבעי למזון הנלקח אובד באופן בלתי הפיך, תנועתיות הקיבה, המבטיחה את הזרימה הקצבית של המזון, נופלת החוצה, אלא גם המזון הנלקח מעובד עם חומצה הידרוכלורית, אשר בסופו של דבר משפיעה על ספיגת המרכיבים העיקריים שלה. עקב התפתחות תנאים חדשים לתפקוד מערכת העיכול כולה, אחד ממנגנוני הפיצוי לאחר כריתת קיבה הוא היווצרות מוגברת של הורמוני מעיים, הפרשת אנזימי מעיים מוגברת על ידי הקרום הרירי של החלקים הראשוניים של המעי הג'ג'ונום, המבטיחים את פירוק המזון. הזרז במקרה זה הוא המזון הנצרך, המשפיע על שדה הקולטנים הנרחב של רירית המעי הג'ונום. תנאי הכרחי לנרמול קצב הכבד והלבלב הוא ההשפעה הממושכת של מזון על שדה הקולטנים של רירית המעי הג'ונום.

על פי חוקרים המעורבים בבעיות של הסתגלות מערכת העיכול, לאחר הסרה מלאה של הקיבה, ניתן למנוע הפרעות עיכול מסוימות על ידי יצירת מאגר מזון בחלק הראשוני של המעי הגס, המבצע מספר פונקציות, העיקריות שבהן הן אספקת שקיעת מזון וכניסתו הקצבית למעי. עד כה הוצעו מספר רב של שיטות לשיקום המאגר למזון שנבלע, וחלק מהמחברים מדברים ישירות על יצירת מה שנקרא קיבה מלאכותית. עם זאת, מספר רב של אפשרויות גסטרופלסטיה מוצעות רק מדגישות את התוצאות התפקודיות הלא מספקות ואת הצורך לחפש שיטות חדשות לשיקום. אחד הקריטריונים העיקריים ליתרונות ולחסרונות של שיטות מסוימות לשיקום המשכיות מערכת העיכול לאחר כריתת קיבה הוא קביעת מידת ההפרעה והפיצוי על חילוף החומרים. תהליכי עיכול לאחר כריתת קיבה, ובמיוחד מצב חילוף החומרים של חלבונים ופחמימות, נחקרו היטב. באשר למאפייני חילוף החומרים של שומנים באפשרויות גסטרופלסטיה שונות, נתוני הספרות מעטים וסותרים.

בעבודה זו, התמקדנו בחקר מאפייני ספיגת השומן בחולים לאחר ניתוח כריתת קיבה, בהשוואה לאפשרויות שחזור שונות, כולל גרסה חדשה של גסטרופלסטיה.

מטרת המחקר שלנו הייתה לחקור את מאפייני ספיגת השומן בחולים עם סרטן קיבה לאחר כריתת קיבה עם סוגים שונים של גסטרופלסטיה.

בסך הכל נבדקו 152 חולים עם סרטן קיבה שעברו כריתת קיבה עם סוגים שונים של גסטרופלסטיה, מתוכם 89 (58.6%) גברים ו-63 (41.4%) נשים. גילם הממוצע של החולים היה 59.1±9.95 שנים (27 עד 80 שנים). כל החולים חולקו לשתי קבוצות תצפית דומות. החולים מוקצו לקבוצות באופן עיוור באמצעות מעטפות שכללו המלצות בנוגע לטכניקת הגסטרופלסטיה במהלך כריתת קיבה. הקבוצה העיקרית כללה 78 חולים עם סרטן קיבה - 45 (57.7%) גברים ו-33 (42.3%) נשים בגילאי 58.8±9.96 שנים, שעברו סוג חדש של גסטרופלסטיה במהלך השלב השחזורי של כריתת קיבה, הכולל יצירת מאגר למזון שנבלע בחלק הראשוני של המעי הגס. קבוצת הביקורת כללה 74 חולים עם סרטן קיבה - 44 (59.6%) גברים ו-30 (40.5%) נשים בגילאי 59.7±9.63 שנים, שעברו ניתוח כריתת קיבה בטכניקת גסטרופלסטיקה לולאה מסורתית, המכונה בספרות שיטת שלטר.

המחקרים נערכו עם קבלת החולים לבית החולים, ערב הניתוח, הנתונים שהתקבלו נחשבו כראשוניים, וכן בתקופות מעקב מרחוק. לבדיקת חולים במסגרת בית חולים יש יתרונות שלא יסולא בפז, שכן היא מאפשרת מגוון בדיקות מעבדה וזיהוי מלא של חריגות במערכת העיכול. לכן, בזמנים שונים בין 6 ל-36 חודשים לאחר הניתוח, אושפזנו את מטופלינו לבדיקה מקיפה. בדיקה תפקודית דינמית בתקופות מעקב מרחוק בוצעה על אותם חולים שלא אובחנו עם גרורות מרוחקות או הישנות גידול לאחר אולטרסאונד, בדיקות רדיולוגיות, בדיקות אנדוסקופיות, וכן נתוני טומוגרפיה ממוחשבת.

תנאי חיוני היה אחידות באופי המזון שנצרך בכל תקופות הזמן. תזונת החולים בשתי הקבוצות הייתה שלוש פעמים ביום וכללה תזונה מעורבת, המכילה את כל אבות המזון הדרושים בכמויות מתונות אך מספקות, כולל 110-120 גרם חלבון, 100-110 גרם שומן, 400-450 גרם פחמימות עם קיבולת אנרגיה של 3000-3200 קלוריות.

השיטות הקיימות לחקר מטבוליזם של שומן (שיטה רדיואיזוטופית לקביעת תוצרי ספיגה והפרשה של מזון מסומן רדיואיזוטופית, קביעת ליפידים בסרום דם, ספירת כילומיקרון, קביעת ספיגת ויטמין A) הן מורכבות ביותר, עתירות עבודה וקשות לגישה בפועל היומיומי, בעוד שהתוצאות המתקבלות לעיתים סותרות. השתמשנו בשיטה פשוטה אך אינדיקטיבית מאוד לקביעת ספיגת מרכיבי המזון העיקריים המבוססת על בדיקה קופרולוגית כבסיס לחקר אופי ספיגת השומנים המגיעים עם המזון. מבין שאריות תוצרי השומן בצואה, רק מלחי חומצות שומן נמצאים בדרך כלל בכמויות קטנות. שומן ניטרלי וחומצות שומן נעדרים בצואה תקינה. ספיגת שומן לקויה - סטיאטוריאה - יכולה להיות קשורה לפעילות ליפוליטית לא מספקת של אנזימי לבלב, או לזרימת מרה לקויה למעי, או למעבר מואץ של מזון דרך המעי. במקרה של הפרעה בפעילות האקסוקרינית של הלבלב, סטיאטוריאה יכולה להיות בולטת והיא מיוצגת אך ורק על ידי שומן ניטרלי (מה שנקרא סטיאטוריאה מסוג I). במקרה של הפרעה בזרימת המרה למעי, ישנה הפעלה איטית של ליפאז בלבלב והפרעה באמולסיה של שומן, אשר בתורו מעכבת את פעולת האנזימים. לכן, במקרה של מחסור או היעדר מרה במעי, סטיאטוריאה מתבטאת בכמות גדולה של חומצות שומן ושומן ניטרלי (מה שנקרא סטיאטוריאה סוג II). בניגוד לחומצות שומן בעלות שרשרת פחמן קצרה, אשר נספגות בחופשיות בחלק הפרוקסימלי של המעי הדק, תוך עקיפת כל טרנספורמציה בדופן המעי, מלחי נתרן ואשלגן של חומצות שומן בעלות שרשרת פחמן ארוכה, מה שנקרא סבונים, יוצרים מיצלות יציבות בסביבה מימית, שלספיגתן נדרש תהליך ארוך יותר של דיפוזיה מיצלרית. כתוצאה מכך, נוכחות של כמות גדולה של חומצות שומן וסבונים בצואה מעידה על הפרעה בספיגה (מה שנקרא סטיאטוריאה סוג III), המתרחשת עם תנועה מואצת של מסות מזון דרך המעי הדק.

ההערכה הכמותית של המבנים בוצעה על פי כללים מסוימים ובאה לידי ביטוי במספר יתרונות. עיבוד סטטיסטי של חומרי המחקר בוצע בהתאם לתקנים בינלאומיים מודרניים של פרקטיקות מחקר קליניות.

כאשר בוחנים את מאפייני ספיגת השומן, אי אפשר שלא לקחת בחשבון את הפרמטרים הבסיסיים שלפני הניתוח. הבסיס היה הפרמטרים ערב הניתוח, ולא בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, כאשר תזונת המטופלים אינה יכולה להיחשב תקינה. ערב הניתוח, שומן ניטרלי זוהה ב-9 (11.5%) מתוך 78 מטופלים בקבוצה העיקרית וב-9 (12.1%) מתוך 74 מטופלים בקבוצת הביקורת, חומצות שומן זוהו ב-5 (6.4%) מטופלים בקבוצה העיקרית וב-5 (6.7%) מטופלים בקבוצת הביקורת, מלחי חומצות שומן - ב-8 (10.2%) ו-7 (9.4%) מטופלים, בהתאמה. לפיכך, ערב הטיפול, 5 (6.4%) חולים בקבוצה העיקרית ו-5 (6.7%) חולים בקבוצת הביקורת אובחנו עם ספיגת שומן לקויה הנגרמת מפעילות ליפוליטית לא מספקת של אנזימי לבלב, אצל 6 (7.7%) חולים בקבוצה העיקרית ו-5 (6.7%) חולים בקבוצת הביקורת הפרעות אלו נגרמו עקב זרימת מרה לקויה למעי, דבר שניתן להסביר בכך ש-12.3-12.9% מהחולים שלנו סובלים מהפרעות תנועתיות היפוקינטיות של דרכי המרה. בהתחשב במספר מלחי חומצות השומן שאובחנו אצל 4 (5.1%) חולים בקבוצה העיקרית ואצל 3 (4.1%) חולים בקבוצת הביקורת, האופי האנטרלי של הפרעות ספיגת השומן היה קיים במידה פחותה ערב הניתוח. באופן כללי, כפי שניתן לראות מהאינדיקטורים המוצגים, 15 (19.2%) חולים בקבוצה העיקרית ו-13 (17.5%) חולים בקבוצת הביקורת אובחנו עם ספיגת שומן לקויה ערב הניתוח, דבר המצביע על השוואתיות בין קבוצות התצפיות שנחקרו.

בהתבסס על הנתונים שהוצגו, ניתן לציין כי לאחר כריתת קיבה, תהליכי עיכול השומן מחמירים. שישה חודשים לאחר הניתוח, אובחנה ספיגת שומן תקינה ב-40 (64.5%) חולים בקבוצה העיקרית וב-36 (61.1%) חולים בקבוצת הביקורת, נתון נמוך משמעותית בהשוואה לנתונים שלפני הניתוח (80.8% ו-82.4%, בהתאמה). לאחר מכן, ככל שחלף הזמן לאחר הניתוח, שכיחות הפרעות ספיגת השומן תלויה באופן ברור בסוג הגסטרופלסטיה בו נעשה שימוש. לפיכך, בקרב חולים בקבוצה העיקרית, במהלך 24 חודשים לאחר כריתת קיבה, מספר החולים עם ספיגת שומן לקויה נע בין 35.5-38.2%. לאחר 36 חודשי תצפית, מספר החולים עם ספיגת שומן לקויה ירד ל-33.3%, דבר המצביע על התייצבות מסוימת של מטבוליזם השומן בחולים עם מאגר מעי דק שנוצר. בחולים בקבוצת הביקורת, במהלך 24 חודשים לאחר הניתוח, נצפתה עלייה במספר החולים עם ספיגת שומן לקויה מ-38.9% ל-51.7%, נתון שעלה על מדדים דומים של חולים בקבוצה העיקרית. בשנה השלישית לאחר הניתוח, מספר החולים עם חילוף חומרים לקוי של שומן ירד, אך מספר החולים עם ספיגת שומן לקויה בקבוצת הביקורת היה גדול יותר בהשוואה לחולים בקבוצה העיקרית. בהקשר זה, ניתן לציין כי בשנתיים הראשונות לאחר כריתת קיבה, בחולים עם מאגר מעי דק שנוצר באופן מלאכותי, תהליכי הפיצוי על עיכול לקוי, הקשורים בעיקר לחילוף חומרים של שומן, מתקדמים טוב יותר בהשוואה לחולים שעברו את השיטה המסורתית של גסטרופלסטיה.

איור 2 מציג את נתוני מחקר קופרולוגי המשקף את ספיגת התוצרים העיקריים של מטבוליזם השומן בחולים בקבוצות שנבדקו הן ערב הניתוח והן בתקופות המאוחרות לאחר הניתוח.

ערב הניתוח, תכולת התוצרים העיקריים של מטבוליזם השומן בצואה של החולים בשתי הקבוצות הייתה זהה. כבר 6 חודשים לאחר הניתוח, מספר החולים בקבוצה העיקרית שנמצאו בהם שומן ניטרלי בצואה עלה ב-4.6%, בקרב החולים בקבוצת הביקורת - ב-8.2%. חלה עלייה במספר החולים בהם נמצאו חומצות שומן בקבוצה העיקרית - ב-9.7%, בקבוצת הביקורת - ב-11.9%. מספר החולים שאובחנו עם מלחי חומצות שומן בצואה בקבוצה העיקרית עלה ב-4.3%, בקבוצת הביקורת - ב-12.6%. לאחר מכן, ככל שחלף הזמן לאחר הניתוח, הבדל זה רק גדל. לפיכך, המספר הגדול ביותר של חולים בהם נמצא שומן ניטרלי בצואה בקבוצה העיקרית נרשם בשנה השנייה של התצפיות (20.5% מהחולים), בקבוצת הביקורת - שנתיים לאחר הניתוח (31.0% מהחולים). שנתיים לאחר הניתוח, נרשם המספר המקסימלי של חולים עם חומצות שומן בצואה, הן בקבוצת הביקורת (23.5% מהחולים) והן בקבוצת הביקורת (34.5% מהחולים). בתורו, המספר הגדול ביותר של חולים עם מלחי חומצות שומן בצואה התרחש במהלך תקופת התצפית בת 18 חודשים - 20.0% מהחולים בקבוצה העיקרית ו-26.3% מהחולים בקבוצת הביקורת. על פי הנתונים שהוצגו, ניתן להסיק מספר מסקנות. ראשית, בקבוצת הביקורת, בכל תקופות התצפית מרחוק לאחר הניתוח, נמצא מספר גדול יותר של חולים עם תוצרי מטבוליזם של שומן בצואה, דבר שלא אמור להתרחש בדרך כלל, דבר המצביע בתורו על תהליכי ספיגת שומן לא מספקים. שנית, שלוש שנים לאחר הניתוח, הן בקרב חולים בקבוצת הביקורת והן בקרב חולים בקבוצת הביקורת, נצפתה ירידה באינדיקטורים העיקריים המאפיינים אי ספיקה של מטבוליזם שומן, דבר שעשוי להצביע על הסתגלות מסוימת של תהליכי פיצוי.

הטבלה מציגה את התדירות וסוג הסטיאטוריאה שאובחנה בקרב חולים בקבוצות שנבדקו במהלך תקופות תצפית שונות.

ערב הניתוח, מספר החולים עם סוגים שונים של הפרעות ספיגת שומנים לא היה שונה באופן משמעותי בקבוצות שנבדקו (19.2% מהחולים בקבוצה העיקרית ו-17.5% מהחולים בקבוצת הביקורת). שישה חודשים לאחר הניתוח, מספר החולים עם סטיאטוריאה ליפוליטית בקבוצה העיקרית גדל ב-6.5%, עם סטיאטוריאה כולמית ב-5.2%, ועם סטיאטוריאה אנטרלית ב-4.6%. בקרב החולים בקבוצת הביקורת, מספר החולים עם סטיאטוריאה ליפוליטית גדל ב-6.8%, עם סטיאטוריאה כולמית ב-8.5%, ועם סטיאטוריאה אנטרלית ב-6.1%. הנתונים מצביעים על כך שישה חודשים לאחר הניתוח, מספר החולים עם סוגים שונים של הפרעות ספיגת שומנים בקרב החולים בקבוצת הביקורת עולה על מדדים דומים בקרב החולים בקבוצה העיקרית. הבדל זה גדל רק בתקופות התצפית ארוכות הטווח. לפיכך, המספר הגדול ביותר של חולים עם סטיאטוריאה מסוג ליפוליטי נרשם בקרב חולים בקבוצה העיקרית 24 חודשים לאחר הניתוח (14.7% מהחולים), בקרב חולים בקבוצת הביקורת - 18 חודשים לאחר הניתוח (15.8% מהחולים). המספר הגדול ביותר של חולים עם סטיאטוריאה מסוג כולמיה נרשם הן בקרב חולים בקבוצת העיקרית והן בקרב חולים בקבוצת הביקורת, 18 חודשים לאחר הניתוח (15.5% ו-15.8% מהחולים, בהתאמה). המספר הגדול ביותר של חולים עם סטיאטוריאה מסוג אנטרלי בקרב חולים בקבוצה העיקרית נצפה 6 חודשים לאחר הניתוח, ובקרב חולים בקבוצת הביקורת - 24 חודשים (9.7% ו-20.7% מהחולים, בהתאמה).

באשר ליחס בין סוגים שונים של הפרעות ספיגת שומנים בקרב חולים בקבוצות שנבדקו, אנו רואים את התצפית הבאה כחשובה. בקרב חולים בקבוצה העיקרית, שיעור הסטיאטוריאה הקשורה לפעילות ליפוליטית לא מספקת של הפרשות עיכול או לזרימת מרה לקויה למעי היווה 33.3% ערב הניתוח, בעוד שבקרב חולים בקבוצת הביקורת הוא היה 38.5%. שישה חודשים לאחר הניתוח, יחס זה בקרב חולים בשתי הקבוצות היה שווה בקירוב (36.4% ו-34.8%, בהתאמה). לאורך תקופת התצפית הוא השתנה, כאשר חולים בקבוצה העיקרית היו דומיננטיים, ועם העלייה בזמן לאחר הניתוח, יחס זה גדל. במקביל, שיעור הסטיאטוריאה הקשורה לספיגה לקויה של תוצרי פירוק שומן היווה 66.7% בחולים בקבוצה העיקרית ערב הניתוח, בעוד שבקרב חולים בקבוצת הביקורת הוא היה 61.5%. לאורך תקופת התצפית, גם יחס זה השתנה. לפיכך, לאחר 6 חודשים, מספר החולים עם ספיגת שומן לקויה בקרב חולים בקבוצת הביקורת ובקבוצת הביקורת היה 63.6% ו-65.2% בהתאמה, 12 חודשים לאחר הניתוח - 63.2% ו-68.4%, 18 חודשים - 64.7% ו-66.7%, 24 חודשים - 61.5% ו-73% ושלוש שנים - 60% ו-75%, עם דומיננטיות של חולים בקבוצת הביקורת. בהתחשב במחקרי רנטגן ורדיואיזוטופים שבוצעו בעבר, שהדגימו תנועה מואצת של תערובת מזון אטומה לרדיואקציה ומזון טבעי המסומן ברדיואיזוטופים דרך המעי בחולים בקבוצת הביקורת, ניתן להסיק כי לחולים שעברו גסטרופלסטיה מסורתית יש ספיגת שומן לקויה הקשורה למעבר מואץ של חומרים מזינים דרך מערכת העיכול. לפיכך, בהתבסס על הנתונים שהוצגו, ניתן להסיק את המסקנות הבאות. חולים עם סרטן קיבה מראים בתחילה סימנים של ספיגת שומן לקויה, וכריתת קיבה מובילה להידרדרות גדולה עוד יותר בחילוף החומרים של השומן, במיוחד בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח. בחירת שיטת הגסטרופלסטיה משפיעה על חומרת הפגיעה בספיגת השומן מהמזון. בהתחשב בכך שבחולים עם סרטן קיבה, בהם נוצר מאגר בחלק הראשוני של המעי הגס במהלך שלב השחזור של כריתת קיבה, מספר החולים עם הפרעות ספיגה מעיים של תוצרי פירוק שומן היה 60%, נתון נמוך משמעותית ממספר החולים בשיטת הגסטרופלסטיה המסורתית - 75%, ניתן להסיק כי אפשרות הגסטרופלסטיה המוצעת מסייעת בשיפור חילוף החומרים של השומן בחולים עם סרטן קיבה לאחר כריתת קיבה.

פרופ' יו. א.ויניק, א.ש. פרופ' VV Oleksenko, Assoc. פרופ' VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. תכונות של ספיגת שומן בחולים עם סרטן קיבה לאחר כריתת קיבה // International Medical Journal - מס' 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]