סמנים אימונוהיסטוכימיים באבחון נגעים טרום סרטניים ברירית הפה ובגבול האדום של השפתיים

אבחון בזמן ויעיל של נגעים ניאופלסטיים ברירית הפה (OM) ובגבול האדום של השפתיים (VBL) נותר בעיה חמורה באונקוסטומולוגיה. קרצינומה של תאי קשקש בחלל הפה מדורגת במקום השישי בעולם מבחינת שכיחות בקרב גידולים ממאירים בכל המקומות. בפדרציה הרוסית, שכיחות הגידולים הממאירים בחלל הפה היא 2-4% מכלל הגידולים הממאירים בבני אדם.

בשנים האחרונות חלו שינויים משמעותיים במבנה המחלות של רירית הפה, ובפרט עלייה בשיעור המחלות הטרום סרטניות. בהקשר זה, גילוי יעיל ולא פולשני של סימני ממאירות נותר משימה דחופה ברפואת שיניים.

למרות הפשטות לכאורה של הדמיה קלינית של שינויים ניבויים ברירית הפה וב-CCG בקשר ללוקליזציה חיצונית, הגדרת הצורה הנוזולוגית של טרום סרטן, המבוססת רק על רושם של בדיקה ומישוש, מובילה לעתים קרובות לטעויות אבחון, שכן דרגות הקרטיניזציה או הכיב המשתנות של אפילו אלמנטים סמניים של הנגע מקשה על הבחנה ביניהם. אבחון מוקדם של ממאירות קשה במיוחד, שכן הסימנים הקליניים שלה מופיעים מעט מאוחר יותר מהטרנספורמציה הממאירה בפועל.

לפיכך, מחקריהם של VP Kharchenko ועמיתיו הראו כי יותר מ-2/3 מהחולים סובלים משלבים III-IV של המחלה עד למועד פנייתם לטיפול רפואי ואיבחונם. אחת הסיבות לטיפול מאוחר היא התמונה הקלינית "מטושטשת" בשלבים הראשוניים של המחלה. בנוסף, הוכח הצורך בעבודה ארגונית ומתודולוגית ובהגברת רמת הידע של רופאי שיניים לגבי הביטויים הקליניים המוקדמים של מחלות טרום סרטניות של רירית הפה. הבדיקות הראו שרק 42.8% מרופאי השיניים מבחינים בין ביטויים מוקדמים של סרטן רירית הפה, 4.2% מהנשאלים יכולים לבצע נכון אמצעי אבחון ראשוניים לגילוי סרטן בלוקליזציה זו.

אחוז צורות הסרטן הבלתי ניתנות לריפוי של רירית הפה עקב טעויות אבחון, על פי מחברים שונים, מגיע ל-58.4-70%. המצב מסתבך עקב סוגיות לא פתורות של אבחון קליני של טרום סרטן, ובמיוחד הקשיים בהבחנה בין תחילת הגידול הממאיר, כמו גם בעיית בחירת שיטת טיפול במחלה טרום סרטנית. אין אינדיקציות מוחלטות ויחסיות לביופסיה, במיוחד בשלבי הטיפול השמרני. נכון להיום, אין דוגמה אחת בספרות לקריטריון אבחוני ברמה קלינית שרופא שיניים יכול להתייחס אליו בעת בחירת שיטה מתאימה לטיפול במחלה טרום סרטנית מסוימת.

רוב המחברים רואים פתרון לקשיים אבחנתיים בשיטות אבחון עזר (בדיקה ציטולוגית, כיילוסטומטוסקופיה, ביומיקרוסקופיה, טומוגרפיה קוהרנטית אופטית). עם זאת, שיטות אלו הן סובייקטיביות למדי, שכן הן מתארות רק שינויים איכותיים ברקמות הפגועות. אחת השיטות להערכה כמותית של שינויים מורפולוגיים היא קביעת סמנים אימונוהיסטוכימיים.

הכנסת שיטות מורפולוגיות מודרניות לאימות גידולים לפרקטיקה היומיומית שיפרה משמעותית את איכות האבחון והטיפול בגידולים ממאירים. היכולות המתודולוגיות של האונקולוגיה המולקולרית המודרנית התרחבו; כיום, באמצעות מחקר אימונוהיסטוכימי, ניתן לקבוע לא רק אבחנה היסטולוגית של גידול, אלא גם לתת את מאפייניו המורפופונקציונליים מבחינת תוקפנות ופרוגנוזה ביחס לנגעים טרום סרטניים ולמחלות אונקולוגיות שכבר התפתחו.

על פי תפיסות מודרניות, טרנספורמציה ממאירה של תאים מבוססת על הפעלת אונקוגנים תאיים בודדים או מרובים, או גנים מדכאים. היא נצפית ב-30% מסרטני האדם ובמקרים רבים ניתן לאתר אותה באופן אימונוהיסטוכימי. האונקוגנים ras p21, HER2/neu, bcl-2 והגנים המדכאים p53 ו-Rb נחקרו בגידולים שונים. חלק מהאונקוגנים המפורטים (והגנים המדכאים) הם מאפיינים פרוגנוסטיים וחיזוי עצמאיים.

האפיתל של רירית הפה הוא המוקד הפרדיפקציוני של היווצרות גידול סרטני. גורמים חיצוניים (בלוטות חסימה טראומטיות, קצוות חדים של שחזורים, מבנים אורתופדיים לא תקינים, היגיינת פה אישית לא רציונלית, נגעים דלקתיים-הרסניים בחניכיים) יחד עם גורמים גנטיים (תורשתיים) יכולים למלא תפקיד מכריע בהופעת סרטן בלוקליזציה זו. פגיעה במנגנוני הבקרה של היפרפלזיה אפיתלית ותהליכי מטפלזיה של תאי קשקש יכולה להיות מעורבת בהתפתחות סרטן תאי קשקש של רירית הפה.

מאפיינים מורפולוגיים של האפיתל של רירית הפה בתהליך הממאירות קשורים לשינויים בקבוצת סמני ההתמיינות (בעיקר הפנוטיפ של ציטוקרטין של שכבת האפיתל), ביטוי של CEA, כמו גם סמני התפשטות Ki-67.

P53 הוא גן מדכא גידולים שתוצר החלבון שלו הוא גורם שעתוק גרעיני בעל תפקודים רבים, כולל חסימת מעבר תאים דרך מחזור התא וגרימת אפופטוזיס. חלבון p53 מתבטא בכל תאי הגוף. בהיעדר נזק למנגנון הגנטי, חלבון p53 אינו פעיל, וכאשר מתרחש נזק ל-DNA, הוא מופעל. ההפעלה כוללת רכישת היכולת להיקשר ל-DNA ולהפעיל שעתוק של גנים המכילים רצף נוקלאוטידים באזור הרגולציה, המסומן כאלמנט תגובת p53. מוטציה של p53, המתרחשת בתאים של כ-50% מגידולי הסרטן, מובילה לסינתזה של חלבון עם אובדן תפקודים, אך בעל יציבות גבוהה ומצטבר בגרעין, אשר מתבטא אימונוהיסטוכימית בצביעה גרעינית ברורה.

הגן "הפראי" של מדכא הגידול wt-53 וחלבון p53 שהוא מקודד ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות אפופטוזיס. כאשר DNA ניזוק, הגן wt53 והחלבון המתאים באים לידי ביטוי. האחרון חוסם את מחזור התא בשלב G1-S ובכך מעכב שכפול נוסף של DNA פגום, המסונתז בשלב S, ויוצר תנאים להסרת האתר הפגוע ולתיקון החלק המעוות שלו. אם מתרחש תיקון, התא ממשיך להתחלק וליצור תאים בריאים. עם זאת, אם לא מתרחש תיקון, מופעלים מנגנונים אחרים המבטיחים את הרס תא כזה עם DNA פגום (מוטגני), כלומר מתפתחת תוכנית גנטית של מוות תאי, אפופטוזיס.
מחקרים אחרונים הציעו כי מצב p53 עשוי להיות גורם מכריע בקביעת רגישות הגידול לטיפול כימותרפי והקרנות. הנחה זו נתמכת על ידי מחקרים רבים המדגימים כי p53 מוטנטי הוא גורם בפרוגנוזה גרועה וחוסר יעילות של טיפול אדג'ובנטי עבור גידולים שונים ברירית הפה.

לסמני התפשטות תאים יש גם ערך אבחוני אינפורמטיבי ביותר בחיזוי מהלך גידולים ממאירים. פעילות התפשטות היא גורם מוביל הן במנגנון הטרנספורמציה של תאים ממאירים והן בהתנהגות הביולוגית של גידולים שכבר נוצרו. סמן מבטיח לפעילות התפשטות הוא האנטיגן Ki-67, המתבטא כמעט בכל שלבי מחזור התא, ובהתאם, משקף את גודל מאגר ההתפשטות. הגן המקודד ל- Ki-67 ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 10. Ki-67 הוא חלבון רגולטורי. הופעתו חופפת לכניסת התא למיטוזה, מה שמאפשר להשתמש בו כסמן התפשטות אוניברסלי בהערכת גדילתם של גידולים ממאירים.

מספר מחקרים נערכו כדי לבחון את הערך האבחוני של סמנים אימונוהיסטוכימיים בחיזוי מהלך נגעים טרום סרטניים ברירית הפה ובגבול האדום. מורטי PR ועמיתיו חקרו את ביטוי p53 בליכן פלנוס של רירית הפה. קביעה אימונוהיסטוכימית של ביטוי p53 לא הצליחה לחשוף את המצב הממאיר של טרום סרטן של רירית הפה. המחברים הציעו כי שיא ביטוי היתר של p53 קרוב בזמן לרגע הטרנספורמציה של טרום סרטן לסרטן ולא יכול לשמש כסמן מוקדם לחיזוי ממאירות של טרום סרטן של רירית הפה. חוקרים אחרים מצאו כי הגן האנושי TP53 מקודד לפחות 9 איזופורמים שונים. חבר נוסף במשפחת p53, p63, כולל 6 איזופורמים שונים וממלא תפקיד מפתח בהתפתחות רירית הפה, בלוטות הרוק, השיניים והעור. הוצע כי p63 קשור להתפתחות קרצינומה של תאי קשקש של הראש והצוואר. עם זאת, לא זוהו שינויים מובהקים סטטיסטית בביטוי של איזופורמים חדשים של p53 ו-p63 בתסמיני טרום סרטן של רירית הפה בהשוואה לרקמה ללא שינוי. מחקריו של דה סוזה FA אישרו את המשמעות הפרוגנוסטית של סמן p53 בקביעת הפוטנציאל לטרנספורמציה ממאירה של טרום סרטן של רירית הפה. יחד עם זאת, חלק מהמחברים סבורים כי לא ניתן להשתמש ב-p53 כסמן היחיד לחיזוי התפתחות סרטן.

לא פחות מבטיח מבחינת פרוגנוזה הוא הגילוי האימונוהיסטוכימי של פודופלנין בדגימות הרקמה הנחקרות - מוקופרוטין אינטגרלי בממברנה, המתבטא הן באנדותל ללא שינוי והן באנדותל שעבר שינוי דלקתי וניאופלסטי של נימים לימפטיים. החוקרים זיהו קשר מובהק סטטיסטית בין ביטוי פודופלנין ו-ABCG2 (חלבון קושר ATP, תת-קבוצה G2) לבין הסיכון לטרנספורמציה ממאירה של ליכן פלנוס (הסיכון היה גבוה משמעותית עם ביטוי משותף של פודופלנין ו-ABCG2 מאשר ללא ביטוי משותף של פודופלנין ו-ABCG2) והסיקו כי ניתן להשתמש בפודופלנין ו-ABCG2 כסמנים ביולוגיים להערכת הסיכון לטרנספורמציה ממאירה בנגעים טרום סרטניים ברירית הפה.

מחקרים של מדענים זרים אישרו את המשמעות האבחנתית של ביטוי Fas/FasL כסמנים ביולוגיים להתפתחות סרטן רירית הפה. Fas הוא גליקופרוטאין טרנסממברני מסוג I (מילים נרדפות APO-I, CD95) ומשרה אפופטוזיס בתא לאחר אינטראקציה עם ליגנד Fas (FasL) או נוגדנים חד שבטיים אגוניסטיים כנגד Fas.

במקביל, ידוע כי Fas מתבטא כמעט בכל סוגי הרקמות. ביטוי מוגבר של Fas נצפה בכליות, בכבד, בלב ובתימוס. בנוסף, קולטן זה מתבטא בגידולים רבים, כמו גם בתאים נגועים בנגיף. הסיבה לעמידות של סוגי תאים שונים לאפופטוזיס תלוי-Fas עשויה להיות הייצור המוגבר של Fas מסיס על ידי תאים אלה. Fas מסיס הוא תוצר של שחבור חלופי והוא מסוגל לעכב אפופטוזיס המושרה על ידי נוגדנים חד שבטיים אגוניסטיים כנגד Fas או FasL.

לפיכך, הפרשנות המעורפלת של תוצאות המחקרים שביצעו מחברים שונים מאפשרת לנו להסיק כי בשלב הנוכחי של התפתחות האונקולוגיה המולקולרית, השימוש בסמנים אימונוהיסטוכימיים מבטיח בשילוב עם שיטות אחרות לאבחון ופרוגנוזה של מהלך נגעים טרום סרטניים ברירית הפה.

בעיית הדירוג של סמנים אימונוהיסטוכימיים לפי משמעות אבחנתית רלוונטית במיוחד. אנו מאמינים כי בסדר יורד של משמעות ניתן לסדר אותם כדלקמן:

1. סמנים אימונוהיסטוכימיים בעלי משמעות אבחנתית גבוהה: פודופלנין, ABCG2, bcl-2;
2. סמנים אימונוהיסטוכימיים בעלי משמעות אבחנתית בינונית: Bax, MMP-9;
3. סמנים אימונוהיסטוכימיים מבטיחים, שמשמעותם האבחנתית דורשת מחקר נוסף: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. סמנים אימונוהיסטוכימיים שמשמעותם האבחנתית לחיזוי מהלך מחלות טרום סרטניות לא הוכחה: p53, p63.

בהתבסס על ניתוח הנתונים הספרותיים שנערך, ניתן להסיק כי קביעת סמנים אימונוהיסטוכימיים אינה צריכה להיחשב כשיטה היחידה לחיזוי מהלך מחלות טרום סרטניות של רירית הפה ולזיהוי מידת הסיכון לטרנספורמציה ממאירה, אך עם זאת, לשיטה ערך אבחוני גבוה בשילוב עם שיטות אחרות לחיזוי מהלך מחלות טרום סרטניות.

חוקרת בכירה קוזנצובה רוזה גילבנה. סמנים אימונוהיסטוכימיים באבחון נגעים טרום סרטניים ברירית הפה וגבול אדום של השפתיים // רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]