מאפיינים ספציפיים לגיל של טיפול בהרעלה חריפה

מאפייני טיפול נמרץ להרעלה חריפה אצל ילדים

הייחודיות של החייאה וטיפול נמרץ בילדים קשורה להבדלים כמותיים ואיכותיים בין אורגניזם הבוגר לילד. הבדלים אלה בולטים ביותר בילדות המוקדמת (עד 5 שנים) ונובעים ממאפיינים משמעותיים של תהליכים מטבוליים (בפרט, מטבוליזם של מים-מלח), חדירות מוגברת של הממברנה (BBB ואנדותל כלי הדם), ויסות עצבי והומוריסטי של תפקודי מערכת הלב וכלי הדם ואיברי ההפרשה (כבד, כליות).

הדעה הרווחת לגבי "חוסר השלמות" של גוף הילד וסבילותו הנמוכה לרעלים כגורם למהלך קליני חמור יותר של הרעלה בילדות שגויה מיסודה. השפעת גורם הגיל על העמידות ויכולות ההסתגלות של הגוף בהרעלה חריפה לא נחקרה מספיק כיום. עם זאת, בהתבסס על נתוני טוקסיקומטריה קלינית, בהשוואה בין הפרמטרים ההמודינמיים העיקריים (נפח פעימה, נפח דקה, התנגדות כלי דם היקפית כוללת) אצל ילדים בגילאי 1-3 שנים ומבוגרים עם אותו ריכוז של ברביטורטים בדם, נמצאה אצל ילדים עמידות גדולה יותר של מערכת הלב וכלי הדם לפעולת החומר הרעיל בהשוואה למבוגרים. מחקר של מערכת העצבים האוטונומית באותן קבוצות חולים הראה כי אצל מבוגרים וילדים יש שינויים חד כיווניים בהומאוסטזיס האוטונומי בצורה של היפרסימפתטיקוטוניה בולטת הנגרמת על ידי עלייה בפעילות החלק הסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית ודיכוי הפרהסימפתטי. עם זאת, אצל ילדים, מידת המתח של מנגנוני פיצוי-הסתגלות הייתה פחות בולטת מאשר אצל מבוגרים. ניתן להסביר תופעה זו על ידי המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של מערכת העצבים הקרדיווסקולרית והאוטונומית של ילדים צעירים.

ידוע היטב כי לגוף יש סבילות מוגברת בתקופת היילוד המוקדמת להשפעותיהם של רעלים רבים בעלי השפעה מעוררת על מערכת העצבים המרכזית (סטריכנין) או אשר רוכשים רעילות כתוצאה מ"סינתזה קטלנית" עקב התפתחות לא מספקת של מערכות אנזימים מסוימות אצל ילדים (חומרים אורגנו-זרחניים, מתיל אלכוהול, אתילן גליקול וכו'). ידוע כי לילדים יש פינוי כלייתי גבוה יותר של רוב הרעלים המסיסים במים.

הדעה לגבי מהלך הרעלה חמור יותר אצל ילדים מבוססת על מספר נסיבות. ראשית, 60-73% מכלל מקרי ההרעלות אצל ילדים נגרמות על ידי סמים, יותר ממחציתם הם חומרים פסיכוטרופיים בעלי השפעה מדכאת על התפקודים הווגטטיביים של מערכת העצבים המרכזית, שהסבילות אליהם מופחתת משמעותית אצל ילדים צעירים. ילדים בדרך כלל חסרי סבילות ספציפית ולא ספציפית לחומרים נרקוטיים (אלכוהול, סמים וכו') שנרכשים על ידי מבוגרים, ולכן התמונה הקלינית של הרעלה מתפתחת הרבה יותר מהר עם דומיננטיות של מצב של קהות ותרדמת.

שנית, יש לקחת בחשבון את האופי העז יותר של תגובות סומטוגניות ל"טראומה כימית", התלויות בתגובתיות מוגברת של גוף הילד ובהתפתחות מהירה יותר של סיבוכים מסוימים, כגון בצקת מוחית רעילה.

אופי אמצעי הטיפול בהרעלה חריפה בילדים אינו שונה באופן מהותי משיטת הטיפול המורכבת בהרעלה אצל מבוגרים. תשומת הלב העיקרית של הרופא, ככלל, מופנית להסרה המהירה והיעילה ביותר של הרעלן מהגוף באמצעות שיטות לשיפור ניקוי רעלים טבעי, ניקוי רעלים מלאכותי, כמו גם טיפול ספציפי באמצעות נוגדי תרופה וטיפול בתפקוד לקוי של איברים ומערכות חיוניים.

בספרות זרה, ישנם דיונים על העדפת השימוש באיפקק או באפומורפין לצורך גרימת הקאה מלאכותית אצל ילדים. בארצנו, חומרים אלה אינם בשימוש עקב הסכנה הברורה לסיבוכי שאיפה. בנוסף, אפומורפין מדכא את מרכז הנשימה אצל ילדים קטנים. לכן, מבין השיטות לניקוי מערכת העיכול, הפופולרית ביותר היא שטיפת קיבה. שטיפת קיבה נחשבת מתאימה אם לילד יש ביטויים קליניים של הרעלה האופייניים לשלב הטוקסיקוגני.

יש לחתוך ילדים צעירים (לחתוך אותם) לפני השטיפה. אצל ילדים עם רפלקסים גרוניים מדוכאים ובמצב תרדמת, ההליך מבוצע לאחר אינטובציה ראשונית של קנה הנשימה.

כדי לשטוף את הקיבה, השתמשו במי שתייה בטמפרטורת החדר.

במקרה של הרעלה עם נוזלים קאוסטיים, שטיפת קיבה דרך צינור היא חובה בשעות הראשונות לאחר בליעת הרעל. נוכחות דם במי השטיפה אינה מהווה התווית נגד להליך זה. במקרים אלה, יש לשמן את הצינור בנדיבות (לכל אורכו) בשמן וזלין לפני החדרתו לקיבה, 0.1 מ"ל לשנת חיים של תמיסה 1% של טרימפרידין או אומנופון מנוהלים תת עוריים. ניטרול חומצה בקיבה באמצעות תמיסה אלקלית אינו יעיל, והשימוש בנתרן ביקרבונט למטרה זו מחמיר משמעותית את מצבו של הילד עקב התרחבות משמעותית של הקיבה על ידי פחמן דו-חמצני הנוצר. חומרים משלשלים אינם ניתנים במקרה של הרעלה עם רעלים קאוסטיים, שמן צמחי ניתן דרך הפה 4-5 פעמים ביום (ילדים מתחת לגיל 3 - כפית אחת, מגיל 3 עד 7 - כף קינוח, מעל גיל 7 - כף).

במקרה של הרעלה עם גבישי KMnO4, משתמשים בתמיסה של 1% של חומצה אסקורבית לניקוי ריריות השפתיים, חלל הפה והלשון מפלאק חום-שחור.

במקרה של הרעלת בנזין, נפט ומוצרי נפט אחרים, לפני שטיפת הקיבה, יש להכניס 20-50 מ"ל של שמן וזלין (או 3 מ"ל לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של הילד), ולאחר מכן לשטוף לפי התוכנית הרגילה.

לספיחת חומרים במערכת העיכול לפני ואחרי שטיפת קיבה, משתמשים בפחם פעיל (או חומרים סופחים אחרים) בקצב של 1 גרם/ק"ג משקל גוף לילדים מתחת לגיל 5 ו-0.5 גרם/ק"ג לילדים מעל גיל 5.

ניקוי המעיים הוא בעל חשיבות רבה בטיפול בהרעלה אצל ילדים. לשם כך משתמשים בחומרים משלשלים - תמיסת מלח במינון של 0.5 גרם/ק"ג או, במקרה של הרעלה עם חומרים מסיסים בשומן, שמן וזלין (3 מ"ל/ק"ג). בנוסף, משתמשים בחוקני ניקוי לריקון המעיים.

שיטת הדיאורזה הכפויה נמצאת בשימוש נרחב להסרת חומרים רעילים מזרם הדם אצל ילדים. כמו אצל חולים בוגרים, שיטה זו מסומנת ברוב מקרי ההרעלה עם רעלים מסיסים במים, כאשר סילוקם מתבצע בעיקר על ידי הכליות.

בהתאם לחומרת המצב, דיאורזה כפויה מוצגת בצורה של עומס מים דרך הפה או מתן תוך ורידי של תמיסות.

במקרה של הרעלה קלה, ילדים שותים מים דרך הפה בקצב של 5-6 מ"ל/(ק"ג שעה). במקרה של הרעלה בינונית, כמות הנוזלים מוגדלת ל-7.5 מ"ל/(ק"ג שעה). צריכת המים מתבצעת בשלב הרעלת הרעלה. לשם כך, משתמשים בתמיסות גלוקוז של 5-10%, אלקטרוליטים, וכן מי שתייה, מיץ, מים מינרליים וכו'. אם הילד מסרב לשתות נוזלים, מגיב לרעה לצוות וכו', צריכת המים מתבצעת דרך צינור. לשם כך, צינור דק מוכנס לקיבה, מהודק בסרט דביק וכמות הנוזל הנדרשת ניתנת במנות קטנות (30-50 מ"ל). אם החולה מאושפז במצב קשה, מתבצעת דיאורזה כפויה בצורת עירויים תוך ורידיים בקצב של 8-10 (עד 12) מ"ל/(ק"ג שעה). משתמשים במדללי דם קצרי טווח (תמיסת נתרן כלורי איזוטונית 0.9%, תמיסת רינגר, תמיסות גלוקוז 5-10%). היחס בין רכיבים שאינם אלקטרוליטים ואלקטרוליטים הניתנים לילדים מתחת לגיל שנה הוא 3:1, מגיל שנה עד 5 שנים - 2:1, ומעל גיל 5 שנים - 11. אם הדילול המולי אינו מספק עלייה מספקת בדיאורזה, אז משתמשים במשתנים - פורוסמיד 1-3 מ"ג/ק"ג, מניטול - 1-2 גרם חומר יבש לכל 1 ק"ג משקל גוף. במקרה זה, יש צורך לפקח על תכולת האלקטרוליטים ולנהל כל הזמן תמיסת אלקטרוליטים תוך ורידית בכמות השווה לדיאורזה שעתית.

בטיפול בהרעלה חריפה עם ברביטורטים, סליצילטים וכימיקלים אחרים שתמיסותיהם בעלות תגובה חומצית, כמו גם בטיפול בהרעלה עם רעלים המוליטיים, מצוין בסיסיזציה של פלזמה בשילוב עם דיאורזה כפויה.

נטילת כמות גדולה של התרופה, עלייה מהירה בתסמיני הרעלת, כמו גם היעדר השפעה חיובית משיטות לשיפור תהליכי ניקוי רעלים טבעיים משמשים כאינדיקציה לשימוש בשיטות ניקוי רעלים מלאכותיות אצל ילדים.

ניתוח להחלפת דם (BRS) הוא אחת משיטות ניקוי הרעלים הפשוטות ביותר, אך הפחות יעילות, המשמשות ברפואת ילדים.

אינדיקציות לשימוש ב-OZK בילדים הן בעיקר הרעלה עם חומרים הגורמים נזק רעיל לדם - היווצרות מתמוגלובין והמוליזה מסיבית, כמו גם הרעלה חמורה עם תרופות בהיעדר אפשרות להשתמש בשיטות ניקוי רעלים אינטנסיביות יותר - המוספירה וה-HD.

לצורך החלפת דם, נעשה שימוש בדם תורם תואם Rh מקבוצה אחת שנבחר באופן אינדיבידואלי. השפעה חיובית נצפית לאחר החלפת 25% מכמות ה-BCC (BCC = 70-75 מ"ל x קילוגרם משקל גוף).

באופן אופטימלי, מחליפים דם אחד (BCC). מהירות הניתוח צריכה להיות 25-30% מכמות הדם לשעה. בעת שימוש בדם תורם המכיל נתרן ציטרט, ניתנים 10 מ"ל של תמיסת סודיום ביקרבונט 4% ו-1-2 מ"ל של תמיסת סידן גלוקונאט 10% דרך הווריד לכל 100 מ"ל של דם שעבר עירויים. נרשמים אנטי-היסטמינים, הורמונים ושאיפות חמצן בהתאם להוראות. בין שיטות ניקוי הרעלים המלאכותי, היעילה ביותר היא המוספורה, הנמצאת בשימוש נרחב בטיפול בסוגים רבים של הרעלות בילדים. התוויות נגד העיקריות להמוספורה בילדים הן ירידה בלחץ הדם, במיוחד עם ירידה בהתנגדות ההיקפית הכוללת.

בשנים האחרונות, HD באמצעות מנגנון "כליה מלאכותית" הפך נפוץ יותר בטיפול בהרעלה עם חומרי דיאליזה אצל ילדים. האינדיקציות לשימוש בו אינן שונות מאלה של מבוגרים. בנוסף, אינדיקציה מוחלטת ל-HD היא השלב האנורי של אי ספיקת כליות חריפה כתוצאה מהרעלה.

כדי לשפר את ההשפעה הכוללת של ניקוי הרעלים, ניתן להשתמש בשיטות הנ"ל בשילוב.

במשטר הטיפול בהרעלת תרופות חריפה בילדים, טיפול תרופתי ספציפי בתרופה מתבצע על פי אותם כללים כמו אצל מבוגרים, כלומר, מובחן בהתאם לשלב המחלה ולחומרתה. בשלב הטוקסיקוגני של ההרעלה, טיפול בתרופה מבוסס על אינדיקציות מקובלות תוך הקפדה על מינון התרופות המתאים לגיל.

לטיפול עירוי ולאמצעים סימפטומטיים אחרים אין גם מאפיינים אופייניים, למעט התאמות ברורות לגיל ולמשקל הגוף של המטופל. הטיפול בילדים עם הרעלה חריפה צריך להתבצע ביחידות טיפול נמרץ ילדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מאפייני טיפול נמרץ להרעלה חריפה אצל קשישים

בגיל מבוגר וסנילי, עקב ירידה ביכולת ההסתגלות של הגוף, מהלך ההרעלה הקליני רוכש מאפיינים מסוימים בעלי השפעה ניכרת על תוצאות המחלה ועל אופי הטיפול האינטנסיבי.

התפתחות איטית ואיטית של התסמונות הפתולוגיות העיקריות של הרעלה חריפה, הוספה תכופה של מחלות בין-זמניות והחמרה של מחלות כרוניות אופייניות לחולים קשישים וזקנים. לדוגמה, דלקת ריאות אצל חולים כאלה נצפית פי 2 יותר מאשר אצל חולים צעירים, ואי ספיקת לב וכלי דם חריפה בשלב הסומטוגני של ההרעלה ("קריסה סומטוגנית משנית") - יותר מפי 3 יותר. בהתאם, תקופת ההחלמה איטית יותר, והמעבר למהלך כרוני של המחלה נצפה לעתים קרובות יותר (עם כוויות כימיות של הוושט והקיבה, ניוון כבד רעיל ונפרופתיה).

במקביל, אצל קשישים וסניליים, מצבי לחץ חריפים בתגובה לטראומה כימית מתרחשים בתדירות נמוכה יותר ובמועד מאוחר יותר. לדוגמה, התפתחות של הלם אקזוטוקסי במקרה של הרעלה עם נוזלים קאוסטיים נצפית רק ב-10.2% מהחולים הקשישים (בהשוואה ל-17.6% אצל חולים צעירים).

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להפחתת הסבילות של חולים קשישים לחומרים רעילים שונים, כפי שמעידה הירידה החדה ברמות הקריטיות והבלתי הפיכות של חומרים רעילים בדם, עד כדי כך שבגיל מעל 70 שנה הן יורדות פי 10 או יותר, ורמות הסף של ריכוז בדם של רעלים רבים כבר שונות במעט מהקריטיות.

לכן, בחירת שיטות הטיפול עבור חולים אלה דורשת גישה אינדיבידואלית לחלוטין. ראשית, מדובר בנפח טיפול העירוי. עומס יתר של נוזלים במערכת הלב וכלי הדם בחולים קשישים מסוכן מאוד עקב התפתחות מהירה של היפרהידרציה, ירידה במשקל שריר הלב, בצקת חללית והיקפית וסימנים אחרים של אי ספיקת דם. זה נגרם עקב ירידה בכיווץ שריר הלב, ירידה בתפקוד הסינון של הכליות וכו'. כתוצאה מכך, יש צורך לעקוב אחר האינדיקטורים העיקריים של המודינמיקה מרכזית והיקפית, מצב חומצה-בסיס ואוסמוטי, תכולת האלקטרוליטים הבסיסיים בפלזמה, דיאורזה שעתית ומשקל גוף.

טיפול עירוי ב-2-3 השעות הראשונות לאחר ההרעלה מתבצע בקצב של 5-6 מ"ל/דקה, לאחר מכן, עם עלייה בדיאורזה וירידה ב-CVP, ניתן להגדילו ל-15-20 מ"ל/דקה כך ש-CVP יישאר בטווח של 80-90 מ"מ H2O.

בבחירת תרופות משתנות, עדיפות ניתנת לפורוסמיד, הניתן במינונים חלקיים של 50-80 מ"ג 3-4 פעמים במרווח של שעה, המאפשר שמירה על דיאורזה יציבה לשעה (300-500 מ"ל/שעה) וליום (4-5 ליטר). הרכב תמיסת האלקטרוליטים המשמשת חייב לכלול תערובת גלוקוז-אשלגן ואשלגן ומגנזיום אספרטט.

מבין השיטות לניקוי הגוף החוץ-כליתי אצל קשישים, המקובלות ביותר הן שטיפת מעיים, גלוקוז ורידי-ורידי ו-PD, שאינן גורמות להפרעות המודינמיות מורגשות אם הן מבוצעות כהלכה. נפח הדיאליזט המוחדר בו זמנית לחלל הבטן לא יעלה על 1.0-1.5 ליטר, וחולים במצב תרדמת חייבים לעבור הנשמה מלאכותית לאורך כל תקופת הניתוח. כדי למנוע אצירת נוזלים בחלל הבטן, תכולת הגלוקוז בדיאליזט מוגברת (ב-20-30%).

כל סוגי ניקוי הרעלים המלאכותיים האחרים משמשים כשיטות מועדפות כאשר ריכוז הרעלים בדם נמוך משמעותית (פי 10 בערך).

ניהול טיפול תרופתי בחולים קשישים דורש זהירות מיוחדת והתחשבות בסבילות התרופה האישית.

[ 8 ], [ 9 ]