סימנים רדיולוגיים של נזק למנגנון הרצועות של עמוד השדרה

מוצעים סימנים רדיולוגיים של נזק למנגנון הרצועות של עמוד השדרה, המאפשרים למומחים למקד את תשומת ליבם בהפרעות מורפולוגיות ולהשוות אותן עם ביטויים קליניים של פגיעה.

• כדי להימנע מההשלכות של אבחון שגוי, מומלצות אינדיקציות מורחבות לצילום רנטגן ומדד חשד גבוה לפגיעה. יש לבצע הדמיה של עמוד השדרה הצווארי בכל החולים עם כאב מקומי, עיוות, קרפיטוס או נפיחות באזור זה, שינוי במצב נפשי, הפרעות נוירולוגיות, טראומת ראש, טראומה מרובה או טראומה שעלולה לפגוע בעמוד השדרה הצווארי.
• במקרה של פגיעה חריפה, מומלץ לבצע את הסרט המקדים הראשון במנח הצידי (LP) ללא משיכת הראש, גם כאשר אין סימני נזק למפרק האטלנטו-אוקסיפיטלי או האטלנטו-אקסיאלי, שכן אפילו מתיחה מינימלית במקרה זה עלולה להוביל להפרעות נוירולוגיות.
• בהשלכה הצידית של צילום הרנטגן, גופי חוליות הצוואר מסודרים בעמודה, ויוצרים ארבעה עקומות חלקות, המיוצגות על ידי המבנים הבאים:
  • המשטח הקדמי של גופי החוליות;
  • הדופן הקדמית של תעלת השדרה;
  • הדופן האחורית של תעלת השדרה;
  • קצות התהליכים הקוציים.

שתי העקומות הראשונות מתאימות לכיוונים של הרצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות. התזוזות האופקיות של החוליות הסמוכות לעולם אינן עולות על 3-5 מ"מ. עלייה במרחק של 5 מ"מ או יותר היא סטייה מהנורמה ומרמזת על נזק (קרע, מתיחה) של הרצועות, מה שמוביל לחוסר יציבות של ה-MCL בעמוד השדרה. באופן דומה, זווית בין חוליות הצוואר הגדולה מ-11° מצביעה על קרע ברצועות, או לפחות על מתיחה שלהן, המתבטאת בהפרעה ברורה של הקווים החלקים. הקו שנוצר על ידי ראשי הזחלים הקוציים הוא הלא סדיר ביותר מבין הארבעה, מכיוון ש-C ₂ ו-C ₇ בולטים בצורה משמעותית יותר מהזחלים של החוליות האחרות.

• הסידור הרגיל של כל ארבע העקומות מדגיש את הלורדוזיס החלקה. יישור ושינוי מסוים בעקומה זו אינם בהכרח פתולוגיים. יתר על כן, בנוכחות טראומה, כאשר עלולה להתפתח התכווצות שרירים משמעותית או כאשר המטופל נמצא בשכיבה, היעלמות הלורדוזיס ברמה הצווארית אינה בעלת חשיבות רבה. עם זאת, בפציעות היפר-אקסטנציה, סימן זה הוא פתולוגי.
  
• בצילומי רנטגן צידיים, יש צורך לבחון את המרווחים בין הזחלים הקוציים. התרחבותם המשמעותית עשויה להצביע על מתיחה (קרע) של הרצועות הבין-קוציות או הסופר-קוציות (בדרך כלל כתוצאה מפגיעה בכיפוף יתר).
• הזחלים הקוציים מוצגים כשורה אנכית הממוקמת לאורך קו האמצע עם מרווחים שווים בקירוב. עלייה במרחק הנורמלי בין שני זחלים בכפיפה אחת נחשבת פתולוגית ועשויה להיות קשורה למתיחת רצועות כתוצאה מפגיעה בכיפוף יתר או חסימה של משטחי המפרק.
• יש לבצע צילומי רנטגן פונקציונליים (כפיפה-יישור) רק במקרים בהם יציבות ה-PDS הפגועה אינה מוטלת בספק. בדיקה זו אסורה לחלוטין במקרה של חוסר יציבות ב-PDS או הפרעות נוירולוגיות. במקרה של היפר-מוביליות ב-PDS, יש לבצע כיפוף או יישור אקטיביים של הצוואר בזהירות כאשר המטופל שוכב.
• עמוד שדרה צווארי לא מפותח אצל ילדים או צעירים בדרך כלל נוטה לתת-פריקה פיזיולוגית בחלק העליון. ככלל, הדבר מוסבר על ידי חולשה של הרצועה הרוחבית, מה שמביא לעלייה במידת הניידות של האטלס ביחס לחוליה הצירית. במקרה זה, המרחק בין האטלס לשן גדל ל-3-5 מ"מ. ייתכנו גם פסאודו-סאב-פריקה בין C3 ל-C4 _, אותה _נתקלנו בתצפיות שלנו.
• מחלות ניווניות של עמוד השדרה הן הגורם השכיח ביותר לפירוש שגוי של פגיעות טראומטיות. מחלות אלו מגבילות את ניידות עמוד השדרה בגובה מקטע החוליה הפגוע. עומסים מוגברים מובילים למתיחה של הרצועות, אשר "דוחפות" את החוליה הסמוכה קדימה. תת-פריקה כזו יכולה להתפרש באופן שגוי כתוצאה מפגיעה בהיפר-אקסטנציה. לכן, יש להבדיל אותה על ידי היעדר שברים ונוכחות של מספר שינויים ניווניים אחרים. יחד עם זאת, יש לזכור כי פגיעה חריפה יכולה להתקיים במקביל לשינויים ניווניים. לכן, יש לבדוק בקפידה עמוד שדרה צווארי פגוע כרוני לאיתור פגיעות.
• קרע חריף של הדיסק הבין-חולייתי יראה בצילומי רנטגן היצרות של החלל הבין-חולייתי, דיסק ואקום עם הצטברות אוויר בו, או היעלמות העקומה הלורדוטית התקינה (באזור הצווארי או המותני). האחרון הוא האישור הכי פחות אמין לפתולוגיה; אם כי הוכח כי בהתאם למיקום המטופל, הסידור התקין של הקווים יכול להשתנות. במנגנוני פגיעה שונים, במיוחד במקרה של קרע חריף של הדיסק, מתגלים בצילומי רנטגן תפקודיים סימנים של חוסר יציבות ו/או היפר-תנועתיות עם נזק לרצועות.

סימנים רדיוגרפיים של נזק למנגנון הרצועות של עמוד השדרה משמעותיים רק אם הם תואמים את התמונה הקלינית. עם זאת, אינדיקטורים רדיוגרפיים חשובים הם:

• היצרות הקוטר הקדמי-אחורי של תעלת השדרה כתוצאה מתזוזה של גופי החוליות;
• היצרות הפתחים הבין-חולייתיים (בהטלה אלכסונית);
• שיבוש של מפרקי האפופיזה (במיוחד החלקה לאחור של הזיז המפרקי העליון);
• סימנים של היפר-מוביליות ו/או חוסר יציבות של חוט השדרה הפגוע.

האחרון מופיע במקרים של ניוון כרוני עקב חולשה מתפשטת של מבני הקיבוע של עמוד השדרה.

כדי לזהות גופי חוליות "נסתרים" שעברו תזוזה, חשוב מאוד להשתמש בעומסים פונקציונליים בצורה של כיפוף או יישור במהלך בדיקת רנטגן של עמוד השדרה. חשוב ביותר לזהות תזוזות אחוריות כאלה של החוליה שמעליה ברמה הצווארית. כאשר הזיז המפרקי של החוליה שמתחת נע קדימה, מתרחשת תת-פריקה. בתמונה צידית, במיוחד במצב של יישור מקסימלי, החלקים הקדמיים של הזיז המפרקי נראים לא מאחורי גופי החוליה, אלא על רקע החוליה שמעליה. קו הקצוות הקדמיים של הזיזים המפרקיים נראה כאן לא רציף, אלא מדורג. תזוזות צידיות אפשריות גם כן, המתגלות בצילומי רנטגן קדמיים-אחוריים.

סיווג פגיעות במנגנון הרצועות-שרירי של עמוד השדרה

מידת הנזק	סימנים מורפולוגיים של נזק
I (מתיחה קלה של המנגנון הרצועי-שרירי)	נקבעים שינויים באקוגניות של התמונה הסונוגרפית: נוכחות של אזורים היפואקוטיים באורך של 1-3 מ"מ
II (מתיחה מתונה של המנגנון הרצועי-שרירי)	במבנים הרצועות-שריריות נקבעת נוכחות של אזורים היפואקוטיים באורך של 4 עד 7 מ"מ ומיקרו-קרעים תואמים של מבנים אלה.
III (מתיחה משמעותית של המנגנון הרצועי-שרירי)	מאופיין בקרע מוחלט של מבני שריר או רצועה. נסרק בליטה מקומית - בליטה של רקמת שריר דרך פגם פאשיאלי או הופעת פגמים בשרירים במהלך התכווצות רצונית מקסימלית התואמת לקרע. עם נזק מוחלט למבני הרצועה, מוצג אזור היפואקוי עם גבולות ברורים.
IV (נגע ניווני-דיסטרופי)	הנזק למנגנון הרצועות נקבע בצורה של תמונה אקוגנית הטרוגנית הכוללת פגמים של קרעים מיקרוסקופיים, התפוררות ודילול הרקמה.

יש להעריך את התרחשות חוסר היציבות של עמוד השדרה העליון בהתאם לספציפיות של הפגיעה. לדוגמה, חוסר יציבות אטלנטואקסיאלית יכולה להתפתח רק עם קרע ברצועה הרוחבית. האבחון נעשה על סמך צילום רנטגן צידי. בדרך כלל, המרחק בין המאורות לקשת העליונה של האטלס הוא בטווח של 3 מ"מ. הגדלתו ל-5 מ"מ מצביעה על קרע ברצועה הרוחבית, פער של יותר מ-5 מ"מ מצביע בהחלט על נזק לרצועות הרוחביות והאלריות. חשד לפגיעה ברמה זו מהווה התווית נגד לביצוע צילומי רנטגן עם כיפוף-פשיטה של הצוואר, מכיוון שתנועות אלו הן הבסיס למנגנון הנזק הנוירולוגי.

בהתבסס על תוצאות בדיקת האולטרסאונד, פותח סיווג עבודה של סימני אולטרסאונד לנזק למנגנון הרצועות-שרירי של עמוד השדרה עבור שירותי בריאות מעשיים, המאפשר זיהוי אינפורמטיבי ביותר של נזק או שינויים במנגנון הרצועות של עמוד השדרה כבר ביום השני-שלישי לאחר הפציעה, כמו גם בשלבים המוקדמים של מחלות מערכת השרירים והשלד (מפרקים גדולים, עמוד שדרה).

באשר למקומה של בדיקת האולטרסאונד בתהליך האבחון, אינדיקציות לשימוש בה ופירוש הנתונים המתקבלים בתהליך הטיפול השיקומי, בהתבסס על ניתוח העבודה שבוצעה, ניסחנו את ההוראות הבאות:

• אינדיקציות לאולטרסאונד של השדרה הן כל תסמונות הדחיסה הרדיקולריות בחולים עם דורסלגיה.
• אולטרסאונד מסומן לכל החולים הסובלים מתסמונות כאב רפלקס שלא השיגו השפעה חיובית מהירה משימוש במשטרי טיפול שיקום מסורתיים.
• בהיעדר ביטויים קליניים בתקופות של רמיסיה, ניתן לבצע גם בדיקת אולטרסאונד של עמוד השדרה באמצעות כל מגוון השיטות המוצעות לחיזוי מהלך המחלה, הערכת יעילות המהלך, ובמידת הצורך, אישור נוכחות של תהליך ניווני.
• במהלך תהליך הטיפול, נעשה שימוש באולטרסאונד כדי לנטר את יעילות הטיפול (פיזיותרפיה).

בחירת מכלול שיטות האולטרסאונד כולו או רכיבים בודדים נקבעת בהתאם לאינדיקציות הקליניות (לדוגמה, במקרה של כאב רדיקולרי חמור, לא מתאים לבצע בדיקות תפקודיות) ולציוד הטכני של החוקר. כאשר מתקבל מידע אבחוני מספיק כתוצאה משימוש באולטרסאונד בשילוב עם רדיוגרפיה ושיטות נוספות (בדיקות תפקודיות, דופלרוגרפיה) התואם את הנתונים הקליניים, התוצאות המתקבלות משמשות בתכנון הטיפול ובבחירת שיטת טיפול גופני כזו או אחרת.