סיבוכים לאחר השתלה

התוויות נגד להשתלה

התוויות נגד מוחלטות להשתלה כוללות זיהום פעיל, גידולים (למעט קרצינומה הפטוצלולרית המוגבלת לכבד) והריון. התוויות נגד יחסית כוללות גיל מעל 65, פגיעה תפקודית ותזונתית חמורה (כולל השמנת יתר חמורה), זיהום ב-HIV, אי ספיקת איברים מרובת איברים, הפרעות מטבוליות וסיכון גבוה לכשל השתל. ההחלטה להשתיל חולים עם התוויות נגד יחסית משתנה בין מרכזים; בחולים נגועים ב-HIV שעברו השתלה, תרופות מדכאות חיסון בטוחות ויעילות.

[ 1 ], [ 2 ]

דחייה לאחר השתלה

דחייה של איברים מוצקים יכולה להיות פולמיננטית, מואצת, חריפה או כרונית (מאוחרת). סוגי דחייה אלה חופפים במידה מסוימת בזמן, אך נבדלים בתמונה ההיסטולוגית. תסמיני הדחייה משתנים בהתאם לאיבר.

דחייה פולמיננטית מתחילה תוך 48 שעות מההשתלה ונגרמת על ידי נוגדנים קיימים לקיבוע משלימים לאנטיגני השתל (פרה-סנסיטיזציה). לאחר קביעת בדיקות סקר טרום השתלה, דחייה כזו היא נדירה למדי (1%). דחייה היפר-אקוטית מאופיינת בפקקת של כלי דם קטנים ואוטם שתל. אין טיפול יעיל מלבד הסרת השתל.

דחייה מואצת מתחילה 3-5 ימים לאחר ההשתלה ונגרמת על ידי נוכחות של נוגדנים קיימים שאינם מקבעים משלימים לאנטיגני השתל. דחייה מואצת היא גם די נדירה. מבחינה היסטופתולוגית, היא מאופיינת על ידי חדירות תאיות עם או בלי שינויים בכלי הדם. הטיפול מורכב מטיפול גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה או, אם קיימים שינויים בכלי הדם, תרופות אנטי-לימפוציטים. פלסמפרזיס משמשת כדי לסייע בהסרת נוגדנים במחזור הדם מהר יותר.

דחייה חריפה היא הרס השתל מהיום השישי ועד לחודש השלישי לאחר ההשתלה, והיא תוצאה של תגובת רגישות יתר מאוחרת בתיווך T לאנטיגנים היסטוקומפטביליות של השתל. סיבוך זה מהווה מחצית מכלל מקרי הדחייה המתרחשים תוך 10 שנים. דחייה חריפה מאופיינת בחדירה לתאים חד-גרעיניים עם דרגות שונות של דימום, בצקת ונמק. שלמות כלי הדם נשמרת בדרך כלל, למרות העובדה שהמטרה העיקרית היא האנדותל כלי הדם. דחייה חריפה מתבטלת לעיתים קרובות על ידי טיפול אינטנסיבי מדכא חיסון (למשל, טיפול גלוקוקורטיקואידים בפולסים ו-ALG). לאחר דיכוי תגובת הדחייה, חלקים פגועים משמעותית של השתל מוחלפים באזורים של פיברוזיס, שרידי השתל מתפקדים כרגיל, ניתן להפחית את מינוני מדכאי החיסון לרמות נמוכות, והשתל יכול לשרוד זמן רב.

דחייה כרונית היא תפקוד לקוי של השתל, לרוב ללא חום, שמתחילה בדרך כלל חודשים או שנים לאחר ההשתלה, אך לעיתים תוך מספר שבועות. הגורמים מגוונים וכוללים דחייה מוקדמת בתיווך נוגדנים, איסכמיה סביב אתר ההשתלה, פגיעה ברפרפוזיה, רעילות תרופתית, זיהומים והפרעות בכלי הדם (יתר לחץ דם, היפרליפידמיה). דחייה כרונית מהווה את המחצית השנייה של כל מקרי הדחייה. ניאואינטימה מתרבה, המורכבת מתאי שריר חלק ומטריצה חוץ-תאית (טרשת עורקים של ההשתלה), סותמת בהדרגה את לומן כלי הדם לאורך זמן, מה שמוביל לאיסכמיה לא אחידה ופיברוזיס של השתל. דחייה כרונית מתקדמת בהדרגה למרות טיפול מדכא חיסון; לא קיים טיפול בעל יעילות מוכחת.

זיהומים

מדכאי חיסון, מצבי חוסר חיסוני משני המלווים נזק לאיברים והתערבות כירורגית הופכים את החולים לפגיעים יותר לזיהומים. פחות שכיח, איברים מושתלים מהווים מקור לזיהום (למשל, ציטומגלווירוס).

סימנים כלליים כוללים חום, לרוב ללא לוקליזציה. חום עשוי להיות סימפטום של דחייה חריפה, אך בדרך כלל מלווה בסימנים של תפקוד לקוי של השתל. אם סימנים אלה נעדרים, הגישה זהה לזו של חום אחר ממקור לא ידוע; זמן הופעת הסימפטומים והסימנים האובייקטיביים לאחר ההשתלה יסייעו באבחנה המבדלת.

בחודש הראשון לאחר ההשתלה, רוב הזיהומים נגרמים על ידי פלורה ופטריות של בית החולים המדביקות מטופלים כירורגיים אחרים (למשל, Pseudomonas sp, הגורם לדלקת ריאות, פלורה גרם-חיובית, הגורמת לזיהומים בפצעים). הדאגה הגדולה ביותר מבחינת זיהום מוקדם הם אותם מיקרואורגניזמים שיכולים להדביק את השתל או את מערכת כלי הדם שלו באתר התפר, מה שמוביל להתפתחות מפרצת מיקוטית או התפרקות תפרים.

זיהומים אופורטוניסטיים מתרחשים 1-6 חודשים לאחר ההשתלה (ראו ספר עיון לטיפול). זיהומים יכולים להיות חיידקיים (למשל, ליסטריוזיס, נוקרדיוזיס), ויראליים (עקב זיהום בציטומגלווירוס, נגיף אפשטיין-בר, נגיף אבעבועות רוח, נגיפי הפטיטיס B ו-C), פטרייתיים (אספרגילוזיס, קריפטוקוקוזיס, זיהום פנאומוציסטיס ג'ירובצי) או טפיליים (סטרונגילואידיאזיס, טוקסופלזמוזיס, טריפנוסומיאזיס, לישמניאזיס).

הסיכון לזיהום יורד לרמה של האוכלוסייה הכללית לאחר 6 חודשים בכ-80% מהחולים. לכ-10% מהחולים יש סיבוכים של זיהומים מוקדמים, כגון זיהום ויראלי של השתל, זיהומים גרורתיים (רטיניטיס של ציטומגלווירוס, קוליטיס) או גידולים הנגרמים על ידי הנגיף (דלקת כבד וקרצינומה הפטוצלולרית, נגיף הפפילומה האנושי, קרצינומה של תאי בסיס). החולים הנותרים מפתחים דחייה כרונית הדורשת מינונים גבוהים של מדכאי חיסון (5 עד 10%), והסיכון לזיהומים אופורטוניסטיים נותר גבוה באופן קבוע.

לאחר השתלה, רוב החולים מקבלים אנטיביוטיקה כדי להפחית את הסיכון לזיהום. בחירת התרופה תלויה בסיכון האישי ובסוג ההשתלה; משטר הטיפול כולל טרימתופרים-סולפמתוקסאזול 80/400 מ"ג דרך הפה פעם ביום למשך 4-12 חודשים כדי למנוע זיהום Pneumocystis jiroveci או זיהומים בדרכי השתן אצל מושתלי כליה. בחולים עם נויטרופניה, ניתנת אנטיביוטיקה של כינולונים (לבופלוקסאצין 500 מ"ג דרך הפה או דרך הווריד פעם ביום) כדי למנוע זיהומים גרם-שליליים. מתן חיסונים מומתים בתקופה שלאחר ההשתלה הוא בטוח; יש לשקול את הסיכונים שבמתן חיסונים חיים מוחלשים מול היתרונות הפוטנציאליים, במיוחד בחולים המקבלים מינונים נמוכים של מדכאי חיסון.

הפרעות כליות

קצב הסינון הגלומרולרי יורד מ-30% ל-50% במהלך 6 החודשים הראשונים לאחר השתלת איברים מוצקים ב-15% עד 20% מהחולים. בדרך כלל הם מפתחים גם יתר לחץ דם. אנומליות אלו שכיחות ביותר בקרב מקבלי השתלות מעיים (21%) והכי פחות שכיחות בהשתלות לב וריאה (7%). ההשפעות הנפרוטוקסיות והסוכרתיות של מעכבי קלצינורין, כמו גם פגיעה בכליות סביב אתר ההשתלה, אי ספיקת כליות לפני ההשתלה או הפטיטיס C, ושימוש בתרופות נפרוטוקסיות תורמים ללא ספק. לאחר הירידה הראשונית, קצב הסינון הגלומרולרי בדרך כלל מתייצב או יורד לאט יותר; עם זאת, הסיכון למוות עולה פי ארבעה אלא אם כן מבוצעת השתלת כליה נוספת. ניתן למנוע אי ספיקת כליות לאחר השתלה על ידי הפסקה מוקדמת של מעכבי קלצינורין, אך המינון המינימלי הבטוח אינו ידוע.

מחלות אונקולוגיות

טיפול מדכא חיסון ארוך טווח מגביר את שכיחות גידולים הנגיפים הנגיפים, במיוחד קרצינומה של תאי קשקש ותאי בסיס, מחלה לימפופרוליפרטיבית (בעיקר לימפומה שאינה הודג'קין של תאי B), סרטן אנוגניטלי (כולל סרטן צוואר הרחם) וסרקומה של קפוסי. הטיפול זהה לזה של חולים שלא עברו השתלה; הפחתה או הפסקה של טיפול מדכא חיסון בדרך כלל אינם נדרשים עבור גידולים בדרגה נמוכה, אך מומלץ עבור גידולים אגרסיביים או לימפומות. עירוי של לימפוציטים ציטוטוקסיים מסוג T התואמים חלקית ל-HLA נבדק כעת כטיפול אפשרי עבור צורות מסוימות של מחלה לימפופרוליפרטיבית. ביופסיה של מח עצם מומלצת בחולים כאלה.

סיבוכים נוספים של השתלה

תרופות מדכאות חיסון (במיוחד גלוקוקורטיקואידים ומעכבי קלצינאורין) מגבירות את ספיגת העצם ואת הסיכון לאוסטאופורוזיס בחולים הנמצאים בסיכון לפני השתלה (למשל, עקב ירידה בפעילות גופנית, צריכת טבק ואלכוהול, או פגיעה כלייתית קיימת). למרות שאינם ניתנים באופן שגרתי, ויטמין D, ביספוספונטים ותרופות נוגדות ספיגה אחרות עשויות למלא תפקיד במניעת סיבוכים אלה.

הבעיה אצל ילדים היא אי ספיקת גדילה, בעיקר כתוצאה מטיפול ממושך בגלוקוקורטיקואידים. ניתן לשלוט בסיבוך זה על ידי הפחתה הדרגתית של מינון הגלוקוקורטיקואידים לרמה המינימלית שתמנע דחיית השתל.

טרשת עורקים סיסטמית עשויה לנבוע מהיפרליפידמיה עקב שימוש במעכבי קלצינורין וגלוקוקורטיקואידים; היא מופיעה בדרך כלל יותר מ-15 שנים לאחר השתלת כליה.

מחלת השתל נגד המארח (GVHD) מתרחשת כאשר תאי T של התורם מופעלים כנגד האנטיגנים של המקבל עצמו. GVHD משפיע בעיקר על תאי הגזע ההמטופויאטיים של המקבל, אך יכול גם להשפיע על הכבד ועל השתל של המעי הדק של המקבל.