מסתם מיטרלי

המסתם המיטרלי הוא מבנה אנטומי ותפקודי של הלב בצורת משפך, המורכב מטבעת סיבית, קצוות עם מיתר, שרירי פפילרי, המחוברים פונקציונלית לחלקים הסמוכים של העלייה והחדר השמאלי.

הטבעת הסיבית של המסתם המיטרלי נוצרת על ידי המשולשים הסיבית השמאלית והימנית והגדילים הסיבית (ענפים) היוצאים מהם. הענפים המדיאליים (קדמיים), המחוברים זה לזה, יוצרים את מה שנקרא מגע מיטרלי-אאורטלי, או וילון תת-אאורטלי, המפריד בין פתחי הכניסה והיציאה של החדר השמאלי. הגדילים הצידיים (האחוריים) של שני המשולשים הסיבית יוצרים את "חצי העיגול" האחורי של הטבעת הסיבית השמאלית, שלעתים קרובות דקה ומוגדרת בצורה גרועה על ידי השליש האחורי שלה. הטבעת הסיבית שיש למסתם המיטרלי היא חלק מהמסגרת הסיבית של הלב.

הקפסים העיקריים היוצרים את המסתם המיטרלי הם הקדמי (אבי העורקים או המחיצה) והאחורי (ציורי). קו החיבור של הקפס הקדמי תופס פחות ממחצית היקף הטבעת הסיבית. רוב היקפו תפוס על ידי הקפס האחורי. הקפס הקדמי, בעל צורת ריבוע או משולש, בעל שטח גדול יותר מהקפס האחורי. הקפס הקדמי הרחב והנייד ממלא את התפקיד העיקרי בתפקוד הסגירה של המסתם המיטרלי, בעוד שהקפס האחורי ממלא תפקיד תומך בעיקר. מספר הקפסים משתנה: שני קפסים ב-62% מהאנשים, שלושה ב-19%, ארבעה ב-11% וחמישה ב-8%. האזורים שבהם הקפסים מתחברים זה לזה נקראים קומיסורים. ישנן קומיסורים קדמיים ומדיאלים. קומיסורים ממוקמים בדרך כלל במרחק של 3-8 מ"מ מהטבעת הסיבית היוצרת את המסתם המיטרלי. נקודת הציון הטופוגרפית התוך-פרוזדורית של המשולש הסיבי הימני היא הקומיסורה האחורית-אינטרנלית של המסתם המיטרלי, ולהיפך, כדי לקבוע את הקומיסורה שעברה שינוי פתולוגי, הם מונחים על ידי השקע על דופן העלייה השמאלית באזור זה. הקומיסורה הקדמית-צדדית של המסתם המיטרלי תואמת את שטח המשולש הסיבי השמאלי, שם עובר עורק הציר-פלקס קרוב למדי. המיתרים מחברים את הקוספס עם שרירי הפפילריה ומספר המיתרים יכול להגיע לכמה עשרות. בין 5 ל-20 מיתר משתרעים משרירי הפפילריה הקדמיים, בין 5 ל-30 משרירי הפפילריה האחוריים. ישנם מיתרים מסדר 1 (שוליים), 2 (תומכים או חדריים) ושלישי (טבעתיים או בסיסיים), המחוברים בהתאמה לקצה החופשי, למשטח החדר ולבסיס הקוספס. מיתרים שוליים יכולים להתחלק למספר ענפים סופניים. בנוסף, נבדלים אקורדים קומיסורליים (בצורת מניפה), שהם אקורדים שוליים קטנים (עד 5-7) והמשתרעים מאקורד קומיסורלי מרכזי אחד. אקורדים בצורת מניפה מחוברים לקצה החופשי של קטע הקומיסורלי של כל מסתם. נבדלים גם אקורדים פאראקומיסורליים ופראמדיאניים, המחוברים בזווית לחצי המתאים של המסתם הקדמי. האקורדים החזקים ביותר מסדר שני מחוברים בדרך כלל בגבול שבין האזור המרכזי המחוספס לאזור המרכזי נטול האקורדים של המסתם הקדמי. על המסתם האחורי, בנוסף לאקורדים מסדר ראשון ושני, ישנם אקורדים בסיסיים ושריריים המשתרעים ישירות מדופן החדר השמאלי.

גידי שני הקצוות מקורם בשתי קבוצות של שרירי פפילריה - קדמי (אנטרו-לטרלי) ואחורי (פוסטרו-מדיאלי). מספר שרירי הפפילריה בחדר השמאלי משתנה בין 2 ל-6. במקרה זה, הגידים מקורם בכל קבוצת שרירים הן בקצוות הקדמיים והן בקצוות האחוריים. שני השרירים ממוקמים בניצב למישור של תצורה כמו המסתם המיטרלי ומתחילים ליד הגבול בין השליש האפיקלי לאמצעי של הדופן החופשית של החדר השמאלי. שריר הפפילריה הקדמי מקורו בדופן הקדמית של החדר, והשריר האחורי - בדופן האחורית שלו ליד הצומת עם מחיצת החדר הבין-חדרית. שרירי הפפילריה הימניים והשמאליים מסופקים בדם בעיקר על ידי ענפי המחיצה של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים, בהתאמה.

המסתם המיטרלי נסגר ונפתח בתנועה אקטיבית בה משתתפים רוב רכיבי המנגנון המיטרלי בו זמנית. סגירת המסתם המיטרלי מתחילה בדיאסטולה (שלב הסגירה הדיאסטולית המוקדמת של הקוספס) במהלך מילוי מהיר של החדר.

מערבולות הנוצרות מאחורי קצוות המסתם מבטיחות את התכנסותן בדיאסטולה. התכווצות העלייה מגבירה את אפקט כיסוי הקצוות עקב המתח שלהן על ידי צרורות שרירי העלייה.

בתחילת הסיסטולה, הקיספים היוצרים את המסתם המיטרלי נסגרים בקצוותיהם החופשיים עקב התכווצות החדר השמאלי והופעת גרדיאנט הפוך על המסתם. הקיסף האחורי זז קדימה לכיוון הקיסף המחיצה כתוצאה מהצטמצמות הפתח (ב-20-40%) לאורך החלק הציורי של הטבעת הסיבית. יותר ממחצית מהצטמצמות הטבעת הסיבית מתרחשת במהלך סיסטולה פרוזדורית, והצטמצמות הנותרת נובעת מהצטמצמות המקטעים הבסיסיים של שריר הלב של החדר השמאלי. במקרה זה, גודל הפתח המיטרלי הקדמי-אחורי (ב-6%) והאמצעי-צדדי (ב-13%) יורד, אזור הקואפטציה של הקיספים עולה, ואמינות סגירת המסתם עולה. גודל המקטע הקדמי של הטבעת הסיבית היוצרת את המסתם המיטרלי נשאר כמעט ללא שינוי במהלך מחזור הלב. התרחבות חדרי הלב השמאליים, ירידה בכווצות שריר הלב שלהם, הפרעות קצב והולכה יכולים להשפיע על התכווצות הטבעת הסיבית. במהלך שלב הפליטה המוקדם, כאשר הלחץ בחדר השמאלי עולה במהירות, התכווצות איזומטרית של שרירי הפפילריה שומרת על סגירת העלעלים. במהלך שלב הפליטה המאוחר, קיצור שרירי הפפילריה (בממוצע של 34%) מסייע במניעת צניחת העלעלים לתוך העלייה השמאלית ככל שהמרחק בין המסתם המיטרלי לקודקוד הלב מצטמצם.

בשלב הדחייה, המיתר התומכים והטבעת הסיבית מייצבים את המסתם המיטרלי במישור אחד, והלחץ העיקרי נופל על אזור הקואפטציה המחוספס של הקוספס. עם זאת, הלחץ על אזור הקואפטציה של שני הקוספס הסגורים מאוזן, מה שככל הנראה מבטיח היווצרות של לחץ מתון לאורך הקצה המחוספס. הקוספס הקדמי, היוצר את המסתם המיטרלי, צמוד לשורש אבי העורקים בזווית של 90°, מה שמבטיח את מיקומו בסיסטולה במקביל לזרימת הדם, ובכך מפחית את הלחץ עליו.

המסתם המיטרלי נפתח לא רק בהשפעת מנגנונים המודינמיים, אלא גם בהשתתפות פעילה של כל המבנים של המנגנון המיטרלי. המסתם נפתח בשלב הרפיה איזווולומית של החדר השמאלי עקב עלייה במרחק בין קודקודו לבסיסו (עם שינוי בצורת החדר השמאלי), וכן עקב התכווצות מתמשכת של שרירי הפפילריה. זה תורם להתבדרות מוקדמת של הקיספסים. בדיאסטולה, מעבר הדם הבלתי מופרע מהעלייה לחדר מתאפשר על ידי התרחבות אקסצנטרית של החלק האחורי של הטבעת הסיבית והתזוזה המתאימה של הקיספס הציורי.