שבר בעצם הבריח

קוד ICD-10

S42.0 שבר של עצם הבריח.

אפידמיולוגיה של שבר בעצם הבריח

שברים בעצם הבריח מהווים 3 עד 16% מכלל הפרעות שלמות העצם השלדית. שברים בעצם הבריח שכיחים יותר בקרב אנשים צעירים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לשבר בעצם הבריח?

מנגנון הפגיעה הוא בעיקרו עקיף: נפילה על זרוע מושטת, מרפק או מפרק כתף, דחיסה של חגורת הכתפיים. אך ייתכן גם מנגנון פגיעה ישיר - מכה באזור עצם הבריח עם חפץ כלשהו או במהלך נפילה.

אנטומיה של עצם הבריח

עצם הבריח היא העצם היחידה המחברת את הגפה העליונה לגוף. זוהי עצם צינורית בצורת S, ולכן בכמה אזורים צפוניים של המדינה עדיין מוצאים את שמה הרוסי הישן "ognivo". האורך המוחלט של עצם הבריח של אדם בוגר הוא 12.2-16.0 ס"מ. האורך הממוצע יחסית לגובה אצל גברים הוא 8.8%, אצל נשים - 8.3%. עצם הבריח מורכבת מגוף (חלק אמצעי) ושני קצוות: אקרומיאלי וסטרנומי. הקצוות מעובה במקצת ויוצרים מפרקים עם עצם השכם ועצם החזה.

אופי התנועות נקבע על ידי צורת המפרקים וכיוון משיכת השרירים. מפרק האקרומיוקלאוויקולרי הוא אמפיארתרוזיס ומאופיין בניידות נמוכה. למפרק קפסולה סיבית צפופה, שבתוכה שזורה הרצועה האקרומיוקלאוויקולרית. רצועה נוספת וחזקה יותר, המחזיקה את המפרק של עצם הבריח עם האקרומיון, היא הרצועה הקוראקוקלאוויקולרית, המורכבת משתי רצועות (טרפז וקוני).

מפרק הסטרנו-קלוויקולרי הוא בצורת כדור. הקפסולה הסיבית שלו מחוזקת על ידי רצועות הסטרנו-קלוויקולריות הקדמיות והאחוריות. בנוסף, ישנן רצועות קוסטו-קלוויקולריות ורצועות בין-קלוויקולריות המגנות על העצמות המפרקות מפני היפרדות. חמישה שרירים מחוברים לעצם הבריח.

• באזור קצה עצם החזה: מהקצה החיצוני העליון יוצא שריר הסטרנוקלידומאסטואיד של הצוואר, מהחלק הקדמי התחתון - החלק הבריחי של שריר החזה הגדול.
• באזור הקצה האקרומיאלי: שריר הטרפז מחובר למשטח העליון הקדמי, ושריר הדלתואיד מחובר לקצה התחתון הקדמי.
• השריר החמישי - השריר התת-בריחי - עובר לאורך גב עצם הבריח בחלקה האמצעי. יש לזכור כי עורק התת-בריחי, הווריד והעצבים של מקלעת הזרוע ממוקמים מתחת לשריר זה. מעט יותר מדיאלי, בגובה מפרק הסטרנו-קלוויקולרי מימין נמצאים גזע הזרוע הברכיוצפלי ועורק התרדמה המשותף, משמאל - עורק התת-בריחי, משני צידיו - עצב הואגוס.

מנקודת מבט פיזיולוגית, עצם הבריח היא מעין מרווח קפיצי בין עצם החזה למפרק הכתף, המונע ממנו לנקוט בתנוחה מדיאלית יותר. התמיכה בכתף והניידות במפרקי עצם הבריח תורמות לטווח תנועה משמעותי של הכתף וחגורת הכתפיים. תפקיד חשוב בביומכניקה של תנועות אלו ממלאים השרירים המחוברים לעצם הבריח. בנוסף, עצם הבריח משמשת כהגנה על צרור כלי הדם-עצבים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של שבר בעצם הבריח

תסמינים של שבר בעצם הבריח כוללים כאב חד במקום השבר, המטופל נוקט בתנוחה מאולצת אופיינית, תומך בזרוע בצד הפציעה.

[ 9 ]

סיבוכים של שבר בעצם הבריח

סיבוכים של שבר בעצם הבריח כוללים פגיעה בצרור העצבים כלי הדם ודחיסה של מקלעת העצבים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון שבר בעצם הבריח

[ 13 ], [ 14 ]

אנמנזה

האנמנזה מראה על פגיעה מקבילה.

[ 15 ]

בדיקה ובדיקה גופנית

אבחון שבר בעצם הבריח אינו קשה, שכן העצם ממוקמת מתחת לעור ונגישה לבדיקה (עם זאת, גם כאן הרופא אינו חסין מטעויות).

מראה המטופל אופייני: הראש מסובב ומוטה לכיוון צד הפציעה, חגורת הכתפיים יורדת ומוזזת קדימה, והקצה המדיאלי של עצם השכם וזוויתה התחתונה מתרחקים מהחזה כתוצאה מהיעדר "תמוכה" ששימשה כעצם הבריח. הכתף יורדת, נלחצת לגוף ומסובבת פנימה. גומת התת-בריחי מוחלקת. בדרך כלל, נפיחות נראית באזור עצם הבריח עקב השבר המרכזי הבולט.

מישוש מגלה הפרעה ברציפות העצם; ניתן (אך לא רצוי!) לקבוע ניידות פתולוגית וקרפיטוס.

שבר בעצם הבריח מלווה לעיתים קרובות בתזוזה של השברים, במיוחד אם קו השבר אלכסוני ועובר דרך מרכז העצם. עקב שיבוש האיזון הפיזיולוגי של השרירים, השברים נעים ותופסים למיקום טיפוסי. השבר המרכזי, תחת פעולת שריר הסטרנוקלידומסטואיד, נע כלפי מעלה ואחורה, והשבר ההיקפי נע כלפי מטה, קדימה ופנימה. הסיבה לתזוזה של השבר הדיסטלי היא היעלמות התמיכה בין מפרק הכתף לעצם החזה. משיכת שריר הדלתא ומשקל הגפה עצמה מזיזים את השבר ההיקפי כלפי מטה. משיכת שרירי החזה הגדולים והקטנים מסובבת את הכתף פנימה, מקרבת את הגפה לגוף ולא רק מגבירה את התזוזה כלפי מטה, אלא גם מזיזה את השבר פנימה. השברים נעים בזה אחר זה, עצם הבריח מתקצרת. התכווצות שריר התת-בריחי מחמירה את התזוזה המדיאלית של השבר ההיקפי.

[ 16 ]

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי של שבר בעצם הבריח

צילום רנטגן של עצם הבריח מבוצע בדרך כלל רק בהשלכה הקדמית-אחורית הישירה, לעיתים רחוקות מאוד (במקרה של שברים מרוסקים, כדי להבהיר את מיקום השבר הביניים) - בהשלכה הצירית.

[ 17 ]

טיפול בשבר בעצם הבריח

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול לא תרופתי ותרופתי בשבר בעצם הבריח

הטיפול השמרני הנפוץ ביותר לשבר בעצם הבריח כרוך במיקום מחדש מיידי של השברים ולאחר מכן קיבוע במיקום הנכון למשך הזמן הדרוש לאיחוי.

הרדמה מקומית. 10-20 מ"ל של תמיסת פרוקאין 1% מוזרקים לאזור השבר, והמניפולציה מתחילה לאחר 5-7 דקות. מטרת שינוי המיקום היא להביא את השבר ההיקפי לשבר המרכזי על ידי הרמת חגורת הכתפיים והזזתה החוצה ואחורה. ישנן מספר דרכים להתאים את שברי עצם הבריח.

• שיטה ראשונה. המטופל מונח על גבו על קצה השולחן כאשר משענת גבוהה מונחת בין השכמות. הזרוע בצד השבר תלויה מחוץ לשולחן. לאחר 10-15 דקות, עוזר המנתח עומד ליד ראש המטופל, אוחז בבתי שחיו של המטופל בידיו, מזיז את כתפיו כלפי מעלה ואחורה. המנתח, העומד מול המטופל, מקבע את מפרק הכתף ביד אחת, ומכוון ומחזיק את השברים ביד השנייה.
• השיטה השנייה דומה לשיטה הראשונה, אך היא מבוצעת כאשר המטופל נמצא בתנוחה זקופה, יושב על שרפרף נמוך. עוזר המנתח עומד מאחורי הנפגע, אוחז בבתי שחיו מלפנים, ומניח את ברכו על גב המטופל, מרים ופורש את כתפיו ככל האפשר. המנתח מבצע שינוי מיקום ישירות באתר השבר.
• השיטה השלישית משמשת כאשר אין עוזר. שני שרפרפים מונחים בקרבת מקום. המטופל והמנתח יושבים עליהם הצידה. הרופא מניח את אמת ידו בבית השחי של המטופל, תוך שהוא אוחז בכתף ובמרפק של הנפגע במצב אדוקציה עם חזהו. לאחר מכן הוא מרים את כתפו של המטופל בעזרת אמת ידו, ומשמש כמנוף, מזיז אותה לאחור. בידו הפנויה הוא מיישר את השברים.

בעת ביצוע כל אחת מהשיטות המתוארות של שינוי מיקום, אין, כפי שמומלץ בכמה ספרי לימוד, לבצע חטיפה של כתפו של הקורבן, שכן פעולה זו מותחת את שריר החזה הגדול, מחברת את מפרק הכתף, מה שמקשה על יישור השברים.

בסוף המניפולציה, מבלי להחליש את המתיחה, יש צורך לקבע את חגורת הכתפיים ואת הכתף בצד הפגוע בתנוחה שהושגה על ידי שינוי מיקום. עדיף לעשות זאת באמצעות יציקת גבס. מבין התחבושות הרבות שהוצעו, התחבושת שהוצעה בשנת 1927 על ידי חברי הפרלמנט סמירנוב וה-VT ואנשטיין עמדה במבחן הזמן וזכתה להכרה. בעת ביצוע קיבוע, יש צורך להניח גליל גזה-צמר גפן בבית השחי.

מכשיר נוסף היוצר קיבוע אמין של שברים הוא סד SI Kuzminsky. במקרה של כשל במיקום מחדש בשלב אחד, ניתן להשתמש בסד זה ליישור הדרגתי (במשך 2-3 ימים) של שברים. מיקום נכון של מקטעי הגוף ותיקון המתיחה על ידי הזזת החגורות מאפשרים להשתמש בסד כמכשיר מיקום מחדש.

צמיגים מיוחדים שהוצעו בעבר על ידי בוהלר (1928), ח.ד. רחמנוב (1949), מ.ק. טיחומירוב (1949), מ.י. צ'יז'ין (1940) כמעט ולא בשימוש כיום ויש להם משמעות היסטורית בלבד.

תוצאות טובות, אם משתמשים בהן נכון, ניתנות על ידי שיטתו של א.וו. טיטובה (1950), המבוססת על שימוש ב"אליפסה" בגודל וצורה מסוימים הממוקמת בבית השחי של המטופל. הזרוע תלויה על מתלה. נקבע טיפול פונקציונלי מוקדם.

תחבושות רקמות רכות אינן מתאימות לקיבוע שברי עצם הבריח: תחבושת בצורת 8 וטבעות דלבֶּט אינן יוצרות הרמה של חגורת הכתפיים, אלא רק מזיזות אותה אחורה; המתלה, תחבושות דסו וולפו אינן מקבעות את השברים במיקום הרצוי. בנוסף, לאחר 1-2 ימים, התחבושת, ככלל, נחלשת, וכתוצאה מכך התחבושת מפסיקה למלא תפקיד קיבוע. עם זאת, כחריג, ניתן להשתמש בתחבושות המפורטות בילדים (עם שברים תת-פריאוסטאליים) ובאנשים קשישים וזקנים.

שבר בעצם הבריח הוא לעתים קרובות מרכיב של טראומה מרובה, ובמקרה כזה שיטות הטיפול הנ"ל הופכות לבלתי מקובלות עקב תנוחת שכיבה כפויה של המטופל. אנו מאמינים שבמצבים כאלה, יש לכלול את שיטת קוטו בארסנל רפואת האסונות, המורכב מהפעולות הבאות. המטופל שוכב על גבו, קרוב יותר לקצה המיטה כשזרועו תלויה כלפי מטה למשך 24 שעות. לאחר מכן, הזרוע, כפופה במרפק, מונחת על שרפרף נמוך למשך 14-21 ימים. נקבעים UHF, עיסוי, טיפול גופני למפרק המרפק ולאצבעות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

טיפול כירורגי בשבר בעצם הבריח

טיפול כירורגי בשבר בעצם הבריח מתבצע על פי אינדיקציות מחמירות: פגיעה בצרור כלי הדם-עצב, שבר פתוח, שבר רב-מקטעי עם סיכון לפגיעה לכלי דם ועצבים, החדרת רקמות רכות, סיכון לניקוב העור על ידי רסיס חד. אם רסיס בעל קצה חד בולט באופן משמעותי, והעור במקום הבליטה אנמי (לבן), אין להמתין להופעת שבר פתוח - יש צורך לנתח את המטופל. הניתוח מאפשר לבצע חתך בבליטה הנדרשת ובתנאים אספטיים.

טיפול כירורגי בשבר בעצם הבריח כרוך בחשיפת השברים, מיקום מחדש פתוח וקיבוע שברי העצם באמצעות אחת מהשיטות. השיטה הנפוצה ביותר היא אוסטאוסינתזה תוך-גרמית באמצעות סיכת מתכת. ניתן להכניס את הקיבוע מצד השבר המרכזי או בצורה רטרוגרדית, כאשר הסיכה מוחדרת לשבר ההיקפי עד שהיא יוצאת מאחורי האקרומיון, ולאחר מכן, לאחר יישור שברי העצם, הסיכה מוחדרת לשבר המרכזי, תוך הזזתה בכיוון ההפוך.

ישנן גם שיטות קיבוע אפשריות של עצם באמצעות פלטות, סרקלאז'ים, הומוטרנספלנטים של עצם, המכסים את קו השבר. כדי למנוע תזוזה, ההשתלה מחוברת לעצם הבריח באמצעות ברגים או חוט. קיבוע מתבצע באמצעות תחבושת גבס לחזה.

כיום, חוקרים משתמשים במכשירי קיבוע חיצוניים, בדרך כלל מתכננים זאת באופן עצמאי, לטיפול בשברים בעצם הבריח.

ללא קשר לשיטת הטיפול וסוג מכשיר הקיבוע, קיבוע צריך להימשך לפחות 4-6 שבועות. מהיום השלישי-רביעי, נדרשת UHF באזור השבר וטיפול גופני למפרקים שאינם קיבועים. ביום השביעי-עשירי מתחילות התכווצויות סטטיות של שרירי האמה והכתף. מהיום ה-18-21, נקבעת אלקטרופורזה של תכשירי סידן וזרחן באזור השבר.

לאחר תקופת הקיפאון, מוסר גבס ומצלמים צילום רנטגן. אם חלה התגבשות, מתחיל טיפול שיקומי: טיפול גופני למפרקי הגפה העליונה, עיסוי הכתף והכתף, אוזוקריט ואלקטרופורזה של פרוקאין, סידן כלורי על מפרק הכתף, טיפול בלייזר, הידרותרפיה בבריכה וכו'.

[ 25 ], [ 26 ]

תקופת אי כושר משוערת

שבר בעצם הבריח מלווה באובדן כושר עבודה למשך 6-8 שבועות.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]