רטינובלסטומה

גידולים ברשתית מהווים שליש מכלל הגידולים התוך-עיניים.

גידולים שפירים (המנגיומה, המרטומה אסטרוציטית) הם נדירים ביותר. הקבוצה העיקרית מיוצגת על ידי הגידול הממאיר היחיד של הרשתית אצל ילדים - רטינובלסטומה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לרטינובלסטומה

לחקר הרטינובלסטומה היסטוריה של יותר מארבע מאות שנים (התיאור הראשון של רטינובלסטומה ניתן בשנת 1597 על ידי פטראוס פאוויוס מאמסטרדם). במשך שנים רבות, הוא נחשב לגידול נדיר - לא יותר ממקרה אחד לכל 30,000 לידות חי. בשנים האחרונות, שכיחות הרטינובלסטומה גדלה פי יותר מ-3. על פי האיגוד האירופי של רופאי עיניים, שכיחותה באוכלוסייה היא 1 לכל 10,000-13,000 לידות חי.

מבחינות בין שתי צורות של המחלה: תורשתית וספורדית. ב-10% מהחולים, רטינובלסטומה מלווה בפתולוגיה כרומוזומלית (מחיקות של אזור הכרומוזום 13ql4.1), בשאר - בהפרעות מבניות ותפקודיות בגן RB1, אשר בשנים האחרונות בודד ושובט באמצעות סמנים מולקולריים. תוצר החלבון של גן זה מתפקד ברקמות רגילות ובגידולים אחרים, ורק ברטינובלסטומה הוא משתנה. לפיכך, הנטייה להתפתחות רטינובלסטומה קשורה כיום לנוכחות מוטציה סופנית באחד האללים של הגן RB1, אשר עובר בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי ונמצא ב-60-75% מהחולים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים של רטינובלסטומה

הגידול מתפתח אצל ילדים צעירים (עד גיל שנה). ב-2/3 מהחולים עם הצורה התורשתית של רטינובלסטומה, הוא דו-צדדי. בנוסף, בצורות משפחתיות של רטינובלסטומה, הגן RB1 פגום בכל התאים הסומטיים, כך שלחולים כאלה יש סיכון גבוה (כ-40%) לפתח גידולים במקומות אחרים. כיום, מחקר מוטציות נקודתיות בגן הרטינובלסטומה על ידי ניתוח כרומוזומלי מאפשר לא רק לאשר או לשלול את הצורה התורשתית של גידול זה במשפחות עם תורשה עמוסה ברטינובלסטומה, אלא גם להסביר את התפתחותה של צורה זו אצל ילדים עם הורים בריאים. גילוי רטינובלסטומה אצל ילד מתחת לגיל 10 חודשים מצביע על אופייה המולד, רטינובלסטומה, שתסמיניה הופיעו לאחר 30 חודשים, יכולה להיחשב כספורדית. הצורה הספורדית מהווה כ-60% מכלל הרטינובלסטומות, היא תמיד חד-צדדית, ומתרחשת 12-30 חודשים לאחר הלידה כתוצאה ממוטציות דה נובו בשני האללים של הגן RB1 הנמצאים בתאי הרשתית.

רטינובלסטומה מתפתחת בכל חלק של החלק האופטי הפעיל של הרשתית, בתחילת צמיחתה היא נראית כהפרה של בהירות הרפלקס בפונדוס. בהמשך, מופיע מוקד שטוח אפרפר ועכור עם קווי מתאר לא ברורים. לאחר מכן, התמונה הקלינית משתנה בהתאם למאפייני צמיחת הרטינובלסטומה. נבדלים אופי אנדופיטי, אקסופיטי ומעורב של צמיחת הגידול.

רטינובלסטומה אנדופיטית מתרחשת בשכבות הפנימיות של הרשתית ומאופיינת בגדילה לתוך הגוף הזגוגי. פני השטח של הגידול הם גבשושיים. עובי הצומת עולה בהדרגה, הצבע נשאר לבנבן-צהוב, כלי הדם של הרשתית וכלי הדם של הגידול עצמו אינם נראים. בגוף הזגוגי מעל הגידול מופיעים קונגלומרטים של תאי גידול בצורת טיפות סטארין, מסלולי סטארין. צמיחה מהירה של הגידול, המלווה בהפרעה של תהליכים מטבוליים בו, מובילה להופעת אזורי נמק עם ריקבון גבינתי, ולאחר מכן מסתיידים עם היווצרות הסתיידויות. כאשר הגידול ממוקם באזור הפרה-אקווטוריאלי, תאיו, השוקעים בתאים האחוריים והקדמיים של העין, יוצרים תמונה של פסאודו-היפופיון, שצבעו, בניגוד לצבע ההיפופיון האמיתי, הוא לבנבן-אפור. היפוך גבול הפיגמנט הפילורי מתרחש מוקדם. על פני השטח של הקשתית - גושים של הגידול, סינכיות מסיביות, כלי דם חדשים שנוצרו. החדר הקדמי הופך קטן יותר, הלחות שלו הופכת עכורה. הגידול, שגדל בגודלו, ממלא את כל חלל העין, הורס וגדל לתוך המנגנון הטרבקולרי, וכתוצאה מכך גדל הלחץ התוך-עיני. אצל ילדים צעירים מתפתח בופתלמוס, אזור הסקלרולימבלי הופך דק יותר, מה שמקל על התפשטות הגידול מעבר לעין. כאשר הגידול גדל לתוך לובן העין שמאחורי קו המשווה, מתרחשת תמונה של צלוליטיס, ששכיחותה נעה בין 0.2 ל-4.6%.

רטינובלסטומה אקסופיטית מתפתחת בשכבות החיצוניות של הרשתית ומתפשטת מתחת לרשתית, מה שמוביל להיפרדות מסיבית שלה, שכיפתה נראית מאחורי העדשה השקופה. במהלך אופטלמוסקופיה, הגידול מזוהה כצומת אחד או יותר מופרדים בעלי משטח חלק. כלי דם רשתית מתנקזים, מורחבים ומפותלים מתקרבים לגידול. כלי דם עדינים ומפותלים, הממוקמים באופן כאוטי, נראים על פני הגידול.

רטינובלסטומה מאופיינת בגדילה רב-מוקדית. בלוטות הגידול ממוקמות באזורים שונים של הפונדוס, בעלות צורה עגולה או אליפסה, ועובין משתנה. לעיתים דימומים על פני הגידול מתמזגים ומכסים לחלוטין את הגידול. במקרים כאלה, עם מיקום היקפי של רטינובלסטומה, התסמין הראשון עשוי להיות המופתלמוס המופיע "באופן ספונטני".

רטינובלסטומה מעורבת מאופיינת בשילוב של תסמינים אופתלמולוגיים משותפים לשתי הצורות המתוארות. סימנים ידועים של רטינובלסטומה - "זוהר" של האישון ופזילה, הטרוכרומיה או רובאוזיס של הקשתית, מיקרופתלמוס, בופתלמוס, היפמה, המופתלמוס - צריכים להיחשב כעקיפים, שניתן לראותם גם במחלות אחרות. ב-9.4% מהחולים, רטינובלסטומה מופיעה ללא סימנים עקיפים ובדרך כלל מתגלה במהלך בדיקות מונעות.

רטינובלסטומה בילדים גדולים יותר מאופיינת בירידה בחדות הראייה. התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימנים של דלקת ענבית איטית, גלאוקומה כואבת משנית, היפרדות רשתית ואנגיומטוזיס רשתית מתפתחת לעיתים רחוקות. הופעת רטינובלסטומה בגיל זה, כאשר ההסתברות להתפתחותה נמוכה, מסבכת את האבחון.

רטינובלסטומה תלת-צדדית נחשבת לגידול דו-צדדי בשילוב עם גידול תוך-גולגולתי חוץ-רחמי (אך לא גרורתי!) ממקור נוירו-אקטודרמלי פרימיטיבי (פינאלובלסטומה). הגידול השלישי ממוקם בדרך כלל בבלוטת האצטרובל, אך יכול גם לתפוס את מבני המוח האמצעי. מבחינה קלינית, הגידול מתבטא 2-3 שנים לאחר גילוי רטינובלסטומה דו-צדדית עם סימנים של גידול תוך-גולגולתי. רטינובלסטומה תלת-צדדית מתגלה אצל ילדים ב-4 השנים הראשונות לחייהם. אצל ילדים צעירים, ניתן לראות סימנים של נזק תוך-גולגולתי לפני הופעת סימנים גלויים של נזק לעיניים.

רטינוציטומה נחשבת לוריאנט נדיר של רטינובלסטומה עם מהלך שפיר יותר עקב מוטציה לא שלמה של גן הרטינובלסטומה. הפרוגנוזה לרטינוציטומה חיובית יותר עקב נוכחות סימנים ברורים של התמיינות בצורת היווצרות שושנות אמיתיות ונטייה לרגרסיה ספונטנית.

אבחון של רטינובלסטומה

לאבחון רטינובלסטומה, משתמשים באופטלמוסקופיה, שיש לבצע עם הרחבת אישונים מקסימלית, ובילדים קטנים - במהלך שינה הנגרמת על ידי תרופות. בבדיקת קרקעית העין בפריפריה הקיצונית, יש להשתמש בסקלרוקומפרסיה, המאפשרת בדיקה מפורטת יותר של אזורים אלה שקשה לשלוט בהם ויזואלית. יש לבצע אופטלמוסקופיה לאורך כל המרידיאנים (!). במקרים קשים, עם מיקום טרום-קווני של הגידול או נוכחות פסאודו-היפופיון, מומלץ לבצע ביופסיה של שאיבה במחט עדינה. סריקת אולטרסאונד מאפשרת לקבוע את גודל הרטינובלסטומה, לאשר או לשלול נוכחות של הסתיידויות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול ברטינובלסטומה

הטיפול ברטינובלסטומה הוא מורכב, שמטרתו לשמר את חיי הילד החולה ואת עינו, תמיד אינדיבידואלי, והוא מתוכנן בהתאם לשלב התהליך, למצבו הכללי של הילד, לסיכון להופעת גידולים ממאירים שניים ולדרישה הסופית של ההורים לשמר את הראייה. במקרה של גידולים קטנים, השימוש בשיטות של הרס מקומי מאפשר לשמר את העין ב-83% מהמקרים, ובשילוב עם פוליכימותרפיה - להשיג שיעור הישרדות של כמעט 90% ל-5 שנים. במקרה של גידולים גדולים, פוליכימותרפיה בשילוב עם אנוקלאציה מספקת שיעור הישרדות של יותר מ-90% ל-4 שנים. רטינובלסטומה מתפשטת לאורך עצב הראייה דרך החלל הבין-תקלי, מתפשטת באופן המטוגני לעצמות, למוח ובאופן לימפוגני לבלוטות הלימפה האזוריות.

הפרוגנוזה לחיים ברטינובלסטומה תלויה במספר גורמים (מיקום הגידול קדמי לקו המשונן, נוכחות של מספר בלוטות גידול בקוטר כולל של יותר מ-15 מ"מ, נפח הגידול המגיע למחצית מנפח חלל העין או יותר, התפשטות הגידול לזגוגית או ארובת העין, צמיחת הגידול לדמית העין, לעצב הראייה). הסיכון לגרורות עולה ל-78% כאשר הגידול מתפשט לארובת העין. כמובן, גם נטל תורשתי הוא גורם סיכון. שיעורי התמותה המתוקננים מרטינובלסטומה בצורותיה התורשתיות עלו בשנים האחרונות מ-2.9 ל-9, בעוד שבמקרים ספורדיים של רטינובלסטומה נצפתה ירידה שלהם מ-1.9 ל-1.0.

על מנת לזהות הישנות מוקדמת של הגידול לאחר כריתת גלגל העין או הופעת גידול בעין השנייה, חובה לבצע בדיקת בקרה של הילד. במקרה של רטינובלסטומה חד-צדדית, יש לבצעה כל 3 חודשים במשך שנתיים, ובמקרה של רטינובלסטומה דו-צדדית - במשך 3 שנים. בילדים מעל גיל 12 חודשים לאחר סיום הטיפול, מומלץ לבצע סריקת CT של הראש פעם בשנה, שתאפשר ניטור מצב הרקמות הרכות של ארובות העין ותשלול גרורות של הגידול למוח. ילדים שנרפאו צריכים להיות תחת השגחה של בית מרקחת לכל החיים.