פזילה - ניתוח

מטרת ניתוח פזילה בשרירים החוץ-עיניים היא להשיג מיקום נכון של העין, ואם אפשר, לשקם את הראייה הדו-עינית. עם זאת, הצעד הראשון בטיפול בפזילה בילדים הוא תיקון כל שגיאות שבירה משמעותיות ו/או אמבליופיה.

לאחר שהושגו תפקודי הראייה המרביים האפשריים בשתי העיניים, יש לתקן כל סטייה שיורית בניתוח. ישנם 3 ניתוחים עיקריים לפזילה: היחלשות, הפחתת כוח המתיחה, חיזוק, הגברת כוח המתיחה, שינוי כיוון פעולת השרירים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פזילה: ניתוחים המחלישים את פעולת השריר

ישנם 3 סוגי ניתוחים המחלישים את פעולת השריר: נסיגת שריר, כריתת מיאקטומיה, תפרים וקיבוע אחורי.

שֵׁפֶל

זוהי היחלשות של שריר על ידי הזזת החדרתו אחורה לכיוון מקור השריר. נסיגה יכולה להתבצע על כל שריר מלבד השריר האלכסוני העליון.

מיתון רקטוס

• לאחר חשיפת השריר, שני תפרים נספגים מונחים על הרבע החיצוני של רוחב הגיד;
• הגיד נחתך מהלובן העצם, גודל השקע נמדד ומסומן על הלבן העצם בעזרת קליפר;
• הגדם נתפר לסקלרה האחורית לאתר ההתקשרות המקורי.

נסיגת שריר אלכסוני תחתון

• חשיפת שריר הבטן מושגת באמצעות חתך מקושת אינפרוטמפורלי;
• תפר נספג אחד או שניים מונחים על השריר ליד אתר ההתקשרות שלו;
• השריר נחתך, והגדם נתפר לסקלרה במרחק 2 מ"מ מהקצה הטמפורלי (אתר ההתקשרות של שריר הישר התחתון).

פזילה: ניתוח כריתת שריר

ההליך כרוך בחיתוך השריר במקום החיבור שלו מבלי לחבר אותו מחדש. טכניקה זו משמשת לרוב להקלה על תפקוד יתר של שריר האלכסון התחתון. התערבות זו מבוצעת לעיתים רחוקות מאוד בשרירי הישר כאשר השריר מכווץ מאוד.

פזילה: ניתוח תפירה לקיבוע אחורי

העיקרון של התערבות זו (ניתוח פאדן) הוא להפחית את עוצמת השרירים בכיוון הפעולה שלהם מבלי לשנות את מקום ההחדרה. ניתן להשתמש בניתוח פאדן עבור VDD, כמו גם להחלשת שרירי הישר האופקי. בעת תיקון VDD, בדרך כלל מכניסים תחילה את שריר הישר העליון. לאחר מכן, בטן השריר נתפרת לסקלרה בעזרת חוט שאינו נספג במרחק של 12 מ"מ מאחורי החדרתו.

פזילה: ניתוחים המגבירים את פעולת השריר

• כריתה של השריר מגבירה את האפקטיביות שלו במאמץ. הליך זה מתאים רק לשרירי הישר וכולל את ההתערבויות הבאות:
  • א) לאחר חשיפת השריר, מועברים שני תפרים נספגים דרך השריר בנקודות המסומנות מאחורי מקום החיבור שלו;
  • ב) חלק השריר שלפני התפרים נכרת, והגדם נתפר לאתר ההתקשרות המקורי;
• היווצרות קפל שריר או גיד משמשת בדרך כלל לשיפור פעולת השריר האלכסוני העליון (superior oblique muscle) בשיתוק מולד של הזוג הרביעי של עצבים גולגולתיים.
• שינוי מיקום (תפירת השריר קרוב יותר ללימבוס) עשוי לספק פעולה מוגברת לאחר נסיגת הרקטוס הקודמת.

טיפול בפזילה משותקת

שיתוק של שריר הישר החיצוני

התערבות כירורגית לשיתוק של הזוג השישי של עצבים גולגולתיים צריכה להתבצע רק במקרים בהם לא מתרחש שיפור ספונטני, שניתן לשפוט אותו לא לפני 6 חודשים. ישנן 2 התערבויות עיקריות המשפרות את החטיפה:

מבצע הומלסהיים

• נסיגת שריר הישר הפנימי;
• החצאים הצידיים של שרירי הרקטוס העליונים והתחתונים נחתכים ותופרים לקצוות העליונים והתחתונים של שרירי הרקטוס הצידיים הפרטיים.

מכיוון שכל שלושת השרירים מופרדים מגלגל העין במהלך הליך זה, קיים סיכון לאיסכמיה של המקטע הקדמי לאחר הניתוח. כדי למנוע סיבוך זה, ניתן להחליף את נסיגת שריר הרקטוס הפנימי על ידי כימודנרבציה עם רעלן בוטולינום CI.

הליך ג'נסן משפר את החטיפה ומשולב עם נסיגה או עם הזרקה של בוטולינום טוקסין CI לשריר הרקטוס הצידי.

• שרירי הישרדות העליונים, הצידיים והתחתונים חצויים לאורכם;
• באמצעות תפרים שאינם נספגים, החצי החיצוני של שריר הרקטוס העליון מקובע לחצי העליון של הרקטוס הצידי, והחצי התחתון של הרקטוס הצידי מקובע לחצי החיצוני של הרקטוס התחתון.

שיתוק שרירים אלכסוני מעולה

התערבות כירורגית מסומנת במקרים של תנוחת ראש כפויה ודיפלופיה שלא ניתן לתקן באמצעות מנסרות.

1. היפרטרופיה מולדת עם זווית גדולה במיקום הראשוני. במקרה זה, מתבצע קיפול של שריר האלכסון העליון.
2. נִרכָּשׁ
   • היפרטרופיות קטנות מתוקנות על ידי היחלשות איפסילטרלית של השריר האלכסוני התחתון;
   • היפרטרופיות נרכשות עם זוויות בינוניות וגדולות מסולקות על ידי היחלשות איפסילטרלית של השריר האלכסוני התחתון, בשילוב עם היחלשות איפסילטרלית של השריר הישר העליון ו/או היחלשות נגדית של השריר הישר העליון. יש לקחת בחשבון שהחלשת השרירים האלכסוניים התחתונים והישר העליון של אותה עין עלולה להוביל להיפר-עלהציה;
   • אקסיקלוטרופיה ללא היפרטרופיה מתוקנת על ידי ניתוח הראדה-איטו, הכולל פיצול וטרנספוזיציה קדמית של החצי החיצוני של הגיד האלכסוני העליון.

פזילה: תפרים מתכווננים

אינדיקציות

במקרים מסוימים, תוצאות הניתוח הטובות ביותר מושגות באמצעות תפרים מתכווננים. אינדיקציות מיוחדות כוללות את הצורך במיקום נכון של העין ומקרים בהם קשה לחזות את תוצאות ההתערבויות המסורתיות. לדוגמה, סטיות אנכיות נרכשות במיופתיה אנדוקרינית או השלכות של שבר רצפתי ארובת העין. אינדיקציות יחסיות אחרות כוללות שיתוק של הזוג השישי של עצבי הגולגולת, אקסוטרופיה במבוגרים וניתוחים חוזרים עם צלקות של הרקמות הסובבות, כאשר תוצאת הניתוח עשויה להיות בלתי צפויה. התווית נגד העיקרית היא גילו הצעיר של המטופל או חוסר אפשרות של התאמת תפרים לאחר הניתוח.

השלבים הראשונים

1. השריר נחשף, תפרים, הגיד מופרד מהלובן החזה (כמו בנסיגת שריר הרקטוס).
2. שני קצוות החוט מועברים קרוב זה לזה דרך הגדם בנקודת החיבור.
3. התפר השני נקשר ונמשך בחוזקה סביב תפר השריר בחלק הקדמי כדי לחבר אותו מהגדם.
4. קצה אחד של התפר נחתך ושני הקצוות קשורים יחד ליצירת לולאה.
5. הלחמית נשארת פתוחה.

ויסות לאחר הניתוח

1. הערכת מיקום העיניים.
2. אם מיקום העיניים משביע רצון, תפר השרירים נקשר וקצוותיו הארוכים של החוט מקוצרים.
3. אם נדרשת נסיגה גדולה יותר, הקשר נמשך קדימה לאורך תפר השריר, מה שמספק הרפיה נוספת של השריר השקוע, ודוחף אחורה.
4. אם נדרשת פחות נסיגה, תפר השריר נמשך קדימה והקשר נמשך בכיוון ההפוך לגדם השריר.
5. הלחמית תפורה.

טכניקה דומה משמשת לכריתה של שריר הרקטוס.

פזילה: כימודנרבציה עם רעלן בוטולינום CI

שיתוק זמני של השריר החוץ-עיני יכול להיווצר בנוסף לטרנספוזיציה שתוארה קודם לכן, או באופן מבודד. האינדיקציות העיקריות לכימודנרבציה הן:

• כדי לקבוע את תפקוד שריר הישרדות חיצוני (external rechtcus muscle) בשיתוק של הזוג השישי של עצבים גולגולתיים, שבו התכווצות של שריר הישרדות פנימי מפריעה לאבדוקציה, מוזרק מנה קטנה של רעלן בוטולינום CI לבטן האנטגוניסט הנמצא בהיפר-פונקציה (שריר הישרדות פנימי) תחת בקרה אלקטרומיוגרפית. שיתוק זמני של השריר גורם להרפייתו, ופעולת השרירים האופקיים של העין מאוזנת, מה שמאפשר להעריך את תפקוד שריר הישרדות חיצוני.
• כדי לקבוע את הסיכון לדיפלופיה לאחר ניתוח ולהעריך את הפוטנציאל לראייה דו-עינית. לדוגמה, אצל מטופל מבוגר עם פזילה דיברגנטית שמאלי וחדות ראייה גבוהה בשתי העיניים, הזרקה של רעלן בוטולינום CI לשריר הישר הצידי של עין שמאל תגרום ליישור או התכנסות עיניים.

עם זאת, הצבת מנסרה מתקנת מול העין הסוטה היא לרוב שיטה פשוטה ומדויקת יותר להערכת הסיכון לדיפלופיה לאחר הניתוח. אם אחת השיטות מצביעה על אפשרות של דיפלופיה, ניתן ליידע את המטופל על כך. עם זאת, דיפלופיה כזו בדרך כלל חולפת באופן ספונטני.