שלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה - טיפול

טיפול בשלפוחית השתן פעילה יתר על המידה מכוון בעיקר להשבת השליטה האבודה על תפקוד האגירה של שלפוחית השתן. עבור כל צורות שלפוחית השתן פעילה יתר על המידה, שיטת הטיפול העיקרית היא טיפול תרופתי. התרופות הסטנדרטיות המועדפות הן אנטיכולינרגיות (m-אנטיכולינרגיות). ככלל, טיפול תרופתי משולב עם טיפול התנהגותי, ביופידבק או נוירומודולציה. מנגנון הפעולה של תרופות אנטיכולינרגיות הוא חסימת קולטנים כולינרגיים מוסקריניים פוסט-סינפטיים (m2, m1) של הדטרוזור. זה מפחית או מונע את השפעת האצטילכולין על הדטרוזור, מפחית את ההיפראקטיביות שלו ומגדיל את קיבולת שלפוחית השתן.

עד לאחרונה, הטיפול בשלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה כלל מתן אוקסיבוטינין (דריפטן). המינון המקסימלי של התרופה הוא בדרך כלל 5-10 מ"ג 2-3 פעמים ביום. בשנים האחרונות הוצעו תרופות חדשות לטיפול בשלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה, כגון טרוספיום כלוריד (ספזמקס) 10-15 מ"ג 2-3 פעמים ביום, טולטרודין (דטרוזיטול) 2 מ"ג 2 פעמים ביום, וסוליפנאצין (וסיקאר) 5-10 מ"ג פעם ביום. לכל התרופות האנטיכולינרגיות יש תופעות לוואי הקשורות לחסימת קולטני m-כולינרגיים של איברים ורקמות אחרים. יובש בפה, תופעת הלוואי העיקרית של תרופות אנטיכולינרגיות, נגרם מחסימת הקולטנים המוסקריניים של בלוטות הרוק. תופעות לוואי מערכתיות נוספות של תרופות אנטיכולינרגיות החוסמות קולטנים כולינרגיים מוסקריניים באיברים שונים כוללות טשטוש ראייה, ירידה בטונוס של איברי שריר חלק (עיכוב פריסטלטיקה במעיים, עצירות), טכיקרדיה, ובמקרים מסוימים תופעות מרכזיות (נמנום, סחרחורת) ועוד. יש לציין כי טרוספיום כלוריד הוא התרכובת הרביעונית היחידה בקבוצה זו, ובניגוד לאמינים שלישוניים, הוא אינו חודר את מחסום הדם-מוח ואינו גורם לתופעות לוואי ממערכת העצבים המרכזית.

טרוספיום כלוריד, טולטרודין וסוליפנצין נחשבים בדרך כלל כבעלי פרופיל בטיחות טוב יותר מאשר אוקסיבוטינין. בשימוש ארוך טווח בקולינולטונים בחולים עם שלפוחית שתן היפר-ריאקטיבית (במיוחד עם פעילות יתר לא-אירוגנית של הדטרוזור), עלולה להתפתח פגיעה בפעילות ההתכווצות של הדטרוזור עם התפתחות עצירת שתן כרונית, אורטרוהידרונפרוזיס ואי ספיקת כליות כרונית. מסוכן במיוחד לרשום תרופות אנטיכולינרגיות לחולים עם שלפוחית שתן היפר-ריאקטיבית בשילוב עם פעילות התכווצות לקויה של הדטרוזור. לבקרה בזמן של תופעות לוואי אפשריות, יש צורך לנטר שתן שיורי.

טיפול בשלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה מתבצע גם באמצעות תרופות אחרות - תרופות מרגיעות נוגדות עוויתות מיוטרופיות, חוסמי תעלות סידן (ניפדיפין, וראפמיל), תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אימיפרמין). עם זאת, תוצאות הטיפול בתרופות מקבוצות אלו נחותות במובנים רבים מחוסמי קולטנים מוסקריניים, ולכן הן משמשות בדרך כלל בשילוב עם האחרונות.

במקרים חמורים של פעילות יתר של הדטרוזור שאינה אירוגנית, כאשר תרופות אנטיכולינרגיות אינן יעילות, משתמשים בזריקה תוך-טרוזורית של נוירוטוקסין בוטולינום מסוג A ובהזרקה תוך-שלפוחיתית של תרופות בעלות פעילות נוירוטוקסית, כגון קפסאיצין.

מנגנון הפעולה של נוירוטוקסין בוטולינום מסוג A הוא חסימה פרה-סינפטית של שחרור אצטילכולין, מה שמוביל להרפיה של הדטרוזור ולעלייה בנפח שלפוחית השתן. 200-300 יחידות של נוירוטוקסין בוטולינום מסוג A מדולל ב-10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית מוזרקות לדטרוזור ב-20-30 נקודות. ברוב המוחלט של החולים, יש צורך בזריקות חוזרות של התרופה כל 3-12 חודשים כדי לשמר את האפקט הקליני.

קפסאיצין גורם לגירוי קיצוני של סיבי C לא מיאלינים הממוקמים בשכבה התת-אפיתליאלית של דופן שלפוחית השתן. ההשפעה הנוירוטוקסית של קפסאיצין* מלווה בירידה בפעילות ההתכווצות המוגברת של הדטרוזור ובעלייה בקיבולת שלפוחית השתן. קפסאיצין*, נגזרת חומצה הומו-ונילית, מתקבלת מפלפל אדום חריף. ההשפעה של החדרה תוך-שלפוחיתית אחת של קפסאיצין נמשכת בממוצע 3-4 חודשים, ולאחר מכן נדרש מתן חוזר של התרופה. תופעות לוואי מתבטאות בהופעת תחושת צריבה והתכווצויות רפלקס חריפות של שלפוחית השתן בדקות הראשונות לאחר מתן התרופה.

טיפול בשלפוחית השתן פעילה יתר על המידה דורש גם שימוש בנוירומודולציה, כלומר תהליך של יצירת מנגנון מתן שתן אבוד באמצעות גירוי ישיר או עקיף עם זרם חשמלי חלש של הסיבים המביאים של החלק הסומטי של מערכת העצבים ההיקפית. הסיבים הם חלק מגזעי עצבים שונים, אך נוצרים בעיקר מעצב הסקרל השלישי. השפעה עליהם מפחיתה את הפעילות הפאראסימפתטית של עצב האגן ומגבירה את הפעילות הסימפתטית של עצב ההיפוגסטרי. זה מוביל לעיכוב של פעילות ההתכווצות המוגברת של הדטרוזור. היעילים ביותר הם גירוי חשמלי של השוקה והסקרל.

טכניקת הגירוי החשמלי של עצב השוקה כוללת גירוי שלו באמצעות זרם חשמלי חלש. לשם כך, משתמשים באלקטרודת מחט, המוחדרת לעומק של 3-4 ס"מ דרך העור לנקודה הממוקמת 5 ס"מ מהגולגולת מהמלאולוס המדיאלי. האלקטרודה הפסיבית ממוקמת באזור מפרק הקרסול. הליך טיפול אחד נמשך 30 דקות. מתבצעים 12 הליכים, אחד בשבוע. חולים עם היעלמות או שיפור בתסמינים של שלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה כלולים בפרוטוקול שנקרא "הסופי". משמעות הדבר היא שבעתיד, בהתאם לתוצאות הטיפול, הם מקבלים הליך אחד למשך 2-3 שבועות. טיפול זה בשלפוחית השתן הפעילה יתר על המידה אינו גורם לתופעות לוואי.

טכניקת הגירוי החשמלי של עצב הסקרל כוללת ביצוע רציף של בדיקת גירוי חריפה, גירוי זמני והתקנת גירוי חשמלי קבוע. בשלב הראשון, לפני השתלת האלקטרודה לגירוי זמני, מתבצעת בדיקת גירוי חריפה. לאחר הרדמה חדירתית עם תמיסת פרוקאין (נובוקאין) 0.5%, מתבצע ניקור גישוש של פתח הסקרל השלישי לאורך המשטח האחורי של עצם הסקרום. מחט הגישוש מחוברת למכשיר לגירוי חשמלי חיצוני ומתבצעת בדיקת גירוי חריפה כדי לקבוע את מיקום קצה המחט. גירוי של סיבי עצב ברמת S3 עם זרם חשמלי מוביל להתכווצות שרירי הפרינאום ולכיפוף כף הרגל של הבוהן הגדולה בצד הגירוי, דבר הנחשב לבדיקה חיובית. לאחר מכן, אלקטרודה מוחדרת דרך המחט לתוך פתח הסקרל השלישי. מיקום האלקטרודה נשלט רדיולוגית בבליטות הקדמיות והצדדיות. לאחר ההשתלה, האלקטרודה מקובעת לעור ומחוברת למכשיר נייד לגירוי עצבי. ההשפעה ניתנת על ידי פולסים מונופאזיים מלבניים ברוחב של 210 מיקרו-שניות, תדר של 25 הרץ ומתח של 0.5-5 וולט. גירוי זמני מתבצע במשך 3-5 ימים. מבחן הגירוי הזמני נחשב חיובי אם התסמינים במהלך תקופת הגירוי מופחתים ביותר מ-50% מהערכים ההתחלתיים והתסמינים חוזרים לאחר הפסקת הגירוי. תוצאות חיוביות של מבחן הגירוי הזמני משמשות אינדיקציה להשתלה תת עורית של גירוי קבוע לנוירומודולציה של סקראל. ההשתלה כוללת התקנת אלקטרודה באזור עצב הסקראל השלישי עם חיבור לגירוי קבוע המונח מתחת לעור באזור הישבן. סיבוכים של נוירומודולציה של סקראל: נדידת אלקטרודות ותהליכים זיהומיים ודלקתיים.

טיפול כירורגי בשלפוחית השתן היפר-ריאקטיבית משמש לעיתים רחוקות ביותר וכולל החלפת שלפוחית השתן בקטע מעי (קטן או גדול) או כריתת שריר עם הגדלת נפח שלפוחית השתן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]