פאסיולוזיס בבני אדם: דרכי הדבקה ומחזור התפתחות

פאסיוליאזיס (בלטינית: fasciolosis, אנגלית: fascioliasis) היא מחלת ביולהלמינטיאזיס זואונוטית כרונית הנגרמת מטפילות של טרמטודות ממשפחת ה-Fasciolidae עם נזק מרכזי לכבד ולדרכי המרה.

פאסיוליאזיס אנושי תוארה לראשונה על ידי מלפיגי (1698) ופ.ס. פאלאס (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מקור הפלישה העיקרי לבני אדם הוא כבשים ובקר. בני אדם נדבקים משתיית מים מזוהמים באולדסקריה, מאכילת ירקות וירקות (בדרך כלל גרגר הנחלים). פאסיוליאזיס נפוצה כמעט בכל אזורי העולם, אך נפוצה יותר באסיה, אפריקה ודרום אמריקה. באירופה, המספר הגדול ביותר של מקרים של פאסיוליאזיס נרשם בפורטוגל ובצרפת. באזורים מסוימים ברוסיה ובמדינות חבר העמים, נרשמים מקרים ספורדיים, והתפרצויות בודדות מתרחשות לעיתים במרכז אסיה ובקווקז.

F. hepatica טפיל בצינורות המרה של הכבד של בעלי חיים צמחוניים רבים ולעיתים גם בבני אדם. פרט אחד מטיל בממוצע 25,000 ביצים ביום. מקור ההדבקה העיקרי הוא חיות משק צמחוניות נגועים, בעיקר בקר. בני אדם אינם ממלאים תפקיד מרכזי בתהליך המגיפה של הפאסקיוליאזיס, מכיוון שהם רק פונדקאים מקריים של הטפיל.

ביצי פאסיולה שורדות במקווי מים ובשטחי מרעה עד שנתיים בחורף. זחלי טפיל בגופם של רכיכות יכולים לחרוג ולצאת מהם בתחילת האביב. רכיכות צעירות (Adolescaria) סובלות מתנודות טמפרטורה מ-18- עד 42+ מעלות צלזיוס בלחות יחסית של 25-30%; בטמפרטורה של 36 מעלות צלזיוס הן מתות. רכיכות צעירות מצופות יכולות לשרוד בחציר יבש במשך מספר חודשים, ולהישאר בת קיימא באדמה לחה ובמים עד שנה.

אדם נדבק מאכילת צמחי בר (גרגר הנחלים, קוק-סאגיז, בצל בר, חמציץ) הגדלים במקווי מים עומדים או זורמים לאט, כמו גם במרעה לח שבהם רכיכות נגועות עשויות לחיות. אדם יכול להידבק גם משתיית מים ממקווי מים מזוהמים באולדסקריה או משחייה בהם, כמו גם מאכילת ירקות גינה רגילים (חסה, בצל), שהושקו במים ממקורות כאלה. שיא ההדבקה מתרחש בחודשי הקיץ.

מחזור ההתפתחות של פאסיוליאזיס

יחד עם הצואה, ביצים חודרות לסביבה החיצונית. התפתחותן הנוספת מתרחשת במים. בטמפרטורה של 20-30 מעלות צלזיוס, מיראצידיה מתפתחת בביצים לאחר שבועיים. בטמפרטורות נמוכות יותר, התפתחות הביצים מואטת, בטמפרטורה מעל 40 מעלות צלזיוס, מיראצידיה מתה. בחושך, הביצים מתפתחות מהר יותר, אך מיראצידיה אינה יוצאת מהן. תוחלת החיים של מיראצידיה במים אינה עולה על 2-3 ימים. לאחר שחדרו לאיברים הפנימיים של הגסטרופודים Lymnea truncatula ומינים אחרים של Lymnea, המיראצידיה הופכת לספורוציסטים, שבהם מתפתחות רדיה. ברדיה נוצרים הדור השני של רדיה או סרקריות זנביות. הן יוצאות מהרכיכה 2-3 חודשים לאחר ההדבקה שלה ובתוך 8 השעות הבאות הן מתאספות, ונצמדות לצמחי מים או לסרט פני השטח של המים. הזחל המוצמד של פלוק הכבד - אדולסקריה - נכנס למערכת העיכול של הפונדקאי הסופי בעת שתיית מים ממאגרים, אכילת צמחייה מאחו שיטפון, או שימוש במים מזוהמים לצרכים ביתיים (שטיפת ירקות ופירות, השקיית ערוגות וכו'). לאחר שנכנסו למעיים של הפונדקאי הסופי עם מזון (צמחים ימיים למחצה) או עם מים, אדולסקריה מפורקת, והזחלים חודרים לדופן המעי, נודדים לחלל הבטן, ומשם דרך הקפסולה והפרנכימה של הכבד - אל צינורות המרה. נתיב הנדידה השני הוא המטוגני, דרך ורידי המעי אל תוך וריד הפורטל, ומשם אל צינורות המרה של הכבד. מרגע חדירת אדולסקריה לגוף הפונדקאי הסופי ועד להתפתחות השלב הבוגר, עוברים 3-4 חודשים. תוחלת החיים של הפאסקיולה בגוף האדם היא 5 שנים או יותר.

במעבר דרך רקמת הכבד, פאסיולות פוגעות בנימים, פרנכימה וצינורות מרה. נוצרים מעברים שהופכים מאוחר יותר לסיביים. לעיתים פאסיולות נישאות על ידי זרם הדם לאיברים אחרים, לרוב לריאות, שם הן מתקפלות ומתות מבלי להגיע לבגרות מינית. בנוסף, פאסיולות צעירות נושאות מיקרופלורה מהמעיים לכבד, מה שגורם לפירוק מרה עומדת, הגורם להרעלה של הגוף, להיווצרות מיקרומורסות ומיקרונקרוזיס.

פאסיוליאזיס הנגרמת על ידי Fasciola hepatica נפוצה ברוב מדינות העולם. היא נפוצה במיוחד באזורים באירופה, המזרח התיכון, דרום אמריקה ואוסטרליה, בהם מפותחת גידול בעלי חיים. מקרים ספורדיים מדווחים בדרך כלל, אך התפרצויות המשפיעות על מאות אנשים דווחו בצרפת, קובה, איראן וצ'ילה. התפרצויות של פאסיוליאזיס תוארו במדינות הבלטיות, אוזבקיסטן וגאורגיה. ההתפרצות הגדולה ביותר הידועה של פאסיוליאזיס התרחשה באיראן בשנת 1989, כאשר למעלה מ-10,000 איש חלו, כולל כ-4,000 ילדים. במאה האחרונה, בפרו, שכיחות הפאסיוליאזיס בקרב תלמידי בית ספר בכמה כפרים הגיעה ל-34%.

ההתפרצויות העזות ביותר הקשורות ל-F. gigantica דווחו בווייטנאם ובמדינות אחרות בדרום מזרח אסיה, איי הוואי וכמה מדינות באפריקה הטרופית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל פאסיולוזיס

פאסיוליאזיס נגרמת על ידי שני סוגים של טרמטודות. ל-Fasciola hepatica (פלוק הכבד) גוף שטוח בצורת עלה באורך 20-30 מ"מ וברוחב 8-12 מ"מ. ל-Fasciola gigantea (פלוק ענק), באורך 33-76 מ"מ וברוחב 5-12 מ"מ, יש את הסוג בווייטנאם, באיי הוואי ובכמה מדינות אפריקאיות. ל-Fasciola hepatica ול-Fasciola gigantea יש משפחה של פלת'למינתס (Plathelminthes), משפחת הטרמטודות (Trematoda).

לאיברים הפנימיים של הפאסיולה מבנה מסועף. חלל הקדם-לוע והלוע השרירי יחד עם מציצת הפה יוצרים מנגנון יניקה רב עוצמה. שתי תעלות מעיים יוצאות מהוושט הקצר, ומגיעות לקצה האחורי של הגוף. מכל אחת מהן יוצאים מספר ענפים צדדיים, אשר בתורם מסתעפים.

האשכים המסועפים מורכבת ממוקמים בחלק האמצעי של הגוף, אחד מאחורי השני; צינורות הזרע שלפני היונק הגחוני זורמים אל תוך הבורסה של הציר, שממנה יוצא הציר המעוגל הקשתי. שחלה קטנה מסועפת נמצאת בצורה אסימטרית לפני האשכים. צינורות בלוטות הויטלין, הממוקמים בצידי הגוף, מתחברים לאורך קו האמצע ויוצרים מאגר חלמון, שלידו נמצאות האוטיפוס ובלוטה של מהליס. אין מיכל זרע. רחם קטן ומפותל נמצא בין צינורות בלוטות הויטלין לבין היונק הגחוני. הביצים גדולות, בגודל 120-145 על 70-85 מיקרומטר, סגלגלות, בצבע חום-צהבהב, עם אופרקולום חלש.

יש להם ביצים סגלגלות גדולות בגודל 0.125-0.150 x 0.062-0.081 מ"מ. קליפה ומכסה מוגדרים היטב. הביצים בצבע חום-צהבהב, והן משתחררות לסביבה כשהן לא בשלות. הפונדקאים הסופיים הם מעלי גירה (בקר קטן וגדול, חזירים, סוסים וכו'), לפעמים חולדות, וגם בני אדם. הלמינתים טפילים במערכת המרה במשך 3-5 שנים או יותר. הביצים משתחררות לסביבה עם צואה, והתפתחותן הנוספת אפשרית רק במים מתוקים. זחלים (מיראקידיה) המשתחררים מהביצים חודרים לגוף הפונדקאי הביניים - רכיכה (חילזון בריכה קטן), שממנה, לאחר 30-70 יום, לאחר טרנספורמציות ארוכות ומורכבות, מגיחים סרקריות זנביות. הן משילות את זנבותיהן, מתאספות והופכות לאדולסקריה כדורית, הנצמדת לגבעולי צמחים תת-ימיים או לסרט המים שעל פני השטח. הזחלים חודרים לגוף הפונדקאי הסופי עם מים או צמחים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

פתוגנזה

זחלי Fasciola נודדים מהמעיים לכבד בשתי דרכים - באופן המטוגני ובאמצעות חדירתם הפעילה דרך חלל הצפק, הממברנה הסיבית (קפסולת גליסון) של הכבד. השינויים הפתולוגיים העיקריים מתרחשים במהלך נדידת הזחלים דרך פרנכימת הכבד, הנמשכת 4-6 שבועות או יותר. בדרך כלל, פרטים בוגרים מינית של Fasciola ממוקמים בצינורות המרה. לפעמים הזחלים יכולים לנדוד ולהתבגר במקומות שאינם אופייניים להם: בלבלב, ברקמה תת עורית ובמוח. בשלב הנדידה, תגובות רעילות-אלרגיות מתבטאות עקב רגישות הגוף לאנטיגנים של הזחלים, כמו גם נזק לרקמות לאורך תנועתם. הלמינתים גורמים לשינויים הרסניים בכבד, מיקרומורסות, ובהמשך - שינויים סיביים. מבוגרים החיים בצינורות המרה ובכיס המרה גורמים לדלקת כולנגיטיס מתפשטת עם שינויים אדנומטוטיים באפיתל, פיברוזיס פרידוקטלי ופיברוזיס של דופן כיס המרה. חסימה של צינורות המרה אפשרית, מה שיוצר תנאים לזיהום משני.

תוצרי פסולת של טפילים וריקבון רקמת הכבד והמרה, הנספגים בדם, משפיעים באופן כללי על כל הגוף. תפקודי מערכת העיכול, מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה, מערכת העצבים המרכזית והרשתית-אנדותלית מופרעים; מתרחש מחסור חד בוויטמין A ובוויטמינים אחרים; מתפתחת אלרגיה בגוף.

תפקוד לקוי של מערכת העיכול ואיברים אחרים מונע גם על ידי רפלקסים פתולוגיים הנובעים כתוצאה מגירוי של קצות העצבים על ידי פלקים גדולים הטפילים בצינורות המרה.

עם פאסיוליאזיס ממושכת, לומן צינור המרה המשותף מתרחב לעיתים קרובות, דפנותיו מתעבות. מתרחשת התרחבות אדנומטוטית של צינורות המרה, ומתפתחת דלקת כולנגיטיס מוגלתית.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

תסמינים פאסיולוזיס

השלב החריף (הנדידה) דומה לזה של אופיסטורכיאזיס, אך עם פאסיוליאזיס, חולים מפתחים לעתים קרובות יותר דלקת שריר הלב אלרגית וחווים סימנים בולטים יותר של נזק לכבד (הפטיטיס אנטיגנית חריפה). חולים מוטרדים מתסמינים לא ספציפיים של פאסיוליאזיס: חולשה, חולשה, כאבי ראש, ירידה בתיאבון. הטמפרטורה תת-חומית או גבוהה (עד 40 מעלות צלזיוס), החום משלשל או גלי. מופיעים אורטיקריה, שיעול, כאבים באזור האפיגסטרי, בהיפוכונדריה הימני (בדרך כלל התקפיים), בחילות והקאות. אצל חלק מהחולים, גודל הכבד גדל, במיוחד באונה השמאלית שלו, מה שמוביל לנפיחות וכאבים באזור האפיגסטרי. בהדרגה (בתוך מספר שבועות), תסמינים אלה של פאסיוליאזיס פוחתים משמעותית או אף נעלמים לחלוטין.

בבדיקת דם בשלב החריף של המחלה, מתגלה לויקוציטוזיס אאוזינופילית בולטת (תכולת לויקוציטים עד 20-60 x 10 /l, אאוזינופילים - עד 85%).

שלושה עד שישה חודשים לאחר ההדבקה, מופיעים תסמינים של פאסיוליאזיס האופייניים לשלב הכרוני של המחלה, הקשורים לנזק לאיברים בכבד ובצינורות המרה. גודל הכבד גדל שוב. במישוש, מורגש הקצה התחתון הצפוף והכואב שלו. לעיתים, חולים סובלים מכאב התקפי חמור בהיפוכונדריה הימני. תקופות של רווחה יחסית מוחלפות בתקופות של החמרה, שבמהלכן מופיעה צהבת עם רמות נמוכות יחסית של ALT ו-AST ועלייה משמעותית בפוספטאז אלקליין. ככל שתפקוד הכבד מתקדם, מתפתחת היפו- ודיספרוטאינמיה, פעילות הטרנסאמינאז עולה. עם מהלך ארוך של המחלה, מופיעות הפרעות מעיים, אנמיה מאקרוציטית, דלקת כבד והפרעות תזונתיות.

בשלב הכרוני, מספר הלויקוציטים יורד ולעתים קרובות מתנרמל, אאוזינופיליה היא בדרך כלל 7-10%.

במקרה של זיהום משני של מערכת המרה עם פלורה חיידקית, מספר הלויקוציטים עולה בחדות, שקיעת הדם (ESR) עולה. אינדיקטורים למידת השינויים ההרסניים-נמקיים והדלקתיים בכבד הם עלייה בפוספטאז אלקליין, טרנסאמינאזות, כמו גם היפופרוטאינמיה והיפואלבומינמיה.

כאשר טפילים בודדים של פאסיוליאזיס, תסמינים של פאסיוליאזיס בשלב חריף עשויים להיעדר. במקרים אלה, המחלה עלולה להתקדם בצורה לא נראית לעין.

כקזואיסטיה, היו מקרים של חדירת פתיתי כבד לאיברים אחרים, מלווים בתפקוד לקוי. כאשר טפילים ממוקמים במוח, כאבי ראש קשים והתקפי אפילפטיפורם אפשריים; כאשר הם חודרים לריאות, שיעול והמופטיזיס אפשריים; כאשר הם בגרון, כאב גרון וחנק אפשריים; בחצוצרות האוסטאכיאן, כאבי אוזניים ואובדן שמיעה אפשריים.

[ 23 ], [ 24 ]

סיבוכים ותוצאות

פאסיוליאזיס עלולים לגרום לסיבוכים הבאים: דלקת אנגיוכולנגיטיס מוגלתית, מורסות בכבד, דלקת כולנגיטיס טרשתית, צהבת חסימתית. הפרוגנוזה חיובית. לעיתים רחוקות מאוד (עד 0.06% מהמקרים) מתפתחת שחמת הכבד.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אבחון פאסיולוזיס

אבחון של פאסיוליאזיס מבוסס על ניתוח של שילוב של נתוני היסטוריה אפידמיולוגית ותסמינים קליניים:

• נוכחות מקרים של פאסיוליאזיס באזור הנתון;
• אכילת ירקות לא שטופים הגדלים על גדות ספוגות מים של מקווי מים או באזורים ביצתיים שאינם מוגנים מפני זיהום צואה;
• הופעה חריפה של המחלה, חום בשילוב עם תגובות אלרגיות (בצקת קווינקה, אורטיקריה), כאבים בהיפוכונדריה הימני או באזור האפיגסטרי, כבד מוגדל, לויקוציטוזיס, אאוזינופיליה.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון מעבדתי של פאסיוליאזיס

אפילו בשלב החריף של המחלה, אבחון סרולוגי של פאסיוליאזיס (RIGA, RIF, IFA) הוא אינפורמטיבי; עם זאת, בשל רגישות וספציפיות לא מספקות, לא ניתן להשתמש בהם כדי לקבוע אבחנה סופית.

שלושה עד ארבעה חודשים לאחר ההדבקה, ניתן לאשר את האבחנה על ידי גילוי ביצי הלמינת בתוכן התריסריון או בצואה. אבחון פרזיטולוגי של פאסיוליאזיס מציג קשיים מסוימים בשל העובדה שטפילים אינם מטילים ביצים במשך זמן רב (3 עד 4 חודשים), וגם בשל מספר הביצים המופרש יחסית קטן. לכן, בעת בדיקת צואה, מומלץ להשתמש בשיטות העשרה.

לאחר אכילת כבד בקר הנגוע בפאסיולה, ניתן למצוא ביצי מעבר בצואה. במקרים אלה, יש צורך לבצע מחקרים פרזיטולוגיים חוזרים 3-5 ימים לאחר הוצאת הכבד והפסולת מתזונה של המטופל.

במקרים מסוימים, ניתן לאתר פאסיולה במהלך בדיקת אולטרסאונד של הכבד, כאשר נמצאים הלמינתים בכיס המרה ובצינורות המרה הגדולים.

אבחנה מבדלת של פאסיוליאזיס

אבחון דיפרנציאלי של פאסיוליאזיס מתבצע עם אופיסטורכיאזיס, קלונורכיאזיס, דלקת כבד נגיפית, לוקמיה ומחלות דרכי המרה של אטיולוגיות אחרות.

אבחון דיפרנציאלי בשלב החריף מתבצע עם טריכינלוזיס, אופיסטורכיאזיס, קלונורכיאזיס, דלקת כבד נגיפית, לוקמיה אאוזינופילית; בשלב הכרוני - עם דלקת כיס המרה, דלקת כולנגיטיס, דלקת הלבלב.

אינדיקציות להתייעצות עם מנתח הן חשד להתפתחות סיבוכים חיידקיים במערכת הכבד והמרה.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

יַחַס פאסיולוזיס

בשלב האקוטי, נקבעים דיאטה (טבלה מס' 5) ואנטי-היסטמינים. לאחר שכיחות התסמינים, משתמשים בטיפול תולעתי בפסציוליאזיס. התרופה המועדפת על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי היא טריקלבנדאזול, המשמשת במינון יומי של 10 מ"ג/ק"ג במינון אחד, במקרים חמורים התרופה משמשת במינון של 20 מ"ג/(ק"ג x יום) בשתי מנות במרווח של 12 שעות. פחות יעיל הוא פרזיקואנטל במינון יומי של 75 מ"ג/ק"ג בשלוש מנות לאחר הארוחות במהלך יום אחד.

כדי לשחרר את צינורות המרה מטפילים מתים, משתמשים בתרופות כולרטיות.

טיפול אנטי-הלמינטי בפאסיוליאזיס מוערך על ידי היעלמות ביצי פאסיולה בתוכן התריסריון במחקרים לאחר 3 ו-6 חודשים.

פרזיקוונטל משמש גם באותם מינונים כמו לטיפול באופיסטורכיאזיס. עם זאת, יעילותו של פרזיקוונטל כנגד F. hepatica אינה עולה על 30-40%, וכנגד F. gigantica היא דומה ליעילות בטיפול באופיסטורכיאזיס.

יעילות הטיפול מנוטרת 3 ו-6 חודשים לאחר הטיפול על ידי בדיקת צואה או תוכן התריסריון.

הפרוגנוזה לגילוי וטיפול בזמן של פאסיוליאזיס היא חיובית. עם מהלך ארוך טווח של פלישה, התפתחות של דלקת כולנגיטיס מוגלתית ושחמת הכבד אפשרית.

תקופות של אי כושר עבודה

נקבע באופן אינדיבידואלי.

בדיקה קלינית

לא מוסדר.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

מְנִיעָה

באזורים בהם פאסיוליאזיס אנדמית, מומלץ לשתות רק מים רותחים או מסוננים ממקורות מים עומדים. צמחים הגדלים במקומות לחים או צמחי גינה שהושקו במים ממקורות מים מזוהמים בצואת בקר יש להרתיח או לכוות במים רותחים לפני השתייה.

יש לזכור כי המטבח של מדינות דרום-מזרח ודרום עם כמות גדולה של צמחייה טרייה, במיוחד צמחי מים, מהווה סיכון לזיהום בפאסיוליאזיס אם מופרים כללי ההיגיינה להכנה.

ניתן למנוע פאסיוליאזיס על ידי נקיטת אמצעים וטרינריים שמטרתם לחסל את פאסיוליאזיס בחוות: תולעת משק חי מונע, החלפת מרעה, הזנת חציר מאחו שאינם טובים לפאסיוליאזיס, יש לבצע לא לפני 6 חודשים לאחר הקטיף, כאשר האדולסקריה כבר מתה. המאבק ברכיכות (מארחים ביניים של פאסיוליאזיס) מתבצע על ידי הטבת אזורים ביצתיים. נעשה שימוש גם באמצעים כימיים למלחמה ברכיכות (קוטלי רכיכות). מרכיב חובה במכלול אמצעי המניעה צריך להיות עבודה סניטרית וחינוכית בקרב האוכלוסייה המתגוררת באזורים אנדמיים לפאסיוליאזיס.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

תַחֲזִית

לפאסיוליאזיס יש פרוגנוזה חיובית לכל החיים. תוצאות קטלניות נדירות נובעות מסיבוכים.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]