דלקת פרפרוקטיטיס נמקית

הקצאת פתולוגיה זו לקבוצה נפרדת נובעת הן מהיקף וחומרת הזיהום של רקמת השומן, השרירים והפאשיה בפי הטבעת ובפרינאום, והן מספציפיות הטיפול. מחלת הפרפרוקטיטיס הנמקית מאופיינת בהכללה מהירה של הזיהום, התפתחות של תפקוד לקוי של איברים מרובים ודורשת כריתת נמק וטיפול נמרץ. נגעים חמורים ברקמות הרכות יכולים להיגרם הן על ידי מיקרואורגניזמים בודדים והן על ידי קבוצות של אירוביים, אנאירוביים ואנאירוביים פקולטטיביים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

דלקת פרפרוקטיטיס קלוסטרידיאלית אנאירובית

דלקת נמקית קלוסטרידיאלית אנאירובית היא הצורה החמורה ביותר. הגורמים למחלה הם Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum ו- Cl. histotyticum.

תקופת הדגירה של המחלה קצרה מאוד, לפעמים היא רק 3-6 שעות, לעתים רחוקות 1-2 ימים. תחילת זיהום הגזים מתבטאת בכך שהמטופל, על רקע רווחה יחסית, מפתח חרדה בלתי מוסברת, קצב הדופק עולה במהירות, לחץ הדם יורד, ולעתים קרובות נראה צבע אפור-כחול של הפנים. במקביל, מופיע כאב לחיצה חמור בחיץ הנקבים, שלעתים קרובות פשוט בלתי נסבל. את הכאב החמור ביותר ניתן להסביר על ידי איסכמיה של רקמות.

קלוסטרידיה מייצרת רעלים הגורמים להמוליזה, הרס תאים וחומרים ביניים, ומשבשים את זרימת הדם. בהתאם לסוג הפתוגן, בצקת רקמתית או היווצרות גזים עשויים לשלוט; במקרים מסוימים, שריר ורקמות אחרות מתפרקות במהירות, והופכות למסה אמורפית, מה שמוביל לריקבון. עקב גזים ובצקת, הלחץ התוך-רקמתי עולה, מה שמוביל לדחיסה חלקית או מלאה של כלי דם ורידיים ולאחר מכן עורקיים.

בבדיקת חיץ הנקבים, לא מתגלה היפרמיה האופיינית לתהליכים דלקתיים; עקב בצקת ברקמות, העור הופך לבן ומבריק, בהמשך, עקב תהליכים המוליטיים, הוא הופך תחילה לחום ואז שחור-אפור. מורגשת קריפיטציה במישוש - "פיצוח" של בועות גז ברקמות. היפרמיה ועלייה מקומית בטמפרטורה נעדרות, בלוטות הלימפה בדרך כלל אינן גדלות. בעת ניקוב, במקום מוגלה, מתגלה נוזל צהוב-חום עכור עם ריח מתוק-ריקבוני לא נעים; בעת חיתוך הרקמה, נוזל המכיל בועות גז זורם החוצה. השרירים רפויים ומתפרקים ככל שהנמק גובר. גם המחיצות הפאשיאליות מושפעות.

כאב חמור, מצב כללי חמור, היעדר סימני דלקת רגילים (היפרמיה, מוגלה), נפיחות ברקמות, שינוי בצבע ובמראה העור צריכים להצביע על אפשרות של זיהום בגז. אם מופיע קרפיטוס, האבחנה ודאית. צילומי רנטגן מראים "נוצות" אופייניות עקב ריבוד שרירים תחת השפעת גז. זיהום קלוסטרידיאלי מאושר בקטריוסקופית ובקטריולוגית. כתם מהפצע (משטח השרירים) נצבע בתמיסת מתילן כחול; נוכחות של נמק גז מסומנת על ידי מקלות "מגושמים" (כמו גפרורים המפוזרים מקופסת גפרורים), מיוליזה, בועות גז והיעדר לויקוציטים. יש לקחת חתיכת שריר מהפצע לאישור בקטריולוגי של האבחנה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

דלקת פרפרוקטיטיס נמקית אנאירובית שאינה קלוסטרידיאלית

דלקת פרפרוקטיטיס נמקית אנאירובית שאינה קלוסטרידיאלית נגרמת על ידי אנאירובים שאינם יוצרי נבגים - בקטרואידים ופוסובקטריה. גורמים מועדים להתפתחות זיהום שאינו קלוסטרידיאלי הם רקמות נמקיות או רקמות בעלות אספקת דם לקויה, ירידה מקומית בפעילות של תהליכים חמצוניים, היחלשות מערכת החיסון, חמצת רקמות ובחירת אנאירובים עקב שימוש באנטיביוטיקה.

בזיהומים שאינם קלוסטרידיאליים, דלקת עלולה להתרחש בצלולוז (צלוליטיס), בשרירים (מיוזיטיס), בפאשיה (פאסייטיס). נצפות בצקת ונמק ברקמות, לעיתים עם היווצרות בועות גז. אין היפרמיה או מוגלה. בעת חיתוך הרקמה, נמצאים פסולת ונוזל עכור בעל ריח חזק (מה שנקרא קוליבצילרי), הנגרמים מנוכחות בקטרואידים. ההתפתחות מלווה בחום, צמרמורות ומצב כללי חמור עקב רעילות.

האבחון נעשה בדרך כלל על סמך סימנים קליניים. אישור בקטריולוגי של האבחון אינו תמיד אפשרי. קשיים מתעוררים כבר ברגע לקיחת החומר למחקר - יש לבצע אותו בהיעדר מוחלט של חמצן. יש להקפיד על אותן דרישות גם במהלך ההובלה והעיבוד של המריחה. גידול מיקרואורגניזמים דורש עלויות ניכרות ונמשך 4-6 ימים.

[ 8 ]

פרפרוקטיטיס נמקית ריקבונית

צורה חמורה נוספת, המזוהה כדלקת נמקית ריקבונית של פרפרוקטיטיס, נגרמת על ידי שילוב של אנאירוביים שאינם יוצרי נבגים (בקטרוידים, פוזובקטריה, פפטוקוקים), אי קולי ופרוטאוס. דלקת נמקית ריקבונית של פרפרוקטיטיס מתרחשת לעיתים קרובות על רקע סוכרת, חסינות מופחתת עקב תת תזונה, היפותרמיה ומחלות כלי דם קשות.

התהליך משפיע על הרקמה הפרה-רקטלית ויכול לאחר מכן להתפשט לאזורים אחרים (דופן הבטן הקדמית, אזור המותני). לעיתים קרובות מאוד אצל גברים, נמק הרקמה מתפשט לשק האשכים ואפילו לפין. תהליך זה ידוע כנמק פורנייה. רקמת השומן והעור הופכים לנמקיים, ומשחררים נוזל בעל ריח רע, לעיתים עם בועות גז ("גז ביצה"). תהליך הריקבון גורם להרעלה קשה.

כיצד מטפלים בפרפרוקטיטיס נמקית?

יש להתחיל באופן מיידי בטיפול בפרפרוקטיטיס נמקית. הטיפול כולל ניתוח חירום, עירוי אינטנסיבי וטיפול אנטיבקטריאלי, ותיקון תפקוד לקוי של איברים.

התערבות כירורגית כרוכה בפתיחה רחבה של החללים התאיים הנגועים עם כריתה חובה של רקמות חסרות חיים עד תחילת דימום בקצוות הפצע, שטיפה וניקוז החללים. במהלך חבישות עוקבות, לעיתים קרובות יש צורך לכרות רקמות לא חיות שזוהו לאחרונה, מה שמביא להיווצרות פגמי רקמה גדולים ועמוקים. ניתוח למחלה כגון דלקת פרפרוקטיטיס נמקית אינו כרוך בחיפוש וכריתה של הקריפטה הפגועה. הטיפול דורש יצירת גישה רחבה של חמצן למוקדי הזיהום, המובטחת על ידי ניהול פצע פתוח וטיפול בתא לחץ. עקרונות הטיפול האנטיבקטריאלי והאינטנסיבי, כמו גם שיטות לתיקון תפקוד לקוי של איברים בספסיס, משתקפים בפרקים נפרדים של מדריך זה.

מהי הפרוגנוזה עבור פרפרוקטיטיס נמקית?

עיכוב בהתערבות כירורגית וטיפול אינטנסיבי ואנטיבקטריאלי לא מספק הופכים את הפרוגנוזה לשלילית ביותר.