נזק עצבי בגפיים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

קוד ICD-10

• S44. פגיעה בעצבים בגובה חגורת הכתפיים והזרוע.
• S54. פגיעה בעצבים בגובה האמה.
• S64. פגיעה בעצבים בגובה שורש כף היד והיד.
• S74. פגיעה בעצבים בגובה הירך והירך.
• S84. פגיעה בעצבים בגובה הרגל.
• S94. פגיעה בעצבים בגובה הקרסול וכף הרגל.

מה גורם לפגיעה עצבית בגפיים?

נזק לעצבים ההיקפיים של הגפיים מתרחש אצל 20-30% מקורבנות תאונות דרכים, פגיעות עבודה וספורט. רוב המחברים מסכימים שהנפוצים ביותר הם האמה, עם שיתוק של סיבי העצב המדיאני המובילים לכופפי האצבעות. כל השרירים הקטנים של היד משותקים, ייתכן גם הכופפים הארוכים של האצבעות. רגישות העור נפגעת בצד האולנרי של הכתף, האמה והיד (באזורי העצבים האולנריים והמדיאניים). תסמונת הורנר (פטוזיס, מיוזה ואנופתלמוס) מתגלה כאשר תפקודי העצב הסימפתטי הצווארי אובדים.

נזק לגזעים בודדים של מקלעת הברך, כמו גם הנזק הכולל שלה, יכול להתרחש גם עם פציעות סגורות.

במקרים של שיתוק מלא של מקלעת הזרוע, הגפה העליונה תלויה לאורך הגוף, בצקתית במידה בינונית, ציאנוטית, ללא סימני תפקוד שרירים. הרגישות נעדרת עד לגובה מפרק הכתף.

פגיעות בעצב החזי הארוך ( _C5 - _C7 )

מתרחש בעת משיכה כלפי מעלה של הזרועות, כתוצאה מלחץ מתרמיל כבד אצל מטפסי הרים וכו'. התוצאה היא שיתוק של שריר הסראטוס הקדמי. כאשר מנסים להרים את הזרועות קדימה, הקצה המדיאלי של עצם השכם (השכם המכונף) של המטופל מתרחק. אין הפרעות רגישות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פגיעות בעצב בית השחי ( _C5 - _C6 )

הגורם לפגיעה הוא פריקות בכתף, ופחות שכיח שברים בצוואר הכתף הכירורגי. היא מאופיינת בשיתוק של שרירי הדלתואיד והטרס מינור, וכתוצאה מכך לפגיעה באבדוקציה ובסיבוב חיצוני של הכתף. רגישות אובדת לאורך המשטח החיצוני של הכתף הפרוקסימלית (רוחב כף יד).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פגיעות בעצב התת-שכמותי ( _C4 - _C6 )

הגורמים להופעה ולתפקוד לקוי זהים לאלו של נזק לעצב השחי. הם נובעים כתוצאה משיתוק של שרירי הסופרספינטוס והאינפראספינטוס. הרגישות אינה מושפעת.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

פגיעות בעצב השריר-עור ( _C5 - _C7 )

פגיעות מבודדות הן נדירות, לרוב נפגע עצב השריר-העור יחד עם עצבים אחרים של המקלעת. הן גורמות לשיתוק של שריר הדו-ראשי, ובנגעים גבוהים יותר - שרירי הקורקוברכיאליס והברכיאליס, מה שגורם לחולשה בכיפוף ובסופינציה של האמה ולירידה קלה ברגישות לאורך הצד הרדיאלי של האמה.

[ 14 ]

פגיעות בעצב הרדיאלי ( _C5 - _C8 )

פגיעות בעצב הרדיאלי הן הסוג הנפוץ ביותר של פגיעה בעצבים בגפה העליונה, המתרחשות כתוצאה מפצעי ירי ושברים סגורים בכתף. התמונה הקלינית תלויה ברמת הפגיעה.

• כאשר העצב ניזוק בגובה השליש העליון של הכתף, מתגלה שיתוק של שריר התלת-ראשי (ללא מתיחה של האמה) והיעלמותו של הרפלקס מהגיד שלו. הרגישות אובדת לאורך גב הכתף.
• כאשר העצב ניזוק בגובה השליש האמצעי של הכתף, מתרחשת התמונה הקלינית הידועה ביותר, המאופיינת בשיתוק של שרירי מותחי היד ("יד שמוטה"), הופכת בלתי אפשרית למתוח את היד, את הפלנגות העיקריות של האצבעות, חטיפה של האצבע הראשונה, ופגיעה בסופינציה. רגישות העור נפגעת בחלק האחורי של האמה ובמחצית הרדיאלית של גב היד (לא תמיד עם גבולות ברורים), לרוב באזור הפלנגות העיקריות של האצבע הראשונה, השנייה וחצי השלישית.

[ 15 ], [ 16 ]

פגיעות עצביות בינוניות

הסיבה היא פצעי ירי בכתף, פצעי חתך בחלק הדיסטלי של משטח כף היד של האמה וקפל שורש כף היד.

כאשר העצב ניזוק בגובה הכתף, בלתי אפשרי לכופף את שורש כף היד והאצבעות, לקפוץ את האגרוף, להתנגד לאצבע הראשונה או להטות את שורש כף היד. ניוון תנר המתפתח במהירות מעניק לשורש כף היד מראה מוזר ("כף קוף"). הרגישות נפגעת לאורך המחצית הרדיאלית של משטח כף היד של שורש כף היד ושלוש וחצי האצבעות הראשונות בגב - הפלנגות האמצעיות והסופניות של האצבעות השנייה והשלישית. מופיעות הפרעות אוטונומיות בולטות: תגובה וסקולרית של העור, שינויים בהזעה (בדרך כלל מוגברת), קרטוזות, צמיחת ציפורניים מוגברת, קאזולגיה עם סימפטום חיובי של "סמרטוט רטוב": הרטבת שורש כף היד מפחיתה כאב צורב.

כאשר העצב ניזוק מתחת לענפים המובילים לפרונטורים, התמונה הקלינית משתנה. זה בא לידי ביטוי רק בהפרה של ההתנגדות של האצבע הראשונה, אך הפרעות חושיות זהות לאלו של נזק בגובה הכתף.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

פגיעות בעצב האולנרי

הם מופיעים בשברים של עצם הזרוע, פצעים חתוכים באמה ופצעים בגובה מפרק שורש כף היד. עצב האולנרי מעצבב בעיקר את השרירים הקטנים של כף היד, לכן, כאשר הוא ניזוק, נעלמות אדוקציה של האצבעות הראשונה והחמישית, אדוקציה ופריסה של האצבעות, הארכת פלנגות הציפורניים, במיוחד האצבעות הרביעית והחמישית, וההתנגדות של האצבע הראשונה. ניוון ההיפותנרי המפותח מעניק ליד מראה אופייני ("יד טופר"). הרגישות אובדת בחצי האולנרי של כף היד, כמו גם באצבע וחצי בצד כף היד ובשתיים וחצי אצבעות בצד הגבי.

פגיעות בעצב הירך

נזק לעצב הירך מתרחש עם שברים באגן ובעצם הירך. נזק לעצב הירך גורם לשיתוק של שרירי הארבע ראשי והשריר הסארטוריוס; יישור הרגל התחתונה הופך לבלתי אפשרי. רפלקס הברך נעלם. הרגישות נפגעת לאורך המשטח הקדמי של הירך (עצב הירך העורי הקדמי) והמשטח הקדמי הפנימי של הרגל התחתונה (עצב תת עורי).

[ 25 ], [ 26 ]

פגיעות בעצב השת (L ₄ -S ₃ )

נזק לגזע העצב הגדול ביותר הזה אפשרי בפגיעות שונות בגובה האגן והירך. מדובר בפציעות ירי, פצעי דקירה, שברים, פריקות, מתיחות ולחיצות. התמונה הקלינית של הפגיעה מורכבת מתסמינים של נזק לעצבים הטיביאליים והפרונאליים, כאשר לנזק לאחרונים יש ביטויים בולטים יותר ותמיד בולט. זיהוי בו זמני של סימנים של תפקוד לקוי של עצב הטיביאלי מצביע על פגיעה בעצב הסיאטי.

פגיעות בעצב הפרונאלי (L ₄ -S ₂ )

הסיבה הנפוצה ביותר לנזק מבודד לעצב הפרונאלי היא טראומה לראש הפיבולה, שם היא הקרובה ביותר לעצם. התסמינים העיקריים הם: צניחת כף הרגל וקצהה החיצוני ("כף רגל סוסית"); כפיפה גבית ופרונציה אקטיבית של כף הרגל אינן אפשריות עקב שיתוק של שרירי הפרונאליה. רגישות עורית נעדרת לאורך המשטח הקדמי-צדדי של השליש התחתון של הרגל ועל גבי כף הרגל.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

פגיעות בעצב הטיביאלי

מתרחשת עם שברים בעצם השוקה ופגיעות מכניות אחרות באזור העצב. כיבוי העצבוב מוביל לאובדן תפקוד הכיפוף של כף הרגל והבהונות, וספינציה שלה. הליכה על בהונות הופכת לבלתי אפשרית. רפלקס אכילס נעלם. הרגישות נפגעת במשטח האחורי-חיצוני של השוק, בקצה החיצוני ובכל המשטח הפלנטרי של כף הרגל והבהונות.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

עקרונות כלליים לטיפול בנזק עצבי בגפיים

הטיפול בנזק עצבי בגפיים צריך להיות מקיף ולהתחיל מרגע האבחון. יש להבחין בין טיפול שמרני לכירורגי. חלוקה זו מותנית, שכן לאחר הניתוח, כל ארסנל האמצעים השמרניים משמש כדי לסייע בשיקום העצבוב.

טיפול שמרני בנזק עצבי בגפיים

הם מתחילים בקיבוע הגפה במצב תפקודי יעיל תוך הימנעות מרבית מהשפעת כוח הכבידה על הפצוע, אם הנזק לגזע העצב ממוקם בחלק הפרוקסימלי של הגפה (חגורת כתפיים, כתף, ירך). קיבוע משמש כאמצעי למניעת התכווצויות במצב קשוח. השימוש בו הוא חובה, שכן במקרה של פציעות סגורות, הפרוגנוזה וזמן הטיפול קשים ביותר לחיזוי. קיבוע בצורת גבס ותחבושות רקמות רכות (נחש או מתלה) מונע גם הוא מהגפה לצנוח. גפה עליונה שנותרה ללא קיבוע צונחת כלפי מטה כתוצאה מכוח הכבידה, ומפעילה יתר על המידה את השרירים, כלי הדם והעצבים המשותקים, וגורמת לשינויים משניים בהם. מתיחה מוגזמת עלולה לגרום לדלקת עצבית של עצבים שלא ניזוקו בעבר.

גירוי תרופתי של המערכת העצבית-שרירית נקבע לפי התוכנית הבאה:

• זריקות של מונופוספט 1 מ"ל תת עורית ובנדאזול 0.008 דרך הפה 2 פעמים ביום למשך 10 ימים;
• לאחר מכן, במשך 10 ימים, המטופל מקבל זריקות של תמיסת ניאוסטיגמין מתילסולפט 0.06%, 1 מ"ל תוך שרירית;
• לאחר מכן חוזרים על קורס 10 הימים של מונופוספט ומיקרו-מינונים של בנדאזול.

טיפול פיזיופונקציונלי נקבע במקביל. הוא מתחיל ב-UHF באזור הפציעה, לאחר מכן משתמשים בהליכי פיזיותרפיה להקלה על כאבים (אלקטרופורזה של פרוקאין, DDT, "לוץ'", לייזר). לאחר מכן, עוברים לטיפול שמטרתו מניעה ופתרון של תהליך הצלקת-הדבקה: אלקטרופורזה של אשלגן יודיד, פונופורזה של היאלורונידאז, פרפין, אוזוקריט, בוץ. גלוון אורכי של גזעי עצבים וגירוי חשמלי של שרירים במצב של שיתוק הם שימושיים מאוד. הליכים אלה מונעים ניוון של עצבים ושרירים, התכווצויות ומפחיתים בצקת. השימוש בתרגילים טיפוליים אקטיביים ופסיביים, עיסוי, טיפולי מים וחמצון היפרברי הוא חובה.

ידוע כי התחדשות וגדילת עצבים אינם עולים על 1 מ"מ ליום, ולכן תהליך הטיפול נמשך חודשים ודורש התמדה וסבלנות הן מצד המטופל והן מצד הרופא. אם אין סימנים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים של שיפור תוך 4-6 חודשים מהטיפול, יש להשתמש בטיפול כירורגי. אם טיפול שמרני אינו מניב תוצאות תוך 12-18, מקסימום 24 חודשים, אין תקווה לשיקום תפקודי העצבים שניזוקו. יש צורך לעבור לשיטות טיפול אורתופדיות: השתלת שריר, ארתרודזה בתנוחה תפקודית מועילה, ארתרודזה וכו'.

טיפול כירורגי בנזק עצבי בגפיים

טיפול כירורגי בנזק לעצבים של הגפיים מצוין במקרים הבאים.

• בפציעות פתוחות המאפשרות תפירת עצב ראשונית.
• אם אין השפעה מטיפול שמרני שבוצע במשך 4-6 חודשים.
• אם מתפתח שיתוק 3-4 שבועות לאחר השבר.

במקרה של פציעות פתוחות בגפיים, ניתן לבצע תפירת עצבים ראשונית במקרים בהם הפצע אמור להיות תפור היטב לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני. אחרת, יש לדחות את הטיפול הכירורגי עד 3 שבועות או עד 3 חודשים או יותר. במקרה הראשון, מדובר בהתערבות מוקדמת ודחויה, ובמקרה השני - מאוחרת. אם מתגלה נזק לעצמות ולכלי דם, יש לבצע תחילה אוסטאוסינתזה, לאחר מכן תפירת כלי הדם, ולאחר מכן נוירו-ריפוי.

תפר ראשוני של העצב מתבצע לאחר גיוסו, תוך חיתוך הקצוות הפגועים בעזרת סכין גילוח, הכנת המצע, קירוב וחיבור המשטחים ה"מרעננים". מחטים אטראומטיות עם חוטים דקים (מס' 00) משמשות להנחת 4-6 תפרים קשורים מאחורי האפיניוריום, תוך ניסיון למנוע דחיסה של העצב ופיתול שלו לאורך הציר. לאחר תפירת הפצע, מונח גבס קיבוע (סד) בתנוחה המאפשרת קירוב קצוות העצב למשך 3 שבועות. המטופל המנותח עובר מגוון מלא של טיפולים שמרניים לנזק לעצבים בגפיים.