ניוון שרירים בעמוד השדרה

ניוון שרירים בעמוד השדרה אינו יחידה נוזולוגית אחת, אלא קבוצה שלמה של פתולוגיות תורשתיות הטרוגניות קליניות וגנטיות, הנגרמות על ידי תהליכי ניוון גוברים של נוירונים מוטוריים בקרניים הקדמיות של עמוד השדרה. המונח כולל וריאנטים שונים של שיתוק היקפי ואטרופיה שרירית שנקבעו גנטית כתוצאה מניוון של נוירונים מוטוריים בעמוד השדרה ו/או גזע המוח. הסיבה הנפוצה ביותר לבעיה היא מוטציה אוטוזומלית רצסיבית בכתף ה-q הארוכה של הכרומוזום החמישי. הטיפול אינו ספציפי, ומטרתו לשפר את הטרופיות של רקמת העצבים ולספק תמיכה פליאטיבית לשיפור איכות החיים. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ניוון שרירים בעמוד השדרה מתרחש במקרה אחד לכל 6,000 עד 10,000 יילודים (על פי כתב העת האמריקאי לגנטיקה רפואית משנת 2002).

שכיחות נשאים של מחיקת אקסון 7 בגן SMN היא 1:50 איש.

ניוון שרירים בולבו-ספינלי (תסמונת קנדי) מתרחש אצל ילד אחד מתוך 50,000 והוא הסוג הנפוץ ביותר של אמיוטרופיה ספינלית בקרב מבוגרים.

יצוין כי מחצית מהילדים הסובלים ממחלה זו אינם עוברים את תקופת ההישרדות של שנתיים.

הפתולוגיה עוברת בתורשה לפי העיקרון האוטוזומלי הרצסיבי. לרוב, כל הורה לילד חולה הוא נשא של עותק אחד של הגן המוטנטי. מכיוון שהמוטציה מפוצה על ידי נוכחות של עותק גן "נורמלי" שני, להורים אין ביטויים של ניוון שרירים בעמוד השדרה. פתולוגיה מסוג 2 בדרך כלל אינה יורשת עותק נוסף מההורה. הבעיה מתרחשת עקב כשל מקרי במהלך היווצרות תאי נבט, או ישירות בזמן ההפריה. עם ניוון שרירים בעמוד השדרה מהסוג הראשון, התפתחות ספונטנית של המחלה מתרחשת רק ב-2% מהמקרים (במצב זה, הנשא הוא רק אחד ההורים). [ 2 ]

גורם ל של ניוון שרירים בעמוד השדרה

הסיבה העיקרית לאטרופיה של שרירי עמוד השדרה היא מוטציה בגן האחראי לייצור חלבון SMN הממוקם בכרומוזום 5q. הפרעה זו גורמת גם למוות הדרגתי של תאי עצב מוטוריים בקרניים הקדמיות של חוט השדרה וגזע המוח. כתוצאה מתהליכים אלה, טונוס השרירים יורד, ומתפתחת אטרופיה של שרירי הנשימה, הלוע, הפנים והשלד. צורת התורשה השולטת של צורות ילדים של ניוון שרירי עמוד השדרה היא אוטוזומלית רצסיבית, מה שמרמז על נשאות בו זמנית של גנים פגומים על ידי שני ההורים. באשר לפתולוגיה מסוג IV (צורה בוגרת), קיים קשר לכרומוזום X, כך שרק גברים מושפעים.

התפתחות ניוון שרירי עמוד השדרה מבוססת על תהליכי ניוון ומוות גוברים של נוירונים מוטוריים בקרניים הקדמיות של עמוד השדרה, נזק לגרעיני גזע המוח. שינויים פתולוגיים הם העזים ביותר באזורי עיבוי צווארי ומותני. מספר התאים מצטמצם למינימום, מתרחשת החלפה על ידי רקמת חיבור, הנובעת מכישלון תוכנית המוות התאית - מה שנקרא אפופטוזיס. השינוי משפיע על מבני הגרעינים המוטוריים של עצבי הגולגולת, השורשים הקדמיים ועצבים מוטוריים. קיימת קליניקה של ניוון נוירוגני פוסקולרי. עם מהלך ממושך של המחלה בשלב מאוחר מתרחשת צמיחת יתר של רקמת חיבור.

הופעת התמונה הקלינית המתאימה קשורה לחסר בחלבון SMN, המשפיע על תפקודם המוצלח של תאי עצב מוטוריים בקרניים הקדמיות של עמוד השדרה. חוסר בחלבון כאחת החוליות בהתפתחות ניוון שרירים בעמוד השדרה התגלה בסוף המאה ה-20. על רקע נזק לנוירונים מוטוריים, נפגעת העצבוב של שרירי השלד (בעיקר החלקים הפרוקסימליים). [ 3 ]

גורמי סיכון

מגוון הצורות הקליניות של ניוון שרירים ספינלי 5q מוסבר על ידי נוכחותם של גורמים משנים מסוימים שניתן לחלק לשתי קטגוריות: אלו המשפיעים ואלו שאינם משפיעים על ציון חלבון ה-SMN.

• כיום, הגן SMN2 נחשב לגורם הבסיסי בהתפתחות ניוון שרירים בעמוד השדרה: ככל שיש יותר עותקים של הגן SMN2, כך עוצמת תסמיני המחלה נמוכה יותר. הגורם השני, הקשור ישירות לעותק הצנטרומרי של הגן SMN, הוא החלפה של נוקלאוטיד אחד c.859G>C באקסון 7 של הגן SMN2, המובילה להיווצרות אתר שחבור חדש לקשירת משפר: התוצאה היא הכללת אקסון 7 בתעתיק מהגן SMN2. וריאציה זו קשורה לעלייה ברמת חלבון SMN באורך מלא בדם בחולים עם אמיוטרופיה בעמוד השדרה מהסוג השני או השלישי.

גורמים נוספים המשפיעים על מספר ה-SMNs:

• גורמי שחבור-רגולטוריים (Tra2β - גורם לדילוג על אקסון 7, SF2/ASF - מגביר את הכללת אקסון 7, hnRNPA1 - מדכא את הכללת הגן SMN2 באקסון 7).
• גורמי בקרה על שעתוק (CREB1 - מגביר שעתוק SMN, STAT3 - מעודד צמיחת אקסונים, IRF1 - מגביר את מספר ה-SMN, PRL - מאריך את תוחלת החיים בשלבים חמורים).
• גורמי ייצוב MRNA (U1A-reduces SMN, HuR/p38).
• גורמים המשפיעים על מודיפיקציה פוסט-טרנסלציונית (RCA - מדכא פירוק SMN, GSK3 - מגביר את ההישרדות).
• גורמים חיצוניים (רעב, היפוקסיה, עקה חמצונית).

השפעות הגורמים הנ"ל נקבעו בעיקר במבחנה.

• גורמים שאינם קשורים לגן SMN - בפרט, חלבונים המייעלים אנדוציטוזה בסינפסות (למינין 3, קורונין, נוירוקלצין דלתא, חלבון דמוי סידן-נוירן).

תשומת לב נוספת מוקדשת למתילציה של DNA, השינוי היציב ביותר המשפיע על אופי ביטוי הגנים. נמצא כי מתילציה של קבוצת גנים המעורבים אולי בתהליכים פתוגניים קשורה לחומרת ניוון שרירים בעמוד השדרה. [ 4 ]

פתוגנזה

ניוון שרירים בעמוד השדרה הוא פתולוגיה גנטית שבה כל אחד מסוגי התורשה - אוטוזומלי דומיננטי, אוטוזומלי רצסיבי או X-linked - טבוע. לרוב מדובר בפתולוגיה אוטוזומלית רצסיבית בגיל הרך. האחריות להיווצרות אמיוטרופיה ספינלית כזו היא הגן SMN, הממוקם בלוקוס 5q13. מחיקת אקסון 7 בגן SMN גורמת לפתולוגיה עם מעורבות אפשרית של הגנים הסמוכים p44 ו-NAIP.

גנום ה-SNM מקודד חלבון הכולל 294 חומצות אמינו ובעל MM של ~38 kDa. לחלבון יש את הפונקציות הבאות:

• הוא חלק מקומפלקס RNA-חלבון;
• משתתף ביצירת אתר הספלייסוזום שמזרז שחבור טרום-RNA;
• מעורב בתהליכים השולטים בייצור חלבונים ואיזופורמים של חלבונים;
• מספק הובלה אקסונלית של mRNA;
• מעודד צמיחת תאי עצב ומספק תקשורת עצבית-שרירית.

ידועים כמה סוגים של גנים של SMN:

• SMNt טלומרי (SMN1);
• SMNc צנטרומרי (SMN2).

הרוב המכריע של מקרי ניוון שרירים בעמוד השדרה נובעים משינויים בגן SMN1.

ניוון שרירים בעמוד השדרה של קנדי קשור למוקד Xq12 המכיל את הגן NR3C3, המקודד לחלבון קולטן אנדרוגן. יש לו וריאנט תורשה מקושר ל-X. כאשר מספר חזרות ה-CAG באקסון גן אחד עולה, הפתולוגיה מתפתחת.

דיכוי ייצור חלבון SNM מלווה בשינויים הבאים:

• עקב קואורדינציה לקויה של האקסונים, מתרחשת הסתעפות מוגזמת של אקסונים;
• צמיחת האקסונים מואטת וגודלם פוחת;
• ישנה התקבצות לא תקינה של תעלות סידן בחרוט הגדילה;
• נוצרים טרמינלים פרה-סימפתטיים לא סדירים של אקסונים של תאי עצב מוטוריים.

חוט השדרה מתחיל לאבד באופן פעיל נוירונים מוטוריים בקרניים הקדמיות, מה שמסביר את התפתחות ניוון שרירי הגפיים הפרוקסימליות. [ 5 ]

תסמינים של ניוון שרירים בעמוד השדרה

סימפטומטולוגיה של ניוון שרירים בעמוד השדרה על פי ורדניג-הופמן מופיעה לרוב בתקופה של היילוד ועד גיל שישה חודשים, ומתבטאת בתסמונת של תינוק "איטלי". מורגשים חזה בצורת פעמון, היפוטוניה חזקה, חוסר רפלקסים, עוויתות שרירים של הלשון ומצוקה נשימתית. תינוקות חולים מתים לרוב לפני גיל שנתיים: התוצאה הקטלנית נובעת מאי ספיקת נשימה גוברת על רקע הידבקות בתהליכים זיהומיים.

הצורה הביניים של ניוון שרירים בעמוד השדרה מהסוג השני מתגלה החל מגיל שישה חודשים. בנוסף לתסמונת של ילד "איטלי", יש לחץ דם נמוך, חוסר רפלקסים, הפרעות נשימה ועוויתות לשון. גם אם ילדים מסוגלים לשבת, מתפתחות התכווצויות מרובות של המפרקים הגדולים.

ניוון שרירים בעמוד השדרה על פי קוגלברג-וילנדר מתחיל גם הוא בילדות המוקדמת, כאשר ילדים מסוגלים לנוע באופן עצמאי. ישנה היחלשות של שרירי הכסל, שריר הארבע ראשי ושריר ההולכה, לחץ דם נמוך, ירידה ברפלקסים ועוויתות בלשון. חולים רבים מאבדים את היכולת לנוע (ללכת) באופן עצמאי במהלך השנים.

ניוון שרירים ספינלי מסוג 4 מתחיל בגיל מבוגר. הוא מאופיין בהתקדמות איטית ופרוגנוזה יחסית שפירה. [ 6 ]

ניוון קנדי מתבטא לרוב בגיל העמידה (בדרך כלל עשוי להופיע לראשונה אצל חולים בגילאי 15-60). התסמינים כוללים כאבי שרירים וחולשה, גינקומסטיה, חולשה דיסטלית, עייפות, עוויתות לשון ואטרופיה. סימנים של תפקוד לקוי של הבולבר קיימים:

• קושי בבליעה;
• שְׁאִיפָה;
• היחלשות שרירי הלעיסה;
• דיסארתריה;
• רעידות יציבה ומוטוריות בידיים.

סימנים ראשונים של מחסור באנדרוגנים:

• גינקומסטיה (בכ-60% מהמטופלות), לעיתים קרובות אסימטרית;
• הידרדרות בתפקוד המיני (אוליגוספרמיה, ניוון אשכים, הפרעות זיקפה).

סימנים ראשונים

אמיוטרופיה של השדרה מתבטאת בחולשת שרירים ואימפוטנציה כללית. כל היכולות החושיות והאינטלקטואליות אינן מושפעות.

מדדים עיקריים של פתולוגיה עצבית-שרירית:

• שרירים "עצלים", מוחלשים, רפיון ורפיון של השרירים נצפים;
• טונוס שרירים נמוך, רפלקסים של גידים ממוזערים או נעדרים;
• רפלקסים צמחיים תקינים או חסרים;
• נרשמות עוויתות קצרות של קבוצות שרירים בודדות (ניתן לראותן מתחת לעור, על הלשון);
• ישנם סימנים של ניוון שרירים.

תסמונת ורדניג-הופמן מתבטאת בהיפוטוניה בולטת של השרירים, עייפות כללית, חוסר יכולת של הילד להחזיק את הראש, להתהפך ולהתיישב. כאשר מנסים לתמוך בתינוק באזור הבטן במצב תלוי, הגוף נראה "נפול". רפלקס השיעול, הבליעה והמציצה אינם מספקים, מזון נכנס לעיתים קרובות לדרכי הנשימה, הנשימה בעייתית. ייתכן עיוות מפרקים הקשור להיפוטוניה תוך רחמית. מידע אנמנסי שנאסף במהלך ההריון מצביע לעיתים קרובות על פעילות עוברית נמוכה.

סימנים בסיסיים של ניוון שרירים ספינלי מסוג I:

• פיגור חמור בהתפתחות מוטורית;
• התחלה מהירה של התכווצויות מפרקים ועקמומיות בית החזה;
• הפרעות נשימה ובולבריות גוברות, בעיות בבליעה (הן במזון והן ברוק) והוצאת כיח;
• סיכון מוגבר לדלקת שאיפה;
• זיהום, אי ספיקת נשימה מתקדמת.

ניוון שרירים בעמוד השדרה מסוג II מתבטא בעיכוב ברור של ההתפתחות המוטורית. למרות שחולים רבים יכולים לשבת ללא עזרה, ולפעמים אפילו לזחול ולעמוד, יכולות אלו הולכות לאיבוד עם הזמן. נצפים רעידות באצבעות, עיוותים של שרירים ומפרקים (עצמות) ובעיות נשימה. פסאודו-היפרטרופיה אפשרית של השוק.

המאפיינים העיקריים של פתולוגיה מסוג II:

• עיכובים התפתחותיים, כולל עצירה והיפוך של התפתחות של מיומנויות ויכולות שכבר נרכשו;
• חולשה גוברת של השרירים הבין-צלעיים;
• שטחיות של נשימה סרעפתית, רפלקס שיעול מוחלש, החמרה הדרגתית של אי ספיקת נשימה;
• עקמומיות של בית החזה ועמוד השדרה, חוזים.

בתסמונת קוגלברג-וילנדר, הביטויים קלים יותר, ומתקדמים באיטיות. המטופל מסוגל לנוע, אך ישנן בעיות בריצה קלה או בטיפוס במדרגות. תסמינים מאוחרים כוללים לעיתים קרובות קושי בבליעה ובלעיסה.

ניוון שרירים ספינלי מסוג IV מתבטא כבר בגיל מבוגר (בוגר) ומאופיין במהלך "קל" ונוח ביותר. הסימנים העיקריים: אובדן הדרגתי של היכולת לנוע. [ 7 ]

טפסים

ניוון שרירים בעמוד השדרה הוא חלק מקבוצת פתולוגיות תורשתיות המאופיינות בשינויים ניווניים, מוות של תאי עצב מוטוריים של הקרניים הקדמיות של עמוד השדרה, ולעתים קרובות, של הגרעינים המוטוריים של גזע המוח. התהליך יכול להתבטא בתקופות חיים שונות, התמונה הקלינית אינה תמיד זהה. סוגי התורשה והמהלך עשויים גם הם להיות שונים.

ניוון שרירים בעמוד השדרה בילדים תואר לראשונה כבר בסוף המאה ה-19. בסביבות אמצע המאה ה-20 זוהו הצורות העיקריות של המחלה:

• מולד (מתבטא כמעט מיד לאחר לידת התינוק);
• צורה אינפנטילית מוקדמת (מתרחשת על רקע התפתחות תקינה קודמת של התינוק);
• צורה אינפנטילית מאוחרת (מתגלה החל מגיל שנתיים ומעלה).

חלק מהמומחים משלבים את הצורות השנייה והשלישית לסוג אחד של אמיוטרופיה בעמוד השדרה בילדים.

מקובל לחלק את הפתולוגיה לפדיאטריה ולמבוגרים. ניוון שרירים בעמוד השדרה אצל ילדים מסווג למוקדם (עם הופעת הבכורה בחודשים הראשונים לאחר לידת הילד), מאוחר ומתבגר (מתבגרים או נעורים). התסמונות הנפוצות ביותר הן:

• ניוון ורדניג-הופמן;
• צורת קוגלברג-וילנדר;
• ניוון שרירים שדרתי כרוני של התינוק;
• תסמונת ויאלטו-ואן לארה (סוג בולבוספינלי ללא תפקוד שמיעה);
• תסמונת פאזיו-לונדה.

ניוון שרירים בעמוד השדרה אצל מבוגרים מופיע לראשונה מעל גיל 16 ועד גיל 60 בקירוב, ומאופיין במרפאה ופרוגנוזה שפירות יחסית. פתולוגיות אצל מבוגרים כוללות:

• ניוון בולבו-ספינלי של קנדי;
• ניוון של השכמות;
• צורות פנים-חיק-כתף וצורות עין-לוע;
• ניוון שדרתי דיסטלי;
• ניוון שדרתי מונומלי.

בנפרד, מופרדים ניוון שדרתי מבודד ומשולב. פתולוגיה מבודדת מאופיינת בדומיננטיות של נזק לנוירונים מוטוריים בעמוד השדרה (שהוא לעתים קרובות הסימן היחיד לבעיה). פתולוגיה משולבת היא נדירה ומייצגת קומפלקס של הפרעות נוירולוגיות וסומטיות. ישנם תיאורים של מקרים של תסמונת משולבת עם מומים כליליים מולדים, חוסר תפקוד שמיעתי, אוליגופרניה, היפופלזיה צרבלרית.

ניוון שרירים בעמוד השדרה אצל קשישים מיוצג לרוב על ידי אמיוטרופיה בולבו-ספינלית של קנדי. פתולוגיה זו עוברת בתורשה רצסיבית בצורת X. מהלך המחלה איטי, שפיר יחסית. היא מתחילה באטרופיה של השרירים הפרוקסימליים של הגפיים התחתונות. רעד אפשרי של הידיים, הראש. במקביל, מתגלות גם בעיות אנדוקריניות: ניוון אשכים, גינקומסטיה, סוכרת. למרות זאת, אצל מבוגרים, הפתולוגיה מתקדמת בצורה קלה יותר מאשר אצל ילדים.

גרסה של ניוון שרירים בעמוד השדרה.	הופעת הבכורה של הפתולוגיה	בעיה ניתנת לזיהוי	גיל המוות	סימפטומטולוגיה אופיינית
ניוון שרירים בעמוד השדרה מסוג 1 (שם אחר: ניוון שרירים בעמוד השדרה על פי ורדינג-הופמן)	מלידה ועד שישה חודשים	התינוק לא יכול לשבת	עד שנתיים	חולשת שרירים חמורה, היפוטוניה, קושי בהרמת הראש, בכי ושיעול לקוי, בעיות בליעה והפקת ריור, התפתחות אי ספיקת נשימה ודלקת ריאות שאיפה
ניוון שרירים בעמוד השדרה מסוג 2	שישה חודשים עד שנה וחצי	התינוק לא יכול לסבול	יותר משנתיים	פיגור מוטורי, חוסר משקל, חולשת שיעול, רעד בידיים, עקמומיות בעמוד השדרה, התכווצויות
ניוון שרירים בעמוד השדרה מסוג 3 (שם אחר: ניוון שרירים בעמוד השדרה קוגלברג-ולנדר)	אחרי שנה וחצי.	יכול בתחילה לעמוד וללכת, אך בגיל מסוים יכולת זו עלולה ללכת לאיבוד	בבגרות.	שרירים מוחלשים, התכווצויות, היפר-מוביליות במפרקים
ניוון שרירים בעמוד השדרה סוג 4.	גיל ההתבגרות או הבגרות	יכול בתחילה לעמוד וללכת, אך בגיל מסוים יכולת זו עלולה ללכת לאיבוד	בבגרות.	חולשת שרירים פרוקסימלית גוברת, ירידה ברפלקסים של הגידים, עוויתות שרירים (פאסיקולציות)

על ניוון שדרתי דיסטלי נאמר במקרה של נגעים בתאי עצב מוטוריים של חוט השדרה, אשר מעצבבים את החלק התחתון של הגוף. סימנים אופייניים לפתולוגיה כזו הם:

• ניוון שרירי הירך;
• חולשה בברכיים, בשרירי מותחי כף הרגל ובשרירי אדוקטורים של הירך.

אין שינוי ברפלקסים של הגידים.

ניוון שרירים דיסטלי של השדרה מיוצג על ידי שתי וריאציות אלליות עם פנוטיפ חופף:

• ניוון שרירים של השדרה השכפולה-פרינאלית;
• נוירופתיה מוטורית-חושית תורשתית מסוג שארקו-מארי-טות' 2C.

ניוון שרירים ספינלי פרוקסימלי 5q מאופיין בתסמינים גוברים של שיתוק רפוי ואטרופיה שרירית, הנובעים משינויים ניווניים בנוירונים מוטוריים אלפא של קרני עמוד השדרה הקדמיות. מחלה מולדת עם חנק לאחר לידה היא הצורה החמורה ביותר: מרגע לידת התינוק, הפעילות המוטורית כמעט נעדרת, ישנן התכווצויות, בליעה ובעיות נשימה. ברוב המקרים, ילד כזה נפטר.

סיבוכים ותוצאות

התקדמות נוספת של אמיוטרופיה בעמוד השדרה מובילה לחולשה ולירידה במסת השריר של הגפיים (במיוחד הרגליים). בתחילה התינוק חסר או מאבד בהדרגה מיומנויות נרכשות - כלומר, מאבד את היכולת ללכת, לשבת ללא תמיכה. הפעילות המוטורית של הגפיים העליונות פוחתת, המפרקים הופכים נוקשים, עם הזמן נצמדות חוזים, ועמוד השדרה מתעקם.

על מנת לשמר יכולות מוטוריות למשך זמן רב ככל האפשר ולמנוע התפתחות סיבוכים, מומלץ:

• תרגלו יציבת גוף נכונה (תנוחת נגד כוח משיכה), הן במיטה והן בישיבה, הליכה וכו'.
• פיזיותרפיה קבועה, תרגילי מתיחה, עיסוי, פיזיותרפיה, ללא קשר לסוג ניוון השרירים בעמוד השדרה;
• השתמשו במיטות, כיסאות (כסאות גלגלים), מזרנים וכריות מיוחדות;
• בחירה והשתמשות במדרסים תומכים ומחוכים;
• תרגול הידרותרפיה וקינזיותרפיה, אשר משפיעות לטובה על מערכת הנשימה, השרירים והשלד, מערכת העיכול, מערכת העצבים והלב וכלי הדם;
• לבצע בדיקות אבחון סדירות, כולל בדיקות קליניות, צילומי רנטגן של עמוד השדרה והאגן;
• להתייעץ באופן שיטתי עם פיזיותרפיסט ואורתופד בעלי ניסיון בעבודה עם מטופלים דומים;
• התאמת מחוכים, אורתוזות, מכשירים אורתופדיים, כיסאות גלגלים וכו' בהתאם לדינמיקה.

יש להכיר את המטפלים בחולה עם ניוון שרירים ספינלי:

• עם יסודות ההתנהגות הבטוחה, פיזיותרפיה, עיסוי, פיזיותרפיה;
• עם כללי שמירה על פעילות עצמאית של המטופל, שימוש במכשירים אורתופדיים;
• עם כללי הזהירות, ההיגיינה.

אמיוטרופיה של השדרה מסתבכת לעיתים קרובות עקב ליקוי בלעיסה, בליעה והולכה של מזון, דבר המאיים על שאיפה והתפתחות של דלקת ריאות או חסימה בדרכי הנשימה, האופיינית ביותר לפתולוגיה מהסוג הראשון. בעיות בליעה מתבטאות בתסמינים כגון הארכה משמעותית ומתמשכת של תקופת האכילה, חוסר רצון לאכול, נשירת מזון מהפה, הקאה סדירה והחמרת ירידה במשקל.

הפרעות בתנועתיות מערכת העיכול מתבטאות בעצירות, פריסטלטיקה חלשה, שהייה ממושכת של מזון בקיבה (סטאזיס קיבה), והתפתחות של ריפלוקס גסטרו-ושט. על מנת למנוע סיבוכים כאלה, יש צורך:

• יש לפקח על המיקום הנכון של המטופל בזמן האכילה;
• במידת הצורך, יש להשתמש בצינור קיבה או בגסטרוסטומיה כדי להבטיח צריכת נוזלים וחומרים מזינים מספקת ולהפחית את הסיכון לשאיפה;
• יש להקפיד על כללי הכנת האוכל והשתייה, לשים לב לעקביות שלהם ולתדירות הארוחות;
• בהתאם למרשם הרופא, יש להשתמש בתרופות, עיסוי, פיזיותרפיה וכו'.

אחד הסיבוכים החמורים ביותר של אמיוטרופיה של השדרה הוא תפקוד לקוי של מערכת הנשימה הקשור לחולשה של שרירי הנשימה. הפרעות נשימה יכולות להיות קטלניות, הן אצל תינוקות עם פתולוגיה מסוג 1 והן אצל מתבגרים ומבוגרים עם מחלה מסוג 2 או 3. הבעיות העיקריות הן כדלקמן:

• רפלקס השיעול מופרע, יש בעיות בהוצאת כיח מדרכי הנשימה;
• גירעון גובר בנפח האוויר הנכנס לריאות, הפרשה לקויה של פחמן דו-חמצני מהריאות;
• מעוות את בית החזה, דוחס ומעוות את הריאות;
• תהליכים זיהומיים בצורה של ברונכופנומוניה.

כדי למנוע סיבוכים כאלה, מומלץ לעיתים קרובות למטופלים לבצע תרגילי נשימה באמצעות שקית אמבו. [ 9 ]

אבחון של ניוון שרירים בעמוד השדרה

בחולים עם חשד לאמיוטרופיה של תעלת השדרה, בדיקות כגון אלה הן בעלות ערך אבחוני:

• כימיה של הדם;
• ניתוח DNA גנטי;
• אלקטרונוירומיוגרפיה.

בין השיטות הנוספות, ניתן למנות ביופסיה של סיבי שריר, אולטרסאונד והדמיית תהודה של השרירים והמוח.

בדיקות דם עשויות להצביע על כך שרמת קריאטין פוספוקינאז תקינה מבחינה פיזיולוגית, אך במקרים מסוימים היא עשויה להיות גבוהה פי 2.5 בערך.

אלקטרונוירומיוגרמה מגלה שינויים עקב אובדן נוירונים מוטוריים בעמוד השדרה. שינויים אלה מתגלים על ידי ירידה באמפליטודה של עקומת ההפרעה, הופעת פוטנציאלים פעילים ספונטניים, שהם פרפורים ופסיוקולציות היוצרות "קצב תדר" ספציפי. מהירות אות הדחף העובר דרך סיבי מוטוריים היקפיים היא נורמלית או יורדת עקב הפרעות דנרבציה משניות. [ 10 ]

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג לעיתים קרובות גם על ידי אולטרסאונד או MRI של השרירים, המאפשרים זיהוי החלפת שרירים על ידי רקמת שומן. MRI מגלה דפוס תהליך פתולוגי אופייני הייחודי לאטרופיה שרירית של השדרה. עם זאת, הדבר אפשרי רק בשלבים המאוחרים של הנגע.

במהלך ניתוח מורפולוגי של ביופסיה של שריר בחולים, נקבעת תמונה לא ספציפית בצורת ניוון צרור וקיבוץ סיבי שריר. המספר המכריע של סיבי שריר שנפגעו שייך לסוג 1, המאפיינים האימונוהיסטולוגיים והכימיים נמצאים בטווח הנורמלי. התמונה האולטרה-סטרוקטורלית אינה ספציפית.

הליך האבחון החשוב ביותר לחשד לאטרופיה שרירית בעמוד השדרה הוא בדיקה שיכולה לזהות את המוטציה בגן SMN. באמצעות ניתוח DNA ישיר, ניתן לזהות את נוכחותם או היעדרם של האקסונים השביעי והשמיני של הגנים SMNc ו-SMNt. השיטה האינפורמטיבית ביותר היא ניתוח כמותי, שיכול לקבוע את מספר עותקי הגן ולהבהיר את צורת ניוון השרירים בעמוד השדרה. השיטה הכמותית חשובה גם בהערכת מצבו של המטופל. זהו מדד הכרחי המבוצע לצורך ייעוץ משפחתי רפואי וגנטי נוסף.

בדיקות אבחון נוספות מבוצעות רק לאחר קבלת תוצאה שלילית של מחיקת גן SMN. אם נדרש גילוי של מוטציות נקודתיות, ניתן להשתמש בריצוף אוטומטי ישיר של הגן SMNt.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת מתבצעת עם תהליכים פתולוגיים החושפים את קומפלקס הסימפטומים של "חולה איטי", עם ניוון שרירים מולד, מיופתיה מבנית או מיטוכונדריאלית. בפרט, יש לשלול את נוכחותן של פתולוגיות כאלה:

• מחלת נוירונים מוטוריים;
• מיוסקלרוזיס צידית ראשונית;
• ניוון שרירים;
• מיופתיות מולדות;
• מחלות הקשורות להצטברות גליקוגן;
• פּוֹלִיוֹ;
• מיאסטניה גרביס אוטואימונית.

אלגוריתם האבחון מפותח בהתאם למאפייני הסימפטומים אצל ילד מסוים. לפיכך, נעשה שימוש בסיווג מיוחד של חולים, בהתאם למצב התפקודי (Europrotocol TREAT-NMD):

1. לא מסוגל לשבת ללא תמיכה (מרותק למיטה).
2. מסוגל לשבת אך לא מסוגל ללכת (ישיבה).
3. מסוגל לנוע באופן עצמאי (הליכה עם מטופלים).

אלגוריתם האבחון הבא מומלץ לחולים בקבוצה הראשונה:

• בדיקה גופנית (זיהוי עקמומיות בית החזה, הערכת תפקודי נשימה ושיעול ומצב עור);
• ניטור לבבי ונשימתי, פוליסומנוגרפיה וזיהוי תסמינים של ליקוי באוורור ריאתי;
• אוקסימטריית דופק לקביעת מידת החמצון;
• הערכת תדירות הפתולוגיות הזיהומיות-דלקתיות וקורסי אנטיביוטיקה במהלך תקופה קיצונית של ששת החודשים;
• צילומי רנטגן של החזה עם בדיקות דינמיות חוזרות;
• הערכת תפקוד הבליעה.

עבור חולים בקבוצה השנייה, חל האלגוריתם הבא:

• בדיקה גופנית;
• ניטור לבבי ונשימתי, פוליסומנוגרפיה לאיתור גירעון אוורור ריאתי;
• אוקסימטריית דופק;
• הערכת תדירות התהליכים הזיהומיים-דלקתיים וקורסי אנטיביוטיקה במהלך תקופה קיצונית של ששת החודשים;
• בדיקת עמוד השדרה, צילומי רנטגן של עמוד השדרה, הערכת מידת העקמומיות.

חולים בקבוצה השלישית מסומנים למחקרים כאלה:

• בדיקה גופנית;
• בדיקת תפקודי נשימה (כולל ספירומטריה, חישוב נפח ריאות, הערכת תפקוד שרירי הנשימה);
• כדי לברר את תדירות הפתולוגיות הזיהומיות-דלקתיות וקורסי האנטיביוטיקה במהלך התקופה השנתית הקיצונית.

הפרקטיקה של אבחנה מבדלת עשויה להיות מסובכת עקב הדמיון בין הגנים SMN1 ו-SMN2. כדי למנוע טעויות, מומלץ להשתמש בשיטת MLPA, המאפשרת לזהות את מספר העותקים של אקסון 7 בגן SMN1.

ברוב המקרים של ניוון שרירים ספינלי, ישנה מחיקה הומוזיגוטית של אקסון 7 ו/או 8 בגן SMN1. עם זאת, גנים אחרים (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS וכו') יכולים גם הם להיות "אשמים", ויש לשים לב אליהם אם בדיקת SMN1 שלילית.

החומר הביולוגי למחקר יכול להיות דם היקפי או דם עוברי, מפות כתמי דם יבשים. האבחון הוא חובה:

• בנוכחות היסטוריה מחמירה של ניוון שרירים בעמוד השדרה;
• כאשר מתגלים תסמינים חשודים, ללא קשר להיסטוריה תורשתית.

בנוסף, מומלץ לבצע מחקר לכל הזוגות האחראים על תכנון הריון.

יַחַס של ניוון שרירים בעמוד השדרה

חולים עם ניוון שרירים בעמוד השדרה זקוקים לטיפול מקיף הכולל:

• טיפול, עזרה, תמיכה;
• מזון דיאטטי;
• טיפול תרופתי;
• אמצעי שיקום ללא תרופות, כולל קינזיותרפיה ופיזיותרפיה.

משטר טיפולי הכולל השפעה רב-מודאלית על כל מערכות הגוף, לא רק על מערכת השרירים והשלד, הוא סטנדרטי.

למרבה הצער, אי אפשר לרפא באופן רדיקלי ניוון שרירים בעמוד השדרה. אך לעיתים קרובות ניתן לשפר את איכות חייו של המטופל באמצעות שימוש יעיל בחומצות אמינו וקומפלקסים של מולטי-ויטמינים, חומרים נוירוטרופיים, חוסמי תעלות סידן, מרחיבי כלי דם, תרופות קרדיוטרופיות וציטוסטטיות, מעכבי פרוטאז, תרופות סטרואידיות, נוגדי חמצון, אימונוגלובולינים ומדכאי חיסון, וכן הלאה. הוכח בניסוי כי טיפול בתאי גזע, תרכובות נוירו-פרוטקטיביות ומולקולות לחיזוק שרירים יכול להוביל להפרעות מערכתיות בלתי צפויות. יחד עם זאת, דינמיקה חיובית לאחר יישום טיפול כזה לא הוכחה עד כה.

מאחר והבעיה נגרמת עקב מחסור בחלבון SMN תקין, ניתן להשתפר במצבם של החולים על ידי העלאת רמות חלבון ה-SMN ב-25% או יותר. מסיבה זו, נחקרות באופן פעיל תרופות שיכולות להפעיל את ייצור החלבון הזה, כולל גאבאפנטין, רילוזול, הידרוקסיוריאה, אלביטרול, חומצה ולפרואית ונתרן פנילבוטיראט.

הרפואה המודרנית מציעה גם טיפול כירורגי לאטרופיה שרירית בעמוד השדרה. הוא מורכב מיישור כירורגי של עמוד השדרה - תיקון עקמומיות עצבית-שרירית. מנתחים מבצעים קיבוע רב-מפלסי של עמוד השדרה, באמצעות מבנים מיוחדים. עצם העצה, האגן וחוליות בית החזה העליון או חוליות אחרות משמשים כנקודות תמיכה. הניתוח מסייע ליישר את עמוד השדרה, לחלק את העומס עליו באופן שווה, למנוע אי נוחות בעת שינוי תנוחת הגוף, ולמנוע השפעות שליליות על איברים פנימיים (כולל הריאות).

תרופות

נכון לעכשיו, אין טיפול אטיולוגי לאטרופיה שרירית בעמוד השדרה: הרפואה המדעית ממשיכה לעבוד על משימה זו. בעבר, מדענים כבר הצליחו לבודד תרופות שיכולות לשפר את ייצור ה-mRNA מהגן SMN2. אך טרם נערכו ניסויים קליניים בינלאומיים בקנה מידה גדול בהשתתפות אנשים עם ניוון שרירי בעמוד השדרה.

לרוב התרופות הכלולות במשטר הטיפול הסטנדרטי יש עיקרון פעולה כללי עם עדויות נמוכות יחסית ליעילות.

L-קרניטין

חומצת אמינו טבעית, "קרובת משפחה" של ויטמיני קבוצת B. היא מיוצרת בגוף, קיימת בכבד ובשרירים הרוחביים המשורטטים, שייכת למספר חומרים דמויי ויטמין. לוקחת חלק בתהליכים מטבוליים, תומכת בפעילות של תסמיני אנרגיה אנבוליים (CoA), משמשת לנרמול חילוף החומרים. יש לה יכולת אנבולית, נוגדת בלוטת התריס ונוגדת היפוקסית, מגרה את חילוף החומרים של שומנים ותיקון רקמות, ומייעלת את התיאבון. L-קרניטין ניתן בכמות של כ-1,000 מ"ג ליום. מהלך הטיפול יכול להימשך עד חודשיים.

קואנזים Q10 (יוביקווינון)

קבוצת קואנזים בנזוקינון המכילה מספר קבוצות איזופרניל. אלו קואנזימים מסיסים בשומן, הנמצאים בעיקר במיטוכונדריה של מבנים תאיים אאוקריוטיים. יוביקווינון כלול בשרשרת הובלת אלקטרונים, משתתף בזרחון חמצוני. הנוכחות הגדולה ביותר של החומר נמצאת באיברים עשירים באנרגיה - בפרט, בכבד ובלב. בין היתר, לקואנזים Q10 יש תכונות נוגדות חמצון, והוא יכול לשקם את יכולת נוגדת החמצון של אלפא-טוקופרול. בדרך כלל נקבעים בין 30 ל-90 מ"ג של התרופה ליום, קורס של חודשיים.

צרברוליזין

תרופה נוטרופית בעלת תכונות נוירוטרופיות. היא משמשת לעתים קרובות במשטרי טיפול לטיפול בפתולוגיות נוירולוגיות, כולל דמנציה וסקולרית, שבץ מוחי. החלק הפעיל כולל פפטידים בעלי משקל מולקולרי מגביל של 10,000 דלטון. התרופה ניתנת כזריקה תוך ורידית של 1-2 מ"ל. מהלך הטיפול מורכב מ-10-15 זריקות.

אקטובגין

הרכב התרופה מיוצג על ידי פפטידים בעלי משקל מולקולרי נמוך ונגזרות של חומצות אמינו. אקטובגין הוא המודריווטיבציה: הוא מבודד על ידי דיאליזה עם אולטרה-סינון. הודות לשימוש בתרופה, ספיגת החמצן וניצולו מוגברים, חילוף החומרים האנרגטי מואץ. התרופה משמשת בצורת זריקות תוך ורידיות של 1-2 מ"ל, מהלך דורש 10-15 זריקות.

סולקוסריל

זהו המודיאליזט נטול חלבונים המסוגל לייעל את הובלת החמצן והגלוקוז הפרה-תאיים, לשפר את ייצור ה-ATP התוך-תאי, לעורר תגובות רקמות רגנרטיביות, להפעיל את התפשטות הפיברובלסטים וייצור הקולגן בדפנות כלי הדם. מהלך הטיפול מורכב מ-10-15 זריקות תוך-שריריות של התרופה (1-2 מ"ל מדי יום).

נוירומולטיוויט (קומפלקס ויטמין B)

מולטי ויטמין, משמש באופן פעיל במקרים של מחסור בוויטמינים מקבוצת B. לעיתים קרובות הוא יכול לשמש כתחליף איכותי לקורס זריקות של תכשירי ויטמינים. מפעיל תהליכים מטבוליים במוח, מקדם שיקום של רקמות מערכת העצבים, ובעל השפעה משככת כאבים. נוירומולטיוויט נוטל 1-2 טבליות מדי יום, קורס של 4 או 8 שבועות.

ויטמין E

נוגד חמצון ידוע, ויטמין מסיס בשומן. הוא ניתן במינונים של 1-2 חודשים בכמות של 10-20 יחידות בינלאומיות ליום.

ולפרואט

יש להם פעילות הרגעה ומרגיעה, מפגינים יכולת נוגדת פרכוסים, ומגבירים את רמת ה-GABA במערכת העצבים המרכזית. משמשים רק לטיפול בילדים מעל גיל שנה, 10 עד 20 מ"ג לק"ג ליום.

סלבוטמול

מרחיב סימפונות, השייך לקבוצת אגוניסטים סלקטיביים של בטא 2-אדרנורצפטורים. שימוש קבוע בתרופה גורם לייצור מוגבר של mRNA וחלבון SMN, דבר המשפיע לטובה על התמונה הקלינית של ניוון שרירים בעמוד השדרה. סלבוטמול משמש בזהירות, 2-4 מ"ג ארבע פעמים ביום (הכמות המקסימלית היא 32 מ"ג ליום).

אחת התרופות החדשות ביותר המשמשות לטיפול באטרופיה של שרירים בעמוד השדרה היא התרופה הגנו-תרפויטית זולגנסמה, אשר מבטיחה את הפעילות והתפקוד התקין של תאי עצב מוטוריים שעברו טרנסדוקציה. התרופה ניתנת בשילוב עם תרופות אימונומודולטוריות על פי פרוטוקול מיוחד וניתנת פעם אחת דרך הווריד, בהתבסס על מינון נומינלי של 1.1 ͯ ¹⁰¹⁴ Vg/kg (נפח התרופה הכולל נקבע בהתאם למשקל המטופל).

לפני תחילת הטיפול בזולגנסמה, חובה לקבוע את רמת הנוגדנים ל-AAV9 באמצעות שיטת אבחון מאומתת, להעריך את תפקודי הכבד (ALT, AST, בילירובין כולל), לבצע בדיקת דם קלינית כללית ובדיקת טרופונין I, ולקבוע את רמת הקריאטינין. אם מתגלים מצבים זיהומיים פעילים חריפים וכרוניים, מתן התרופה נדחה עד לריפוי או להשלמת שלב ההישנות של התהליך הזיהומי.

תופעת הלוואי השכיחה ביותר של התרופה נחשבת לאי ספיקת כבד, אשר עלולה להיות קטלנית.

תרופות אחרות שאושרו על ידי הרופא שלך עבור ניוון שרירים בעמוד השדרה:

• ספינראזה הוא תכשיר של נוסינרסן נתרן, אוליגונוקלאוטיד אנטי-סנס שתוכנן במיוחד לטיפול באמיוטרופיה של תעלת השדרה. הוא מיועד למתן תוך-תקלי באמצעות ניקור מותני. המינון המומלץ הוא 12 מ"ג. משטר הטיפול נקבע על ידי הרופא המטפל.
• ריסדיפלם היא תרופה המשנה את שחבור ה-mRNA של גן הישרדות תאי עצב מוטוריים 2. ריסדיפלם נלקח דרך הפה, פעם ביום. המינון נקבע על ידי הרופא באופן פרטני, תוך התחשבות בגיל ובמשקל המטופל. השימוש בתרופה בילדים מתחת לגיל חודשיים הוא התווית נגד. נצפתה רעילות עוברית-פוסלית של תרופה זו, לכן מטופלות בעלות פוטנציאל לפוריות צריכות לנקוט באמצעי מניעה זהירים הן במהלך הטיפול והן בתקופה מסוימת לאחריו.

טיפול פיזיותרפי באטרופיה שרירית ספינלית

פיזיותרפיה משמשת כאחד ממרכיבי הטיפול המורכב והשיקום של חולים עם ניוון שרירים בעמוד השדרה. הנקודות העיקריות של טיפול כזה הן:

• שימוש בפריקה באמצעות מערכות מתלה, אימון אקטיבי-פאסיבי, שימוש בגירוי חשמלי מלעורי של חוט השדרה;
• תרגילי נשימה ופיזיותרפיה;
• מפגשי אנכיזציה בני חצי שעה;
• טיפולי אלקטרוסטריציה טרנסלשוניים (מפגשים בני 20 דקות, בשילוב עם תרגילים לשיפור מוטוריקה עדינה);
• טכניקות ידניות;
• יישומים של פרפין על קבוצות שונות של מפרקים;
• דרסונבל לשיפור ביצועי השרירים.

שיטת הדרסונבליזציה מבוססת על ההשפעה על הרקמות באמצעות זרם דופק מתחלף בתדר גבוה של מתח גבוה ועוצמה נמוכה. לאחר סדרת הליכים יש עלייה בביצועי השרירים, חיזוק המיקרו-סירקולציה, הרחבת עורקים ונימים, סילוק איסכמיה, שיפור בתזונה ואספקת החמצן לשרירים, דבר המשפיע לטובה על מהלך התהליכים הרגנרטיביים והאטרופיים.

אחת הבעיות המשמעותיות ביותר בחולים עם אמיוטרופיה של השדרה היא חולשת שרירי הנשימה, שלעתים קרובות מובילה לתפקוד לקוי של הנשימה ולמוות של המטופל.

באמיוטרופיה של השדרה, כל שרירי השלד, כולל אלו האחראים על הנשימה, אינם מתפקדים כראוי. חולשה ואטרופיה הדרגתית של שרירים משפיעים לרעה על איכות פעולת הנשימה, מובילים להתפתחות סיבוכים ולעלייה באי ספיקת נשימה. לכן, יש צורך לנקוט באמצעים לחיזוק השרירים, למניעת סיבוכים נשימתיים וזיהומים בדרכי הנשימה. תפקיד מיוחד בכך ממלא התעמלות עם שקית אמבו, המתבצעת בשילוב עם פיזיותרפיה, תרגילי מתיחה ועיסוי. השימוש בשקית אמבו מאפשר "להרחיב" את נפח בית החזה והריאות. לפעילויות ילדים מתאים שקית בנפח של לפחות ליטר וחצי, המצוידת בשסתום לשחרור לחץ מוגזם (למניעת ברוטראומה).

אין לבצע תרגילים על קיבה מלאה. תנוחת גוף - ישיבה, חצי ישיבה, שכיבה על הצד או הגב (אם אין בעיות ליחה): אופטימלי לבצע את ההליכים בתנוחות שונות בכל פעם. חשוב שגבו של המטופל יהיה ישר. במידת הצורך, יש להשתמש במחוך. לפני תחילת ההליך, יש לוודא שדרכי הנשימה נקיות מליחה.

עיסוי לאטרופיה שרירית בעמוד השדרה

עיסוי לטיפול באמיוטרופיה של השדרה צריך להיות קל ועדין. באזורים של התנגדות שרירית יש להפעיל אפקטים כלליים, כולל הקשה, ובאזורים של עצבוב שמור יש להשתמש בליטוף עמוק (אורכי, רוחבי), לישה.

באופן כללי, תרגול סוגים שונים של עיסוי, בהתאם למאפיינים האישיים של מהלך המחלה וגיל המטופל. אלה יכולים להיות:

• לישה כדי לעורר שרירים עמוקים;
• משחות לייעול זרימת הדם והלימפה;
• טיפול נקודתי בנקודות טריגר;
• של הלם מחזק הסיבים.

חשוב שההשפעה תתפשט על פני כל אזור הבעיה.

התוויות נגד לעיסוי עבור ניוון שרירים בעמוד השדרה:

• דלקת חריפה, טמפרטורת גוף מוגברת;
• הפרעות דם, נטיות לדימום;
• תהליכים מוגלתיים;
• מחלות דרמטולוגיות זיהומיות ופטרייתיות;
• מפרצות בכלי הדם, תרומבנגייטיס, דלקת אנדרטריות, לימפדניטיס;
• גידולים שפירים וממאירים.

מהלך כל עיסוי לחולה עם ניוון שרירים בעמוד השדרה נקבע באופן אינדיבידואלי לחלוטין. ביצוע לא נכון של ההליך, פגיעה גסה מדי ושגויה עלולים לפגוע במצבו של המטופל.

מְנִיעָה

אבחון DNA ישיר ועקיף ואבחון DNA טרום לידתי נמצאים כעת במחקר פעיל. זה מפחית משמעותית את הסבירות ללידת תינוק חולה, דבר שחשוב במיוחד עבור זוגות שכבר חוו לידת ילדים עם ניוון שרירים בעמוד השדרה.

אמצעי מניעה מייצגים מגמה רפואית חשובה ומחולקים לאמצעים ראשוניים, משניים ושלישוניים.

אמצעים ראשוניים מכוונים למניעה ישירה של השפעת גורם שלילי ולמניעת התפתחות המחלה. מניעה כזו כוללת תיקון תזונה ומשטר יומי, ניהול אורח חיים בריא.

מניעה משנית מורכבת מביטול גורמי סיכון ברורים וכוללת אבחון מוקדם של פתולוגיות, קביעת מעקב דינמי וטיפול מכוון.

מניעה שלישונית מתבצעת ביחס לאדם חולה אשר משולל יכולות מוטוריות מסוימות. במצב זה, אנו מדברים על תרופות, שיקום פסיכולוגי, חברתי ושיקום עבודה.

על פי מידע של ארגון הבריאות העולמי, יותר מ-2% מהתינוקות בעולם נולדים עם הפרעה התפתחותית כלשהי. יחד עם זאת, 0.5-1% מהפרעות כאלה נובעות ממקור גנטי. מניעת בעיות כאלה מצטמצמת לייעוץ גנטי רפואי ואבחון טרום לידתי איכותי, המאפשר למזער את הסיכונים בלידת תינוק עם פתולוגיה גנטית.

הסיכון של אדם לחלות באטרופיה שרירית ספינלית או במחלה גנטית אחרת תלוי בגנים שירש מאמו ואביו. זיהוי מוקדם של גורמים תורשתיים וחישוב סיכונים אישיים לפתולוגיה שנקבעה גנטית יכולים להיקרא דרך למניעה ממוקדת.

אמצעי אבחון טרום לידתיים כוללים שיטות מחקר ישירות ועקיפות. בתחילה, מזוהות נשים הזקוקות לאבחון טרום לידתי עקיף. אלה עשויים לכלול:

• נשים בהריון בגיל 35 ומעלה;
• מי שעברה 2 הפלות ספונטניות או יותר בעבר;
• שיש להם ילדים עם פגמים התפתחותיים גנטיים;
• עם היסטוריה תורשתית שלילית;
• אשר היו בזיהומים ויראליים או נחשפו לקרינה (כולל בשלב תכנון ההריון).

למטרות מניעה, נעשה שימוש בשיטות כגון אולטרסאונד, בדיקות הורמונליות (סקר ביוכימי). לעיתים נעשה שימוש גם בהליכים פולשניים כגון כוריוביופסיה, בדיקת מי שפיר, בדיקת שליה וקרדוצנטזה. מידע אמין על סיכונים גנטיים מאפשר לך להתאים את אורח החיים וההריון שלך כדי למנוע לידת ילד חולה.

חיסון נגד ניוון שרירים בעמוד השדרה

כמובן, כל ההורים לילדים עם אמיוטרופיה בעמוד השדרה היו רוצים לרפא אותם לחלוטין מהמחלה. עם זאת, אין חיסון שיכול למגר את הבעיה. למרות שהמחקר על אופטימיזציה של הטיפול נמשך.

בפרט, בשנת 2016, מדענים אמריקאים אישרו את התרופה הייחודית ספינראזה (נוסינרסן), אשר אושרה לאחר מכן לשימוש במדינות אירופה.

מומחים חוקרים את בעיית הטיפול באטרופיה שרירית בעמוד השדרה בדרכים הבאות:

• תיקון או החלפה של הגן SMN1 "הלא נכון";
• הגברת תפקוד הגן SMN2 הרגיל;
• הגנה על תאי עצב מוטוריים שנפגעו עקב מחסור בחלבון SMN;
• הגנה על שרירים מפני שינויים אטרופיים כדי למנוע או לשחזר תפקוד שאבד על רקע התפתחות פתולוגית.

ריפוי גנטי כרוך במיקוד הגן הפגום באמצעות וקטורים נגיפיים שעוברים דרך קרום הדם-מוח ומגיעים לאזור המתאים בחוט השדרה. לאחר מכן הנגיף "מדביק" את התא הפגוע בחלק DNA בריא, כאילו "תופר" את הפגם הגנטי. כך, מתוקנת תפקודם של תאי העצב המוטוריים.

כיוון נוסף הוא טיפול במולקולות קטנות, שמטרתו לשפר את תפקוד הגן SMN2. לתינוקות שאובחנו עם ניוון שרירים בעמוד השדרה יש לפחות עותק אחד של הגן SMN2. כיוון זה נחקר באופן פעיל על ידי מדענים אמריקאים, וכרגע מספר תרופות שמטרתן לשפר את הסינתזה של חלבון מלא מהגן SMN2 עוברות ניסויים קליניים.

דרך נוספת להתערבות טיפולית אפשרית היא לבחון נוירופרוטקציה כדי להפחית את תמותת נוירונים מוטוריים, להגביר את יכולת ההסתגלות שלהם ולשפר את הפונקציונליות.

הכיוון השלישי כרוך בהגנה על השריר מפני תהליכים ניווניים. מאחר וחסר בחלבון SMN משפיע לרעה על תאי עצב מוטוריים ותפקוד השרירים, מטרת טיפול זה צריכה להיות הגנה על השרירים מפני ניוון, הגדלת מסת השריר ושיקום תפקוד השרירים. טיפול מסוג זה לא ישפיע על המנגנון הגנטי, אך הוא עשוי להאט או אף לחסום את החמרת ניוון השרירים בעמוד השדרה.

בדיקת ניוון שרירים בעמוד השדרה

בדיקות סקר לילודים נמצאות בשימוש הולך וגובר בפרקטיקה הרפואית ולעתים קרובות ממלאות תפקיד מכריע. גילוי ניוון שרירים בעמוד השדרה מוקדם ככל האפשר יכול לשפר משמעותית את הפרוגנוזה עבור הילד החולה. אבחון סקר כולל את הנקודות הבאות המפורטות בטבלה:

צורה של ניוון שרירים בעמוד השדרה	סימפטומטולוגיה
ניוון שרירים בעמוד השדרה מסוג I (הילד אינו יכול לשבת, תוחלת חיים ממוצעת - עד שנתיים)	זה מתבטא מלידה ועד גיל שישה חודשים. מתגלה טונוס שרירים לא מספק, הבכי חלש, חולשת השרירים (כולל שרירי לעיסה ובליעה) גוברת. ישנן בעיות באחיזה של הראש, התינוק נוקט בתנוחת "צפרדע" בשכיבה.
ניוון שרירים בעמוד השדרה מסוג II (הילד מסוגל לשבת, תוחלת החיים היא בדרך כלל יותר משנתיים, ויותר ממחצית החולים חיים עד גיל 20-25)	זה מופיע החל מגיל 7 חודשים ועד גיל שנה וחצי. לעיתים מורגשות בעיות בליעה, נשימה ושיעול. סימנים קבועים כוללים התכווצויות שרירים, ניידות מפרקים מוגבלת, עקמומיות של עמוד השדרה, לחץ דם נמוך וחולשת שרירים.
ניוון שרירים בעמוד השדרה מסוג III (הילד יכול לשבת ולנוע, אך היכולות הנ"ל אובדות בהדרגה, תוחלת החיים תקינה)	מופיע לראשונה בגיל שנה וחצי. נצפית עקמומיות של עמוד השדרה ובית החזה, ניוון שרירים של האגן והרגליים הפרוקסימליות, ותנועתיות מוגברת של המפרקים. קשה לבלוע.
ניוון שרירים בעמוד השדרה מסוג IV	מתייחס לצורה הבוגרת. לסימפטומטולוגיה יש הרבה מן המשותף עם אלו של ניוון שרירים ספינלי מסוג III. החולשה גוברת בהדרגה, רעידות ופסקיוקולציות שרירים מופיעות לראשונה בגילאי 16-25.

תַחֲזִית

בתסמונת ורדניג-הופמן, תוחלת החיים הממוצעת היא 1.5-2 שנים. תוצאה קטלנית ברוב המקרים נובעת מאי ספיקת נשימה גוברת והתפתחות דלקת בריאות. עם תמיכה נשימתית בזמן בצורה של הנשמה מלאכותית, ניתן להגדיל מעט את תוחלת החיים של התינוק. קיים צורך מיוחד בטיפול פליאטיבי מתמשך, הנדרש גם באמיוטרופיה של השדרה מסוג II. פתולוגיות מהסוגים השלישי והרביעי מאופיינות בפרוגנוזה חיובית יותר.

כל סוג של ניוון שרירים בעמוד השדרה הוא מחלה קשה. כל בני משפחתו של המטופל זקוקים לתמיכה פסיכולוגית, אינפורמטיבית וחברתית מתמדת. חשוב שהמטופל יבטיח אבחון נאות ותמיכה מקצועית ממומחים כגון רופא ילדים, נוירולוג, נוירולוג, רופא ריאות, קרדיולוג, אורתופד, פיזיותרפיסט וכו'. למרות היעדר טיפול ספציפי למחלה, מתבצע טיפול סימפטומטי, נקבעת תזונה מיוחדת (גם פרנטרלית וגם אנטרלית), ואמצעי שיקום שונים התורמים להאטת התקדמות הפתולוגיה ולמניעת הופעת סיבוכים.

מטופלים רבים מקבלים נכות, ונקבעת תוכנית שיקום אישית.

ניוון שרירים בעמוד השדרה באופן טבעי ללא שימוש בציוד מיוחד לתמיכה בנשימה ובאכילה בכמחצית מהמקרים מסתיים במותו של הילד החולה לפני גיל שנתיים (בעיקר מחלה מסוג 1).