נוירומה של מורטון

התופעה הנפוצה של עיבוי עצבים באזור הבין-טארטרסי והמטטרופלאנגיאלי בגפיים התחתונות יש שמות רבים, שאחד מהם הוא הנוירומה של מורטון של כף הרגל. בין המונחים האפשריים האחרים: מחלת מורטון או עצביות, פיברוזיס פלנטרי פרינראלי, נוירומה בין-טרסאלית, תסמונת המטטרלגיה של מורטון וכו '. הטיפול הוא שמרני וכירורגי כאחד, תלוי באינדיקציות. [1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הנוירומה של מורטון קשורה לנגע של עצב הבוהן של הסוליה באזור ראש העצם המטטרסלית. צרור העצבים עשוי להיות בלחץ של רצועת טרסאל רוחבית.

ברוב המקרים, עצב הבוהן השכיח במרחב הבוהן השלישי של גפה אחת מושפע. העצב בחללי הבוהן האחרים של כף הרגל מאובחן בתדירות נמוכה יותר.

הנוירומה של מורטון היא בעיקר מחלה "נקבה". מומחים מייחסים עובדה זו לשימוש קבוע בנעליים בעלות עקביות על ידי נשים. הפתולוגיה מטופלת על ידי נוירולוגים וטראומטולוגים אורטופדיים. הגיל הממוצע של חולים המתייעצים עם רופאים בנוגע לנוירומה של מורטון הוא בן 45-55.

המונח "נוירומה של מורטון" נוצר, בזכות שם משפחתו של הרופא שתיאר לראשונה את הפתולוגיה הכואבת של עצבי הממשק וקרא לו נוירומה של כף הרגל. אגב, "נוירומה" במקרה זה - לא ממש השם הנכון, מכיוון שלסמסת אין שום קשר לגידול שפיר. מומחים מציינים כי יהיה נכון יותר לקרוא לתסמונת זו Metatarsalgia. בסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD 10), הנוירומה של מורטון מופיעה תחת G57.6 כנגע עצבי צמח. [2]

גורם ל נוירומה של מורטון.

הגורם הסביר ביותר לנוירומה של מורטון הוא מוגזם ועומס רגיל של כף הרגל הקדמית, אשר בתורו נגרם בעיקר כתוצאה משימוש יומיומי בנעליים בעלות עקב גבוה. "אשמים" פחות נפוצים הם:

• נעליים לא נוחות, צמודות, לא מתאימות;
• פגיעה בהליכה (גם בגלל סיבות פתולוגיות אחרות);
• עודף משקל (עומס נוסף בכף הרגל);
• פעילויות תעסוקתיות הכרוכות בפרקי זמן ארוכים על הרגליים.

הנוירומה של מורטון מתפתחת לעתים קרובות בקרב חולים הסובלים מעקמת כף הרגל, הסובלים מכפות רגליים שטוחות, עיוות שטוח-ואלגוס. [3]

תפקיד פרובוקטיבי מושחק:

• כל מיני נגעים טראומטיים של החלק הדיסטלי של הגפה התחתונה, כולל חידושים, ניתוק, שברים, כמו גם פגיעות אחרות המלוותות בנזק, דחיסת העצב;
• תהליכים זיהומיים כמו דלקת נטל-גיניטיס או בורסיטיס של מפרקי כף הרגל, מחקים אנדרטריטיס או טרשת עורקים, כל תהליכי גידול באזור כף הרגל.

גורמי סיכון

התפתחות הנוירומה של מורטון מתרחשת תחת השפעה של גורמים פנימיים וחיצוניים מסוימים. גורמים כאלה יכולים להיות:

• עודף משקל, שמביא מאמץ מוגזם על הגפיים התחתונות ותורם לדחיסה מתמדת של סיבי עצב באזור כף הרגל.
• פגיעות ברקמות רכות ומנגנוני עצם ומפרקים של הרגל הדיסטלית.
• זיהומים (במיוחד בעלי אופי כרוני) המשפיעים על מערכת השלד השרירית.
• עקמומיות ברגל, רגליים שטוחות.
• שימוש תכוף בנעליים לא נוחות (עקבים צמודים, מעוקלים, גבוהים).
• תהליכי גידול של החלקים הדיסטליים של הגפיים התחתונות.
• מאמץ מוגזם על הרגליים (ספורט, עומס יתר תעסוקתי, עמידה ממושכת או הליכה רגילה).

פתוגנזה

המנגנונים הפתוגנטיים של התפתחות הנוירומה של מורטון נחקרים רק באופן חלקי, אך מומחים הציבו כמה מההנחות הסבירות ביותר בנושא זה. לפיכך, במהלך המחקר המורפולוגי, נמצא כי בנקודה מסוימת נוצרת עיבוי על הענף הבין-רחבי של עצב השוקה, שאינו למעשה נוירומה, אלא נוירומה שווא, בדומה לזו המתרחשת בתא המטען של העצב החציוני מעל אזור תסמונת המנהרה הגסית. התהליך הפתולוגי הוא ככל הנראה ממוצא איסכמי.

גורם התחלה נוסף יכול להיות חוזר על עצמו או מיקרוטראומה מרובה או דחיסת העצב בין העצמות המטטרליות השלישית והרביעית. כתוצאה מתהליכים פתולוגיים אלה, נוצרת הרצועה הבין-טרסאלית הרוחבית של כף הרגל לחווה לחץ קבוע, דלמינטס ובצקת. עצב הצמח החציוני והספינות הסמוכות עקירות ומתרחשת איסכמיה.

על פי מחקרים, הגודל הממוצע של הנוירומה של מורטון הוא 0.95-1.45 ס"מ באורך ורוחב 0.15-0.65 ס"מ. התצורה של האלמנט הפתולוגי היא מלבנית, בצורת ציר. [4]

תסמינים נוירומה של מורטון.

הנוירומה של מורטון יכולה להיות אסימפטומטית, אך רק כאשר גודלו אינו עולה על 5 מ"מ. ככל שהפתולוגיה מתקדמת, "ירי", מופיעים כאבים מושכים באזור אצבעות הרגליים השלישית והרביעית של כף הרגל. כאב קשור להשפעה גופנית, בדרך כלל בשילוב עם קהות, אלודיניה. בתקופת המנוחה (למשל, מנוחת לילה), הסימפטומטולוגיה נעדרת לרוב.

בהיעדר טיפול בשלב זה של הנוירומה של מורטון, התמונה הקלינית מחמירה בהדרגה. הכאב תכוף יותר, אינטנסיבי, מכאבים לחד, בוער, מתחיל לטרוח לא רק בפעילות גופנית, אלא גם במנוחה. לעתים קרובות חולים מדברים גם על תחושה כזו כמו תחושת נוכחותו של חלקיק זר בנעל. חיצונית, כף הרגל לא משתנה.

כאב חד מופיע כשמנסים להחיש את המקום הכואב. עם הזמן מחמירים הפרעות חושיות, עד לאובדן התחושה באזור המוקד הפתולוגי.

סימנים כואבים ראשוניים לנוירומה של מורטון מתרחשים בדרך כלל ברקע או מיד לאחר פעילות גופנית (הליכה, ריצה, מעמד ממושך):

• תחושת גירוד, מצוין, ואחרי ושפוך כאבים באזור הבוהן השלישית והרביעית של כף הרגל;
• אי נוחות עקצוץ באזור כף הרגל, הגוברת במאמץ;
• אובדן תחושה חלקית או מוחלטת בבהונות כף הרגל;
• חוסר תחושה, נפיחות בגפיים התחתונות הדיסטליות;
• כאבים חדים בכף הרגל לאחר מאמץ, עם הקרנה אפשרית לאצבעות הרגליים אחרות, עקב, קרסול.

התסמינים הראשונים שוכבים לעתים קרובות במהירות, ומופיעים שוב רק לאחר מספר חודשים. הבעיה מבוטלת לרוב על ידי שינוי מנעליים בעלות עקב גבוה ועד סוליות.

סיבוכים ותוצאות

אם אתה מתעלם מהטיפול בנוירומה של מורטון, אל תתייעץ עם רופאים או אל תמלא מרשמים אורטופדיים, תהליך המחלה יחמיר בהתמדה. הסיכון לתוצאות שליליות יגדל:

• החמרה תסמונת כאב, כאבים ליליים;
• צליעה, הפרעות בהילוך;
• הצורך לנעול רק נעליים מיוחדות (נעליים אורטופדיות);
• עקמומיות של עמוד השדרה;
• מעורבות של מפרקים אחרים בתהליך הפתולוגי, הנובעת מהפרה של ביומכניקה משותפת;
• התפתחות נוירוזות, דיכאון, הקשור לכאב מתמיד וחוסר היכולת לבצע פעילויות יומיומיות רגילות.

עם הזמן תסמונת הכאב הופכת לאינטנסיבית יותר, וההתקפות הופכות ארוכות ותכופות יותר. במצבים מוזנחים, יש להשתמש בשיטות שמרניות לטיפול ביעילותן ויש להשתמש בהתערבות כירורגית, ואחריה תקופת שיקום ארוכה למדי. [5]

אבחון נוירומה של מורטון.

אמצעי אבחון לחשודים בנוירומה של מורטון הם פשוטים יחסית ומבוססים בעיקר על המיקום האופייני של המוקד הכואב (בוהן שלישית עד רביעית). במהלך סחיטה מפוארת של המרחב הבין-רחבי השלישי לאחר כחצי דקה, המטופל מרגיש בוער וחוסר תחושה. פונקציית המפרק תקינה. הפרעות חושיות מצביעות על נוכחות של נזק לתא המטען העצבי.

הבדיקות לנוירומה של מורטון אינן ספציפיות אך ניתן להזמין אותן כחלק מהחקירות הקליניות הכלליות.

אבחנה אינסטרומנטלית מיוצגת בעיקר על ידי רדיוגרפיה, במקרים מסוימים המאפשרת גילוי של דפוסים גרמיים בתחום דחיסת הנוירומה.

למרות העובדה ששיטת בדיקת אולטראסאונד - אולטראסאונד - משמשת לרוב ופעיל כדי להעריך את מצב הרקמות הרכות, היא משמשת לעיתים רחוקות לאבחון פתולוגיה עצבית היקפית.

MRI גם לא תמיד מסוגל לאשר את האבחנה של הנוירומה של מורטון, ובמקרים מסוימים מספק מידע מעוות. טומוגרפיה ממוחשבת אינה מספקת די אינפורמטיבית בגלל היעדר מרבצי מינרלים בנוירומה של הרקמות הרכות.

מצור טיפולי ואבחוני לנוירומה של מורטון הוא השיטה הנפוצה ביותר לאבחון אמין. לאחר ביצועו באזור עצב הטרסאל, תסמונת הכאב נגרמת, מה שמוכיח נוכחות של נוירומה. [6]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית של הנוירומה של מורטון מתבצעת עם הפתולוגיות הבאות:

• סינוביטיס metatarsophalangeal;
• שבר מתח מטטרסי;
• דלקת מפרקים metatarsophalangeal;
• ניאופלזמות עצמות;
• פתולוגיות של עמוד השדרה המותני (כאב יכול להרתע באזור הלוקליזציה של חללי הטרסאל);
• אוסטאונקרוזיס של הראש המטטרלי.

בנוסף לשיטות אבחון אינסטרומנטליות, תת-מומחים אחרים מעורבים להתייעצות כחלק מהבחנה: נוירולוג, אורטופד, טראומטולוג, פודולוג. האבחנה הסופית של הנוירומה של מורטון נעשית לאחר שנבחרו כל הבדיקות הנדרשות, ורק אז נבחרות הטקטיקות הטיפוליות המתאימות.

יַחַס נוירומה של מורטון.

מרבית החולים עם נוירומה של מורטון מטופלים בהצלחה בשמרנות, מה שכולל בעיקר:

• פריקת כף הרגל;
• שימוש בכריות מטטרליות, תוספות, סופינטורים, מדרסים אורטופדיים;
• שימוש בתחנת רטרוקפיטל (מוריד לחץ על העצב בעת ההליכה).

מכשירים אורטופדיים שונים מנרמלים את העומס בכף הרגל, מאזנים את הקשת הרוחבית, מפחיתים את לחץ המנגנון העצם והרצועה על תא המטען העצבי המושפע, המסייע להאט את התקדמות התהליך הפתולוגי. יחד עם זאת, התגובה הדלקתית שוככת, הכאב נעלם, תפקוד כף הרגל משוחזר והליכה משתפרת.

בנוסף, ניתן להשתמש בקומפרסים מורכבים עם תרופות אנטי-דלקתיות מקומיות הרדמה ואינן סטרואידיות, Dimexide, MyOrelaxants. בנוסף, כלולים גם טיפול ידני, זריקות של קורטיקוסטרואידים לחלל הטרסל מהחלק החיצוני של כף הרגל. גישה זו כבר הובילה להחלמה של כל חולה שלישי, ובאחרים גורמת לשיפור קבוע בבריאות.

אם שיטות אלה אינן יעילות, מבקשים מנתחים. [7]

תרופות

כדי לנהל כאבי רגליים, חולים עם נוירומה של מורטון נקבעים תרופות אנטי-דלקתיות לא סטרואידיות, מיורלקס, משככי כאבים, זריקות קורטיקוסטרואידים, [8], [9], זריקות אתנול סקרוזינג. [10] תרופות אלה מצליחות להקל על כאב, הקלה על עוויתות שרירים והקלות מהלך התגובה הדלקתית. ניתן להשתמש בתרופות בצורה של טבליות, זריקות, תכשירים חיצוניים (משחות, ג'לים), תושבים.

תרופות הטאבלט הפופולריות ביותר הן:

• קטורולאק (קטנוב, קטוקאם, קטופריל) - נלקח במינון יחיד של 10 מ"ג, ובמקרה של שימוש חוזר ונשנה - 10 מ"ג עד ארבע פעמים ביום, תלוי בעוצמת הכאב. המינון היומי המרבי הוא 40 מ"ג. תופעות הלוואי הסבירות ביותר: בעיות באיברי עיכול, סיבוכים המטולוגיים, תפקוד לקוי של הכליה.
• זלדיאר (טרמדול עם אצטמינופן) - שנקבע על ידי רופא על פי אינדיקציות. המינון המרבי ליום הוא 8 טבליות. המרווח בין המינונים הוא לפחות שש שעות. תופעות לוואי: כאב ראש, נדודי שינה, אלרגיות, בחילה, מצב היפוגליקמי.
• איבופרופן - קח 200-400 מ"ג כל 5 שעות, לפי הצורך. אל תיקח יותר משש טבליות במהלך היום. יש להשלים את הטיפול תוך חמישה ימים. בשימוש ממושך, אפשרות לבעיות בדרכי העיכול.
• Diclofenac-קבע 75-150 מ"ג ליום, מחולק ל 2-3 מנות. שימוש ממושך עלול לגרום לסחרחורת, לצלצל באוזניים, בחילה, לנפיחות בטן.

עבור מתן תוך שרירי הוא מנוהל בעיקר:

• Meloxicam - ניתנה תוך שרירית 15 מ"ג פעם ביום, אחת או למשך 2-3 ימים. עם שימוש ממושך עלול לפתח דיספפסיה, החמרה של קוליטיס, דלקת קיבה.
• Flexen - מנוהל תוך שרירית לאחר דילול ראשוני של הליופיליזאט עם ממס. המינון הוא 100-200 מ"ג ליום. לאחר ביטול התהליך הכואב החריף, מומלץ לעבור מזריקות לכמוסות או לתוכניות. המינון היומי המרבי הוא 300 מ"ג.

Spazgan, Baralgin, Trigan מתאימים למתן יחיד להקלה על כאבים.

סוכנים חיצוניים בצורה של משחות, ג'לים, קרמים נקבעים רק בשילוב עם תרופות אחרות של פעולה מערכתית. השימוש העצמאי במשחות אינו הולם ולא יעיל. רשימת ההכנות החיצוניות היא בערך כדלקמן:

• משחה indomethacin מיושמת באופן אקטואלי על האזור המושפע עד ארבע פעמים ביום, משפשפת בעדינות. זה אופטימלי ליישם את המשחה כל שש שעות.
• קטופרופן - השתמש 2-3 פעמים ביום, ומריח שכבה דקה עם שפשוף זהיר נוסף. יכול לשמש לפונופורזה. אל תשתמש במקרה של רגישות יתר לקטופרופן או תרופות אנטי דלקתיות אחרות שאינן סטרואידיות.
• FinalGon - לאחר קביעת הרגישות ובהיעדר התגובה האלרגית חלה על האזור המושפע 2-3 פעמים ביום, באמצעות המוליך המיוחד. לאחר היישום יש לשטוף ידיים היטב.

אם המטופל מתבונן במנוחה במיטה, אזי תומך פי הטבעת עם פעולה משכך כאבים ואנטי דלקתית, למשל, מצוינים עבורו:

• Voltaren משמש לפני השינה, כמו גם במהלך היום (לפי הצורך), אחד המוח. מסלול הטיפול האופטימלי הוא עד 4 ימים.
• OKI (קטופרופן) נקבע על ידי רופא ומשמש כמשכך כאבים. ככלל, תומך אחד (160 מ"ג) ממוקם מדי יום לפני השינה.

האם העיסוי יעזור?

במקרים רבים, טיפולי עיסוי יכולים לעזור להקל על הכאב ולהרגיע שרירים מתנפלים - במיוחד כאשר הם מבוצעים על ידי מטפל בעיסוי מקצועי.

חולים עם נוירומה של מורטון מעסה את רגליהם מדי יום במשך שבועיים. זה מאפשר:

• להרפות את השרירים המתוחים;
• להקל על הכאב על ידי הפחתת הלחץ על העצב המושפע;
• לעצור את התגובה הדלקתית להתפתח;
• ישפר את פונקציית המפרק.

חשוב לא למרוח לחץ רב מדי על ראשי עצמות כף הרגל במהלך העיסוי. לחץ מחוספס ולא נכון (לא עקבי) מוביל לעתים קרובות להחמרה של הבעיה ולגברת הכאב.

אפקט טוב מצוין משימוש בעיסוי "קר". להליך קח בקבוק פלסטיק קטן, שפוך לתוכו קוביות קרח ועסה (גלגל) את כף הרגל הכואבת על הרצפה.

טיפול כירורגי

ישנן מספר אפשרויות לטיפול כירורגי בנוירומה של מורטון. ההתערבות הנפוצה ביותר באמצעות הרדמה מקומית היא הסרת המוקד הפתולוגי בפועל. מכיוון שהנוירומה היא חלק היפר-טרופתי של חוט העצב, הוא מבודד ומכוח. בדרך כלל פעולה זו מובילה לחיסול תסמונת הכאב, אך באזור כף הרגל נשאר שטח קטן של אובדן תחושה. כל הפונקציות של הגפה התחתונה וכף הרגל נשמרים, תהליך ההחלמה נמשך כחודש.

מומחים רבים מאמינים כי התערבות זו רדיקלית מדי במקרים רבים, ולעתים קרובות זה עשוי להספיק לנתח (לשחרר) את הרצועה הרוחבית בין העצמות המטטרליות, אשר ישחררו את העצב. "פלוס" נוסף של טכניקה זו הוא היעדר הפרעות חושיות שנותרו בכף הרגל. שיטות רדיקליות יותר מתאימות רק אם השחרור אינו יעיל.

אוסטאוטומיה של העצם המטטרסלית הרביעית, או ניתוחי דיכאון עצבי לנוירומה של מורטון משמשת לעיתים רחוקות יחסית. דיכאון עצבי מתבצע על ידי עקירה של ראש העצם המטטרסלית הרביעית לאחר אוסטאוטומיה. ההתערבות מתבצעת באמצעות חתך זעיר או ניקוב רקמות תחת פיקוחו של רדיולוג. [11]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת התפתחות הנוירומה של מורטון הם די פשוטים וכוללים את הנקודות הבאות:

• לנעול נעליים נוחות, לא צרות מדי, בגודל נכון, ללא עקבים גבוהים;
• טיפול מקיף ומתוזמן בכל פתולוגיה ברגל, תוך שימוש בטיפול תרופתי, פיזיותרפיה, פיזיותרפיה, פיזיותרפיה, מכשירים אורטופדיים כמצוין;
• הימנעות מעומס יתר והיפותרמיה של הגפיים התחתונות;
• בקרת משקל;
• מניעת עקמומיות כפות הרגליים והבהונות;
• מניעת פציעות.

אם לא ניתן היה להימנע ממתח מוגבר בכפות הרגליים, מומלץ לבצע מייד עיסוי מרגיע של אצבעות הרגליים והרגל כולה, לעשות אמבטיה של כף הרגל. אנשים הסובלים מכפות רגליים שטוחות או עקמומיות אחרות של כף הרגל צריכות להתייעץ עם מומחה על בחירת נעליים אורטופדיות או מכשירים מיוחדים (מדרסים, תוספות מתקנות, סופינטורים).

תַחֲזִית

הפרוגנוזה יכולה להיות חיובית, אם המטופל פונה בזמן לרופאים - בסימנים הכואבים הראשונים, כאשר עדיין קיימת הזדמנות לעצור את התהליך הפתולוגי ולמנוע התפתחות של שינויים בלתי הפיכים ברקמות.

הטיפול מאוחר יותר בדרך כלל מסובך יותר. לעיתים קרובות יש צורך לחפש את עזרתם של מנתחים למנוע החמרה רחבה של התפקוד הנוירולוגי ומראה מגבלות בולטות ביכולות המוטוריות של האדם.

במקרים מתקדמים זה יכול להוביל ללקות במנוע מתמשך כתוצאה מכאב קשה. המטופל, למעשה, הופך לנכה ודורש התערבות כירורגית דחופה.

יש רק מסקנה אחת: הנוירומה של מורטון של כף הרגל מטופלת בהצלחה בשמרנות בשלב הראשוני, כך שאם מופיעים הסימנים הראשונים, עליך להתייעץ עם רופא ללא דיחוי. מחלה מוזנחת ניתנת גם לטיפול, אך מורכבת ומורכבת יותר: יתכן ויהיה צורך בניתוח.