מוזרויות של דלקת ריאות בהריון

אחד מסדרי העדיפויות בהתפתחות הבריאות הלאומית הוא מתן אמהות בטוחה וילדות. סוגיה זו רלוונטית ביותר בשל הירידה באוכלוסיית הנשים הבריאותיות, הגורמת לעלייה בפאתולוגיה של הלידה.

היווצרות הפתולוגיה בתקופה הפרינלית ב -99.5% מהמקרים קשורה לתנאים שהתעוררו במהלך ההיריון, במהלך הלידה והופיעה בזמן הלידה, ורק ב -0.5% מהמקרים היא מתרחשת במהלך השבוע הראשון לחיים.

נכון להיום, זה הוכיח כי כמעט כל הקיים לפני ההריון מחלות כרוניות לגרום לשינויים מערכתיים ופרמטרים המודינמיים ו מיקרו במחזור היווצרות fetoplacental, ובכך לפתח אי ספיקת placentofetal (FHF). כישלון Fetoplacental הוא תסמונת קלינית, אשר נובעת משינויים מורפולוגית ופונקציונליים ב השיליה רקע הפרעות בגוף המדינה אימהי ומופיעה היפוקסיה עוברית גדילה והתפתחות לקויה. הסיבה השכיחה ביותר לחוסר יכולת של Fetoplacental היא הפתולוגיה האקסטרה-ניטלית של האם.

פתולוגיה Extragenital - קבוצה גדולה של מחלות או מצבים שנמצאים בדרגות שונות של השפעה על התמותה האמהית ו סביב הלידה, שכיחות סיבוכים של ההריון, הלידה ואת התקופה שלאחר הלידה, התחלואה הסב-לידתית.

במבנה הגורמים לתמותה אימהית באוקראינה בשנת 2007, הפתולוגיה האקסטרא-ניטאלית הייתה 27.7%; דימום - 25.3%; רעלת הריון / אקלמפסיה - 14.4%; תסחיף עם נוזל מי השפיר - 10.9%; טרומבואמבוליזם של העורק הריאתי - 12.1%; אלח דם - 4.8%; סיבות אחרות - 4.8%. כפי שניתן לראות מהנתונים שניתנו, כמעט שליש מהנשים מת מהפתולוגיה האקסטרה-נייטרלית.

בין הסיבות למוות אימהי מן הפתולוגיה האקסטרה-נייטרלית, זיהום לוקח את המקום הראשון - 36.3%; מחלות נוספות של מערכת הדם - 31.8%, אברי עיכול - 13.6%; ממאירות ממאירות - 13,6%.

תמותת ההיריון והיריון ממחלות ריאות (בעיקר מדלקת ריאות) מדורגת במקום השלישי (13%) לאחר מחלות לב וכלי דם (28.5%) וצהבת ויראלית חריפה (18.6%). בין הסיבות למוות ממחלות זיהומיות מדלקת ריאות היא מלכתחילה.

השכיחות של extragenital ועוד מגוון של גופים קליניים, סיבוך הריון, דורשים הכללת חובת אינטראקצית שרשרת הקלסית "המיילדת - גינקולוג - בהריון" לרמה חדשה - רופא או מומחה. אינטראקציה זו תורמת מתן אמהות וילדים לרמה חדשה באמצעות הבחירה של פתולוגיה extragenital אסטרטגיית טיפול תוך התחשבות בשינויים הפיסיולוגיים בגוף הנשי, פיתוח טקטיקות, עיתוי אופטימלי ושיטות משלוח לאבטחה מקסימלית עבור החיים של אמא והילד.

אחד התחומים האקטואליים של אינטראקציה בין-תחומית כזו הוא ניהול הריון על רקע הפתולוגיה של מערכת הנשימה. במצב שבו "האם נושמת לשניים", דלקת ריאות היא הסכנה המיוחדת כגורם הנפוץ ביותר להתפתחות של דלקת נשימה חריפה (DV) בהריון.

שכיחות דלקת ריאות מחוץ לבית החולים בהריון נשים נע בין 1.1 ל 2.7 ל 1000 לידות, אשר אינו עולה על שיעורי בקרב נשים שאינן בהריון בגילאים 20 עד 40 שנים. התפתחות דלקת ריאות על רקע הריון מעלה את הסיכון לסיבוכים מצד האם והעובר, בעוד ששיעורי התמותה דומים לאלה שבאוכלוסייה הכללית.

המצב משתנה כאשר מדובר תקופות של מגיפת שפעת א. הניסיון של מגיפות הגדולות של שפעת במאה העשרים. הראה כי תחלואה ותמותה הגבוהים ביותר בתקופת המגיפה אופייני לנשים בהריון. ביטויים קליניים של זיהומים ויראליים בדרכי נשימה (ARI) ו שפעת בנשים הרות אינם שונים מאלו אוכלוסייה לפי גילים של נשים בהריון, אבל על ידי השליש השלישי מגדילים את הסיכון לאשפוז, אפילו אצל נשים ללא גורמי סיכון.

על פי מחלקת הבריאות הציבורית של קליפורניה באפריל-אוגוסט 2009 (תקופת מגיפת השפעת "קליפורניה" H1N1), 10% מתוך 1,088 אשפוזים היו בהריון, 57% מהם בשליש השלישי.

התפתחות שפעת A על רקע הריון הגדילה תמיד את הסיכון לסיבוכים כגון לידה מוקדמת, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, שיעור מוגבר של תמותת האם והתינוק.

נשים בהריון מהוות רק 1-2% מכלל האוכלוסייה, ובין חולים שאושפזו במהלך מגיפת שפעת H1N1, 7% -10%. על פי ה- FDA לתקופה שבין 14 אפריל ל 21 אוגוסט 2009 של כל החולים עם שפעת אישר H1N15% היו בהריון.

חשוב להדגיש את העובדה כי הריון כמדינה פיזיולוגית של הגוף הנשי אינו גורם סיכון להתפתחות דלקת ריאות, אך קשורה למספר רב של סיבוכים של המחלה. כדי להבין את התכונות של מהלך דלקת ריאות בקבוצת חולים זו, יש צורך לבחון ביתר פירוט מספר שינויים פיזיולוגיים במערכת הנשימה שלהם, החלפת גז וחסינות.

תכונות פיזיולוגיות של מערכת הנשימה במהלך ההריון. השינויים במערכת הנשימה מתחילים עם השבוע הראשון של ההריון. בשל הפרשת פרוגסטרון, יש שינוי בכמויות הנשימה, ולפעמים את התדירות של תנועות הנשימה. תופעות דומות ניתן לראות נשים שאינן בהריון בשלב לוטאלי של מחזור או מינוי של פרוגסטרון.

בשל הרחם ההרה, הסרעפת עולה ב 4 ס"מ, בעוד הסיור שלה לא משתנה. יכולת שיורית תפקודית של הריאות מופחת ב -20%. עליות אוורור מקסימלי לאורך כל ההריון ללידה לידה עלה ב 20-40%, מגדילה אוורור המכתשית ידי 50-70% כדי לפצות על בַּסֶסֶת הנשימה שמתפתח תחת השפעת פרוגסטרון.

הרכב גז של דם. במהלך ההריון, צריכת החמצן עולה ב -33%.

Hyperventilation פיזיולוגי מוביל לפיתוח של אלקלוזיס נשימתי - Ra CO2 = 28-32 מ"מ כספית. בעוד אבא O2 צריך להישמר על 105 מ"מ כספית. אמנות. שינויים קלים בהרכב גזי הדם של האם גורמים לשינויים משמעותיים בחמצון העובר. הצורך של הגוף חמצן במהלך ההריון עולה על ידי 15-20%, בעוד נפח ריאות מילואים פוחתת. לפיכך, צריכת חמצן מוגברת וירידה ביכולת הפיצוי של מערכת הנשימה הם גורמים נטייה להתפתחות DV חמור. הסיכון להעברה לאוורור מלאכותי של הריאות עם התפתחות דלקת ריאות בחולים בקבוצה זו גדל ב 10-20%. ההתפתחות של היפוקסיה חמורה נגד דלקת ריאות היא האינדיקציה השלישית הנפוצה ביותר עבור אינטובציה בקרב כל החולים המיילדות.

חסינות. על רקע ההיריון, הפעילות הציטוטוקסית של לימפוציטים יורדת, כמות הירידות של T-T ושל הפעילות של NK-killer פוחתת, מה שמגביר את הרגישות לזיהומים ויראליים ופטריות. עבור נשים בהריון עם נוכחות של מוקדים של זיהום חמור וכרוני, דיכוי של הסלולר וחוסר תגובה נאותה מצד חסינות הומוריסטית אופיינית. הריון מגביר את הסיכון לסיבוכים של שפעת ב -50%.

שכיחות מוגברת של שפעת בקרב נשים בהריון קשורה לא רק עם שינויים פיזיולוגיים ואימונולוגיים בגוף האם, אלא גם עם המבנה האנטיגני המשתנה ללא הרף של הנגיף.

מגפת שפעת H1N1 הראתה שחולים בשליש השלישי של ההיריון ונשים בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה חשופים ביותר לנגיף זה. על פי קבוצת העבודה של מגיפת קליפורניה (H1N1), 22% מכלל החולים (102 נשים) היו זקוקים לקבלה לטיפול נמרץ (ICU) ולנשימה. התמותה בקרב נשים בהריון בעקבות מגיפת 2009 הייתה 4.3 מקרי מוות אמהיים ל -100,000 לידות חי.

בין גורמי הסיכון לדלקת ריאות קשורות הפיסיולוגיה של הריון, החשוב ביותר הוא HIV, סיסטיק פיברוזיס, אנמיה, שימוש בסטרואידים, כולל להתוויות מיילדותיים, אסטמה (שזוהה 16% מאשפוזים עבור דלקת ריאות בהריון במהלך מגיפת שפעת H1N1 קליפורניה) ואת השליש השלישי של ההריון (על פי מחקרים שונים, 50 עד 80% מהמקרים של דלקת ריאות להתרחש בתקופה זו).

כפועל יוצא של הסיבוך החמור ביותר אי ספיקה נשימתית של דלקת ריאות הם מצוקה עוברית חריפה, מות עובר, לידה מוקדמת עם משקל לידה נמוך (פחות מ 2500 גרם ב 36% מהמקרים).

בילודים שנולדו לאמהות עם רקע H1N1 שפעת ודלקת ריאות לעתים קרובות יותר pneumonias תוך רחמים, איסכמיה מוחית, דימום תוך בקריאות תסמונת צמח-קרבי, תפקוד שריר לב חולף. סיבוכים הנגרמים על רקע פתולוגיה זו גורמים לעלייה בשיעורי תמותת תינוקות; בהתאם למחקרים זה מ 1.9 עד 12% o.

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לקבוע את המאפיינים של דלקת ריאות בהריון והיעילות מאזניים PSI, לרסן-65 ו Coopland בהערכת מצבו של נשים בהריון, ולהאיר את קבוצת גורמי סיכון עבור DN חמור, לפתח אלגוריתם של חולים עם תסמינים של מחלת הסארס מעמדת רופא כללי.

25 מקרים היסטוריים של נשים הרות שעברו טיפול נמרץ ו / או פתולוגיה להריון (OST) לתקופה מאוקטובר 2009 עד מרץ 2011 נבחרו. החולים חולקו לשתי קבוצות: אלו שעברו את הטיפול הנמרץ (n = 18) היו הקבוצה הראשונה והקבוצה השנייה טופלה ב- OPB (n = 7). הגיל הממוצע של נשים בהריון בקבוצה הראשונה היה 29 ± 3,3 שנים, בקבוצה השנייה - 23 ± 6,7 שנים.

ניתוח הנתונים הראה כי 88% מהחולים בזמן המחלה היו בשליש השלישי של ההריון. כמו בקבוצה הראשונה, ובקבוצה השנייה, נשים עם הפתולוגיה האקסטרה-נייטרלית השתלטו - 67% ו -72%, בהתאמה. כל החולים שעברו טיפול נמרץ אושפזו במהלך המגיפות של שפעת 2009-2010, רק בשלושה שפעת שאושרו על ידי וירולוגיה A H1N1.

על פי המצווה של משרד הבריאות של אוקראינה ממספר 2007/03/19 128 "על אישור פרוטוקולים קליניים של טיפול, התמחות" ריאות "" עבור patsyenta STATUS הכבידה otsenki עם דלקת ריאות והגדרות urovnja להושיט עזרה medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI ו לרסן-65.

הערכה רטרוספקטיבית של נשים בהריון בעת אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או OPB הראה כי על פי סולם לרסן-65 50% מהחולים מאושפזים בטיפול נמרץ, היו כפופים טיפול מחוץ לבית החולים,, 48.2% - אשפוז ורק 1.8% עמדו בקריטריונים לקבלת טיפול ביחידה לטיפול נמרץ. 100% מהחולים בקבוצה השנייה ב- CURB-65 הבקיעו 0 נקודות, כלומר הם היו כפופים לטיפול באושפוז.

תמונה דומה הושגה באמצעות סולם PSI. מבין 18 החולים אושפז במחלקה לטיפול נמרץ, 16 הבקיע פחות מ 70 נקודות (אני וסיכון II) - אינדיקציה לטיפול בחולה, המטופל 1 שהוקצו לקבוצה III (טיפול באשפוז) ו 1 - ל IV (מטופלים בטיפול נמרץ). כל הנשים ההרות שטופלו ב- OPB סווגו כקבוצת סיכון לפי סולם PSI.

על פי המצווה של משרד הבריאות של אוקראינה ממספר 2002/12/28 503 "על שיפור ambulatornoi טיפולי הריון באוקראינה" Coopland סולם otsenyvalys beremennыe הגדרות urovnja medytsynskoy להושיט עזרה. כל החולים התייחסו לקבוצות של סיכון גבוה או גבוה מאוד להתפתחות של פתולוגיה מולדתית או אימהית. בקבוצה הראשונה, הרוב (62%) מהנשים ההרות היו בקבוצות סיכון גבוהות מאוד, בקבוצה השנייה, קבוצה זו של חולים הייתה 42%.

נשים בהריון שעברו במחלקה לטיפול נמרץ חולקו לשתי קבוצות: חולים שהשימוש הראשון שלהם בטיפול רפואי עלה בקנה אחד עם תאריך האשפוז במחלקה לטיפול נמרץ (n = 12); חולים אשר אושפזו בבתי חולים מיוחדים (FBS, מחלקת היולדות של CRH) (n = 7).

תכונות של קבוצת נשים בהריון, בתחילה המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ:

• 84% מהנשים היו בין הגילאים 30 ו -40;
• על פי מדד Coopland, 4 חולים היו גבוהים ו- 8 היו בסיכון גבוה מאוד (7 עד 17 נקודות);
• בארבעה חולים עם הנמוכה ביותר בנקודות הקבוצה בסולם של Coopland (5-6 נקודות) רשמה את היישום האחרון לטיפול רפואי - ביום 3-4 לאחר הופעת המחלה;
• 50% מהחולים בקבוצת הסיכון הגבוהה ביותר בקופלנד מאושפזים במחלקה לטיפול נמרץ 24-48 שעות לאחר הופעת המחלה, דבר המצביע על כך שקבוצה זו של נשים בהריון נוטה לפתח DV חריף;
• במבנה של הפתולוגיה האקסטרה-נייטרלית בכל קבוצת החולים, שאושפזו בתחילה ביחידה לטיפול נמרץ, pyelonephritis כרונית, וגינוזיס בקטריאלי, אנמיה I-II st.

האינדיקציה המרכזית לאשפוז במחלקה לטיפול נמרץ הייתה ירידה ב- Sat O2 ל- 95%. ניתוח של הרכב הגז של דם ורידי הראה כי גם עם Sat O2 בטווח של 90-95%, הלחץ החלקי של O2 של דם ורידי (Pv O2) מופחת באופן משמעותי. לדוגמה, עם Sat O2 שווה ל 94%, Pv O2 הוא 26 מ"מ כספית. אמנות. בקצב של 37-42 מ"מ כספית. St, אשר מציין את נוכחותה של "היפוקסיה סמויה", אשר מזוהה עם התכונות של עקומת דילוגלציה המוגלובין.

חמצון מאופיין בשני גורמים: רוויון חמצן של המוגלובין ומתח חמצן בדם. פרמטרים אלה הם בינם לבין עצמם נקבע על ידי הצורה ואת המיקום של עקומת דיסוציאציה המוגלובין (איור). החלק התלול של העקומה מציין את האפשרות של חמצן מחייב ידי המוגלובין הריאות ואת החזרה לרקמות עם שינויים קטנים בלחץ חלקי של חמצן (Pv O2). חלק שטוח של העקומה מצביע על ירידה בזיקה של המוגלובין לחמצן באזור של ערכים גבוהים של Pv O2.

היפוקמיה מתונה מאופיינת בעיקר על ידי ירידה ב O2 Pv, בעוד רוויון החמצן עם הדם משתנה מעט. לכן, עם ירידה Pv O2 מ 90 עד 70 מ"מ כספית. אמנות. הרוויה פוחת רק 2-3%. זה מסביר מדוע סופרים כמה פרסמה את מה שנקרא "מוסתר" או "סמויה", היפוקסיה, כאשר הביע תוך הפרה של hypoxemia הנשימה ריאתי, על פי להרוות את הדם עם החמצן, לא מזוהה.

נתונים אלה מצביעים על כך שהשימוש ב- pulsoximetry לבדו כדי לקבוע את דרגת ההיפוקסיה, בייחוד אצל חולים עם פתולוגיה חוץ-חיצונית, עלול להוביל לחסר בחשיבות חומרת מצבה של האישה ההרה. לכן, בתוכנית הבדיקה של חולים עם הפתולוגיה נשימתי בהקשר של הריון עם ערך הרוויה של פחות מ 95%, יש צורך לכלול ניתוח של הרכב הגז של הדם.

לפיכך, גורמי הסיכון להתפתחות של דלקת ריאות קשה, במיוחד במהלך מגיפת שפעת, כוללים: שליש השלישי של הריון; גיל 30-30 שנים; נוכחות של הפתולוגיה האקסטרה-נייטרלית, בעיקר אנמיה ופוקוסים של דלקת כרונית (pyelonephritis כרונית, וגינוזיס חיידקי); סיכון גבוה מאוד גבוה על סולם Coopland; ומאוחר יותר חיפשו עזרה רפואית, מה שהוביל להידרדרות בתחזית המחלה, אפילו בחולים ללא פתולוגיית אקסטרה-ניטאל.

בהתחשב בעובדות אלה, הנשים II ו- III השליש של ההריון יש לעודד לקבל חיסון נגד שפעת, כמו גם לבצע הדופק oximetry בכל החולים עם דלקת ריאות בכל שלב של הטיפול ואחריו קביעת גז דם ביחידה לטיפול נמרץ. טיפול בדלקת ריאות אצל נשים הרות, ללא תלות בגיל ההיריון ובנוכחות או בהעדר פתולוגיית האקסטרה-ניטראלית, דורש מעקב דינמי על-ידי הרופא המטפל והגינקולוג והמטפל. לכן, משטר הטיפול האופטימלי עבור קטגוריה זו של חולים הוא נייח.

פרופסור ת"א פרצבה, טלוויזיה Kireeva, NK קרווצנקו. מוזרויות של דלקת ריאות במהלך ההריון // International Medical Journal № 4 2012

[1], [2], [3]