^

בריאות

A
A
A

מאפייני מהלך דלקת ריאות בהריון

 
, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

אחד מתחומי העדיפות בפיתוח שירותי הבריאות הלאומיים הוא הבטחת אימהות וילדות בטוחות. נושא זה רלוונטי ביותר עקב הירידה באוכלוסיית האמהות הבריאות, מה שמוביל לעלייה בפתולוגיה פרינטלית.

התפתחות הפתולוגיה בתקופה הפרינטלית ב-99.5% מהמקרים קשורה למצבים המתעוררים במהלך ההריון, במהלך הלידה ומופיעים בזמן לידת הילד, ורק ב-0.5% מהמקרים זה קורה במהלך השבוע הראשון לחיים.

כיום, הוכח שכמעט כל המחלות הכרוניות שלפני ההריון מובילות לשינויים מערכתיים בהמודינמיקה ובמיקרו-סירקולציה במהלך היווצרות מחזור הדם העוברי, וכתוצאה מכך אי ספיקה שלייתית (FPI). אי ספיקה שלייתית היא תסמונת קלינית הנגרמת על ידי שינויים מורפולוגיים ותפקודיים בשליה על רקע הפרעות בגוף האם ומתבטאת בהיפוקסיה עוברית ופגיעה בגדילה והתפתחות. הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקה שלייתית היא פתולוגיה חוץ-גניטלית של האם.

פתולוגיה חוץ-גניטלית היא קבוצה גדולה של מחלות או מצבים המשפיעים, במידות שונות, על שיעורי התמותה האימהית והסב-לידתית, על שכיחות הסיבוכים במהלך ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה, ועל תחלואה סב-לידתית.

במבנה הגורמים לתמותת אימהות באוקראינה בשנת 2007, פתולוגיה חוץ-גניטלית היוותה 27.7%; דימום - 25.3%; רעלת הריון/רעלת הריון - 14.4%; תסחיף מי שפיר - 10.9%; תסחיף ריאתי - 12.1%; אלח דם - 4.8%; סיבות אחרות - 4.8%. כפי שניתן לראות מהנתונים שסופקו, כמעט שליש מהנשים מתות מפתולוגיה חוץ-גניטלית.

מבין הגורמים לתמותת אימהות כתוצאה מפתולוגיה חוץ-גניטלית, במקום הראשון תופסות זיהומים - 36.3%; לאחר מכן - מחלות של מערכת הדם - 31.8%, איברי העיכול - 13.6%; גידולים ממאירים - 13.6%.

תמותת נשים בהריון ונשים בלידה ממחלות ריאה (בעיקר מדלקת ריאות) מדורגת במקום השלישי (13%) אחרי מחלות לב וכלי דם (28.5%) והפטיטיס נגיפית חריפה (18.6%). מבין גורמי המוות ממחלות זיהומיות, דלקת ריאות מדורגת במקום הראשון.

השכיחות הנרחבת של פתולוגיה חוץ-גניטלית ומגוון הצורות הנוזולוגיות המסבכות את מהלך ההריון חייבו הכללה חובה של חוליה חדשה בשרשרת האינטראקציה הקלאסית "מיילד - גינקולוג - אישה בהריון" - מטפל או מומחה צר. אינטראקציה כזו מסייעת לספק סיוע לאם ולילד ברמה איכותית חדשה עקב בחירת אסטרטגיה לטיפול בפתולוגיה חוץ-גניטלית תוך התחשבות בשינויים הפיזיולוגיים בגוף הנשי, פיתוח טקטיקות ניהול, תזמון אופטימלי ושיטות לידה עם בטיחות מרבית לחיי האם והילד.

אחד התחומים הנוכחיים של אינטראקציה בין-תחומית כזו הוא ניהול הריון על רקע פתולוגיה של מערכת הנשימה. במצב בו "האם נושמת לשניים", דלקת ריאות מסוכנת במיוחד כסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת נשימה חריפה (ARF) במהלך ההריון.

שכיחות דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בקרב נשים הרות נעה בין 1.1 ל-2.7 לכל 1000 לידות, שאינה עולה על השיעורים בקרב נשים שאינן בהריון בגילאי 20 עד 40. התפתחות דלקת ריאות במהלך ההריון מגבירה את הסיכון לסיבוכים עבור האם והעובר, בעוד ששיעורי התמותה דומים לאלה באוכלוסייה הכללית.

המצב משתנה כשמדובר בתקופות של מגפות שפעת A. הניסיון ממגפות השפעת הגדולות ביותר של המאה ה-20 הראה כי התחלואה והתמותה הגבוהות ביותר במהלך תקופת המגפה אופייניות לנשים בהריון. הביטויים הקליניים של זיהום נגיפי נשימתי חריף (ARVI) ושפעת בנשים בהריון אינם שונים מאלה שבאוכלוסייה בגיל דומה של נשים שאינן בהריון, אך עד השליש השלישי הסיכון לאשפוז עולה גם עבור נשים ללא גורמי סיכון.

על פי נתוני מחלקת הבריאות הציבורית של קליפורניה לחודשים אפריל-אוגוסט 2009 (תקופת מגפת שפעת H1N1 בקליפורניה), 10% מתוך 1,088 המאושפזים היו נשים בהריון, 57% מהן היו בשליש השלישי של ההיריון.

התפתחות שפעת A במהלך ההריון תמיד הגבירה את הסיכון לסיבוכים כגון לידה מוקדמת, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה ושיעורי תמותת אימהות ותינוקות מוגברים.

נשים בהריון מהוות רק 1-2% מהאוכלוסייה הכללית, ו-7-10% מהחולים המאושפזים במהלך מגפת שפעת H1N1. על פי נתוני ה-FDA, בין ה-14 באפריל ל-21 באוגוסט 2009, 15% מכלל החולים עם שפעת H1N1 מאומתת היו בהריון.

חשוב להדגיש את העובדה כי הריון כמצב פיזיולוגי של גוף האישה אינו גורם סיכון להתפתחות דלקת ריאות, אלא קשור למספר רב של סיבוכים של מחלה זו. על מנת להבין את מאפייני מהלך דלקת הריאות בקבוצת חולות זו, יש צורך לבחון ביתר פירוט מספר שינויים פיזיולוגיים במערכת הנשימה שלהם, חילוף גזים וחסינות.

מאפיינים פיזיולוגיים של מערכת הנשימה במהלך ההריון. שינויים במערכת הנשימה מתחילים כבר בשבוע הראשון להריון. עקב הפרשת פרוגסטרון, מתרחשים שינויים בנפחי הנשימה ולעיתים בתדירות תנועות הנשימה. תופעות דומות ניתן לראות אצל נשים שאינן בהריון בשלב הלוטאלי של המחזור או כאשר ניתן להן פרוגסטרון.

עקב הרחם ההרה, הסרעפת עולה ב-4 ס"מ, בעוד שהטיול שלה לא משתנה. הקיבולת התפקודית השיורית של הריאות יורדת ב-20%. האוורור המרבי של הריאות עולה לאורך ההריון ובזמן הלידה עולה ב-20-40%, האוורור האלוואולרי עולה ב-50-70% כדי לפצות על אלקלוזיס נשימתי, המתפתחת תחת השפעת פרוגסטרון.

הרכב גזי הדם. במהלך ההריון, צריכת החמצן עולה ב-33%.

היפר-ונטילציה פיזיולוגית מובילה להתפתחות אלקלוזיס נשימתית - Pa CO2 = 28-32 מ"מ כספית, בעוד ש-Pa O2 צריך להישמר על 105 מ"מ כספית. שינויים קלים בהרכב הגזים של דם האם מובילים לשינויים משמעותיים בחמצון העובר. הצורך של הגוף בחמצן במהלך ההריון עולה ב-15-20%, בעוד שנפחי הרזרבה של הריאות פוחתים. לפיכך, צריכת חמצן מוגברת וירידה ביכולות הפיצוי של מערכת הנשימה הם גורמים הגורמים להתפתחות אי ספיקת נשימה חמורה. הסיכון למעבר להנשמה מלאכותית במקרה של דלקת ריאות אצל חולים בקבוצה זו עולה ב-10-20%. התפתחות היפוקסיה חמורה על רקע דלקת ריאות היא האינדיקציה השלישית בשכיחותה לאינטובציה בקרב כל החולים המיילדים.

חסינות. במהלך ההריון, יש ירידה בפעילות הציטוטוקסית של לימפוציטים, ירידה במספר עוזרי T וירידה בפעילותם של קוטלי NK, מה שמגביר את הרגישות לזיהומים ויראליים ופטרייתיים. נשים בהריון עם מוקדי זיהום חריף וכרוני מאופיינות בדיכוי חסינות תאית והיעדר תגובה מספקת של חסינות הומורלית. הריון מגביר את הסיכון לסיבוכי שפעת ב-50%.

העלייה בשכיחות שפעת בקרב נשים בהריון קשורה לא רק לשינויים פיזיולוגיים ואימונולוגיים בגוף האם, אלא גם למבנה האנטיגני המשתנה ללא הרף של הנגיף.

מגפת השפעת H1N1 הראתה כי חולות בשליש השלישי של ההריון ונשים בתקופה המוקדמת לאחר הלידה הן הרגישות ביותר לנגיף זה. על פי קבוצת העבודה של מגפת קליפורניה (H1N1), 22% מכלל החולות שנצפו (102 נשים) נזקקו לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) ולתמיכה נשימתית. שיעור התמותה בקרב נשים בהריון בסוף מגפת 2009 היה 4.3 מקרי מוות אימהיים לכל 100,000 לידות חי.

בין גורמי הסיכון להתפתחות דלקת ריאות שאינם קשורים לפיזיולוגיה של ההריון, המשמעותיים ביותר הם HIV, סיסטיק פיברוזיס, אנמיה, שימוש בסטרואידים, כולל לצורך התוויות מיילדותיות, אסתמה (זוהתה ב-16% מהנשים ההרות המאושפזות עקב דלקת ריאות במהלך מגיפת שפעת H1N1 בקליפורניה), והטרימסטר השלישי של ההריון (על פי מחקרים שונים, 50 עד 80% ממקרי דלקת הריאות מתרחשים בתקופה זו).

כתוצאה מאי ספיקת נשימה, הסיבוכים החמורים ביותר של דלקת ריאות הם מצוקה עוברית חריפה, מוות עוברי טרום לידתי, לידה מוקדמת של תינוקות במשקל לידה נמוך (פחות מ-2500 גרם ב-36% מהמקרים).

אצל יילודים של אמהות עם דלקת ריאות על רקע שפעת H1N1, דלקת ריאות תוך רחמית, איסכמיה מוחית, דימום תוך-חדרי, תסמונת עוויתית ותסמונת וגטטיבית-ויסצרלית, מתפתחת לרוב תפקוד לקוי חולף של שריר הלב. סיבוכים הנובעים על רקע פתולוגיה זו מובילים לעלייה בשיעורי תמותת תינוקות; בהתאם למחקרים שנערכו, הוא נע בין 1.9% ל-12%.

מטרת מחקר זה הייתה לקבוע את מאפייני מהלך דלקת ריאות במהלך ההריון ואת יעילותם של סולמות PSI, CURB-65 וקופלנד בהערכת מצבן של נשים בהריון, לזהות קבוצות וגורמי סיכון להתפתחות אי ספיקת נשימה חמורה, ולפתח אלגוריתם לניהול חולות עם תסמיני דלקת ריאות אריתמטית (ARVI) מנקודת מבטו של רופא כללי.

נבחרו 25 תיאורי מקרה של נשים בהריון שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ ו/או במחלקת פתולוגיית הריון (PPD) בתקופה שבין אוקטובר 2009 למרץ 2011. המטופלות חולקו לשתי קבוצות: אלו שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ (n = 18) - הקבוצה הראשונה, ואלו שטופלו ב-PPD (n = 7) - הקבוצה השנייה. הגיל הממוצע של הנשים ההרות בקבוצה הראשונה היה 29±3.3 שנים, בקבוצה השנייה - 23±6.7 שנים.

ניתוח הנתונים הראה כי 88% מהמטופלות היו בשליש השלישי של ההריון בזמן המחלה. הן בקבוצה הראשונה והן בקבוצה השנייה, נשים עם פתולוגיה חוץ-גניטלית דומיננטיות - 67% ו-72%, בהתאמה. כל המטופלות שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ אושפזו במהלך מגיפות השפעת של 2009-2010, רק 3 אובחנו וירולוגית כנגיפים של שפעת A H1N1.

על פי צו משרד הבריאות של אוקראינה מיום 19.03.2007 מס' 128 "לאישור פרוטוקולים קליניים למתן סיוע רפואי בתחום המומחיות "פולמונולוגיה"", סולמות PSI ו-CURB-65 משמשים להערכת חומרת מצבו של המטופל עם דלקת ריאות ולקביעת רמת הטיפול הרפואי.

הערכה רטרוספקטיבית של מצבן של נשים בהריון בזמן הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ או לבית החולים הראתה כי לפי סולם CURB-65, 50% מהמטופלות המאושפזות ביחידה לטיפול נמרץ עברו טיפול אמבולטורי, 48.2% עברו אשפוז, ורק 1.8% עמדו בקריטריונים לטיפול ביחידה לטיפול נמרץ. 100% מהמטופלות בקבוצה השנייה קיבלו ציון 0 נקודות ב-CURB-65, כלומר עברו טיפול אמבולטורי.

תמונה דומה התקבלה בעת שימוש בסולם PSI. מתוך 18 חולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ, 16 קיבלו לא יותר מ-70 נקודות (קבוצות סיכון I ו-II) - אינדיקציה לטיפול אמבולטורי, מטופלת אחת שויכת לקבוצה III (טיפול בבית חולים) ומטופלת אחת לקבוצה IV (טיפול ביחידה לטיפול נמרץ). כל הנשים ההרות שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ שויכו לקבוצת סיכון I לפי סולם PSI.

על פי צו משרד הבריאות של אוקראינה מיום 28.12.2002 מס' 503 "על שיפור טיפול אמבולטורי מיילדותי וגינקולוגי באוקראינה", נשים בהריון הוערכו לפי סולם קופלנד כדי לקבוע את רמת הטיפול הרפואי. כל המטופלות השתייכו לקבוצות בסיכון גבוה או גבוה מאוד לפתח פתולוגיה פרינטלית או אימהית. בקבוצה הראשונה, רוב הנשים ההרות (62%) היו בקבוצות סיכון גבוה מאוד, בקבוצה השנייה קטגוריה זו של מטופלות הייתה 42%.

נשים בהריון שעברו טיפול נמרץ חולקו לשתי קבוצות: חולות שביקורן הראשון בבית החולים היה במקביל לתאריך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ (n = 12); חולות שאושפזו בתחילה בבתי חולים ייעודיים (בית החולים הראשוני, מחלקת היולדות של בית החולים המחוזי המרכזי) (n = 7).

מאפייני קבוצת הנשים ההרות שאושפזו בתחילה ביחידה לטיפול נמרץ:

  • 84% מהנשים היו בנות 30 עד 40;
  • על פי סולם קופלנד, 4 חולים השתייכו לקבוצת הסיכון הגבוה ו-8 לקבוצת הסיכון הגבוה מאוד (בין 7 ל-17 נקודות);
  • ארבעה חולים עם הציונים הנמוכים ביותר בקבוצה בסולם קופלנד (5-6 נקודות) נרשמו כמי שפנו לעזרה רפואית לכל המאוחר - ביום השלישי-רביעי מתחילת המחלה;
  • 50% מהחולות בקבוצת הסיכון הגבוה מאוד לפי קופלנד מאושפזות ביחידה לטיפול נמרץ 24-48 שעות לאחר הופעת המחלה, דבר המצביע על נטייה של קבוצת נשים בהריון זו להתפתחות אי ספיקת נשימה חריפה;
  • במבנה הפתולוגיה החוץ-גניטלית בכל קבוצת החולים שאושפזו בתחילה ביחידה לטיפול נמרץ, דלקת פיילונפריטיס כרונית, וגינוזיס חיידקית ואנמיה בשלב I-II שלטו.

האינדיקציה העיקרית לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ הייתה ירידה ב-Sat O2 ל-95%. נתוני ניתוח גזי דם ורידיים הראו שגם כאשר Sat O2 נמצא בטווח של 90-95%, הלחץ החלקי של O2 בדם הוורידי (Pv O2) יורד משמעותית. לדוגמה, כאשר Sat O2 שווה ל-94%, Pv O2 הוא 26 מ"מ כספית עם תקינה של 37-42 מ"מ כספית, דבר המצביע על נוכחות של "היפוקסיה סמויה" הקשורה למאפייני עקומת דיסוציאציה של המוגלובין.

חמצון מאופיין בשני פרמטרים: רוויון חמצן בהמוגלובין ולחץ חמצן בדם. פרמטרים אלה קשורים זה לזה באופן הנקבע על ידי צורת ומיקום עקומת הדיסוציאציה של המוגלובין (איור). הקטע התלול של העקומה מצביע על אפשרות של קשירת חמצן על ידי המוגלובין בריאות ושחרורו לרקמות עם שינויים קטנים בלחץ החלקי של חמצן (Pv O2). הקטע השטוח של העקומה מצביע על ירידה בזיקה של המוגלובין לחמצן באזור של ערכי Pv O2 גבוהים.

היפוקסמיה בינונית מאופיינת בעיקר בירידה ב-Pv O2, בעוד שרמת הרוויה של חמצן בדם משתנה מעט. לפיכך, עם ירידה ב-Pv O2 מ-90 ל-70 מ"מ כספית, הרוויה יורדת רק ב-2-3%. זה מסביר את מה שנקרא היפוקסיה "נסתרת" או "סמויה", שזוהתה על ידי כמה מחברים, כאשר, עם הפרעות נשימה ריאתיות בולטות, היפוקסמיה, אם לשפוט לפי רוויה של חמצן בדם, אינה מזוהה.

הנתונים המוצגים מצביעים על כך שהשימוש באוקסימטריית דופק בלבד לקביעת מידת ההיפוקסיה, במיוחד אצל חולות עם פתולוגיה חוץ-גניטלית, עלול להוביל לחסר הערכה של חומרת מצבה של האישה ההרה. לכן, תוכנית הבדיקה לחולות עם פתולוגיה נשימתית במהלך ההריון עם ערך רוויה נמוך מ-95% צריכה לכלול ניתוח של הרכב הגזים של הדם.

לפיכך, גורמי הסיכון להתפתחות דלקת ריאות קשה, במיוחד במהלך מגיפות שפעת, כוללים: השליש השלישי של ההריון; גיל 30 עד 40 שנים; נוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית, במיוחד אנמיה ומוקדי זיהום כרוני (פיאלונפריטיס כרונית, וגינוזיס חיידקית); סיכון גבוה וגבוה מאוד לפי סולם קופלנד; פנייה מאוחרת לטיפול רפואי, המובילה להחמרת הפרוגנוזה של מהלך המחלה גם בחולים ללא פתולוגיה חוץ-גניטלית.

בהתחשב בעובדות אלו, יש להמליץ לנשים בשליש השני והשלישי של ההריון להתחסן נגד שפעת, ויש לבצע אוקסימטריית דופק לכל החולות עם דלקת ריאות בכל שלב של הטיפול הרפואי, ולאחר מכן לקבוע את הרכב גזי הדם ביחידה לטיפול נמרץ. טיפול בדלקת ריאות אצל נשים בהריון, ללא קשר לגיל ההריון ולנוכחות או היעדר פתולוגיה חוץ-גניטלית, דורש ניטור דינמי הן על ידי רופא מיילד-גינקולוג והן על ידי מטפל. לכן, משטר הטיפול האופטימלי עבור קטגוריית חולים זו הוא אשפוז.

פרופ' ט.א. פרצבה, פרופ' חבר ט.ב. קיריבה, נ.ק. קרבצ'נקו. מאפיינים ייחודיים של מהלך דלקת ריאות במהלך ההריון // כתב עת רפואי בינלאומי מס' 4 2012

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.