מורסות במוח ובחוט השדרה - טיפול ופרוגנוזה

טיפול באבצס במוח ובחוט השדרה

טיפול במורסות מוחיות יכול להיות שמרני וכירורגי. שיטת הטיפול תלויה בעיקר בשלב התפתחות המורסה, גודלה ומיקומה.

בשלב היווצרות מוקד האנצפליטי (משך האנמנזה עד שבועיים), כמו גם במקרה של מורסות קטנות (פחות מ-3 ס"מ קוטר), מומלץ טיפול שמרני. טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי הופך לטקטיקה הרגילה. חלק מהמנתחים מעדיפים לבצע ביופסיה סטריאוטקטית לאימות סופי של האבחנה ובידוד הפתוגן.

אינדיקציות מוחלטות להתערבות כירורגית נחשבות למורסות הגורמות ללחץ תוך גולגולתי מוגבר ולפריקה מוחית, כמו גם אלו הממוקמות ליד מערכת החדרים (פריצת מוגלה למערכת החדרים הופכת לעיתים קרובות לקטלנית). במקרה של מורסה טראומטית הממוקמת ליד גוף זר, התערבות כירורגית הופכת גם היא לשיטת הבחירה, שכן תהליך דלקתי כזה לא ניתן לטיפול שמרני. מורסה פטרייתית נחשבת גם היא אינדיקציה לניתוח, אם כי הפרוגנוזה במצב זה שלילית ביותר ללא קשר לשיטת הטיפול.

במקרה של מורסות הממוקמות במבנים חיוניים ועמוקים (גזע המוח, התלמוס, גרעינים תת-קורטיקליים), התערבות כירורגית ישירה אינה מתאימה. במקרים כאלה, שיטת הבחירה עשויה להיות השיטה הסטריאוטקסית - ניקור המורסה וריקונה באמצעות שטיפה אחת או חוזרת (באמצעות קטטר המותקן במשך מספר ימים) של החלל והכנסת תרופות אנטיבקטריאליות.

מחלות סומטיות קשות אינן נחשבות להתווית נגד מוחלטת להתערבות כירורגית, שכן ניתוח סטריאוטקטי יכול להתבצע בהרדמה מקומית.

עבור חולים במצב קשה ביותר (תרדמת סופנית), כל התערבות כירורגית אינה מומלצת.

עקרונות הטיפול התרופתי באבצס במוח ובחוט השדרה

טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי (לפני קבלת תוצאות התרבית או אם לא ניתן לזהות את הפתוגן) צריך לכסות את הספקטרום המרבי האפשרי של פתוגנים. לכן, נעשה שימוש באלגוריתם הבא.

• חולים ללא היסטוריה של פגיעה מוחית טראומטית או התערבות נוירוכירורגית מקבלים את התרופות הבאות בו זמנית:
  • ונקומיצין (מבוגרים - 1 גרם פעמיים ביום דרך הווריד; ילדים - 15 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום);
  • צפלוספורין דור שלישי (למשל, צפוטקסים);
  • מטרונידזול (מבוגרים - 30 מ"ג/ק"ג ליום ב-2-4 מנות; ילדים - 10 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום).
• עבור חולים עם מורסות פוסט-טראומטיות, מטרונידזול מוחלף בריפמפיצין במינון של 9 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף פעם ביום דרך הפה.
• בחולים עם חוסר חיסוני (למעט HIV), הגורם הסיבתי הסביר ביותר למורסה במוח הוא קריפטוקוקוס ניאופורמנס, ולעתים רחוקות יותר אספרגילוס או קנדידה. בהקשר זה, הם נרשמים אמפוטריצין B במינון של 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג ליום דרך הווריד או אמפוטריצין B ליפוזומלי - 3 מ"ג/ק"ג ליום דרך הווריד עם עלייה הדרגתית במינון ל-15 מ"ג/ק"ג ליום. אם המורסה נעלמת לפי שיטות הדמיה נוירו, פלוקונאזול נרשמת במינון של 400 מ"ג/יום דרך הפה למשך עד 10 שבועות, ולאחר מכן החולים מועברים למינון תחזוקה קבוע של 200 מ"ג/יום.
• בחולי HIV, הגורם הסיבתי הסביר ביותר למורסה במוח הוא טוקסופלזמה גונדי, ולכן סולפדיאזין עם פירימתמין משמש בטיפול האמפירי בחולים כאלה.

אם מתקבלת תרבית של פתוגן, הטיפול משתנה תוך התחשבות באנטיביוגרם. אם התרבית סטרילית, נמשך טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי.

משך הטיפול האנטיבקטריאלי האינטנסיבי הוא לפחות 6 שבועות, ולאחר מכן מומלץ לרשום תרופות אנטיבקטריאליות דרך הפה למשך 6 שבועות נוספים.

השימוש בגלוקוקורטיקואידים מוביל לירידה בחומרת המורסה ולהתפתחות הפוכה מהירה יותר של הקפסולה הסיבית, דבר שטוב בטיפול אנטיבקטריאלי הולם, אך חוץ מזה עלול לגרום להתפשטות התהליך הדלקתי מעבר למוקד העיקרי. לכן, מתן גלוקוקורטיקואידים מוצדק רק עם בצקת גוברת ותזוזה של המוח; במקרים אחרים, הנושא דורש דיון.

טיפול כירורגי באבצסות של המוח וחוט השדרה

השיטה העיקרית לטיפול ברוב המורסות התוך-מוחיות כיום היא ניקוז פשוט או ניקוז פנימה-יוצא. מהות השיטה היא התקנת קטטר לתוך חלל המורסה, דרכו מופנית מוגלה ומועברות תרופות אנטיבקטריאליות. במידת האפשר, מותקן קטטר שני בקוטר קטן יותר לתוך חלל המורסה למשך מספר ימים, דרכו מתבצע עירוי של תמיסת שטיפה (בדרך כלל משתמשים בתמיסת נתרן כלורי 0.9%, יעילות הוספת תרופות אנטיבקטריאליות אליה לא הוכחה). ניקוז המורסה מרמז על טיפול אנטיבקטריאלי חובה (תחילה אמפירי, ולאחר מכן תוך התחשבות ברגישות הפתוגן המבודד לאנטיביוטיקה).

שיטה חלופית היא שאיבה סטריאוטקטית של תוכן המורסה ללא התקנת ניקוז. יתרונה של שיטה זו הוא סיכון נמוך יותר לזיהום משני ודרישות מקלות יותר לכשירות הצוות הרפואי (שליטה על תפקוד מערכת הזרימה-יציאה דורשת ידע מיוחד ותשומת לב צמודה). עם זאת, בעת שימוש בשיטה זו, בכ-70% מהמקרים יש צורך בשאיבות חוזרות.

במקרה של מורסות מרובות, מנוקזים תחילה המוקד המשמעותי ביותר בתמונה הקלינית או המסוכן ביותר מבחינת סיבוכים (פריקת מוח, פריצת מוגלה למערכת החדרים וכו').

במקרה של מורסות תת-דורליות או אמפימה, נעשה שימוש בניקוז; מערכת זרימה-יציאה אינה בשימוש.

ניתוחים של הסרה מלאה של המורסה יחד עם הקפסולה, מבלי לפתוח אותה, אינם בשימוש כיום עקב טראומה קשה. יוצאים מן הכלל הם מורסות פטרייתיות ונוקרדיוזיס (הנגרמות על ידי Nocardia asteroides, ופחות על ידי Nocardia brasiliensis) המתפתחות בחולים עם לקות חיסונית. הסרה רדיקלית של המורסות במצבים כאלה משפרת במידה מסוימת את ההישרדות.

טיפול כירורגי באבצס אפידורלי זהה לזה של אוסטאומיאליטיס.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של מורסות במוח תלויה בגורמים רבים. חשיבות רבה היא היכולת לקבוע את הפתוגן ואת רגישותו לתרופות אנטיבקטריאליות, המאפשרות טיפול פתוגנטי ממוקד. תפקיד חשוב בתוצאות המחלה ממלא תגובתיות הגוף, מספר המורסות, עיתוי הטיפול והלימותו.

התמותה ממורסות במוח היא כ-10%, נכות היא כ-50%. כמעט שליש מהחולים ששורדים מפתחים תסמונת אפילפטית.

אמפימות תת-דורליות פחות טובות מבחינה פרוגנוסטית מאשר מורסות מוחיות, מכיוון שהיעדר גבולות מוקד מוגלתיים מצביע על אלימות גבוהה של הפתוגן או עמידות נמוכה ביותר של המטופל. התמותה באמפימות תת-דורליות היא כ-50%. באמפימות פטרייתיות בחולים עם לקות חיסונית, היא מתקרבת ל-100%.

מורסה אפידורלית ואמפימה בדרך כלל בעלת פרוגנוזה חיובית. זיהום כמעט אף פעם לא חודר דרך הדורה מאטר השלמה, והסרת המוקד האוסטאומיאליטי מאפשרת סילוק האמפימה האפידורלית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]