מחלות עומס יתר של ברזל: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

כאשר ברזל (Fe) נלקח בכמויות העולות על צרכי הגוף, הוא מושקע ברקמות כהמוזידרין. שקיעת ברזל גורמת נזק לרקמות (עם תכולת ברזל כוללת בגוף > 5 גרם) ונקראת המוכרומטוזיס. שקיעת ברזל מקומית או כללית ללא נזק לרקמות נקראת המוזידרוזיס. מחלות עומס ברזל יכולות להיות ראשוניות (נגרמות גנטית) עם חילוף חומרים לקוי של ברזל או משניות, הנגרמות על ידי מחלות אחרות בהן צריכת ברזל או שחרורו גובר. ברזל יכול להצטבר כמעט בכל הרקמות, אך לרוב מתפתחים שינויים פתולוגיים עם שקיעת ברזל בכבד, בלוטת התריס, בלוטת יותרת המוח, ההיפותלמוס, הלב, הלבלב והמפרקים. נזק לכבד מוביל לעלייה ברמות אמינוטרנספראז (ALT ו-AST), פיברוזיס ושחמת הכבד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

המוסידרוזיס

המוסידרוזיס מקומית עלולה להיגרם על ידי דימומים חוזרים ונשנים באיבר. ברזל המשתחרר מתאי דם אדומים עלול להוביל לשקיעה משמעותית של המוסידרין ברקמות. האיבר הנפגע בתדירות הגבוהה ביותר הוא הריאה, הנגרמים על ידי דימומים ריאתיים חוזרים, הן אידיופתיים (למשל, תסמונת גודפסטור) והן כאלה הנובעים מיתר לחץ דם ריאתי כרוני (למשל, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, פיברוזיס ריאתי, היצרות מיטרלית חמורה). לעיתים, אובדן ברזל מוביל להתפתחות אנמיה של חוסר ברזל, מכיוון שהברזל ברקמות אינו ניתן לניצול חוזר.

המוזידרוזיס בכליות עלולה לנבוע מהמוליזה תוך-וסקולרית אינטנסיבית. המוגלובין חופשי מסונן בפקעיות הכליה, וברזל מושקע בכליות. פרנכימה הכלייתית אינה ניזוקה, אך המוזידרינוריה חמורה עלולה להוביל לחוסר ברזל.

מחלת פרופורטין

מחלת פרופורטין מופיעה בעיקר בדרום אירופאים ונובעת ממוטציה אוטוזומלית דומיננטית של הגן SLC 40 A1. המחלה מתבטאת בעשור הראשון לחיים עם רמות פריטין גבוהות בסרום עם רמות טרנספרין נמוכות או תקינות, עם עלייה הדרגתית ברוויון טרנספרין בעשורים השלישי והרביעי לחיים. הביטויים הקליניים קלים יותר מאשר במחלת JPE וכוללים נזק כבד בינוני ואנמיה קלה. פלבוטומיות גדולות נסבלות היטב, ויש צורך בניטור רמות המוגלובין ורוויון טרנספרין.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

חוסר בטרנספרין ובצרולופלזמין

בחסר בטרנספרין, ברזל שנספג שאינו קשור לטרנספרין נכנס למערכת הפורטלית ומוצב בכבד. העברתו לאחר מכן לאתר ייצור תאי הדם האדומים מופחתת עקב מחסור בטרנספרין. בחסר בצרולופלזמין, קיים מחסור בפרוקסידאז, מה שמוביל לשיבוש בהמרת ברזל דו-ערכי לברזל תלת-ערכי, הנחוץ לקשירה לטרנספרין, דבר המשבש את הובלת הברזל מהמאגר התוך-תאי לפלזמת הדם, וגורם להצטברות ברזל ברקמות.

קיים חשד לפגיעה בטרנספורט ברזל בחולים עם עומס יתר של ברזל המתפתח מוקדם בחיים או כאשר קיימים מאפיינים של עומס יתר של ברזל אך בדיקות גנטיות תקינות. האבחון מבוסס על טרנספרין (או יכולת קשירת ברזל) וצרולופלזמין בסרום. הטיפול הוא ניסיוני.

צורה אוטוזומלית רצסיבית של המוכרומטוזיס עשויה להיגרם על ידי מוטציה בקולטן טרנספרין 2, חלבון השולט ברוויה של טרנספרין. התסמינים והסימנים דומים לאלה של HFE.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

עומס יתר משני של ברזל

עומס יתר משני של ברזל עלול להתרחש בתלסמיה או באנמיה סידרובלסטית, שהן הפרעות של אריתרופויאזה. עומס יתר נרכש משני עלול להתרחש לאחר מתן ברזל אקסוגני באמצעות עירויים מסיביים חוזרים או באמצעות טיפול בדקסטרן ברזל. כל יחידת דם שעוברת עירויים מספקת 250 מ"ג ברזל. שקיעת ברזל משמעותית עשויה להתרחש במתן של > 20 גרם (כלומר, כ-80 יחידות דם). עומס יתר של ברזל עלול להתרחש עקב אריתרופויאזה לא תקינה בתלסמיה, אנמיה סידרובלסטית, המוגלובינופתיה וחריגות באנזימי תאי דם אדומים. כאשר האריתרופויאזה נפגעת, ספיגת הברזל מוגברת, אולי עקב פפסידין. אריתרופויאזה לקויה עשויה להיות ניכרת בהיסטוריה של המטופל. עומס יתר של ברזל נקבע על ידי עלייה בברזל בסרום, רוויון טרנספרין ופריטין בסרום.

לא תמיד מומלץ לבצע פלבוטומיה מכיוון שמחלות אלו מלוות לעיתים קרובות באנמיה, אשר מגבילה את היכולת להפריש דם בכמות מספקת. אם קיימת אנמיה, דפרוקסמין [1-2 גרם מדי יום במשך 8-24 שעות במבוגרים; 20-40 מ"ג/(ק"ג/יום) במשך 8-24 שעות בילדים] הניתן בעירוי תוך ורידי איטי בן לילה, 5-7 ימים בשבוע, יעיל בהפחתת מאגרי ברזל. טכיפילקסיס עשוי להתרחש בטיפול בדפרוקסמין, לכן יש לנטר את יעילות הטיפול (בדרך כלל על ידי מדידת ברזל בשתן). שתן אדום מצביע על אובדן ברזל של יותר מ-50 מ"ג/יום. מטרות הטיפול והניטור (עם רמות ברזל וטרנספרין בסרום) זהות לאלו של המוכרומטוזיס ראשונית.

עומס יתר של ברזל בלתי מוסבר

מחלת כבד פרנכימטית, מחלת כבד אלכוהולית, סטיאטוהפטיטיס לא אלכוהולית והפטיטיס C כרונית עשויות להיות קשורות לרמות ברזל גבוהות. המנגנון אינו ידוע, אם כי המוכרומטוזיס ראשונית עשויה להתקיים במקביל ויש לשלול אותה. בחולים ללא המוכרומטוזיס ראשונית, הפחתת ברזל אינה משפרת את תפקוד הכבד.