אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית: אינדיקציות

אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית היא שיטה המאפשרת הערכה סימולטנית של התפקוד המקומי של אזורים מרובים ברשתית בפונדוס המרכזי. בניגוד לאלקטרורטינוגרפיה של שדה מלא, המקבלת את התגובה הכוללת של הרשתית כולה, הטכניקה הרב-מוקדית בונה מפת תגובה באמצעות טבעות וסקטורים, המציגה היכן בדיוק במקולה הפעילות החשמלית מופחתת או מתעכבת. זה הופך את השיטה להכרחית עבור מחלות מקולריות, כאשר חשוב להבין את הטופוגרפיה של הנגע. [1]

הבדיקה מבוססת על רצף מהיר של גירויים משושים מנוגדים המסודרים בתבנית חלת דבש, המכסים שדה של כארבעים עד חמישים מעלות סביב נקודת הקיבוע. כל אלמנט מהבהב ברצף פסאודו-אקראי קבוע מראש, וניתוח מתמטי של האותות מחלץ תגובות זמניות מקומיות, מהן מורכבת מפה טופוגרפית. מבחינה קלינית, משתמשים בדרך כלל בשדות של שישים ואחד או מאה ושלושה אלמנטים, המאפשרים איזון בין מהירות הקלטה לרזולוציה מרחבית. [2]

עניין עיקרי הוא האמפליטודה וזמן השיא של הגל החיובי הראשון, המכונה באופן מסורתי P-one, כמו גם יחסי הטבעות, למשל, בין הטבעת הראשונה לשנייה. פרמטרים אלה רגישים לתפקודי מערכת הקונוסים ותאים דו-קוטביים דפולריים, ולכן משקפים היטב את ההפרעות בשכבות החיצוניות של הרשתית האופייניות לדסטרופיות מקולריות ונגעים רעילים. [3]

השיטה משמשת הן לאבחון ראשוני והן לניטור יעילות הטיפול או רעילות התרופה. היא אובייקטיבית, אינה דורשת תגובות אקטיביות של המטופל לכל פרץ, ויכולה לזהות תפקוד לקוי לפני ששינויים מורגשים בבדיקות פסיכופיזיות. עם זאת, רישום ופירוש דורשים פרוטוקולים סטנדרטיים וניסיון; אחרת, הסיכון לארטיפקטים ולטעויות גובר. [4]

איך עובדת ההקלטה?

הגירוי הוא רשת פסיפס משושה, שגודלן של האלמנטים שלה גדל לכיוון הפריפריה כדי להשוות את התרומות של אקסצנטריות שונות. במהלך ההקלטה, כל אלמנט משנה את בהירותו בהתאם לרצף M נתון, ועיבוד קורלציה מיוחד מבודד את התגובות המקומיות המתאימות לכל משושה. זה מייצר קבוצה של עקומות זמן קצרות, הממוקמות על מפה בהתאם למיקום האלמנט. [5]

כדי לשפר את יחס אות לרעש, התקן ממליץ על אורך רצף M של לפחות 4,095 צעדים עבור פרוטוקולים אופייניים עם 61 או 103 אלמנטים. דרישה זו מבטיחה תגובות ממוצעות עקביות וזמני בדיקה מקובלים ברוב המטופלים עם קיבוע מבט טוב. [6]

העקומות המקומיות המתקבלות ממוצעות בדרך כלל על פני טבעות קונצנטריות מהמרכז לפריפריה. מושווים אמפליטודות מוחלטות וזמני שיא בטבעות, כמו גם היחסים ביניהן. לדוגמה, במקרה של רעילות הידרוקסיכלורוקין, סימן מוקדם נפוץ הוא ירידה יחסית באמפליטודה בטבעת השנייה יחסית הראשונה, מה שמגביר את רגישות הגילוי לרמות משמעותיות קלינית. [7]

הדו"ח הסופי כולל תרשימים מקוריים, תרשימי טבעות וטבלאות מספריות, וכן הערות על איכות הרישום, הקיבוע ונוכחות של ממצאים לא מדויקים. התקן דורש לציין אילו נקודות בפרוטוקול שונו ומדוע, על מנת להבטיח השוואה בין מעבדות ולצורך מחקרים חוזרים של אותו מטופל. [8]

כאשר אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית באמת עוזרת

השיטה אינפורמטיבית במיוחד עבור מחלות מקולריות: ניוון מרכזי תורשתי, מחלת סטארגרדט, ניוון קונוס, מקולופתיות ויטליפורמיות ומקולופתיות "סמויות", כאשר חדות הראייה עשויה להישאר שלמה יחסית ובדיקות סובייקטיביות אינן רגישות. מפה טופוגרפית של התגובה האלקטרופיזיולוגית מגלה "שקעים" מוקדמים באזור הפראפובאלי, מה שעוזר לקבוע אבחנה ולהעריך את הפרוגנוזה. [9]

במקרים של רעילות הידרוקסיכלורוקין, אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית משמשת כאחת מבדיקות האובייקטיביות העיקריות, יחד עם טומוגרפיה קוהרנטית אופטית ופרימטריה אוטומטית. ירידה באמפליטודת הטבעת השנייה ושינויים ביחסי הטבעות עשויים להופיע בשלבים המוקדמים, כאשר השינויים המבניים עדיין מינימליים. זה חשוב מכיוון שהפסקת תרופה שלא כדין אינה רצויה, ופספוס של רעילות מוקדמת עלול להוביל למקולופתיה בלתי הפיכה. [10]

בסוכרת, שיטה זו מאפשרת זיהוי של ליקויים תפקודיים תת-קליניים של המקולה בחולים ללא רטינופתיה גלויה. מחקרים מדגימים קשר בין הטופוגרפיה של שינויים אלקטרורטינוגרפיים לבין בקרה מטבולית, כמו גם קשר עם דינמיקת רגישות עתידית במהלך פרימטריה. זה פותח את האפשרות להתערבות מוקדמת וניטור לפני הופעת תסמינים קליניים חמורים. [11]

יתר על כן, אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית שימושית בהערכת תוצאות טיפול ובאבחנות מבדלות מורכבות, כאשר יש צורך להבחין באופן אובייקטיבי בין נגעים ברשתית החיצונית לבין עצב התוך-עיני. במצבים מסוימים, שילוב עם טומוגרפיה קוהרנטית אופטית, מיקרופרימטריה ואלקטרורטינוגרפיה של שדה מלא מספק את התמונה המלאה ביותר של תפקוד ומבנה. [12]

טבלה 1. מרכיבים מרכזיים של התגובה ומשמעותם הקלינית

רְכִיב	מה אנחנו מודדים?	מה זה משקף?	פרשנות קלינית
אַף לֹא אֶחָד	שלב שלילי לפני השיא הראשון	בעיקר תרומה של קולטני אור	הפחתה בתפקוד לקוי כללי של השכבות החיצוניות
לֶחֶם תִירָס	השלב החיובי הראשון ושיאו	דה-פולריזציה של תאים דו-קוטביים והעברה סינפטית	הפרמטר היציב ביותר עבור המקולה והטבעות
צפיפות משרעת	משרעת תוך התחשבות בשטח האלמנט	נורמליזציה על ידי אקסצנטריות	השוואה בין טבעות ועיניים
יחסי טבעות	יחסי משרעת בין טבעות	פרופיל מרחבי של הפונקציה	סימנים מוקדמים של רעילות ותפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית

מקור עקרונות המדידה והפרשנות הם הסטנדרטים וההנחיות לאלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית. [13]

הכנה ובדיקה של המטופל

לפני הבדיקה, מוסברת משימת הקיבוע, תיקון הקרוב מותאם למרחק מהמסך, ובמידת הצורך, מרחיבים את האישון כדי לייצב את התנאים. חשוב להבטיח תנוחה נוחה וקיבוע יציב, שכן תזוזות מבט מפחיתות את דיוק התגובות המקומיות ויכולות לחקות פתולוגיה. עבור ילדים ואנשים עם חרדה, אימון קיבוע קצר והדגמה של הבדיקה מועילים. [14]

אלקטרודות עור או קרנית מותקנות בהתאם לתקן המעבדה שנבחרה, וקצב לב, ארטיפקטים ורעשי רקע של הרשת נרשמים. סוג האלקטרודה ומסנני ההקלטה מצוינים תמיד בדוח. כדי לשפר את האמינות, סדרות מרובות נרשמות ונבדקת יכולת השחזור של המפות, שכן ארטיפקטים אקראיים עשויים להיעלם עם ממוצע חוזר. [15]

פרמטרי הגירוי נבחרים לפי תקן: שדה של כארבעים עד חמישים מעלות, מערך של שישים ואחת או מאה ושלושה אלמנטים, בהירות ממוצעת מספקת ואורך רצף ליחס אות לרעש יציב. יש לבדוק ולכייל את הציוד והגירויים באופן קבוע בהתאם להנחיות הנוכחיות. [16]

משך ההליך מקובל בדרך כלל על רוב המטופלים. במקרים של קיבוע לקוי, עכירות במדיה ואי נוחות משמעותית, פרוטוקולים קצרים יותר עם פחות אלמנטים או טבעות קונצנטריות אפשריים. אלה נסבלים טוב יותר ומהירים יותר לביצוע תוך שמירה על ערך אבחוני גבוה בתרחישים קליניים בהם נדרשת הערכה סקרנית. [17]

טבלה 2. פרמטרים מינימליים של פרוטוקול בהתאם לתקן

פָּרָמֶטֶר	המלצה סטנדרטית	למה זה הכרחי?
גודל שדה הגירוי	בערך ארבעים עד חמישים מעלות	כיסוי מלא של האזור הפראפובאלי ואזור הנקודה העיוורת
מספר האלמנטים	שישים ואחת או מאה ושלוש	איזון בין זמן הקלטה לרזולוציה מרחבית
אורך הרצף	לא פחות מארבעת אלפים תשעים וחמש מדרגות	יחס אות לרעש מספק
ממוצע על פני טבעות	נדרש בדוח	השוואה בין מטופלים וביקורים
כיול המערכת	לפי ההמלצות הנוכחיות	השוואה בין מרכזים ולאורך זמן

מבוסס על סטנדרטים והנחיות מעודכנים. [18]

כיצד לקרוא תוצאות: נורמות, מפות ודפוסים אופייניים

מפה תקינה מראה את האמפליטודה הגדולה ביותר בפובאה וירידה מתונה לכיוון פריפריה של המקולה. זמן השיא של הגל החיובי הראשון במרכז קצר יותר מאשר בטבעות, דבר המשקף תהליכים מהירים יותר באזור הפובאה. בעת השוואת עיניים, חשוב לקחת בחשבון אסימטריות קיבוע והבדלים באופטיקה כדי להימנע מטעות ביניהן כפתולוגיה. [19]

משרעת מופחתת והארכת זמן השיא באחת או יותר מטבעות מצביעים על תפקוד לקוי מקומי של השכבות החיצוניות, האופייני לניוון מקולרי, תהליכים רעילים ודלקתיים. אם הירידה במשרעת שולטת בטבעת השנייה בעוד שהראשונה שלמה יחסית, זהו סימן מוקדם טיפוסי לרעילות מהידרוקסיכלורוקין ותרופות קשורות. [20]

יחסי טבעות מגבירים את הרגישות לשינויים מוקדמים ומפחיתים את השפעתם של גורמים גלובליים כגון עכירות מדיום או שגיאות הגברה כלליות. עבור ביקורים חוזרים, פרוטוקול ותנאים עקביים הם קריטיים: השוואה עם התרשים הראשוני של המטופל עצמו היא בדרך כלל אינפורמטיבית יותר מהשוואה עם "נורמות" כלליות ממעבדה אחרת. [21]

לבסוף, יש לשקול את הערכים בשילוב עם טומוגרפיה קוהרנטית אופטית, פרימטריה אוטומטית ונתוני בדיקה קלינית. צירוף מקרים של האינפונדיבולום התפקודי באלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית עם דילול השכבות החיצוניות בטומוגרפיה קוהרנטית אופטית ועם סקוטומה פארא-צנטרלית בפרימטריה מגביר את הביטחון האבחוני ומסייע בקביעת טקטיקות הטיפול. [22]

טבלה 3. תרחישים קליניים נפוצים וממצאים צפויים

מַצָב	מה בדרך כלל נראה באלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית?	פרשנות מעשית
מקולופתיה רעילה עקב הידרוקסיכלורוקין	הפחתת משרעת בטבעת השנייה, שינוי ביחס הטבעות	אימות אובייקטיבי מוקדם, סיוע בקביעת טקטיקות טיפול
ניוון מקולרי תורשתי	"ירידות" באמפליטודה מרכזית ופרה-צנטרלית	אישור וניטור טופוגרפיים
תפקוד לקוי מקולרי סוכרתי מוקדם	הפחתות פרפוביאליות מתונות עם אופטלמוסקופיה רגילה	סמן סיכון מוקדם וניטור התערבות
אובדן ראייה מעורפל	דיסוציאציה בין מבנה לתפקוד	ההבחנה בין נגעים ברשתית החיצונית לבין עצב הראייה

נתוני הסיכום מבוססים על סקירות קליניות ומחקרים.[23]

השוואה עם שיטות אחרות: נקודות חוזק וחולשה

בהשוואה לאלקטרורטינוגרפיה בשדה מלא, הטכניקה המולטיפוקלית מראה תגובה מקומית ולא מצטברת, מה שהופך אותה למתאימה יותר לאזור המקולרי. אלקטרורטינוגרפיה בשדה מלא נותרה סטנדרט הזהב עבור ניוון מוכלל, שבו יש להעריך את מצב הרשתית כולה. הגישה האופטימלית היא לשלב את שתי הגישות כפי שמצוין. [24]

טומוגרפיה קוהרנטית אופטית ממחישה את המיקרו-מבנה, בעוד שאלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית חושפת תפקוד המבוסס על אותה טופוגרפיה. במקולופתיה רעילה ותורשתית, שינויים תפקודיים לעיתים קרובות צופים שינויים מבניים ברורים או, להיפך, מסבירים ממצאים טומוגרפיים מעורפלים, מה שעוזר להימנע מהחלטות שגויות [25].

בדיקות פסיכופיזיות כגון מיקרופרימטריה ופרימטריה סטנדרטית מסתמכות על תשומת לב המטופל והכשרה שלו. אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית היא אובייקטיבית יותר אך רגישה לארטיפקטים של הקלטה ולאיכות ההקלטה. כאשר הן משולבות כראוי, שיטות אלו משלימות זו את זו, ומגבירות את דיוק האבחון והניטור [26].

במקרים של נזק לעצב הראייה, אלקטרורטינוגרפיה של דפוסים ופוטנציאלים מעוררים שימושיים יותר להערכת תאי גנגליון ומסלולים. אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית מספקת הערכה טובה יותר של מצב קולטני האור ותאי תאים דו-קוטביים מקולריים. המשימה הקלינית קובעת את בחירת מערך הבדיקה. [27]

טבלה 4. נקודות חוזק וחולשה של השיטות

שִׁיטָה	מה זה מודד קודם?	איפה חזק?	הגבלות
אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית	תפקוד מקומי של השכבות החיצוניות של המקולה	תפקוד לקוי של המקולה בשלב מוקדם, רעילות, ניוון	דורש קיבוע, ארטיפקטים, סטנדרטיזציה
אלקטרורטינוגרפיה של שדה מלא	התפקוד הכולל של הרשתית כולה	ניוון מוכלל, הערכת מערכות המוט והקונוס	לוקליזציה נמוכה של הפגם
טומוגרפיה קוהרנטית אופטית	מיקרו-מבנה	אימות מורפולוגיה, שלבי שלב	לא מודד תפקוד
פרימטריה ומיקרופרימטריה	רגישות סף	הערכה תפקודית סובייקטיבית של התחום	תלות בתשומת הלב של המטופל

סיכום סטנדרטים וסקירות קליניות. [28]

מגבלות ותופעות לוואי אופייניות: כיצד להימנע מטעויות

הבעיה הנפוצה ביותר היא קיבוע לא יציב. אפילו תנועות מבט קטנות משנות תגובות מקומיות ויכולות ליצור "פערים" כוזבים. בחולים עם ניסטגמוס או פתולוגיה חמורה של קיבוע מרכזי, הפרשנות מאתגרת במיוחד, ולפעמים מומלץ להשתמש בפרוטוקולים חלופיים עם אלמנטים גדולים יותר או סדרות קצרות יותר. [29]

איכות מגע האלקטרודה, הפרעות בקו ומסנני הקלטה לא תקינים גורמים לרעש, דיבור צורה ועיוות של צורת הגל האמיתית. תופעות אלו נשלטות חלקית על ידי ניסויים חוזרים, בדיקות שחזור והקפדה על פרוטוקולים. פרוטוקול הדיווח צריך לתעד כל סטייה והסיבות להן. [30]

עכירות מדיאלית ושונות מיוזומלית קלה עשויות להפחית את האמפליטודה ללא טופוגרפיה ספציפית, תוך מיסוך שינויים פארא-צנטרליים עדינים. במקרים כאלה, כדאי לנתח את יחסי הטבעות ולהשוות אותן עם מורפולוגיה של טומוגרפיה קוהרנטית אופטית כדי להבחין בין הפחתה מפושטת להפחתה מוקדית [31].

לבסוף, שגיאות קנה מידה של שדה ומרכוז שגוי בנקודת הקיבוע מעוותות את המפה ומפריעות להשוואות חוזרות ונשנות. תקנים מדגישים את הצורך בכיול הגירוי ובאימות קבוע של פרמטרי בהירות, ניגודיות וגיאומטריה, אחרת יכולת ההשוואה בין-סשנים ובין מרכזים נפגעת. [32]

טבלה 5. מקורות שכיחים לשגיאות וכיצד למנוע אותן

מקור השגיאה	מה קורה	כיצד למנוע
קיבוע לא יציב	הטיה בתגובה מקומית, פגמים כוזבים	אימון קיבוע, סדרה מקוצרת, אלמנטים מוגדלים
מגע גרוע עם האלקטרודה	רעש, ירידת אמפליטודה	בדיקת עכבה, קיבוע נכון של הברגת האלקטרודה
הפרעות רשת וארטיפקטים של שרירים	רעש מסור, עיוות צורת גל	מיגון, הרפיית שרירים, סדרות חוזרות
שגיאות גיאומטריה של השדה	מפה מעוותת, השוואה גרועה	בדיקת כיול ויישור של התצוגה
עכירות המדיה	ירידה מפושטת באמפליטודה	השתמשו ביחסי הטבעות והשוו אותם למורפולוגיה

סיכום פרסומים על גורמים ותקנים לחפצים. [33]

נושאים קליניים מיוחדים: הידרוקסיכלורוקין, סוכרת, רפואה פדיאטרית

לצורך ניטור רעילות הידרוקסיכלורוקין, הנחיות בינלאומיות ממליצות להסתמך על שילוב של שיטות אובייקטיביות וקריטריונים מוסכמים. אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית כלולה במקרים של חשד לרעילות, כאשר קיים פער מבנה-תפקוד, או כאשר נדרש אישור של דפוס פארא-צנטרלי ספציפי. החלטות להפסקת הטיפול צריכות להתבסס על שינויים חוזרים ואישור על ידי בדיקות מרובות. [34]

מחקר חדש מאשר כי אלגוריתמים של למידת מכונה שאומנו על עקבות מלאות של אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית יכולים לשפר את הדיוק של גילוי מקולופתיה רעילה בהשוואה למודלים המשתמשים רק בפרמטרים של סיכום. גישה זו מבטיחה במיוחד עבור מרכזים עם עומס מקרים גבוה, שבהם הפרשנות הסטנדרטית יכולה להיות מסובכת עקב הטרוגניות נתונים. [35]

בסוכרת, אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית מגלה אנומליות תפקודיות של האזור המקולרי לפני הופעת רטינופתיה קלינית ומסייעת לחזות שינויים ברגישות שדה הראייה. ניטור קבוע מאפשר להעריך את השפעת בקרת הגליקמיה וההתערבויות בשלבים המוקדמים ביותר, כאשר השינויים המבניים מינימליים. [36]

ברפואת ילדים, השיטה יעילה עבור ניוון תורשתי ומקולופתיה אטיפית. המפתח להצלחה הוא הכנה נכונה, תקשורת ידידותית, ובמידת הצורך, שינוי הפרוטוקול כדי להפחית את מספר האלמנטים. במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך בסדציה עבור ילדים צעירים, וכאן ניסיון הצוות והקפדה על תקני בטיחות חשובים במיוחד. [37]

טבלה 6. אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית ברעילות הידרוקסיכלורוקין

מה אנחנו מחפשים?	שלטים אמינים	כיצד לעצב מסקנה
שינויים תפקודיים מוקדמים	ירידה באמפליטודה בטבעת השנייה הפראפובאלית, שינוי ביחס הטבעות	ציון שינויים בהשוואה לרשומת הבסיס ואימות עם המבנה והשדה
עקביות בדיקה	תאימות עם טומוגרפיה קוהרנטית אופטית ופרימטריה אוטומטית	אם יש פער, יש לחזור על הרישום ולהימנע מהפסקה מוקדמת של הטיפול.
דִינָמִיקָה	שינויים בביקורים חוזרים	הסקת מסקנות על סמך חזרתיות ועקביות
טכנולוגיות חדשות	ניתוח עקבות זמן מלאות באמצעות שיטות למידת מכונה	לשקול ככלי נוסף במרכזים גדולים

סיכום המלצות ומחקרים חדשים. [38]

כיצד להכין פרוטוקול ודוח איכותיים

על הדו"ח לכלול תיאור של תנאי המחקר, סוג האלקטרודה, גודל השדה, מספר האלמנטים, משך הרצף ואישור כיול הסטימולטור. איכות ההקלטה וההפרעות מצוינות בנפרד, ומוצגות עקומות ומפות מייצגות, כמו גם ממוצעי טבעות עם ערכים מספריים. זה הכרחי כדי להבטיח השוואה בין ביקורים ועם מרכזים אחרים. [39]

יש להתבסס על גבולות נורמטיביים על מסד הנתונים של המעבדה עצמה, תוך התחשבות בגיל ובהבדלים בין העיניים. "נורמות" אוניברסליות מהספרות מתאימות רק כהנחיה. מומלץ לציין בדוח האם המטופל נמצא בטווח שנקבע ואת מידת השינוי ביחס לקו הבסיס שלו. [40]

אם הפרוטוקול שונה עקב קיבוע לקוי או אי נוחות, יש לתאר זאת בבירור. למטרות סינון, עיצובים קצרים יותר, כגון חמש טבעות קונצנטריות, מקובלים, בתנאי שהמעבדה אימתה אותם מול הגירוי המשושה הסטנדרטי. זה מקצר את זמן הבדיקה ומשפר את הסבילות. [41]

כדאי לרופא המטפל לספק תבנית דוח שתמלא אוטומטית פרמטרים מרכזיים, את מיקומם ביחס לנורמה, והערה על עקביות עם טומוגרפיה קוהרנטית אופטית ופרימטריה. פורמט זה מפחית את הסבירות לפספס שינויים מוקדמים ומקל על התקשורת עם המומחה המטפל. [42]

טבלה 7. רשימת בדיקה למחקר איכותני

לַחסוֹם	מה לבדוק	למה זה חשוב?
הֲכָנָה	תיקון, קיבוע, מידריאזיס במידת הצורך	יציבות ונוחות הקלטה
פרמטרים של גירוי	גודל שדה, מספר אלמנטים, אורך רצף	השוואה ורגישות
צִיוּד	כיול בהירות וגיאומטריה	יציבות ודיוק
הַקלָטָה	חזרתיות של סדרות, הערכת רעש	סילוק של חפצים אקראיים
דִוּוּחַ	קלפים, טבעות, ערכים מספריים, הערות	שלמות ושחזור

מבוסס על סטנדרטים והנחיות. [43]

מסקנות מעשיות קצרות

אלקטרורטינוגרפיה רב-מוקדית היא הבחירה הטובה ביותר כאשר נדרש תמונה טופוגרפית אובייקטיבית של תפקוד המקולה. היא שימושית במיוחד בטיפול ברעילות הידרוקסיכלורוקין, ניוון מקולרי תורשתי ושינויים תת-קליניים בסוכרת. עם זאת, השיטה דורשת סטנדרטיזציה קפדנית ופרשנות מקצועית, באופן אידיאלי המבוססת על בסיס ייחוס קנייני ומערכת עקבית של בדיקות נלוות. [44]