דימום מכיב קיבה וכיב פי הטבעת

מחלת כיב פפטי מסתבכת בדימום בערך בכל עשירי חולה. על פי נתוני מחקר, דימום גלוי מתרחש ב-10-15% מהחולים עם כיב פפטי, ודימום נסתר, שזוהה רק על ידי תגובת גרגרסן ואינו מתבטא קלינית, מלווה בהחמרה של המחלה. כיבים בתריסריון מדממים פי 4-5 יותר מכיבים בקיבה. דימום הוא לעתים קרובות הסימן הראשון למחלה.

מנגנון התפתחות הדימום הוא שכלי דם באזור הכיב ניזוק ומתחיל לדמם. אם כלי דם קטן ניזוק, הדימום הוא מינורי מאוד, ללא ביטויים קליניים ומתגלה רק על ידי תגובת גרגרסן.

דימום גלוי מכיב מאופיין בשלוש תסמונות עיקריות:

• הקאות דמיות;
• צואה דמוית זפת;
• תסמינים של אובדן דם חריף.

הקאות דמיות אופייניות ביותר לדימום מכיב קיבה, ופחות שכיחה בכיב בתריסריון. במקרה האחרון, הקאות דמיות נצפות מכיוון שתוכן התריסריון עם הדם נשפך לקיבה. תוכן הקיבה בהקאות דמיות נראה בדרך כלל כמו גרגירי קפה (חום כהה), הנובע מהמרת המוגלובין בדם שנשפך תחת השפעת חומצה הידרוכלורית לחומצה הידרוכלורית המטין, בעלת צבע כהה. הקאות דמיות מתרחשות זמן קצר לאחר הדימום, ולפעמים זמן מה לאחריו. אם הדימום מתפתח מהר מאוד וכמות הדם שנשפך גדולה, הקאות של דם ארגמן אפשריות.

צואה דמוית זפת, מלנה (מלנה) היא הסימן החשוב ביותר לדימום מכיב בתריסריון, בדרך כלל נצפה לאחר אובדן של יותר מ-80-200 מ"ל של דם.

מלנה מאופיינת במרקם נוזלי או רך של הצואה ובצבע שחור שלה. תחת השפעת פלורת המעי, נוצר גופרתי ברזל שחור מהמוגלובין בדם שנשפך. צואה אופיינית עם מלנה היא שחורה, כמו זפת, לא מעוצבת (נוזלית, רך), מבריקה ודביקה. יש להבחין בין מלנה לפסאודומלנה, כלומר צואה שחורה הקשורה לצריכת אוכמניות, ביסמוט, דובדבן ציפור, אוכמניות שחורות, תכשירי ברזל. שלא כמו מלנה אמיתית, לפסאודומלנה יש מרקם וצורה תקינים.

מלנה יכולה להופיע גם עם דימום מסיבי מכיב קיבה. במקרה זה, דם לא רק פורץ מהקיבה בצורת "טחינת קפה", אלא יכול גם להיכנס לתריסריון.

יש לציין כי עם דימום עז, הצואה עשויה לא להיות דמוית זפת ועשויה להפוך לצבע ארגמן.

יש להדגיש כי בעת דימום מכיב בתריסריון, צואה שחורה דמוית זפת מופיעה לא בזמן הדימום, אלא מספר שעות או אפילו יום לאחריו. מלנה נצפית בדרך כלל לאחר אובדן דם בודד למשך 3-5 ימים נוספים.

סימן אופייני לדימום כיבי הוא היעלמות פתאומית של תסמונת הכאב - סימפטום ברגמן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים כלליים של איבוד דם חריף

חומרת התסמינים הכלליים של אובדן דם חריף תלויה בגודלו ובמהירותו. ככל שהדימום מהיר יותר ואובדן הדם מסיבי יותר, כך ההפרעות הכלליות בולטות יותר.

נפח הדם במחזור הדם (CBV) הוא 2.4 ליטר/מ"ר ^של שטח פנים הגוף אצל נשים ו-2.8 ליטר/מ"ר ^של שטח פנים הגוף אצל גברים, או 70 מ"ל/ק"ג ממשקל הגוף אצל גברים ו-65 מ"ל/ק"ג אצל נשים. נפח הדם במחזור הדם הממוצע של אדם מבוגר במשקל 70 ק"ג הוא 5 ליטר, מתוכם 2 ליטר הם אלמנטים תאיים (אדיתרוציטים, לויקוציטים, טסיות דם) ו-3 ליטר הם פלזמה.

אובדן דם של כ-10% מה-BCC (400-500 מ"ל) אינו גורם לתסמינים כלליים (למשל, הלם, ירידה בלחץ הדם, הפרעות הכרה ותסמינים אחרים), או שההפרעות הכלליות יתבטאו בצורה חלשה (בחילה קלה, צמרמורות, יובש וטעם מלוח בפה, חולשה כללית, נטייה קלה לירידה בלחץ הדם).

אובדן דם של כ-10-15% מה-BCC מפצה היטב ובמהירות על ידי הגוף על ידי שחרור דם שהופקד לזרם הדם.

איבוד דם של כ-15-25% מה-BCC (700-1300 מ"ל) גורם להתפתחות של הלם דימומי בשלב I (הלם מפוצה, הפיך). שלב זה של הלם מפוצה היטב על ידי הפעלת מערכת הסימפתואדרנל, שחרור גבוה של קטכולאמינים והתכווצות כלי דם היקפית. התסמינים הבאים מופיעים בשלב זה:

• המטופל בהכרה, רגוע, או לעיתים נרגש במקצת (סוער);
• העור חיוור, הידיים והרגליים קרות;
• ורידים תת עוריים על הזרועות במצב מכווץ;
• דופק מואץ ל-90-100 לדקה, מילוי חלש;
• לחץ הדם נשאר תקין או נוטה לרדת;
• אם נצפית אוליגוריה, כמות השתן המופרשת מצטמצמת בחצי (כאשר הנורמה היא 1-1.2 מ"ל/דקה או 60-70 מ"ל/שעה).

אובדן הדם הוא כ-25-45% מנפח ה-BCC (1300-1800 מ"ל). עם אובדן דם כזה, מתפתח הלם דימומי הפיך לא מפוצה. במקרה זה, הפעלת מערכת הסימפתוטדרנל והתנגדות היקפית גבוהה אינן יכולות לפצות על ירידה חדה בתפוקת הלב עקב אובדן דם, מה שמוביל לירידה בלחץ הדם הסיסטמי ולהתפתחות התסמינים הבאים:

• חיוורון העור בא לידי ביטוי משמעותי;
• ציאנוזיס של ריריות גלויות (שפתיים, אף);
• קוֹצֶר נְשִׁימָה;
• טכיקרדיה, קולות לב עמומים;
• הדופק חלש מאוד, קצב הדופק הוא עד 120-140 פעימות לדקה;
• לחץ דם סיסטולי מתחת ל-100 מ"מ כספית, לחץ דופק נמוך;
• אוליגוריה (דיאורזה פחות מ-20 מ"ל/שעה);
• ההכרה נשמרת, אך החולים חסרי מנוחה ונסערים.

קוצר נשימה נגרם כתוצאה מהידרדרות בזרימת הדם המוחית, כמו גם מהתפתחות דרגות שונות של "ריאת הלם" עקב חדירות לקויה של כלי הדם הריאתיים ומילוי יתר של הריאות בדם עקב העברת דם. תסמיני ריאת הלם מתפתחים בהדרגה, לאחר 24-48 שעות, ובנוסף לקוצר נשימה, הם מתבטאים בשיעול, צפצופים יבשים מפוזרים בריאות, ובמקרים חמורים (בשלב הסופי) בתמונה של בצקת ריאות.

אובדן דם של 50% מה-BCC או יותר (2000-2500 מ"ל) גורם להתפתחות של הלם דימומי חמור (חלק מהמחברים מכנים אותו מפוצה, בלתי הפיך). המונח האחרון הוא שרירותי במקצת, שכן טיפול בזמן ובצורה נכונה גם בשלב זה יכול להוביל לשיפור במצבו של המטופל.

תסמינים קליניים עיקריים:

• המטופל מחוסר הכרה;
• העור חיוור מאוד, מכוסה בזיעה קרה ודביקה;
• קוֹצֶר נְשִׁימָה;
• הדופק דמוי חוט, תדירותו עולה על 140 פעימות לדקה;
• לחץ דם סיסטולי לעיתים אינו נקבע;
• אוליגוריה אופיינית.

נתונים מעבדתיים ואינסטרומנטליים בדימום חריף מכיב קיבה או כיב תריסריון

1. ספירת דם מלאה. מתפתחת אנמיה פוסט-המורגית. עם זאת, דרגת האנמיה אינה מדד לכמות הדם שאובדת, מכיוון שאובדן דם חריף מפחית את נפח מיטת כלי הדם. בשעות הראשונות של אובדן דם משמעותי, ניתן לראות ירידה מתונה בהמוגלובין ובמספר האדומות הדמיות. 1-2 ימים לאחר הפסקת הדימום, מתפתחת אנמיה נורמוכרומית או היפוכרומית (עקב המודילוציה - מעבר נוזלים מהחללים הבין-רגליים למיטת כלי הדם על מנת להגדיל את נפח תאי הדם האדומים). ירידה במספר הלויקוציטים והטסיות דם אפשרית גם כן.
2. א.ק.ג. נצפית טכיקרדיה סינוסית, לעיתים סוגים שונים של אקסטראסיסטולה. שינויים מפושטים בשריר הלב אופייניים בצורת ירידה במרווח ST כלפי מטה מקו הבידוד וירידה משמעותית במשרעת גל T בחזה ובמוליכים סטנדרטיים. אצל קשישים, גל T סימטרי שלילי עשוי להופיע כביטוי לשינויים איסכמיים בשריר הלב.
3. צילום רנטגן של החזה בהלם דימומי חמור מגלה תמונה של בצקת ריאות (שקיפות מופחתת של רקמת הריאה, הופעת מוקדי הסתננות והתכהות השורשים בצורת "פרפר").
4. פיברוגסטרודואודנוסקופיה. אם יש חשד לדימום מכיב, ובמיוחד אם קיים דימום מכיב, יש לבצע בדיקת FGDS דחופה למטרות אבחון וטיפול. אם מתגלה כלי דם מדמם במהלך בדיקת FGDS, יש, במידת האפשר, לבצע קרישה באמצעות קרישה דיאתרמו- ולייזר על מנת לעצור את הדימום.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

קביעת מידת אובדן הדם

הוצעו שיטות שונות לקביעת מידת איבוד הדם. רובן מעריכות את מידת איבוד הדם ביחס ל-BCC.

חישוב מדד ההלם של אלגובר

מדד הלם אלגובר הוא היחס בין קצב הדופק לרמת לחץ הדם הסיסטולי.

קביעת מידת אובדן הדם באמצעות מדד הלם אלגובר

אינדיקטורים של מדד הלם	נפח איבוד הדם
0.8 ומטה	10% עותק מוסתר
0.9-1.2	20% עותק מוסתר
1.3-1.4	30% עותק מוסתר
1.5 ומעלה	40% עותק מוסתר
בערך 0.6-0.5	עותק מוסתר רגיל

קביעת מידת אובדן הדם לפי בריוסוב PG (1986)

השיטה מבוססת על הגדרת האינדיקטורים הבאים:

• מצבו הכללי של המטופל;
• ערך לחץ דם;
• קצב הדופק;
• ערכי המוגלובין והמטוקריט.

ישנן ארבע דרגות חומרה של דימום.

דימום קל:

• הגירעון של ה-BCC אינו עולה על 20%;
• מצבו של המטופל משביע רצון;
• חולשה וסחרחורת עלולות להתרחש;
• קצב דופק עד 90 פעימות לדקה;
• לחץ הדם תקין או שיש נטייה לירידה קלה בו;
• תכולת המוגלובין מעל 100 גרם/ליטר;
• המטוקריט גדול מ-0.30.

חומרת איבוד דם בינונית:

• גירעון BCC בטווח של 20-30%;
• מצבו של המטופל בינוני;
• חולשה כללית ניכרת, סחרחורת והתכהות לפני העיניים נצפית;
• קצב דופק עד 100 לדקה;
• לחץ דם עורקי בינוני;
• תכולת המוגלובין 100-70 גרם/ליטר;
• המטוקריט 0.30-0.35.

דימום חמור:

• גירעון BCC של 30-40%;
• מצבו של המטופל חמור;
• חולשה קשה, סחרחורת קשה, קוצר נשימה, כאב אפשרי באזור הלב (בעיקר אצל קשישים וחולים עם מחלת לב כלילית);
• קצב דופק 100-150 לדקה;
• לחץ הדם הסיסטולי יורד ל-60 מ"מ כספית;
• תכולת המוגלובין 70-50 גרם/ליטר;
• המטוקריט נמוך מ-0.25.

דימום חמור במיוחד:

• גירעון BCC מעל 40%;
• מצבו של המטופל חמור ביותר;
• המטופל מחוסר הכרה, מכוסה בזיעה קרה, העור חיוור, הריריות ציאנוטיות, יש קוצר נשימה;
• דופק ולחץ דם אינם נקבעים;
• המוגלובין מתחת ל-50 גרם/ליטר;
• המטוקריט נמוך מ-0.25-0.20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

קביעת מידת אובדן הדם לפי ג.א. ברשקוב (1956)

השיטה של ג.א. ברשקוב מבוססת על קביעת הצפיפות היחסית של דם באמצעות סדרה של תמיסות נחושת גופרתית עם צפיפות יחסית מ-1.034 ק"ג/ליטר עד 1.075 ק"ג/ליטר.

טיפת דם ורידי שעבר הפרין מוטלת לתוך בקבוקונים עם תמיסות נחושת גופרתית. אם צפיפות הדם נמוכה מצפיפות התמיסה, הטיפה צפה מיד, אם היא גבוהה יותר, היא שוקעת. אם טיפת הדם נשארת תלויה למשך 3-4 שניות, זה מצביע על כך שהצפיפות שלהן תואמת.

יש להבדיל בין דימום מכיב קיבה וכיב תריסריון לבין דימום מהוושט, הקיבה והמעיים מסיבות אחרות.