כאבים בחזה לפני המחזור החודשי: מה שצריך לדעת

כאבים בחזה לפני הווסת הם לרוב ביטוי של מסטלגיה מחזורית, שהיא כאב המתעצם באופן קבוע במהלך המחצית השנייה של המחזור החודשי ופוחת עם תחילת הווסת. סוג זה של כאב קשור בדרך כלל לא לגידול, אלא לרגישות הורמונלית של רקמת השד. [1]

מצב זה נפוץ מאוד. על פי סקירות מודרניות, עד 70% מהנשים חוות כאבים בשד במהלך חייהן, וכאב שד מחזורי מהווה כ-2 מתוך 3 מקרים של כאבי שד. עקב חשש מסרטן, תסמין זה מוביל לעיתים קרובות לבדיקות מיותרות, אם כי כאב בודד ללא סימני אזהרה אחרים אינו סביר להצביע על תהליך ממאיר. [2]

חשוב קלינית להבין שלא כל כאבי החזה נובעים למעשה מרקמת השד. רופאים תמיד מבחינים בין שלוש קטגוריות עיקריות: כאב מחזורי, כאב לא מחזורי וכאב חוץ-בית-חזה, כאשר המקור ממוקם בדופן החזה, בצלעות, בשרירים, בעמוד השדרה הצווארי, בצדר הצוואר, בלב או אפילו באיברי הבטן העליונים. [3]

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית, מסטודיניה מקודדת כ-N64.4. בפועל, קוד זה משמש לכאבי שד כאשר התמונה הקלינית עולה בקנה אחד עם מסטלגיה ולא זוהתה מחלה בסיסית אחרת שיש לקודד בנפרד. [4]

מנקודת מבט קלינית, המשימה העיקרית אינה להפנות אוטומטית כל מטופל להדמיה, אלא לקבוע האם אכן מדובר בכאב מחזורי טיפוסי ללא סימנים מדאיגים, או שמא יש סיבה לחשוד בפתולוגיה אחרת ולשנות את דרך האבחון. [5]

טבלה 1. אילו סוגי כאב הם הנפוצים ביותר?

גרסת כאב	מאפיינים אופייניים	מה שחשוב לזכור
מסטלגיה מחזורית	זה מתעצם במחצית השנייה של המחזור, לרוב דו-צדדי, מפושט, ומלווה בתחושת נפיחות.	לרוב שפיר ואינו דורש הדמיה במהלך בדיקה רגילה.
מסטלגיה לא מחזורית	לא קשור לווסת, בדרך כלל מקומי, לעתים קרובות חד צדדי	דורש הערכה מדוקדקת יותר, במיוחד אם הכאב מתמשך וממוקד
כאב חוץ-בית-חזה	מקורות חוץ-שדיים: שרירים, צלעות, סחוס, עמוד שדרה, לב, פלורה	נתפס בטעות כ"כאב בחזה", אך מסלול הבדיקה שונה

מקור הטבלה: [6]

אפידמיולוגיה ומנגנוני התפתחות

מסטלגיה מחזורית שכיחה יותר אצל נשים בגיל הפוריות, והיא שכיחה במיוחד במהלך טרום-מנופאוזה ופרי-מנופאוזה. זוהי אינה תלונה נדירה "ממשרדו של ממולוג", אלא תסמין נפוץ שלעתים קרובות דנים בו לראשונה על ידי רופא כללי, גינקולוג או מנתח. [7]

התסמין יכול לפגוע משמעותית בחיי היומיום. במחקרי אוכלוסייה, כאב משפיע על שינה, פעילות גופנית ומיניות אצל חלק מהנשים, וחרדה קשה מפני סרטן אפשרי לעיתים קרובות מגבירה את חומרתו הסובייקטיבית של התסמין גם כאשר אין סיבה מסוכנת אובייקטיבית. [8]

ההבנה הנוכחית של המנגנון אינה מוגבלת להורמון "אשם" יחיד. סביר להניח שהתפקיד המרכזי ממלאת הרגישות האישית של רקמת השד לתנודות המחזוריות הרגילות של אסטרוגן, פרוגסטרון ופרולקטין, כמו גם בצקת סטרומלית, שינויים בכלי הדם ורגישות מוגברת לכאב הנלווית לכך. [9]

כאב מחזורי מתעצם בדרך כלל בשלב הלוטאלי, כלומר, בימים שלפני הווסת, כאשר רקמת השד הופכת רגישה ומתוחה יותר. אצל חלק מהמטופלות, התסמינים שוככים במהלך ההריון, ההנקה או לאחר גיל המעבר, אך אצל אחרות הם עשויים להימשך או לחזור מעת לעת. [10]

ישנם גורמים הקשורים לתסמינים חמורים יותר, אך לא לכולם יש בסיס ראיות חזק באותה מידה. מחקרים דנים בעישון, לחץ, תסמיני דיכאון, דפוסי מחזור חודשי, גודל חזה, פעילות גופנית נמוכה ותרופות הורמונליות מסוימות. לגבי קפאין ושומן תזונתי, הנתונים סותרים, ולכן עדיין לא ניתן להסיק קשר סיבתי ישיר. [11]

שיפור ספונטני אפשרי. על פי סקירות קליניות, כאב מחזורי שוכך ללא טיפול ספציפי תוך מספר חודשים אצל 20% עד 30% מהנשים. עם זאת, התקפים חוזרים שכיחים ויכולים להתרחש בכ-60% מהחולות. לכן, מדויק יותר לדבר לא על בעיה "נרפאה", אלא על מצב שבדרך כלל נשלט היטב ורק לעתים רחוקות מהווה סיכון לסרטן כשלעצמו. [12]

טבלה 2. מה ידוע על שכיחות המחלה ומהלךה

מַד	מה הנתונים מראים
תדירות כאבי חזה לאורך החיים	עד 70% מהנשים
שיעור הצורה המחזורית בקרב כל מקרי המסטלגיה	בערך 2 מתוך 3 מקרים
הפחתה ספונטנית של כאב מחזורי	בערך 20% עד 30%
השפעה על איכות החיים	הפרעות אפשריות בשינה, בפעילות גופנית ובחיי המין
הישנות לאחר שיפור	זה קורה לעתים קרובות

מקור הטבלה: [13]

תמונה קלינית

כאב טרום-וסתי טיפוסי מתואר בדרך כלל ככאב מתפרץ, מתמשך, צריבה או כבדות. לרוב הוא דו-צדדי, אינו מוגבל לאזור קטן אחד, ולפעמים מורגש במיוחד בשדיים העליונים החיצוניים, שם בדרך כלל יש יותר רקמה בלוטית. [14]

מטופלות רבות חוות כאב המלווה בתחושת נפיחות, רגישות מוגברת למגע, "גרגיריות" או "קשיות" סובייקטיבית של הרקמה לפני הווסת. חשוב לציין, שתחושות אלו לבדן אינן בהכרח מעידות על נוכחות גידול: במקרה המחזורי, הן מוסברות לעתים קרובות על ידי התגובה הפיזיולוגית של הרקמה לשלב המחזור. [15]

אם הכאב נמשך חודש אחר חודש, מתעצם מספר ימים לפני הווסת ופוחת לאחר תחילתה, זהו סימן חזק למסטלגיה מחזורית. עם זאת, העוצמה יכולה להשתנות: במחזורים מסוימים, הכאב כמעט ולא מטריד, בעוד שבאחרים, הוא הופך לחמור למדי ומגביל את הפעילות הגופנית. [16]

פחות אופייני למסטלגיה מחזורית הוא כאב מתמשך, חד צדדי ומוקדי, שנמשך ללא קשר למחזור החודשי, ממוקד באזור קטן אחד ואינו משתנה בעוצמתו לאחר תחילת הווסת. תרחיש זה דורש הערכה מדוקדקת יותר, מכיוון שהוא נחשב לכאב בעל משמעות קלינית. [17]

אתגר קליני נפרד הוא לזהות מקור כאב שאינו בית החזה. אם הכאב נגרם מתנועת זרוע, מתיחת שרירי החזה, לחץ על הצלעות או הרווחים הבין-צלעיים, או אם היה לאחרונה פעילות גופנית אינטנסיבית, פציעה או יציבה לא נוחה ממושכת, מקור הכאב עשוי להיות לא בבלוטת החלב, אלא בדופן בית החזה. [18]

לבסוף, יש להבחין בין כל "כאב בחזה" לבין כאב בחזה שעלול להיות מסוכן. לחץ מאחורי עצם החזה, קוצר נשימה, זיעה קרה, בחילה, חולשה פתאומית או כאב הקשור למאמץ דורשים טיפול לבבי או רפואי מיידי ולא הערכה ממולוגית.

טבלה 3. מתי הכאב דומה למסטלגיה מחזורית טיפוסית ומתי אינו

סִימָן	אופייני יותר למסטלגיה מחזורית	פחות טיפוסי, דורש הערכה מדוקדקת יותר
חיבור עם המחזור	כן, זה מתעצם לפני המחזור.	אין קשר ברור
צַד	לרוב משני הצדדים	לעתים קרובות יותר בצד אחד
שְׁכִיחוּת	מפושט, יותר מרביע אחד	מוקד, אזור קטן
מֶשֶׁך	חוזר על עצמו במחזורים	עמיד לאורך זמן, יומיומי
תסמינים נלווים	נפיחות, רגישות	קשר, נסיגת עור, הפרשה, דלקת

מקור הטבלה: [19]

דגלים אדומים

כאב לבדו אינו נחשב בדרך כלל כסמן לסרטן השד. עם זאת, אם הכאב מלווה בתסמינים אחרים, המצב משתנה: ניתנת עדיפות לחיפוש סיבה מבנית או דלקתית, ולעיתים שלילת תהליך ממאיר. [20]

סימני האזהרה החשובים ביותר כוללים גוש חדש בשד או בבית השחי, עיבוי של אזור הרקמה, נסיגת עור, שינוי בקווי המתאר של השד, נסיגת פטמות חד-צדדית חדשה, הפרשה לא תקינה מהפטמות, במיוחד הפרשה דמית, ואסימטריה מתמשכת שאינה חולפת לאחר הווסת.[21]

קבוצה נפרדת של סימני אזהרה קשורה לדלקת. אדמומיות עזה, חום מקומי, נפיחות, כאב גובר, חום וחוסר תגובה לטיפול בדלקת בשד, במיוחד מחוץ לתקופת ההנקה, דורשים הערכה אישית. לעיתים רחוקות, צורות סרטן אגרסיביות יכולות לחקות דלקת. [22]

גורמים המורידים את סף ההפניה למומחה כוללים היסטוריה אישית של סרטן השד, היסטוריה משפחתית משמעותית של סרטן השד או השחלות, נוכחות שתלים וכל שינוי חשוד חדש בבדיקה גופנית. נסיבות אלה אינן מוכיחות ממאירות אך דורשות סף חשד נמוך יותר. [23]

כאבים טרום-וסתיים דו-צדדיים אופייניים ללא סימני אזהרה בדרך כלל אינם דורשים הערכה אונקולוגית דחופה. עם זאת, אם הכאב מלווה לפחות באחד מהתסמינים המתוארים, הגישה משתנה: המטופלת אינה נבדקת רק "על סמך תלונות", אלא מופנמת להערכה מעקב אישית המבוססת על מסלול תסמיני השד. [24]

טבלה 4. תסמינים הדורשים הערכה אישית מיידית

סִימפּטוֹם	למה זה חשוב?
גוש חדש בשד או בבית השחי	דורש שלילת גידול או תהליך מוקדי אחר
הפרשה דמית או צרובה מהפטמה	עשוי להצביע על פתולוגיה של הצינורות ודורש בדיקה נוספת.
נסיגת הפטמה, העור, שינוי בקווי המתאר	חשוד בנזק מבני
עיבוי אזור הרקמה, "קליפת תפוז"	דורש הרחקה של תהליכים דלקתיים וגידוליים
אדמומיות, חום, חום, כאב מוגבר	דלקת בשד, מורסה או סיבות ממאירות נדירות אפשריות.
כאב מוקדי חד צדדי מתמשך	לא אופייני למסטלגיה מחזורית פשוטה

מקור הטבלה: [25]

אבחון

אבחון נכון מתחיל לא בבדיקת חומרה, אלא בראיון מפורט. חשוב להבהיר מתי החל הכאב, כיצד הוא קשור לווסת, האם הוא חד צדדי או דו צדדי, מפושט או מוקדי, כל תסמינים נלווים, האם הייתה טראומה, האם יש אפשרות להריון, והאם המטופלת נוטלת תרופות הורמונליות, תרופות נוגדות דיכאון או תרופות אחרות שעלולות להשפיע על רגישות הכאב. [26]

בדיקה גופנית צריכה לכלול בדיקה בישיבה ובשכיבה, הערכת העור, הפטמה, בלוטות הלימפה האזוריות ומישוש רקמת השד בניסיון לשחזר את הכאב ולהבין את מיקומו המדויק. כמו כן, מומלץ להעריך את הצלעות, המרווחים הבין-צלעיים ושרירי דופן בית החזה כדי למנוע החמצה של סיבה שאינה קשורה לבית החזה. [27]

אם התלונות מבהירות האם הכאב הוא אכן מחזורי, יומן כאב עבור לפחות שני מחזורי וסת הוא מועיל. יומן כזה מסייע בזיהוי דפוסים, הבחנה בין כאב מחזורי לכאב כרוני שאינו מחזורי, ובמקביל להבין אילו גורמים מחמירים תסמינים, כגון פעילות גופנית, שלב המחזור או שינויים בטיפול. [28]

במקרים של כאב מחזורי דו-צדדי מפושט טיפוסי ובדיקה תקינה, הדמיה נוספת אינה מומלצת בדרך כלל. קריטריונים רדיולוגיים נוכחיים מסווגים כאב כזה כלא משמעותי קלינית לבדיקת גידול. במקרה זה, הסבר, ניטור תסמינים והמשך בדיקות סקר שגרתיות המבוססות על גיל בהתבסס על סיכון אישי מספיקים. [29]

אם הכאב הוא מוקדי ולא מחזורי, נדרשת גישה שונה. בחולים מתחת לגיל 30, אולטרסאונד הוא בדרך כלל בדיקת האבחון הראשונית. בחולים בגיל 30 ומעלה, בדרך כלל מומלץ להשתמש בממוגרפיה אבחנתית או טומוזינתזה דיגיטלית בשילוב עם אולטרסאונד. דימות תהודה מגנטית (MRI) אינו נחשב בדרך כלל לטיפול קו ראשון לכאב בודד ללא מאפיינים מחשידים אחרים. [30]

אפילו עם כאב מוקדי, הסבירות לסרטן נותרת נמוכה, וערך החיזוי השלילי של ממוגרפיה ואולטרסאונד גבוה. זוהי נקודה חשובה: בדיקה במקרים כאלה נדרשת לעתים קרובות יותר כדי לשלול בבטחה פתולוגיה משמעותית ולהפחית חרדה מאשר משום שכאב מבודד כשלעצמו מחשיד מאוד לסרטן. [31]

טבלה 5. מסלול הבחינה המעשי

מצב קליני	מה לעשות בדרך כלל
דו-צדדי, מפושט, מתעצם לפני הווסת, הבדיקה תקינה	הבהרה, ניטור תסמינים, יומן כאב במקרה של ספק, ללא הדמיה נוספת
כאב בעל אופי לא ברור	יומן כאב במשך 2 מחזורים והערכה קלינית חוזרת
כאב מוקדי לא מחזורי, גיל עד 30 שנה	בדיקת אולטרסאונד
כאב מוקדי לא מחזורי, גיל 30 ומעלה	ממוגרפיה אבחנתית או טומוסינתזה דיגיטלית ואולטרסאונד
כאב בתוספת גוש, הפרשות, שינויים בעור	מסלול הבדיקה המבוסס על התסמין החשוד העיקרי
כאב בודד ללא ממצאים אחרים	דימות תהודה מגנטית בדרך כלל אינו קו הטיפול הראשון.

מקור הטבלה: [32]

אבחנה מבדלת

לרוב, כאב טרום-וסתי הוא אכן כאב מחזורי פיזיולוגי, אך גם שינויים שפירים בבלוטת החלב נכנסים לאבחנה המבדלת. בין אלה, החשובים ביותר הם שינויים פיברוציסטיים, ציסטות, פיברואדנומה, אקטזיה צינורית ומצבים הקשורים למתח רצועות בשדיים גדולים. סיבות אלו עשויות להיות קשורות להגברת כאב מחזורי, שלעיתים מסבכת את התמונה הקלינית. [33]

כאב לא מחזורי הוא לעיתים קרובות מקומי ועשוי להיות קשור לציסטות, טראומה, צלקות ניתוחיות, נמק שומן, זיהום, מורסות, דלקת גרנולומטוטית, טרומבופלביטיס שטחית ותהליכים מקומיים אחרים. במקרים כאלה, בדיקה גופנית, ובמידת הצורך, הדמיה ממוקדת, הן קריטיות. [34]

כאב חוץ-בית-חזה תופס מקום מיוחד. קוסטוכונדריטיס, תסמונת מיופאציאלית, מתיחת שריר החזה, אוסטאוכונדרוזיס צווארי-חזה ונוירלגיה בין-צלעיתית - כולם יכולים ליצור תחושה משכנעת מאוד של "כאב בחזה". לכן, לשחזור הכאב במישוש דופן החזה והקשר שלו לתנועה יש ערך אבחוני רב. [35]

במהלך הריון, הנקה, גיל המעבר וטיפול הורמונלי, אופי הכאב עשוי להשתנות. עלייה בנפח כלי הדם, עלייה בנפח הרקמה, שינויים בהנקה ותנודות ברמות ההורמונים יכולים לגרום לכאב ללא סיבה הקשורה לגידול. עם זאת, יש לשקול גם כאב מוקדי, אדמומיות או גוש בתקופות אלו, דבר המצביע על דלקת בשד, מורסה או, בתדירות נמוכה בהרבה, פתולוגיה אחרת. [36]

תהליך ממאיר תמיד נכלל באבחנה המבדלת, אך חשוב להעריך נכון את הסתברותו בפועל. כאב בודד ללא גוש, ללא עיוות עור וללא הפרשה מהפטמה הוא לעיתים רחוקות הביטוי היחיד לסרטן. שילובים של כאב עם גוש, נפיחות, עיוות, שינויים דלקתיים בעור או הפרשה פתולוגית הם משמעותיים הרבה יותר מבחינה אבחנתית. [37]

טבלה 6. מה עוד יכול לגרום לכאב?

סיבה אפשרית	רמזים לסיבה זו
מסטלגיה מחזורית	קשר ברור עם המחזור החודשי, דו-צדדי, מפושט
שינויים פיברוציסטיים, ציסטות	נפיחות, רגישות, לעיתים אי נוחות מקומית
זיהום, דלקת בשד, מורסה	אדמומיות, חום, חום, רגישות מקומית
טראומה, צלקת, נמק שומן	קשר עם פגיעה, פעולה, נזק מקומי
קוסטוכונדריטיס, כאבי שרירים	גדל עם תנועה ומישוש של דופן בית החזה
גידול בשד	גושים, שינויים בעור, הפרשות, נסיגת פטמות, אסימטריה

מקור הטבלה: [38]

יַחַס

טיפול בסיסי במסטלגיה מחזורית טיפוסית מתחיל בהסבר על אופי התסמין. עבור מטופלות רבות, זה אינו "מדד פסיכולוגי", אלא חלק מלא מהטיפול: כאשר מתברר שכאב טרום-וסתי מבודד ללא סימני אזהרה קשור לעיתים רחוקות לסרטן, החרדה שוככת, תשומת הלב היתר לתחושות פוחתת, והתסמין הופך נסבל יותר. [39]

השלב הבא הוא תמיכה מכנית נאותה. חזייה תומכת שמתאימה היטב נחשבת לאמצעי קו ראשון סטנדרטי ולעתים קרובות מספקת הקלה משמעותית בכאב, במיוחד במהלך פעילות גופנית ובחזה גדול יותר. להתערבות פשוטה זו יש ערך מעשי רב יותר משיטות "ביתיות" פופולריות רבות, אך לא מוכחות היטב. [40]

אם כאב מפריע לחיי היומיום, הספרות הנוכחית תומכת בשימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות לשימוש מקומי, כגון ג'ל דיקלופנק, כאחת האפשרויות הראשוניות הטובות ביותר לטיפול רפואי. סקירות שיטתיות מראות שתרופות אלו מועילות עבור חולים רבים ובעלות פרופיל בטיחות חיובי יותר מאשר טיפול הורמונלי. [41]

יומן כאבים וטריגרים מועיל. הוא עוזר להבחין בין מחזורים אמיתיים לבין צירופי מקרים, ועוזר להבין האם לחץ, חוסר שינה, עישון, ימים ספציפיים במחזור או שינויים בתרופות הם גורמים תורמים לכך. אין ראיות מוצקות לכך שהפחתת קפאין או הפחתת שומן בתזונה בהכרח עוזרים לכולם, אך טריגרים בודדים אכן מופיעים אצל חלק מהמטופלים. [42]

אם מופיעים או מחמירים כאבים לאחר התחלת אמצעי מניעה הורמונליים, טיפול הורמונלי בגיל המעבר או משטר הורמונלי אחר, הגיוני לדון בהתאמות טיפול עם הרופא שלך. אין להפסיק או לשנות תרופות באופן עצמאי, אך יש לקחת בחשבון את תרומת התרופות לתסמינים שלך. [43]

עבור כאב חמור, מתמשך וחוזר, המפחית משמעותית את איכות החיים ואינו מגיב לאמצעים פשוטים, טיפול קו שני תחת פיקוח מומחה אפשרי. לטמוקסיפן, ובמקרים עמידים לטיפול, לדנאזול יש את בסיס הראיות הרב ביותר מבין התרופות ההורמונליות בסקירות ובמחקרים קליניים. עם זאת, שתי האפשרויות קשורות לסיכון לתופעות לוואי ואין להשתמש בהן כטיפול ביתי. [44]

אין לראות בתוספי מזון וויטמינים פופולריים כסטנדרט טיפול אמין. סקירות מודרניות מדרגות את הראיות לגבי שמן נר הלילה, חומצה גמא-לינולנית ומספר משטרי ויטמינים כחלשים או לא עקביים, ולכן הם אינם נחשבים לטיפולי קו ראשון. [45]

יש צורך בהפניה למומחה אם הכאב אינו מגיב לאמצעים שמרניים, נמשך חודשים, מפריע לפעילויות היומיומיות, מלווה בסמנים אדומים, או אם יש היסטוריה אישית של סרטן או היסטוריה משפחתית משמעותית. במקרים אלה, המטרה אינה רק להקל על התסמין, אלא לוודא שלא הוחמצה בעיה בסיסית משמעותית. [46]

טבלה 7.

שָׁלָב	מה זה כולל?	הֶעָרָה
1	הבהרה והפחתה של חרדה	בסיס הטיפול בכאב מחזורי טיפוסי
2	חזיית תמיכה	שימושי במיוחד לחזה גדול ועומסים
3	יומן כאב וטריגרים	מסייע לאשר מחזוריות ולהעריך דינמיקה
4	תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לשימוש מקומי	אחת מאפשרויות התרופה ההתחלתיות הטובות ביותר
5	שקול את הטיפול ההורמונלי שלך עם הרופא שלך	כאשר התסמין קשור לתרופות
6	הפניה למומחה	אם הכאב מתמשך, חמור, או אם ישנם דגלים אדומים
7	טמוקסיפן, דנאזול	רק במרשם רופא, לא קו ראשון

מקור הטבלה: [47]

מניעה ופרוגנוזה

מסטלגיה מחזורית כשלעצמה אינה נחשבת למצב טרום סרטני. עבור רוב החולות, הפרוגנוזה חיובית: זו אינה מחלה מסוכנת, אלא קומפלקס תסמינים שפיר שחולף באופן ספונטני אצל חלק מהנשים, ואצל אחרות ניתן לשלוט בו בקלות באמצעות אמצעים פשוטים ותצפית. [48]

אין "מניעה אוניברסלית" מלאה משום שרגישות רקמת השד האישית לתנודות הורמונליות פיזיולוגיות היא בסיסית. עם זאת, תמיכה בחזה, פעילות גופנית מתונה, הפסקת עישון, שליטה במשקל ותשומת לב מדוקדקת לגורמים המעוררים תרופות יכולים להפחית את חומרת התסמינים אצל חלק מהנשים. [49]

בפועל, לא כל כך חשובה טכניקת הבדיקה העצמית הפורמלית, אלא המודעות למצב התקין של האדם. חשוב לדעת איך השדיים שלך נראים ומרגישים בדרך כלל על מנת להבחין בשינויים חדשים: גוש, אסימטריה מתמשכת, נסיגת עור, הפרשה חריגה, דלקת או לחץ מקומי. זהו השינוי בדפוס הרגיל, ולא הכאב עצמו, שלרוב מניע הערכה אישית. [50]

אם התמונה הקלינית אופיינית לכאב מחזורי והבדיקה תקינה, הדמיה מוגזמת אינה משפרת את התוצאות ועשויה רק להגביר את החרדה, את מספר הביקורים החוזרים ואת הממצאים החיוביים השגויים. לכן, הגישה המודרנית מבוססת על בחירת מטופלים רציונלית לבדיקה, ולא על העיקרון ש"אם יש כאב, אז ממוגרפיה בהחלט נחוצה". [51]

ייעוץ מעקב נחוץ אם התסמין הופך חד צדדי ומוקדי, אינו תלוי עוד במחזור, מחמיר מחודש לחודש, מופיעה גוש, או שהעור או הפטמה משתנים. בהיעדר שינויים כאלה, ניטור סימפטומטי ובדיקות סקר שגרתיות המבוססות על גיל וסיכון אישי מספיקים בדרך כלל. [52]

שאלות נפוצות

1. האם כאבים בשד לפני הווסת נורמליים?
כן. רגישות דו-צדדית קלה עד בינונית לפני הווסת אצל נשים רבות נחשבת למסטלגיה מחזורית פיזיולוגית. סיבה לדאגה אינה הכאב עצמו, אלא הופעת גוש, שינויים בעור, הפרשה מהפטמות או כאב חד-צדדי מוקדי מתמשך. [53]

2. באיזו תדירות סוג זה של כאב קשור לסרטן?
סביר להניח שכאב מבודד ללא סימנים מחשידים אחרים אינו קשור לתהליך ממאיר. סקירות עדכניות והנחיות רדיולוגיות מדגישות שכאב מחזורי או מפושט טיפוסי הוא לעיתים רחוקות ביטוי של סרטן השד. [54]

3. האם כל מי שסובל מכאבי חזה טרום-וסתיים זקוק לבדיקת ממוגרפיה?
לא. עם כאב מפושט מחזורי טיפוסי ובדיקה תקינה, בדרך כלל אין צורך בבדיקת הדמיה נוספת. היא נחוצה בעיקר עבור כאב מוקדי שאינו מחזורי או בנוכחות תסמינים מדאיגים אחרים. [55]

4. מה עובד הכי טוב בבית?
הצעדים ההתחלתיים ההגיוניים ביותר הם חזייה תומכת ומותאמת היטב, יומן כאב, הפחתת פעילויות מעוררות כאב, ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) לשימוש מקומי לאחר התייעצות עם רופא. גישות אלו נתמכות יותר מתוספי תזונה רבים. [56]

5. האם ויטמינים ושמן נר הלילה עוזרים?
אין בסיס ראיות אמין לשימוש שגרתי בהם. סקירות שיטתיות אינן רואות בתרופות אלו טיפולי קו ראשון מכיוון שתוצאות המחקר אינן עקביות וההשפעה אינה עקבית. [57]

6. מתי נדרשת הפניה לממולוג או למומחה שד?
כאשר הכאב מתמשך, חמור, פוגע באיכות החיים, אינו מגיב לאמצעים פשוטים, הופך מוקדי וחד-צדדי, או מלווה בדגלים אדומים. הפניה מוצדקת גם אם יש היסטוריה אישית של סרטן השד והיסטוריה משפחתית משמעותית. [58]

7. האם הסיבה יכולה להיות לא בלוטת החלב, אלא השרירים או הצלעות?
כן, וזה לא נדיר. כאב מחוץ לחזה יכול לנבוע מדופן החזה, סחוסי צלעות, שרירים, עמוד השדרה הצווארי-חזה ומבנים אחרים. לכן, חשוב שהרופא יקבע האם הכאב ניתן לשחזור במישוש והאם הוא קשור לתנועה או ללחץ. [59]

8. מה עליכם לעשות אם הכאב מופיע פתאום ומלווה בקוצר נשימה או לחץ בחזה?
במצב זה, אין להתייחס לתסמין כאל "מימולוגי" בלבד. יש לשלול באופן מיידי סיבות קרדיווסקולריות וסיבות דחופות אחרות לכאב בחזה.

נקודות מפתח ממומחים

הקונצנזוס הנוכחי בנושא זה הוא שכאב שד דו-צדדי טיפוסי לפני הווסת, ללא סימני אזהרה אחרים, הוא לרוב שפיר ואינו דורש חיפוש אגרסיבי אחר גידול. [60]

הקריטריון העיקרי לשינוי מסלול הטיפול אינו רק נוכחות הכאב, אלא אופיו. כאב מחזורי מפושט וכאב מוקדי מתמשך שאינו מחזורי הם מצבים שונים קלינית, והבדיקות שלהם שונות. [61]

הטיפול העיקרי אינו הורמונלי, אלא גישה שמרנית הדרגתית. יש להקדים כל טיפול אינטנסיבי יותר באמצעות הדרכה, תמיכה בחזה, יומן כאב ומתן תרופות נוגדות דלקת מקומיות שאינן סטרואידיות. [62]

טמוקסיפן ודנאזול אינם טיפולים ראשוניים. הם שמורים למספר מוגבל של חולים הסובלים מכאב חמור ומתמשך ויש לרשום אותם רק לאחר הערכת תועלת-סיכון יסודית. [63]

הדמיה מוגזמת בכאב מחזורי טיפוסי עלולה לגרום ליותר חרדה מאשר תועלת. לכן, פרקטיקה מודרנית מבוססת ראיות מדגישה ריבוד קליני מתאים ולא הדמיה של "ליתר ביטחון". [64]