כאבי בטן כרוניים

כאב בטן כרוני מוגדר ככאב בטן הנמשך יותר מ-3 חודשים ומופיע כתסמונת כאב קבועה או לסירוגין. כאב לסירוגין יכול להיחשב ככאב בטן חוזר. כאב בטן כרוני מופיע לאחר גיל 5. אצל 10% מהילדים, יש צורך להעריך כאב בטן חוזר. כ-2% מהמבוגרים, בעיקר נשים, סובלים מכאבי בטן כרוניים.

כמעט כל החולים הסובלים מכאבי בטן כרוניים עברו הערכה קודמת, אך למרות אנמנזה יסודית, בדיקה גופנית והערכה לא הצליחו לבסס אבחנה. כ-10% מהחולים הללו סובלים מהפרעה רפואית שלא אובחנה, אך לרבים מהם עשויה להיות הפרעה תפקודית. קשה לאשר האם הפרעה ספציפית (למשל, הידבקויות, ציסטה בשחלות, אנדומטריוזיס) היא הגורם לתסמינים או ממצא מקרי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים ופתופיזיולוגיה של כאבי בטן כרוניים

כאבי בטן כרוניים יכולים להיגרם כתוצאה ממחלות סומטיות או הפרעות תפקודיות.

תסמונת כאב בטן תפקודי (FAPS) מאופיינת בכאבי בטן הנמשכים יותר מ-6 חודשים ללא עדות להפרעה רפואית בסיסית, אינם קשורים לגורמים פיזיולוגיים (למשל, אכילה, עשיית צרכים, וסת), וגורמים לנכות. תסמונת כאב בטן תפקודי אינה מובנת היטב אך ככל הנראה כרוכה בשינויים ברגישות לכאב. נוירונים חושיים בקרן הגבית של חוט השדרה עשויים להפוך לעוררים באופן חריג או לעוררים בקלות בתגובה לשילוב של גורמים. גורמים רגשיים ופסיכולוגיים (למשל, דיכאון, לחץ, רקע תרבותי, מנגנוני התמודדות) עשויים לגרום לגירוי אפרנטי המגביר את אותות הכאב, וכתוצאה מכך לתפיסת כאב עם סף כאב נמוך ולהתמשכות הכאב לאחר סיום הגירוי. בנוסף, הכאב עצמו עשוי לשמש כגורם לחץ, תוך שמירה על משוב חיובי.

[ 5 ], [ 6 ]

אבחון כאבי בטן כרוניים

אבחנה מבדלת בין CABG פיזיולוגי לתפקודי יכולה להיות קשה למדי.

אנמנזה ובדיקה גופנית. כאבים הנובעים מסיבות פיזיולוגיות בדרך כלל ממוקמים היטב, בעיקר באתרים אנטומיים שאינם האזור הפריומבילי. הכאב עשוי להקרין לגב, והמטופל מתעורר לעתים קרובות. ממצאי בדיקה המצביעים על סיכון גבוה לפתולוגיה רפואית כוללים אנורקסיה; חום מתמשך או חוזר; צהבת; אנמיה; המטוריה; תסמינים קונסטיטוציוניים; בצקת; ירידה במשקל; דם בצואה; המטמזיס; שינויים במישוש המעי, צבעו או הפרשותו; נפיחות בבטן, גוש או הפטומגליה. כאב לסירוגין הנובע משינויים מבניים בדרך כלל בעל סימנים ספציפיים או קשור לאופי ולצריכת המזון או תנועות המעי.

כאב בטן כרוני פונקציונלי עשוי להידמות לכאב ממקור סומטי. עם זאת, מאפיינים נפוצים המצביעים על סיכון גבוה ומאפיינים פסיכו-סוציאליים נעדרים. הופעת תסמינים עם מאמץ פיזי או התעללות מינית עשויה להצביע על כאב בטן כרוני פונקציונלי. היסטוריה של טראומה פסיכולוגית, כגון גירושין, הפלה או מוות של בן משפחה, עשויה להוות רמז לאבחון. למטופלים יש לעיתים קרובות הפרעות פסיכולוגיות או שינויים באישיות שעשויים להשפיע על יחסים בין-אישיים בעבודה, בבית הספר, במשפחה ובאינטראקציות חברתיות. כאב הוא לעתים קרובות מאפיין עיקרי בחייו של המטופל, מה שמוביל ל"כת כאב". היסטוריה משפחתית של תלונות סומטיות כרוניות או כאב, כיבים קיבה, כאבי ראש, "עצבים" או דיכאון אופייניים.

סיבות סומטיות לכאבי בטן כרוניים

סיבות	אבחון
הפרעות גניטורינאריות
הפרעות מולדות	אורוגרפיה תוך ורידית, אולטרסאונד
דלקת בדרכי השתן	תרבית שתן בקטריולוגית
מחלת דלקת באגן	בדיקת רנטגן ואולטרסאונד של האגן, CT
ציסטה בשחלות, אנדומטריוזיס	ייעוץ גינקולוג
הפרעות במערכת העיכול
בקע סרעפתי	מחקר בריום
דַלֶקֶת הַכָּבֵד	בדיקות תפקודי כבד
דלקת כיס מרה	אולטרסאונד
דלקת הלבלב	רמות עמילאז וליפאז בסרום, CT
מחלת כיב	אנדוסקופיה, בדיקת הליקובקטר פילורי, בדיקת דם סמוי בצואה
נגיעות טפילית (למשל, ג'יארדיאסיס)	בדיקת צואה לאיתור ביצי תולעים או טפילים
דיוורטיקולום של מקל	בדיקה אינסטרומנטלית
דלקת ענטרוקוליטיס גרנולומטוטית	שקיעת דם, איריגוגרפיה
שחפת מעיים	בדיקת טוברקולין
קוליטיס כיבית	סיגמואידוסקופיה, ביופסיה של רקטלית
מחלת קרוהן	אנדוסקופיה, בדיקת רנטגן, ביופסיה של המעי הגס והדק
מחלת הדבקה לאחר ניתוח	בדיקה רציפה של מערכת העיכול העליונה, מעבר בריום דרך המעי, איריגוסקופיה
פסאודוציסטה בלבלב	אולטרסאונד
דלקת התוספתן כרונית	בדיקת רנטגן של חלל הבטן, אולטרסאונד
הפרעות מערכתיות
סימני שכרות	בדיקת דם, רמות פרוטופורפירין של תאי דם אדומים
פורפורה של הנוך-שונליין	אנמנזה, בדיקת שתן
אנמיה חרמשית	זיהוי תאים, אלקטרופורזה של המוגלובין
אלרגיה למזון	אי הכללת מזון
אפילפסיה בטנית	EEG
פורפיריה	פורפירינים בשתן
תלסמיה משפחתית מייג'ור, אנגיואדמה משפחתית, שווה ערך למיגרנה	היסטוריה משפחתית

ילדים הסובלים מכאבי בטן כרוניים תפקודיים עלולים לסבול מעיכובים התפתחותיים, תלות יוצאת דופן בהורים, חרדה או דיכאון, פחד, מתח ודוקטרינה של שיפור מוסרי. לעתים קרובות, הורים תופסים את הילד כלא מספק בגלל קשרים משפחתיים (למשל, ילד יחיד, ילד צעיר, בן או בת יחיד במשפחה) או בגלל בעיה רפואית (למשל, כאבי בטן, בעיות האכלה). הורים לעיתים קרובות מודאגים יתר על המידה מהגנה על הילד.

סֶקֶר

באופן כללי, יש לבצע בדיקות שגרתיות (כולל בדיקת שתן, ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד, רמות שקיעת דם, עמילאז וליפאז). שינויים בבדיקות אלו או נוכחות של תסמינים וסימנים חשודים דורשים בדיקה נוספת, גם אם הבדיקות הקודמות היו שליליות. השימוש בבדיקות ספציפיות תלוי בממצאים קודמים, אך נפוץ הוא CT של הבטן והאגן עם חומר ניגוד, אנדוסקופיה וקולונוסקופיה של מערכת העיכול העליונה, ובמידת הצורך, צילום רנטגן של המעי הדק.

מידע רב במחקרים ללא תסמינים וסימנים פתוגנומוניים הוא נמוך ביותר. לכן, יותר מ-50% מהחולים צריכים לעבור קולונוסקופיה; פחות מ-50% יכולים להיות תחת השגחה או לעבור CT של הבטן והאגן עם חומר ניגוד, אם מחקר זה מתאים. ERCP ולפרוסקופיה בדרך כלל אינן אינפורמטיביות בהיעדר תסמינים ספציפיים.

בין הבדיקה הראשונית לביקור המעקב, על המטופל (או המשפחה, אם המטופל הוא ילד) לציין את הופעת כל כאב, כולל אופיו, עוצמתו, משכו וכל גורם מעורר או החמרה. יש לתעד מזון, צואה וכל תרופה שנלקחה (והתוצאות). דוח זה עשוי להדגים חוסר עקביות בין התנהגות לתגובתיות יתר לכאב, או אם לא, להצביע על האבחנה. יש צורך בשאלות פרטניות בנוגע לשאלה האם חלב או מוצרי חלב גורמים להתכווצויות בבטן, גזים או נפיחות, מכיוון שאי סבילות ללקטוז שכיחה, במיוחד אצל שחורים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פרוגנוזה וטיפול בכאבי בטן כרוניים

סיבות סומטיות לכאב כפופות לטיפול. אם נקבעת אבחנה של כאב בטן כרוני פונקציונלי, יש להימנע מבדיקות ובדיקות תכופות, שכן המטופל עלול להתמקד בכך כל הזמן, מה שיוביל לעלייה בתלונות או להופעת חשד שהרופא אינו בטוח באבחנה.

כיום אין טיפולים לריפוי כאבי בטן כרוניים פונקציונליים; עם זאת, ישנם אמצעים פליאטיביים רבים. אמצעים אלה מסתמכים על אלמנט של אמון ואמפתיה בין הרופא למטופל ולמשפחתו. יש להבטיח למטופל שהוא מחוץ לסכנה; יש להבהיר ולפתור בעיות ספציפיות של המטופל. על הרופא להסביר את תוצאות המעבדה, את אופי התלונות ואת מנגנון הכאב, וכן מדוע המטופל חווה כאב (כלומר, הבדלים קונסטיטוציוניים בתפיסת הכאב לאורך זמן ובעבודה). חשוב להימנע מהמשך ההשלכות הפסיכו-סוציאליות השליליות של כאב כרוני (למשל, היעדרות ממושכת מבית הספר או מעבודה, נסיגה מפעילויות חברתיות) ולקדם תחושת עצמאות, השתתפות חברתית וביטחון עצמי. אסטרטגיה זו מסייעת למטופל לשלוט ולא לתפוס תסמינים, ולהשתתף באופן מלא בפעילויות היומיומיות.

למעט תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות נדירות ולעיתים תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, תרופות אחרות אינן יעילות. יש להימנע משימוש באופיאטים מכיוון שהם בהכרח מובילים לתלות.

טכניקות קוגניטיביות (למשל, אימון הרפיה, ביופידבק, היפנוזה) עשויות להיות יעילות בתרומה לתחושת הנוחות והשליטה של המטופל על החיים. ביקורי מעקב קבועים צריכים להיות שבועיים, חודשיים או דו-חודשיים, בהתאם לצורכי המטופל, ויש להמשיך עד לפתרון הבעיה. ייתכן שיהיה צורך בטיפול פסיכיאטרי אם התסמינים נמשכים, במיוחד אם המטופל סובל מדיכאון או שיש בעיות פסיכולוגיות משמעותיות במשפחה.

צוות בית הספר צריך להיות מעורב בטיפול בילד הסובל מכאבי בטן כרוניים. יש לתת לילד הזדמנות לנוח לזמן קצר במשרד האחות במהלך יום הלימודים, עם ציפייה לחזור לכיתה תוך 15 עד 30 דקות. אחות בית הספר עשויה להיות מוסמכת לרשום משכך כאבים קל (למשל, אצטמינופן). האחות עשויה מדי פעם לאפשר לילד להתקשר להורים, אשר צריכים לתמוך בשהיית הילד בבית הספר. עם זאת, אם ההורים אינם רואים את ילדם כחולה, התסמינים עלולים להחמיר ולא להשתפר.