כאב בשריר המלעסטר

שריר הלעיסה (Musculus masseter) נחשב לאחד השרירים החזקים ביותר בגוף האדם מבחינת כוח, למרות גודלו הקטן למדי. הוא מסוגל לפתח כוח של עד 70-75 קילוגרמים, ולקחת חלק בלעיסת מזון, בליעה, ביטוי, פיהוק וגם בהבעות פנים של רגשות. כאב בשריר הלעיסה הוא תפקוד לקוי שלו הנגרם מסיבות שונות, שהחשובה שבהן היא עומס קבוע, כמעט 24 שעות ביממה, וכתוצאה מכך היפוטרופיה או עווית שרירים פתולוגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לכאב בשריר הלעיסה

לאחרונה, רופאים החלו לשים לב ראויה למחלות שרירים באופן כללי, כולל כאבי שריר הפנים, כמו גם כאבים בשריר הלעיסה במסגרת תסמונת הכאב המיופציאלי של הפנים או פרוסופלגיה מיופציאלית, הנחקרת באופן פעיל מאוד.

התיאור המפורט הראשון של כאבי פנים כמכלול תסמינים, הכולל ביטויים של מפרקים ושרירים, ניתן בשנות ה-30 על ידי הרופאים האמריקאים גודפריד וקוסטן. מעט מאוחר יותר הוצג המושג "ברוקסיזם", שהפך לנקודת המוצא להסבר הגורמים לכאב בשריר הלעיסה.

למרות כמעט חצי מאה של היסטוריה, האטיולוגיה של תסמונות שרירי הפנים לא נחקרה במלואה, דוגמה לכך היא הסתירה במונחים השונים והיעדר סיווג יחיד של גורמים. כאב בשרירי הלעיסה יכול להיקרא פרוסופלגיה מיופאציאלית, תפקוד לקוי של קרניומניבולריות, תסמונת פנים שרירית-טונית וכן הלאה.

נכון לעכשיו, כל המחקרים הקודמים נבדקים בצורה יסודית יותר, ראוי לציין שההשערה המבטיחה ביותר היא לגבי הגורם המיופציאלי לתסמין הכאב בשריר הלעיסה. למרות שרופאים רבים עדיין רואים את הגורם לכאב בשריר הלעיסה (Musculus masseter) כמונח הקיבוצי תסמונת המפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ). ישנם מחקרים אחרים, לא פחות מנומקים, שאושרו על ידי תוצאות בדיקות אבחון בתחום הפרעות נפשיות, בקטגוריית פתולוגיות אף אוזן גרון, תפקוד לקוי של ורטטברוגניה.

לפעמים לתסמין כואב במנגנון הלעיסה יכול להיות הסבר פשוט מאוד. אם אדם הוא פסימי מטבעו, הוא כל הזמן מקמט את מצחו, מתעצבן, הוא מהדק את לסתותיו באופן לא מודע וזה הופך להרגל. נראה שתכונת אופי זו אינה קשורה למחלת שרירים, אך לעתים קרובות סיבות פסיכולוגיות הן הבסיס למחלות רבות באופן עקרוני, כולל בפנים.

כמו כן, פעילות מקצועית, במיוחד ספורט, עלולה לגרום למתח. צוללנים, צוללנים שצריכים ללחוץ על הפיה, מרימי משקולות כבדים שמרימים משקולות בשאגה נמצאים בסיכון לפגיעה ב-TMJ ולכאב בשריר הלעיסה.

גורמים אפשריים לכאב באזור שרירי הלעיסה מגוונים מאוד ויכולים להיות כדלקמן:

• טיפולי שיניים, מניפולציות.
• חוסר סגר (חסימה, סגירת שיניים).
• תפקוד לקוי, תהליך ניווני במפרק הטמפורומנדיבולרי, תסמונת TMJ, תסמונת קוסטן.
• פגיעות בלסתות ולסתות.
• אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה הצווארי-חזה.
• אנומליות אנטומיות של עמוד השדרה, אסימטריה של חגורת הכתפיים, אורך רגליים לא אחיד (קיצור).
• מצבים מלחיצים.
• גורם פסיכוגני, היסטריה.

רופאים מתרגלים טוענים כי הסיבה המובילה להיפרטוניות של שריר הלעיסה היא הפרה של חסימה, סגירת השיניים, אשר בתורה נגרמת על ידי הגורמים הבאים:

• תותבות באיכות ירודה, טיפול אורתודנטי.
• לחץ פסיכו-רגשי כרוני, במיוחד אצל אנשים העובדים בתפקידים אחראיים.
• מחלות נוירוטיות.

חסימה בפנים תקינה מובילה להיפרטוניות רפלקסית של שרירי הפנים, כאשר הפגיע ביותר במובן זה הוא שריר הלעיסה. אם הנשיכה לא מתוקנת בזמן, וב-75-80% מהמקרים זה קורה, מתפתחת תסמונת משנית - מיופאציאלית, כאשר תפקוד שריר הלסת (TMJ) ושרירי הפנים נפגע, ונוצר בהדרגה קומפלקס תסמינים פסיכוגטטיבי מתמשך. המטופל יכול לבקר אצל רופאים במשך זמן רב, תוך הצגת תלונות נוירולוגיות גרידא, הטיפול אינו יעיל, מכיוון שתסמיני הכאב בפנים, בשריר הלעיסה, לא נקבעו בדיוק הראוי.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של כאב בשריר הלעיסה

יש לציין כי שרירי הלעיסה, כמו שרירי פנים אחרים, מאופיינים בכך שאין להם פאשיה, אולי זה גורם לאופי הלא טיפוסי של הכאב - הוא בלתי נסבל, עז מאוד וגורם סבל רב לאדם. בנוסף, כאב יכול לבוא לידי ביטוי במקום לא טיפוסי - בחלק האחורי של הראש, הצוואר העליון, ליד האוזן. לכן, חשוב ביותר לזהות את המאפיינים המדויקים שיש לתסמיני הכאב בשריר הלעיסה.

תסמונת הכאב המיופציאלי באזור הפנים מתפתחת לפי דפוס מסוים:

• הגורם המעורר גורם למתח והתכווצות של שריר הלעיסה; אם הגורם לא מסולק, ההיפרטוניות הופכת לקבועה.
• מתח שרירים כרוני מתקדם לשלב העווית, אשר מתבטא לעיתים קרובות קלינית כטריסמוס.
• כאב מתמיד ועוויתות מתישים את השריר, הוא נחלש, הטונוס שלו מופחת משמעותית.
• על רקע היפוטוניה, חולשה של שריר הלעיסה הפגוע בצד הנגדי, מתפתח מתח שרירים חדש כתופעה תפקודית מפצה. השריר המעורב בתהליך המיופציאלי אינו כואב בהתחלה.

הסימנים האופייניים ביותר לתסמונת כאב של שריר הלעיסה כוללים את הביטויים הבאים:

• כאב באזור שריר הלעיסה, גובר עם כל תנועה של הלסת התחתונה.
• הגבלת נפח התנועה של הלסת התחתונה ל-10-20 מילימטרים בין השיניים.
• תחושה וצליל של קליק במפרק, קרפיטוס.
• סטיית זיגזג אופיינית של הלסת (בצורת האות S) - קדימה או לצד.
• ברוקסיזם (חריקת שיניים), במיוחד בלילה.
• תחושות כואבות במהלך מישוש שרירים.
• מתח, היפרטרופיה של השריר, נקבעת על ידי מישוש.
• אסימטריה בפנים אפשרית.

תסמינים של כאב בשריר הלעיסה יכולים להיות מורגשים בלסת העליונה, באזור קשתות הריסים העליונות, בסינוסים וגם באוזן, לעתים קרובות בצורה של "צלצול" מעצבן ומתמיד.

אבחון כאב בשריר הלעיסה

שרירי הלעיסה של הפנים הם קבוצת רקמת השריר היחידה באזור זה שיכולה להפגין את כל כאבי המיופאצ'יאלים האופייניים, אמינים מבחינה אבחנתית. זאת בשל העובדה ששריר הלעיסה נושא עומס סטטי וקינטי אינטנסיבי ביותר, אשר בתורו יוצר את כל התנאים להיווצרות צרורות כאב מיופאציאליים אופייניים - אזורי טריגר. עם זאת, אבחון כאב בשריר הלעיסה יכול להיות קשה, מכיוון שהמטופל יכול להיות מטופל במשך זמן רב על ידי נוירולוג, פסיכותרפיסט, רופא אף אוזן גרון, התסמינים מוחלקים, לעתים קרובות התמונה הקלינית מעוותת באופן משמעותי עד להתפתחות תסמונת מורכבת כמו דיסטוניה אורומנדיבולרית של הפנים (דיסטוניה שרירית מוקדית). לכן, שיטה חשובה ודומיננטית מאוד לאחר הסקר והבדיקה הראשוניים היא מישוש שרירי הפנים. במובן הקליני, ניתן לראות את הסימנים הבאים הקובעים את תסמונת המיופאצ'יאלית:

• יציבת המטופל ותנוחת ראשו.
• טווח תנועה של הצוואר.
• הבעות פנים (שרירי פנים, סימטריה).
• מצב שרירים במהלך שיחה.
• רפלקס בליעה ומצב השרירים במהלך בליעה.
• נוכחות או היעדר של עוויתות פה.
• רפלקס סגירת עיניים (רפלקס קרנית).
• מצב השרירים בעת הידוק השיניים וסגירת הלסת.
• פעילות תנועה, טווח תנועה של הלסת התחתונה.
• המרחק בין השיניים (החותכות) כאשר הפה פתוח.
• מסלול תנועה של הלסת התחתונה ביחס ללסת העליונה (סימפטום S).
• רפלקס בכטרו (רפלקס מנדיבולרי).
• חיקוי פעילות של קמטי הגבות.
• מצב עצב הפנים (סימפטום של צ'ווסטק).
• קביעת הפרעות ביומכניות אפשריות של עמוד השדרה, המתבטאות באופן ויזואלי - עקמת, אסימטריה של חגורת הכתפיים, עיוותים אחרים.

שיטת האבחון העיקרית, מישוש, מגלה אזורים מתוחים מקומיים, לרוב בצורת טריזמוס. המאפיינים האופייניים של נקודות מיופאשיה מעוררות משתקפות בתחושות כאב בתוך האזור העוויתי, סימפטום ה"קפיצה", כאשר המטופל רועד במהלך מישוש השריר. המישוש מתבצע מבחוץ הפנים, כמו גם מבפנים, מצד הקרום הרירי, שיטת שלושת הפלנגות נחשבת לסטנדרט הזהב של מישוש במשך שנים רבות.

בבדיקת שריר הלעיסה, נקודות המתח גורמות לכאב המשתקף כלפי מטה, לתוך הלסת, לתוך השיניים, ולעתים רחוקות יותר כלפי מעלה - לתוך המצח, לתוך אזור קשתות הריסים העליונות, לתוך החניכיים העליונות, לתוך הרקה. אם השריר חטוב בשכבות העמוקות, התסמין עשוי להתבטא באוזן, ברגליים לא ככאב, אלא כצליל, רעש.

בנוסף למישוש, אבחון כאב בשריר הלעיסה כולל את שלבי הבדיקה הבאים:

• מדידת הנשיכה - אוקלוזוגרם.
• מדידת הדינמיקה והסטטיקה של הנשיכה.
• צילום רנטגן של המפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ).
• OPTG – אורתופנטומוגרפיה או צילום רנטגן פנורמי של הלסת.
• אלקטרומיוגרפיה של שריר הלעיסה ושרירים אחרים של מנגנון הלעיסה, ובמידת הצורך, של שרירי הפנים בכללותם.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול בכאב בשריר הלעיסה

טיפול בכאב בשריר הלעיסה, כמו גם טיפול בכל סוג אחר של תסמונת מיופאציאלית, תלוי בגורמים רבים, אך בעיקר בתוצאות האבחון. לעתים קרובות ישנם מקרים בהם כאב בשרירי הפנים, במנגנון הלעיסה, נובע מפוליאטיולוגיה, למשל, הפרעת חסימה בשילוב עם תפקוד לקוי של שרירי הלסת, המחמירה על ידי דלקת בעצב הפנים. כל המכלול הזה מלווה במצב דיכאוני, המעורר פתולוגית עוויתות חדשות של שרירי הלעיסה. בנוסף, הסיבה או התסמין המשני עשויים להיות עווית של שרירי הצוואר וכאב ראש מתמשך - כאב ראש מתחי (TH).

הרופא עומד בפני משימה קשה - היכן להתחיל את הטיפול? רק ניתוח יסודי של הגורמים האטיולוגיים וקביעת חשיבותם בפתוגנזה של כאב מיופאציאלי יכולים לתת את הכיוון הנכון לאסטרטגיה הטיפולית.

טיפול מורכב עשוי להתחיל בהקלה על תסמין הכאב העיקרי, אך באופן כללי הוא כולל את הפעולות הבאות:

• תיקון חסימה חריגה (נשיכה), שחזור גובה הסגר התקין.
• תותבות שיניים במידת הצורך.
• הימנעות מכל גורמים מעוררי לחץ - לעיסת מזון קשה, לעיסת מסטיק, הרגל ללעוס עיפרון או עט ועוד.
• נקודות הכאב המעוררות שזוהו עוברות חסימה של חומר הרדמה (נובוקאין, ניקוב יבש).
• טיפול פוסט-איזומטרי, הרפיית שרירים חטובים.
• עיסוי פנים ידני עדין.
• הליכי פיזיותרפיה.
• אַקוּפּוּנקטוּרָה.
• קומפרסים עם דימקסיד באזור הרקה, באזור שריר הלעיסה.

טיפול תרופתי בכאב במנגנון הלעיסה עשוי לכלול מרשם של מרפי שרירים (מידוקלם, בקלופן, טיזנידין), תרופות נוגדות דיכאון, תרופות הרגעה, תרופות הרגעה. בתדירות נמוכה יותר, נרשמים NSAIDs - תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, יעיל הרבה יותר הוא נטילת קומפלקס ויטמינים, הכולל את כל קבוצת ויטמיני B.

כיצד למנוע כאב בשריר הלעיסה?

ברור שמניעת כאב בשריר הלעיסה, בהתבסס על הגורמים העיקריים, מורכבת מטיפול אוראלי ובדיקות שיניים סדירות. איזון רגשי ובריאות נפשית גם הם משחקים תפקיד חשוב בהפחתת הסיכון לכאב, דבר הרלוונטי במיוחד בעידן המהיר והמצבים המלחיצים שלנו.

כמו כן, האפשרות לפתח היפרטוניות בשריר הלעיסה מתבטלת על ידי היפטרות מהרגלים בנאליים - כרסום עפרונות, עטים, פעולות אלו שהפכו לשגרה אינן מורגשות לחלוטין על ידי אנשים, הן מבוצעות באופן לא מודע ומתמיד. עומס כרוני על מנגנון הלעיסה רק מחמיר, בנוסף, הרגלים כאלה עצמם הם סימנים להפרעות נוירוטיות וסיבה לדאוג לאיזון הנפשי שלך.

אם התפתח תסמין הכאב, הוא טופל באופן מתמשך, למניעה ולהפחתת הסיכון להישנות יש צורך להקפיד על תזונה מסוימת, תוך הימנעות מצריכת מזון גס וקשה. יש ללעוס היטב כל מנה, וכדי להפחית את העומס על השרירים יש צורך לבשל את האוכל בצורה מאודת ומרוסקת. עיסויי פנים קבועים גם הם נותנים השפעה טובה, במיוחד עם ברוקסיזם לילי. טכניקות הרפיה בעזרת אימון אוטוגני, צריכה תקופתית של חליטות צמחים מרגיעות, הומאופתיה יעזרו במניעת כאבים ועוויתות שרירים.

כאב בשריר הלעיסה של הפנים הוא תסמין נפוץ שלעתים קרובות אינו מאובחן ומטופל בזמן. תרופות עצמיות, עיכוב ביקור אצל רופא, במיוחד אם מדובר ברופא שיניים, עלולות להוביל לכאבי ראש כרוניים, דיכאון, בעיות אסתטיות - אסימטריה בפנים וירידה באיכות החיים באופן כללי. על מנת לא לתת לכאב הזדמנות אחת ו"להציל את הפנים" בכל מובן של ביטוי זה, יש לעקוב אחר מצב מערכת השרירים, להימנע ממתח מוגזם של שרירי הפנים ולא לפחד לפנות לעזרה מרופא. ככל שהתסמין יתגלה מוקדם יותר, כך הטיפול בו יהיה מהיר ומוצלח יותר.